shock
Introduzione
introduzione Lo shock è un'emergenza clinicamente comune ed è causato da vari fattori patogeni, che causano una diminuzione del volume sanguigno circolante efficace, con conseguente insufficiente perfusione di vari tessuti e organi vitali, con conseguente serie di disordini metabolici, danno cellulare e disfunzione d'organo. Le sue manifestazioni cliniche sono pallide, arti freddi, arti, polso rapido, ridotta produzione di urina, mentalità lenta e pressione sanguigna ridotta. Lo shock è caratterizzato da disturbi microcircolatori, che possono essere riscontrati in vari reparti clinici. Indipendentemente dalla sua eziologia, il fattore di shock sottostante è la forte riduzione del volume sanguigno effettivo, che alla fine porta a ischemia dei tessuti, ipossia, metabolismo cellulare anormale e morte cellulare. Pertanto, la diagnosi precoce di shock, il trattamento tempestivo e la ricerca attiva della causa, sono di grande significato per salvare la vita dei pazienti.
Patogeno
Causa della malattia
La classificazione dello shock si basa principalmente sulla classificazione dell'eziologia, sebbene non vi sia una comprensione unificata della classificazione dello shock, è generalmente suddivisa in tre categorie:
Shock ipovolemico
Lo shock ipovolemico è insufficiente per il contenuto vascolare, causando un riempimento ventricolare insufficiente e una riduzione del volume dell'ictus Se la frequenza cardiaca è aumentata, non può essere compensata, il che può portare a una riduzione della gittata cardiaca.
(1) Shock emorragico: si riferisce a una sindrome causata da una grande perdita di sangue, che porta rapidamente a una brusca riduzione del volume del sangue circolante efficace e causa insufficienza circolatoria periferica. Generalmente, quando la perdita di sangue è inferiore al 10% del volume totale del sangue entro 15 minuti, il corpo può essere compensato. Se la rapida perdita di sangue supera il 20% dell'intero volume del sangue, può causare shock.
(2) shock di ustione: ustioni su vasta area, accompagnate da una grande perdita di plasma, possono causare shock di ustione. Lo shock precoce è associato a dolore e ipovolemia e l'infezione avanzata può evolvere in shock settico.
(3) Shock traumatico: il verificarsi di questo shock è correlato al dolore e alla perdita di sangue.
Shock di vasodilatatore
Questo tipo di shock è generalmente dovuto a un volume insufficiente dei vasi sanguigni a causa di vasodilatazione, volume del sangue circolante normale o aumentato, ma insufficiente riempimento del cuore e perfusione dei tessuti.
(1) Shock settico: è uno dei tipi più comuni di shock nella pratica clinica ed è più comune nelle infezioni cliniche con G. faecalis. Secondo le caratteristiche dell'emodinamica, ci sono due tipi: shock a bassa dinamica (shock freddo) e shock ad alta dinamica (shock caldo).
(2) Shock anafilattico: quando il corpo sensibilizzato viene nuovamente esposto alla sostanza antigenica, può verificarsi una forte reazione allergica, che causa la dilatazione del volume dei vasi sanguigni, l'aumento della permeabilità capillare e la diffusione di trombosi non fibrinica, calo della pressione sanguigna, tessuti Una cattiva perfusione può coinvolgere più organi.
(3) Shock neurogeno: lesione acuta del sistema nervoso simpatico o della piccola arteria che è influenzata dal blocco del farmaco può causare dilatazione delle piccole arterie, aumento del volume del sangue, deficit relativo del volume del sangue e calo della pressione sanguigna. Questo tipo di shock ha una buona prognosi e può spesso guarire se stesso.
Shock cardiogeno
Tale shock si riferisce a un'efficace ipovolemia circolante, ipoperfusione e stato ipotensivo causati dalla compromissione della funzione della pompa cardiaca o da un rapido declino della gittata cardiaca a causa della ridotta scarica del flusso sanguigno cardiaco e dell'insufficiente contrazione dei vasi sanguigni rapidamente compensati. Lo shock cardiogeno comprende lo shock causato da malattie cardiache, compressione cardiaca o ostruzione.
Esaminare
ispezione
Ispezione correlata
Stasi del sangue, gravità specifica delle urine convenzionale, metionina urinaria (Met), mioglobina urinaria
1. Esame di laboratorio: l'esame di laboratorio dello shock deve essere effettuato il più presto possibile e prestare attenzione all'estensione dell'esame. Gli articoli che sono generalmente noti includono: 1 immagine di sangue. 2 esame biochimico del sangue (inclusi elettroliti, funzionalità epatica, ecc.) E analisi dei gas nel sangue. 3 test di funzionalità renale, routine urinaria e gravità specifica. 4 fuori, controllo degli indicatori di coagulazione. 5 enzimologia sierica e troponina, mioglobina, D-dimero e così via. 6 colture di vari fluidi corporei, escrezioni, ecc., Esame dei patogeni e misurazione della sensibilità ai farmaci.
