Lesione del midollo spinale toracico o lombare
Introduzione
introduzione La lesione del midollo spinale toracico o lombare è una manifestazione clinica della lesione del midollo spinale. Il numero di pazienti con lesioni alla colonna vertebrale è in aumento, a seconda del meccanismo del danno, e anche la classificazione è diversa, quindi è anche difficile da diagnosticare. Tuttavia, fintanto che le caratteristiche anatomiche patologiche locali possono essere colte, la diagnosi e il giudizio completi possono essere fatti sotto la premessa di una raccolta completa di storia, sintomi e segni traumatici e non è difficile ottenere una diagnosi corretta per la maggior parte dei casi. Su questa base, anche il problema del trattamento è facile da risolvere. Per alcuni pazienti con difficoltà cliniche, è possibile utilizzare TC, risonanza magnetica, TC più mielografia, MC e altri metodi di imaging.
Patogeno
Causa della malattia
Cause di lesioni al midollo spinale toracico o lombare
(1) Cause della malattia
A causa di varie fratture spinali, lussazione e lesioni.
(due) patogenesi
1. Il sito di predilezione della lesione spinale: frattura e lussazione della colonna vertebrale possono verificarsi in qualsiasi vertebra, ma dal 60% al 70% dei casi si verificano nel segmento torace da 10 a 2 in vita. Tra questi, il segmento dal torace 12 al girovita 1 è più alto, pari a circa l'80%; il collo da 4 a 6 vertebre e il collo da 1 a 2 sono aree multiple secondarie, che rappresentano circa il 20% al 25%; i casi rimanenti sono sparsi in altre vertebre .
2. L'incidenza della lesione del midollo spinale: la lesione del midollo spinale (SCI) ha rappresentato circa il 17% della frattura e dislocazione della colonna vertebrale, di cui l'incidenza del segmento cervicale era più alta, seguita dai segmenti toracico e lombare. Il collo 1 ~ 2 e la lesione occipitale del collo sono facili da provocare la morte e il più delle volte nel sito della lesione. Osservata dal modo di agire della violenza, la percentuale di violenza diretta è la più alta, in particolare le armi da fuoco attraverso l'infortunio, quasi il 100%, seguita da un'estensione eccessiva. Come il tipo di frattura, è più comune nelle fratture da scoppio vertebrale. Naturalmente, l'incidenza di fratture associate a dislocazione e lesioni del midollo spinale è maggiore. Clinicamente, si possono riscontrare casi di cosiddette "fratture della colonna vertebrale fortunata" con grave lesione vertebrale ma nessun evidente sintomo di lesione del midollo spinale, principalmente a causa del più ampio canale spinale.
3. Caratteristiche anatomiche patologiche di vari tipi di fratture
(1) Frattura da stiramento: manifestata principalmente come collasso del processo articolare o frattura laminare nella direzione del canale spinale, formando una compressione del sacco durale. Le persone più leggere hanno disturbi sensoriali e quelle gravi possono causare paraplegia. È raro avere un'articolazione intersomatica isolata dalla parte anteriore o una spaccatura nel mezzo del corpo vertebrale. Il legamento longitudinale anteriore può essere completamente rotto, ma è raro nella pratica clinica. Occasionalmente, la frattura del processo spinoso può essere trovata e collassata di fronte, e molti di loro sono causati dalla violenza direttamente sul processo spinoso.In questo momento, la contusione dei tessuti molli è spesso accompagnata. Il processo articolare è comune nella colonna cervicale, seguito dalle vertebre toraciche, che è raro nei segmenti lombari.
