versamento pleurico
Introduzione
introduzione Spesso diciamo che l'effusione pleurica in realtà è effusione pleurica. Le persone normali hanno da 3 a 15 ml di liquido nella cavità pleurica, che funge da lubrificante durante il movimento respiratorio, ma la quantità di fluido nella cavità pleurica non è fissa. Anche nelle persone normali, si formano e assorbono da 500 a 1000 ml di liquido ogni 24 ore. Il fluido pleurico viene riassorbito dall'estremità venosa dei capillari e il resto del fluido viene recuperato dal sistema linfatico al sangue e la filtrazione e l'assorbimento sono in equilibrio dinamico. Se questo equilibrio dinamico viene distrutto da lesioni sistemiche o locali, il fluido nella cavità pleurica si forma troppo velocemente o viene assorbito troppo lentamente e il versamento pleurico (indicato come versamento pleurico) viene prodotto clinicamente.
Patogeno
Causa della malattia
Cause di versamento pleurico
1. Aumento della pressione idrostatica nei capillari pleurici.
2. Aumento della permeabilità capillare pleurica.
3. La pressione osmotica dei capillari pleurici è ridotta.
4. Carcinoma del disturbo linfatico pleurico parietale.
5. Emorragia intratoracica causata da lesioni.
Esaminare
ispezione
Ispezione correlata
Test di esercizio cardiopolmonare del torace B (CPET) Esame del versamento pleurico della biopsia polmonare Ecocardiografia M-mode (ME)
1. Aspetto
Il liquido fuoriuscito è limpido e chiaro, non si solidifica dopo essere stato in piedi e il peso specifico è <1.016 ~ 1.018. L'essudato è prevalentemente giallo paglierino e leggermente torbido, con un peso specifico> 1,018. Il liquido pleurico purulento è spesso puzzolente se è infetto da E. coli o batteri anaerobici. Versamento pleurico sanguinante con diversi gradi di acqua di lavaggio o campioni di sangue venoso; versamento pleurico lattiginoso è chilotorace; se il liquido pleurico è cioccolato, l'ascesso amebico del fegato può essere considerato irrompere nel torace; il liquido pleurico nero può essere aspergillosi .
2. Cell
Esiste un piccolo numero di cellule mesoteliali o linfociti nel normale versamento pleurico: quando si verifica un'infiammazione pleurica, nel liquido pleurico si possono vedere varie cellule infiammatorie e cellule mesoteliali iperplastiche e degenerate. Il numero di cellule che perdono è spesso inferiore a 100 × 106 / L, principalmente linfociti e cellule mesoteliali. I leucociti dell'essudato spesso superano 500 × 106 / L. Al momento dell'empiema, i globuli bianchi sono pari a 1000 × 106 / L o più. I neutrofili suggeriscono un'infiammazione acuta; i linfociti sono per lo più tubercolari o maligni; gli eosinofili spesso aumentano nelle infezioni parassitarie o nelle malattie del tessuto connettivo. Quando i globuli rossi nel liquido pleurico superano 5 × 109 / L, possono essere di colore rosso chiaro, principalmente causati da tumori maligni o tubercolosi. Il danno da puntura toracica ai vasi sanguigni può anche causare sangue pleurico sanguinante, che deve essere identificato con attenzione. Trauma, tumore o infarto polmonare devono essere considerati quando i globuli rossi superano 100 × 109 / L. Circa il 60% del liquido pleurico maligno può essere trovato nelle cellule tumorali maligne e esami ripetuti possono aumentare il tasso di rilevazione. Le cellule tumorali maligne nel liquido pleurico hanno spesso ingrossamento nucleare e dimensioni diverse, aberrazioni nucleari, colorazione nucleare profonda, rapporto nucleoplasmatico anormale e divisione mitotica anormale, che dovrebbero essere identificati. Le cellule intermedie del fluido pleurico sono spesso deformate e facilmente diagnosticate erroneamente come cellule tumorali. Le cellule intermedie del fluido pleurico non tubercolare sono più del 5% e il liquido pleurico tubercolare è spesso inferiore all'1%. Quando il lupus eritematoso sistemico è complicato dal versamento pleurico, il titolo anticorpale anti-nucleare nel fluido pleurico può raggiungere oltre 1: 160 ed è facile trovare cellule di lupus.
3.pH
PH pleurico tubercolare pH <7,30; pH <7,00 trovato solo nell'empiema e nel versamento pleurico causato dalla rottura esofagea. Il pH del liquido pleurico causato dalla pancreatite acuta è <7,30; se il pH è <7,40, è necessario considerare il liquido pleurico maligno.
4. Agenti patogeni
Le macchie sul petto per batteri e colture aiutano la diagnosi di agenti patogeni. Pleurite tubercolare dopo la deposizione di liquido pleurico per coltura di tubercolosi, il tasso positivo è solo del 20%, il pus di cioccolato dovrebbe essere un esame microscopico dei trofozoiti di ameba.