2, monitoraggio emodinamico: principalmente compresa la pressione venosa centrale (CVP), la pressione del cuneo capillare polmonare (PWAP), la gittata cardiaca (CO) e l'indice cardiaco (CI). Quando si utilizza un catetere flottante per il monitoraggio invasivo, è anche possibile prelevare un campione di sangue venoso misto per la misurazione e l'indice del metabolismo dell'ossigeno può essere calcolato mediante calcolo.
3, misurazione del pH della mucosa gastrica (pHi): questa tecnologia di rilevazione non invasiva aiuta a determinare lo stato di afflusso di sangue viscerale, il rilevamento tempestivo delle manifestazioni ischemiche viscerali precoci dello "shock compensativo nascosto", può anche essere accuratamente riflesso Miglioramento dell'ischemia e dell'ipossia della mucosa gastrointestinale, guidando la completezza del trattamento di rianimazione da shock.
4. Concentrazione sierica di acido lattico: valore normale da 0,4 a 1,9 mmol / L. La concentrazione sierica di lattato è associata a una prognosi di shock.
5. Esame sierologico di infezioni e fattori infiammatori: esame di procalcitonina (PCT), proteina C-reattiva (CRP), marcatori o anticorpi antigeni specifici di Candida o Aspergillus e LPS mediante test immunologico Fattori come TNF, PAF e IL-1 possono aiutare a determinare rapidamente se ci sono fattori infettivi, possibili tipi di infezione e disturbi della risposta infiammatoria nel corpo.
Diagnosi
Diagnosi differenziale
1, l'identificazione di ipotensione benigna e shock
Una delle manifestazioni cliniche importanti dello shock è l'ipotensione, ma tutti i pazienti con ipotensione potrebbero non essere in grado di diagnosticare lo shock. In condizioni fisiologiche, il normale intervallo di pressione sanguigna varia notevolmente e le persone di età, sesso e fisico diversi possono avere valori normali diversi di pressione sanguigna. Si ritiene generalmente che la pressione sanguigna dell'arteria brachiale adulta sia inferiore a 12/8 kPa (90/60 mmHg). L'ipotensione benigna è un'ipotensione senza cambiamenti patologici nello shock, che è essenzialmente diversa dallo shock. L'ipotensione benigna comune comprende principalmente due tipi:
1) Ipotensione costituzionale: nota anche come ipotensione primaria, comune nelle persone con costituzione debole, più donne, può avere una predisposizione genetica familiare, generalmente nessun sintomo, riscontrata principalmente nell'esame obiettivo. La pressione arteriosa sistolica può essere solo di 10,6 kPa (80 mmHg), ma non ha alcun significato clinico importante. Alcuni pazienti possono provare affaticamento mentale, dimenticanza, vertigini, mal di testa e persino sincope. Ci sono anche pressione pre-cardiaca, palpitazioni e altre nevrosi cardiache simili. L'esecutore. Questi sintomi possono anche essere causati da malattie croniche o malnutrizione, nessuna lesione organica, la frequenza cardiaca è spesso spiacevole, la microcircolazione è ben riempita, nessun sudore pallido e freddo, normale produzione di urina.
2) Ipotensione ortostatica: è causata da un cambiamento nella posizione del corpo, come un improvviso cambiamento da una posizione supina a una posizione verticale, che può anche essere visto in piedi per molto tempo. L'ipotensione ortostatica grave può causare sincope e l'ipotensione ortostatica può essere idiopatica o secondaria. La prima può essere una disfunzione autonomica e la disfunzione sistolica delle piccole arterie può essere associata a una diminuzione del tono muscolare.Il paziente può avere un senso debole, ma senza sudore, può avere incontinenza, insorgenza improvvisa e nessuna eccitazione mentale. Ovviamente correlato ai cambiamenti di posizione del corpo. Quest'ultimo può essere secondario agli effetti di alcune malattie croniche o determinati farmaci, con patogenesi simile.
2, l'identificazione di diversi tipi di shock
La diagnosi di diversi tipi di shock è direttamente correlata alla scelta del trattamento. Tipi comuni di shock includono shock settico, shock anafilattico e shock neurogenico, shock ipovolemico (shock emorragico e shock traumatico), shock cardiogeno e shock ostruttivo. Il carattere comune di questi shock è l'emodinamica anormale: la chiave per l'identificazione è la causa dello shock, le caratteristiche dello shock e il trattamento diagnostico (reattività al trattamento) per uno shock difficile da identificare.