(2) frattura da compressione vertebrale: la frattura da compressione vertebrale è la più comune nelle fratture spinali. Quando il bordo anteriore del corpo vertebrale viene compresso di oltre 1/2 del diametro verticale, nel segmento appare una deformità angolare di circa 18 °; quando il bordo anteriore del corpo vertebrale viene compresso di 2/3, l'angolo può raggiungere circa 25 °; Quando il bordo anteriore del corpo è completamente compresso, l'angolo può essere fino a 40 °. Pertanto, maggiore è il numero di corpi vertebrali compressi, più pesante è il grado, maggiore è l'angolo e le seguenti conseguenze:
1 Il diametro sagittale del canale spinale è ridotto: il grado di riduzione è proporzionale all'angolo della deformità ed è facile causare il coinvolgimento del midollo spinale nel tessuto del midollo spinale e accompagnare i vasi sanguigni nel canale spinale, in particolare l'allentamento della piccola articolazione posteriore. Ci sono gravi instabilità vertebrali.
2 estensione del canale spinale: a causa della deformità angolare, la parete posteriore della faccetta articolare intervertebrale posteriore è allungata a causa dell'espansione della capsula articolare, causando il tessuto del canale spinale, in particolare il legamento posteriore, la parete durale e I vasi sanguigni sono in uno stato di tensione, che è facile da causare danni e colpisce il midollo spinale, soprattutto quando la lunghezza del segmento supera il 10%.
3 causano instabilità del nodo vertebrale: maggiore è la compressione del corpo vertebrale, peggiore è la stabilità dell'articolazione vertebrale. Oltre alle piccole articolazioni nello stato di sublussazione e il rilassamento del legamento longitudinale anteriore ha perso l'effetto frenante originale, l'accorciamento e la deformità angolare del corpo vertebrale stesso hanno cambiato la normale linea di carico della colonna vertebrale, che è facile da causare instabilità vertebrale.
(3) frattura da scoppio vertebrale: questo tipo di frattura frammenti ossei del margine posteriore del corpo vertebrale hanno maggiori probabilità di penetrare nel canale spinale e non sono facilmente reperibili su pellicole radiografiche. Spesso le seguenti conseguenze:
1 Compressione del midollo spinale: i frammenti ossei dietro il corpo vertebrale fratturato oi frammenti ossei della frattura da scoppio non sono facili da spostare in avanti, principalmente perché il legamento longitudinale anteriore è forte e influenzato dalla posizione di flessione. La parte posteriore sembra essere un canale spinale a pressione più bassa, in modo che il pezzo di osso del corpo vertebrale sporge facilmente nel canale spinale e diventa un induttore del midollo spinale frontale clinicamente comune e costituisce una base anatomica patologica per ostacolare l'ulteriore recupero della funzione del midollo spinale.
2 diagnosi facile da perdere: il blocco osseo (fetta) che sporge nella direzione del canale spinale non è facile da trovare sul film radiografico a causa dell'occlusione di vari tessuti, in particolare nel segmento delle vertebre toraciche, in modo che sia facile perdere la diagnosi e perdere l'opportunità di un trattamento chirurgico precoce. Pertanto, se la condizione lo consente, l'esame TC o la tomografia devono essere eseguiti al più presto sulla persona lesa.
3 difficile da rimborsare: quando il legamento longitudinale posteriore è danneggiato, se non ha perso la connessione longitudinale, il pezzo di osso rotto (fetta) aderisce ancora alla parte anteriore del legamento longitudinale posteriore, quindi l'osso può essere retratto con la trazione; ma in caso di lesione, se Quando il legamento longitudinale posteriore è completamente rotto, l'osso dietro il corpo vertebrale è per lo più libero e perde contatto, anche se la frattura vertebrale viene ripristinata per trazione, il pezzo osseo è difficile da ripristinare nella posizione originale.