5. Proteine
Il contenuto proteico dell'essudato, rapporto pleurico fluido / siero superiore a 0,5. Quando il contenuto proteico è di 30 g / L, il peso specifico del fluido pleurico è di circa 1,018 (1 g per proteina aggiunta e sottratta, in modo che sia aumentata o diminuita di 0,003). Il contenuto proteico di dispersione è basso (<30g / L), principalmente albumina, e il test della mucina (test di Rivalta) è negativo.
6. Antigene carcinoembryonic (CEA)
Livelli elevati di CEA nel liquido pleurico maligno sono apparsi prima e più pronunciati del siero. Se il valore CEA del fluido pleurico è> 15 ~ 15μg / L o del fluido pleurico / siero CEA> 1, viene spesso suggerito come versamento pleurico maligno. L'aumento del contenuto di ferritina nel versamento pleurico maligno può essere un riferimento per la diagnosi differenziale. Il rilevamento combinato di più marker può aumentare il tasso di rilevamento positivo.
7. Lipid
Il contenuto di grassi neutri e trigliceridi nel fluido pleurico è più elevato (> 4,52 mmol / L), che è lattiginoso e torbido.Il Sudan III è tinto di rosso, ma il contenuto di colesterolo non è elevato, che può essere visto quando il dotto toracico è rotto. L'effusione pleurica "colica di sigaro" o colesterolo (colesterolo> 2,59 mmol / L), associata all'accumulo di colesterolo vecchio versamento, può essere osservata nella vecchia pleurite tubercolare, versamento pleurico maligno o cirrosi, artrite reumatoide. Il liquido pleurico del colesterolo contiene alti livelli di colesterolo, ma i trigliceridi sono normali, giallo pallido o marrone scuro, contenenti cristalli di colesterolo, particelle di grasso e un gran numero di cellule degenerative (linfociti, globuli rossi).
8. Glucosio
Il contenuto di glucosio nel fluido pleurico delle persone normali è simile al contenuto di glucosio nel sangue e cambia con l'aumento e la riduzione della glicemia. La determinazione del contenuto di glucocorticolo aiuta a identificare la causa del versamento pleurico. Il contenuto di glucosio nel fluido di dispersione e nella maggior parte degli essudati è normale; e il contenuto di glucosio nell'artrite tubercolare, maligna, reumatoide e nel versamento pleurico suppurativo può essere <3,35 mmol / L. Se le lesioni pleuriche sono ampiamente distribuite, è difficile che il glucosio e i metaboliti acidi penetrino nella pleura, il che può comportare un contenuto di glucosio inferiore, suggerendo che il tumore è ampiamente infiltrato e che anche il tasso di cellule tumorali maligne nel fluido pleurico è elevato.
9. Enzima
Il contenuto pleurico di lattato deidrogenasi (LDH) aumentato, maggiore di 200U / L, e il rapporto pleurico LDH / siero LDH maggiore di 0,6, suggerendo che l'essudato, l'attività LDH del fluido pleurico può riflettere il grado di infiammazione pleurica, maggiore è il valore, Mostra che l'infiammazione è più evidente. Si suggerisce spesso che un tumore maligno o fluido pleurico sia stato complicato da un'infezione batterica.
L'amilasi fluida pleurica elevata può essere trovata nella pancreatite acuta, nei tumori maligni e simili. Nella pancreatite acuta con versamento pleurico, la perdita di amilasi provoca un aumento dell'enzima nel siero rispetto al siero. Alcuni pazienti hanno forti dolori al petto e difficoltà respiratorie, che possono mascherare i loro sintomi addominali.In questo momento, l'amilasi del liquido pleurico è aumentata e si deve prendere nota della diagnosi clinica.
L'adenosina deaminasi (ADA) è ricca di linfociti. Nella pleurite tubercolare, la citotossicità viene stimolata e i linfociti aumentano significativamente, quindi l'ADA nel liquido pleurico può essere superiore a 100 U / L (generalmente non più di 45 U / L). La sua sensibilità nella diagnosi della pleurite tubercolare è più elevata.
10. Esame immunologico
Con l'avanzamento della biologia cellulare e della biologia molecolare, l'esame immunologico del fluido pleurico ha attirato l'attenzione, svolgendo un ruolo nell'identificazione dei fluidi pleurici benigni e maligni, nello studio della patogenesi dell'effusione pleurica e nel futuro sviluppo dell'effusione pleurica. Nelle effusioni pleuriche tubercolose e maligne, i linfociti T aumentavano, specialmente nella pleurite tubercolare, che era fino al 90%, e principalmente T4 (CD + 4). La funzione delle cellule T nel versamento pleurico maligno è inibita e la sua attività citotossica contro le cellule tumorali autologhe è significativamente inferiore a quella dei linfociti del sangue periferico, suggerendo che la funzione immunitaria locale dello strato toracico è inibita nei pazienti con versamento pleurico maligno. Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico e artrite reumatoide, il contenuto del complemento C3 e C4 nel versamento pleurico è diminuito e il contenuto dei complessi immunitari è aumentato.