1) Shock infettivo
1 infezioni confermate e sospette e cambiamenti emodinamici si basano su una maggiore infezione.
2 Quando la pressione sanguigna scende, la gittata cardiaca aumenta, la resistenza vascolare sistemica diminuisce e la pressione diastolica diminuisce in modo più significativo.
3 La semplice rianimazione con liquidi non può mantenere efficacemente l'emodinamica, il corpo risponde bene alla noradrenalina e il volume delle urine aumenta significativamente con l'aumento della pressione sanguigna.
2) shock ipovolemico
1 Vi sono perdite in vitro e in vivo del volume sanguigno effettivo. Cause comuni di perdita in vitro sono la perdita di sangue causata da traumi aperti, sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore. Ci sono emorragia intracranica, emorragia intra-addominale, emorragia post-peritoneale, ascite massiccia o versamento pleurico, massiccio essudazione di pancreatite acuta grave e ostruzione intestinale meccanica.
2 Sia la pressione sistolica che quella diastolica possono essere ridotte, mentre la pressione sistolica è ridotta. Bassa temperatura corporea, pallore, cianosi delle estremità, collasso della vena giugulare, sete, oliguria o anuria, aumento della densità delle urine, ematocrito basso o normale.
3 La rianimazione con fluido semplice può ripristinare rapidamente l'emodinamica a meno che non vi sia una perdita continua di liquido o perdita di sangue e la dopamina possa essere rapidamente interrotta.
3) Shock cardiogeno
1 Lo shock cardiogeno è secondario al progressivo deterioramento delle malattie cardiache o delle malattie cardiache acute (infarto miocardico acuto, valvola cardiaca o rottura del setto ventricolare, ecc.).
2 La bradicardia e l'aritmia comportano un'anomala funzione sistolica cardiaca, una riduzione del flusso sanguigno al cuore e una riduzione della gittata cardiaca.La caratteristica principale è una bassa gittata cardiaca con significativo aumento della CVP e ingorgo venoso giugulare. Non ovvio.
3 La pressione sanguigna aumenta rapidamente dopo aver ricevuto le misure di trattamento per le anomalie cardiache.
4) Shock ostruttivo
1 Esistono varie ragioni per il deflusso del cuore e l'ostruzione del canale di afflusso, come lo pneumotorace da tensione causato da trauma penetrante nel torace, tamponamento pericardico e ostruzione della vena cava superiore e inferiore.
2 L'ingorgo della vena giugulare è la caratteristica più importante e l'aumento e la riduzione della CVP sono correlati al sito di ostruzione.
3 La pressione arteriosa può essere ripristinata rapidamente dopo la rimozione chirurgica dell'ostruzione.
5) shock anafilattico
1 Esiste una chiara storia di esposizione ad allergeni come droghe, cibo o punture di insetti in un breve periodo di tempo prima dell'inizio dello shock.
2 reazioni allergiche sistemiche: arrossamento della pelle, prurito, orticaria, gonfiore, dolore addominale, nausea, vomito, diarrea, ecc.
3 risposta delle vie aeree: edema laringeo, broncospasmo, emorragia bronchiale, edema polmonare.
4 La pressione sanguigna è stata significativamente migliorata dopo l'iniezione sottocutanea o intramuscolare di adrenalina.
6) Shock neurogeno
1 Grave lesione traumatica del midollo spinale, anestesia spinale, anestetici a blocchi regionali, forte dolore, analgesia ad alte dosi, applicazione di farmaci sedativi, ecc., Che porta alla perdita della regolazione vasomotoria periferica, ritenzione di sangue nei vasi sanguigni periferici, riduzione del ritorno venoso La gittata cardiaca è ridotta.
2 La pelle sopra il piano della lesione del midollo spinale è calda e la superficie è fredda. Si può anche vedere che la pelle è pallida, umida e fredda e il paziente è molto nervoso.
3 Dopo una rapida iniezione sottocutanea o intramuscolare di epinefrina, la pressione arteriosa è tornata alla normalità.
7) Shock endocrino
1 Esiste una storia di ipofunzione dell'ipofisi anteriore o una riduzione dell'insufficienza surrenalica (improvvisa sospensione o grave stress dopo somministrazione a lungo termine di glucocorticoidi).
2 Le misure anti-shock come catecolamine e infusi hanno scarsa reattività e sono spesso mescolate con altri tipi di shock.
3 Dopo la somministrazione di glucocorticoidi, la pressione sanguigna è aumentata rapidamente.