(4) Dissezione delle vertebre: oltre alle vertebre cervicali, la dislocazione delle vertebre può essere eseguita separatamente La dislocazione delle vertebre nei segmenti toracico e lombare è principalmente accompagnata da vari tipi di fratture, specialmente nel tipo di flessione. Poiché il bordo inferiore del segmento superiore del corpo vertebrale scorre in avanti sul bordo superiore del corpo vertebrale inferiore, si forma una pressione vertebrale simile a un gradino nel canale spinale, che può causare stimolazione o compressione del midollo spinale o della cauda equina, che costituisce una lesione precoce del midollo spinale. La ragione principale Allo stesso tempo, questo è uno dei fattori importanti che ostacolano il completo recupero della funzione del midollo spinale.
(5) Lesione alla flessione laterale: i suoi cambiamenti patologici sono simili a quelli del tipo di flessione, manifestati principalmente dalla compressione laterale di un corpo vertebrale, che è più comune nel torace e nei segmenti lombari. Il grado di danno al midollo spinale in una lesione da flessione laterale è più leggero della flessione anteriore nella stessa violenza.
(6) Altri tipi: tra cui l'ernia del disco acuta più comunemente trovata (specialmente nella colonna cervicale), le fratture del processo spinoso semplice e le fratture del processo trasversale, ecc., La maggior parte delle lesioni sono più limitate e il grado di danno è anche leggero. Negli ultimi anni non è stato clinicamente comune passare attraverso una frattura orizzontale del corpo vertebrale alla lamina posteriore.
4. Cambiamenti patologici della lesione del midollo spinale: poiché il tessuto del midollo spinale è molto delicato, qualsiasi impatto, trazione, spremitura e altre forze esterne possono causare danni più gravi di quanto si immagini. I cambiamenti patologici sono principalmente commozione cerebrale. Esistono tre stati di lesione parenchimale del midollo spinale e compressione del midollo spinale, ma sono spesso divisi nei seguenti sei tipi nella pratica clinica.
(1) Oscillazione: è il tipo più leggero di lesione del midollo spinale, simile alla commozione cerebrale, viene trasmessa principalmente attraverso la parte posteriore della colonna vertebrale al midollo spinale e si verifica una perdita sessuale transitoria da alcuni minuti a decine di ore. Ci vediamo Questo tipo di lesione del midollo spinale di solito inizia con l'estremità inferiore quando viene recuperata. Poiché non vi è alcun cambiamento patologico visibile nella morfologia del midollo spinale, la sua disfunzione fisiologica può essere recuperata ed è reversibile.
(2) Emorragia o ematoma del midollo spinale: si riferisce all'emorragia intraparenchimale, che è più probabile che si verifichi in malformazioni vascolari. Il grado può variare dal sanguinamento del punto sottile alla formazione di ematoma. Una piccola quantità di sanguinamento, dopo l'assorbimento dell'ematoma, la sua funzione del midollo spinale può essere parzialmente o ampiamente ripristinata; un ematoma grave è soggetto a prognosi sfavorevole a causa della formazione di cicatrici.
(3) Contusione del midollo spinale: il grado di contusione del midollo spinale varia notevolmente, spaziando da edema del midollo spinale molto lieve, emorragia puntata o traballante ad estesa contusione del midollo spinale (rammollimento e necrosi) e, nel tempo, a causa dei nervi Cambiamenti nell'iperplasia del tessuto gliale e fibroso, che a loro volta portano alla formazione di cicatrici e all'atrofia del midollo spinale con conseguenze irreversibili.
(4) Compressione del midollo spinale: tessuto extramidollare, compresi frammenti di frattura, nucleo polposo, legamenti invaginati, ematoma e successivamente osteofiti, speroni ossei, bande adesive, cicatrici, ecc. E corpi estranei in vitro (frammento, fissazione interna) Oggetti e innesti ossei, ecc.) Possono causare la compressione diretta del tessuto del midollo spinale. Questa compressione può causare ischemia locale, ipossia, edema e congestione, che possono cambiare e aggravare il grado di danno al midollo spinale.