11. biopsia pleurica
La biopsia pleurica percutanea può aiutare a identificare la presenza o l'assenza di tumori e a determinare lesioni granulomatose pleuriche. Quando viene diagnosticata la tubercolosi, il campione bioptico può essere utilizzato per la coltura della tubercolosi oltre all'esame patologico. I pazienti con empiema o tendenza al sanguinamento non devono essere utilizzati per la biopsia pleurica. Una biopsia può essere eseguita tramite un toracoscopio, se necessario.
12. Esame ecografico
Può identificare versamenti pleurici, ispessimento pleurico, pneumotorace liquido e così via. Il versamento cistico può fornire una diagnosi di posizionamento più accurata, utile per il drenaggio della puntura toracica.
13. Marcatori tumorali
L'antigene carcinoembryonic (CEA) può essere elevato all'inizio del versamento pleurico maligno ed è più pronunciato del siero. Se il fluido pleurico CEA> 20ug / L o il fluido pleurico / siero CEA> 1, è spesso suggerito come versamento pleurico maligno con sensibilità del 40% -60% e specificità 70% -88%. Rispetto al CEA, il test della telomerasi pleurica ha una sensibilità e una specificità maggiori del 90%. Negli ultimi anni, molti test sui marker tumorali, come l'antigene associato al tumore della catena dello zucchero, il frammento di citocheratina 19 e l'enolasi specifica dei neuroni, sono stati sviluppati come riferimento per la diagnosi differenziale. Il rilevamento combinato di più marker può aumentare il tasso di rilevamento positivo.
14. biopsia pleurica
La biopsia pleurica percutanea chiusa è importante per la diagnosi di versamento pleurico e si possono trovare tumori, tubercolosi e altre lesioni granulomatose pleuriche. Quando viene diagnosticata la tubercolosi, il campione bioptico deve essere utilizzato per la coltura della tubercolosi oltre all'esame patologico. La biopsia dell'agopuntura pleurica presenta i vantaggi di una semplice, facile e meno invasiva e la percentuale di diagnosi positiva è del 40% -75%. La biopsia guidata dalla TC o dall'ecografia B può migliorare la percentuale di successo. I pazienti con empiema o tendenza al sanguinamento non devono essere utilizzati per la biopsia pleurica. Se si conferma che la biopsia è un mesotelioma pleurico maligno, la radioterapia deve essere eseguita nel sito della biopsia entro 1 mese.
15. Biopsia toracoscopica o toracica aperta
Per coloro che non possono essere diagnosticati dall'esame di cui sopra, la biopsia può essere eseguita in toracoscopia o chirurgia toracoscopica, se necessario. Poiché l'87% dei tumori metastatici pleurici si trova nello strato viscerale e il 47% si trova nello strato parietale, questo test ha un significato positivo. La toracoscopia ha il tasso diagnostico più elevato per versamento pleurico maligno, raggiungendo il 70% -100%, fornendo una base per il piano di trattamento proposto. La toracoscopia può esaminare in modo completo la cavità pleurica, osservare le caratteristiche morfologiche, l'intervallo di distribuzione e il coinvolgimento degli organi adiacenti e può essere sottoposta a biopsia sotto visione diretta, pertanto il tasso di diagnosi è più elevato e lo stadio clinico del tumore è più accurato. Sebbene l'eziologia di un piccolo numero di versamenti pleurici nella pratica clinica sia ancora difficile da determinare attraverso i vari esami sopra menzionati, se non vi è alcuna controindicazione speciale, si può prendere in considerazione una toracotomia.
16. Broncoscopia
Questo test è fattibile per coloro che hanno emottisi o sospetta ostruzione delle vie aeree.
Diagnosi
Diagnosi differenziale
1. Quando la diagnosi di imaging del volume di versamento pleurico è di 0,3-0,5 L, la radiografia vede solo l'angolo delle costole diventare opaco; più versamento mostra l'ombra di effusione del bordo superiore dell'arco esterno e verso l'alto. Il versamento si diffonde sdraiato, il che riduce la luminosità dell'intero campo polmonare. L'effusione pleurica liquida ha un livello liquido. Quando l'effusione è grande, l'intero lato interessato è scuro e il mediastino viene spinto verso il lato sano. L'effusione ha spesso un bordo liscio e completo che è confinato tra le foglie o tra i polmoni e la caviglia.L'ecografia è utile per la diagnosi.
2, l'ecografia B può esplorare i grumi coperti dal fluido pleurico, per aiutare nel posizionamento della puntura toracica. L'esame TC può essere valutato come essudato, sangue o pus in base alla diversa densità del fluido pleurico e può anche mostrare mediastino, linfonodi paratracheali, masse intrapolmonari, mesotelioma pleurico e tumori metastatici intratoracici. L'esame TC delle lesioni pleuriche ha una maggiore sensibilità e risoluzione della densità. È più facile rilevare una piccola quantità di versamento che è difficile da visualizzare sulla pellicola radiografica.