(5) Frattura: oltre alle lesioni da arma da fuoco, quando la dislocazione spinale supera un certo limite, il midollo spinale può anche essere parzialmente o completamente rotto, con conseguente perdita della maggior parte o di tutta la funzione di conduzione del midollo spinale. In apparenza, il sacco durale rimane per lo più intatto; Un grave tipo di lussazione della frattura è molto evidente e il sacco durale può anche essere rotto allo stesso tempo.
(6) Shock spinale: a differenza della commozione cerebrale, lo shock spinale non è causato dalla violenza che colpisce direttamente il midollo spinale. Le manifestazioni cliniche sono che la tensione muscolare al di sotto delle vertebre ferite è ridotta, gli arti sono paralisi flaccida, scompaiono i riflessi muscolari sensoriali e scheletrici e non vengono indotti alcun riflesso patologico, incontinenza fecale e ritenzione urinaria. Questa prestazione è essenzialmente il risultato della perdita del controllo centrale avanzato del midollo spinale al di sotto della sezione lesa, che dura generalmente da 2 a 4 settimane e la durata dell'infezione combinata è prolungata. Quando lo shock sacrale scompare, il recupero del midollo spinale varia a seconda del grado di lesione. Il movimento, la sensazione e la funzione di riflesso superficiale dei pazienti con lesione del midollo spinale trasversale non si riprendono, si verificano iperreflessia e riflessi patologici; la funzione del midollo spinale di pazienti con lesioni incompleti può essere recuperata per lo più, parzialmente o leggermente.
Quanto sopra è il tipo di lesione del midollo spinale, ma i cambiamenti patologici nel midollo spinale variano a seconda del periodo di tempo dopo la lesione. La lesione sostanziale del midollo spinale può essere suddivisa in tre fasi: precoce, media e tardiva. Entro 2 settimane dalla lesione precoce delle dita, la manifestazione principale era il processo di autolisi del midollo spinale e ha raggiunto un picco entro 48 ore dalla lesione. A medio termine, da 2 settimane a 2 anni dopo la lesione, la manifestazione principale è il processo di regressione e riparazione del processo acuto: poiché il tasso di crescita dei fibroblasti è più rapido di quello del tessuto del midollo spinale, il midollo spinale fratturato è difficile da ricanalizzare. Nella fase successiva, la manifestazione principale è la degenerazione del tessuto del midollo spinale, che ha un lungo tempo di cambiamento, generalmente a partire da 2 a 4 anni dopo la lesione e che dura più di 10 anni, in cui i cambiamenti della microcircolazione svolgono un ruolo importante.
Esaminare
ispezione
Ispezione correlata
Esame RM spinale dell'esame TC osseo e articolare dei tessuti molli Esame TC torace di cremaster riflesso
Esame della lesione del midollo spinale toracico o lombare
1. Caratteristiche cliniche della lesione del midollo spinale Secondo la posizione, l'estensione, l'estensione, il tempo e la specificità individuale della lesione spinale, i sintomi e i segni clinici sono abbastanza diversi. Ora spiega i suoi sintomi comuni.
(1) Caratteristiche generali:
1 Dolore: ha un forte dolore unico per i pazienti con fratture, ad eccezione dei casi di coma o di shock grave, si verifica quasi ogni caso, specialmente quando si sposta il tronco. È spesso insopportabile. Pertanto, i pazienti assumono più posizioni passive rispetto a qualsiasi attività. Cerca di alleviare questo sintomo durante l'ispezione e il movimento.
2 tenerezza, crampi e dolore di conduzione: le fratture localizzate hanno evidente tenerezza e crampi (questi ultimi non sono generalmente controllati, in modo da non aumentare il dolore del paziente) e coerenti con il sito della frattura. Nei pazienti con fratture vertebrali semplici, la tenerezza è più profonda, principalmente attraverso il processo spinoso. La tenerezza della lamina e le fratture del processo spinoso sono superficiali. Oltre ai semplici processi spinosi e alle fratture trasversali del processo, ci sono generalmente dolori indiretti alla caviglia e il sito del dolore è coerente con il sito della lesione.
3 Attività limitata: indipendentemente dal tipo di frattura, la colonna vertebrale presenta un'ovvia limitazione dell'attività. Durante l'esame, è vietato far sedere il paziente o torcere il corpo per evitare che il canale spinale si deformi o causi danni al midollo spinale e alle radici del nervo spinale; né al paziente dovrebbe essere consentito di svolgere attività in tutte le direzioni (sia attive che passive) per evitare di aggravare Dislocazione della frattura e conseguente danno secondario e persino paraplegia.
(2) Sintomi neurologici: i sintomi neurologici qui si riferiscono ai sintomi del midollo spinale, della cauda equina o del coinvolgimento delle radici nervose.
1 lesione del midollo spinale cervicale alta: la lesione del midollo spinale cervicale alta si riferisce alla lesione del midollo spinale cervicale causata dalla frattura del collo 1-2 o del collo occipitale e dalla dislocazione Se il centro vitale di questo luogo è direttamente oppresso e supera il limite di compensazione, il paziente morirà immediatamente. Fortunatamente, il diametro sagittale del canale spinale è grande e ci sono ancora un certo numero di sopravvissuti. Ma può anche causare quadriplegia e incidenti dovuti a complicanze.
2 lesione del midollo spinale cervicale inferiore: la lesione del midollo spinale cervicale inferiore si riferisce alla lesione del midollo spinale cervicale sotto il collo 3. Nei casi più gravi, non solo la quadriplegia, ma anche i muscoli respiratori del torace sono più colpiti, viene trattenuta solo la respirazione addominale. Espettorato completo, l'espettorato si trova sotto il piano di danno.
3 lesione del midollo spinale toracico o lombare: la lesione del midollo spinale toracico o lombare è più comune con una lesione completa, specialmente nel segmento toracico. Ci sono ostacoli alla sensazione, al movimento e alla funzione della vescica e del retto sotto il piano della lesione.
4 lesioni a coda di cavallo: la gamma della compromissione della vista è diversa, i sintomi della lesione a coda di cavallo sono piuttosto diversi, oltre al movimento degli arti inferiori e la sensazione di diversi gradi di ostacoli, la funzione rettale e della vescica può anche essere influenzata.
5 danno alla radice: danno alla radice e sintomi del midollo spinale si verificano allo stesso tempo, spesso causati da un'intensa compressione delle radici nervose, specialmente nei pazienti con una lesione completa del midollo spinale, e spesso diventano uno dei motivi principali di questo tipo di intervento chirurgico.
(3) Giudizio clinico del piano di lesione del midollo spinale: il piano della lesione del midollo spinale è generalmente coerente con il piano di frattura, ma il numero dell'ordine è diverso dalla sequenza piana della lesione del midollo spinale a causa delle caratteristiche anatomiche del midollo spinale adulto che terminano all'estremità inferiore delle prime vertebre lombari. Nella lesione del midollo spinale, il piano della vertebra dovrebbe essere: vertebra cervicale +1, vertebra toracica superiore +2, vertebra toracica inferiore +3 e il cono si trova tra il torace 12 e la vita 1. Inoltre, è clinicamente possibile inferire il piano danneggiato della radice del nervo spinale in base alla posizione del muscolo interessato.
(4) Altri sintomi: in base alla posizione della frattura, al grado di lesione, al coinvolgimento del midollo spinale e ad altri vari fattori, possono verificarsi altri sintomi e segni in pazienti con lesione del midollo spinale, tra cui:
1 Spasmo muscolare: si riferisce alla contrattura difensiva dei muscoli paravertebrali delle vertebre danneggiate. In sostanza, fissa e frena le vertebre fratturate.
2 spasmi muscolari addominali o addome pseudo acuto: comuni nelle fratture toraciche e lombari. Il motivo principale è che l'ematoma retroperitoneale causato da fratture vertebrali stimola il plesso nervoso locale, causando tensione riflessa dell'addome o spasmo. I singoli casi possono anche apparire come sintomi e segni come l'addome acuto, in modo che vengano diagnosticati chirurgicamente perché diagnosticati erroneamente, infine l'ematoma retroperitoneale viene rilevato durante l'intervento chirurgico.
3 reazione di febbre: più comune nella lesione del midollo spinale alto Principalmente a causa dello squilibrio della dissipazione del calore in tutto il corpo, è anche correlato al riflesso centrale, alla stimolazione dei metaboliti e alla reazione infiammatoria.
4 ritenzione urinaria acuta: oltre alla lesione del midollo spinale, i pazienti con fratture toraciche e lombari semplici possono anche sviluppare ritenzione urinaria acuta. Quest'ultimo è principalmente dovuto alla risposta riflessa causata dall'emorragia retroperitoneale.
5 reazioni sistemiche: oltre alle reazioni traumatiche sistemiche, possono verificarsi altre reazioni come shock, risposta infiammatoria traumatica e altre varie complicanze.
2. Determinazione del grado di lesione del midollo spinale
(1) Norme per il giudizio generale: esistono opinioni diverse sui criteri generali per il grado di lesione del midollo spinale. Nel paese, in base al movimento, al sentimento e alla funzione di minzione della persona lesa, il grado di lesione del midollo spinale è diviso in 6 gradi a seconda che si tratti di un disturbo parziale o di un disturbo completo. Sebbene questo metodo sia semplice e facile da eseguire, è difficile riflettere con precisione il grado di lesione del paziente, che necessita di ulteriori miglioramenti e miglioramenti. I paesi stranieri utilizzano lo standard di classificazione Frank, che è diviso in cinque livelli, vale a dire:
Classe A: nessuna funzione sensoriale o motoria al di sotto del piano danneggiato.
Classe B: c'è una sensazione sotto il piano danneggiato, ma non c'è alcuna funzione motoria.
Grado C: c'è movimento muscolare ma nessuna funzione.
Classe D: ci sono utili funzioni del motore, ma non resistenza.
Classe E: esercizio e sentimento sono sostanzialmente normali.
È stato anche proposto di dividerlo in quattro categorie: lesione completa del midollo spinale, sindrome di Brown-Séguard, lesione acuta del midollo spinale e sindrome acuta del midollo spinale cervicale.
Diagnosi
Diagnosi differenziale
Sintomi di confusione nella lesione toracica o lombare del midollo spinale
1. Identificazione della lesione completa e incompleta del midollo spinale: L'identificazione della lesione completa e incompleta del midollo spinale è generalmente più difficile.
2. Identificazione della lesione grave incompleta del midollo spinale e della lesione della midollo spinale: questa identificazione è un grave problema clinico ed è difficile distinguerlo con esami speciali come risonanza magnetica e mielografia. Gli autori ritengono che i seguenti punti possano essere utili per l'identificazione dei due durante l'esame clinico.
(1) Iperattività autonoma nelle dita dei piedi indica una lesione incompleta del midollo spinale.
(2) Nella zona della sella c'è una lesione incompleta del midollo spinale.
(3) La presenza di un riflesso anale è per lo più una lesione incompleta del midollo spinale nella fase acuta.
(4) Quelli con riflesso del correttore bulbare uretrale sono per lo più lesioni del midollo spinale incomplete.
(5) La posizione residua della punta è una lesione incompleta del midollo spinale.
(6) Stimolazione delle piante dei piedi e dei piedi con flessione multipla ed estensione del midollo spinale.
3. Identificazione dell'espettorato causato dai motoneuroni e dei motoneuroni inferiori: ogni clinico dovrebbe avere una chiara comprensione delle diverse caratteristiche dell'espettorato del danno dei neuroni superiore e inferiore per una facile identificazione.
