embolia degli arti
Introduzione
introduzione L'embolizzazione arteriosa si riferisce a un processo patologico in cui l'embolo è staccato dal cuore o dalla parete arteriosa prossimale, o entra nell'arteria dall'esterno, spinto verso il lato distale dal flusso sanguigno e blocca il flusso sanguigno dell'arteria, causando ischemia o persino necrosi dell'arto o degli organi interni. Quando le arterie periferiche sono embolizzate, gli arti interessati sono dolorosi, pallide, le pulsazioni arteriose distanti scompaiono, il freddo, l'intorpidimento e i disturbi del movimento. L'insorgenza della malattia è rapida e gli arti e persino la vita sono minacciati dopo l'insorgenza della malattia.È importante diagnosticare e contare i trattamenti appropriati ogni secondo.
Patogeno
Causa della malattia
(1) Cause della malattia
La fonte di emboli ha due categorie: cardiogena e non cardiaca:
1. cardiogeno
L'80% al 90% dell'embolia acuta periferica arteriosa proviene da malattie cardiache e 2/3 è complicato dalla fibrillazione atriale. Le malattie cardiache comuni includono cardiopatia reumatica, cardiopatia coronarica, infarto miocardico acuto, cardiomiopatia, insufficienza cardiaca congestizia e sostituzione della valvola cardiaca postoperatoria, endocardite batterica subacuta e tumore cardiaco (mixoma atriale).
(1) Le cardiopatie reumatiche e le coronaropatie sono le più comuni nelle cardiopatie organiche. I primi pazienti sono più giovani, il rapporto tra maschio e femmina è 1: 2; il secondo è per lo più pazienti anziani e il tasso di incidenza di uomini e donne è simile. Secondo le statistiche, prima degli anni '60, la cardiopatia reumatica era la causa più comune di embolia arteriosa; dopo gli anni '60, la cardiopatia coronarica era la causa principale, attualmente la cardiopatia coronarica rappresentava oltre il 70% e la cardiopatia reumatica era inferiore al 20%. La fibrillazione atriale era un fattore di rischio elevato per l'embolizzazione arteriosa periferica e circa il 77% dei pazienti con embolia arteriosa periferica presentava fibrillazione atriale. Secondo le statistiche, la fibrillazione atriale cronica complicata da embolia arteriosa acuta è compresa tra il 3 e il 6% all'anno e l'incidenza della fibrillazione atriale parossistica e dell'embolia arteriosa è molto più bassa. Anche il vecchio infarto miocardico è un fattore di rischio per l'embolia arteriosa. Gli studi hanno dimostrato che la terapia anticoagulante a lungo termine [principalmente warfarin orale e / o aspirina] può non solo ridurre efficacemente l'incidenza di ictus, ma anche ridurre significativamente il tasso di embolizzazione arteriosa periferica, indipendentemente dal fatto che la fibrillazione atriale sia combinata o meno.
(2) L'infarto miocardico acuto è anche una causa comune di embolia arteriosa, la maggior parte delle quali si manifesta entro 6 settimane dall'infarto miocardico. Il tasso di mortalità dell'embolismo arterioso dopo infarto del miocardio è pari al 50% e l'anticoagulante eparina può ridurre l'incidenza dell'embolismo arterioso. Dopo l'infarto del miocardio combinato con l'aneurisma ventricolare, è un'altra fonte di embolia arteriosa, circa la metà dell'aneurisma ventricolare ha una trombosi della parete, il 5% con embolia arteriosa.
(3) Nelle malattie cardiache di tipo aritmico, la sindrome del seno malato (SSS) è di circa il 16%, il blocco atrioventricolare completo è di circa l'1,3% e l'embolia arteriosa. Altre malattie cardiache rare che possono essere complicate dall'embolizzazione arteriosa comprendono l'endocardite batterica e la sostituzione della valvola cardiaca protesica. L'embolo dell'endocardite batterica (SBE) spesso embolizza le arterie periferiche, come il palmo, la caviglia e le arterie dei piedi, oltre a causare embolia arteriosa e ischemia tissutale, diffonde anche l'infiammazione, che è endocardite batterica. Complicanze gravi, il tasso di incidenza è dal 15% al 35%; dopo la sostituzione della valvola cardiaca protesica, il 25% dei pazienti avrà più di un'embolia arteriosa e l'80% di embolizzazione nel cervello, il 10% delle quali fatali, più Visto in coloro che non hanno aderito alla terapia anticoagulante permanente. Lo spargimento parziale del mixoma atriale sinistro può portare all'embolizzazione arteriosa periferica, ma è molto raro.
2. Non cardiaco
L'embolia arteriosa non cardiaca è meno comune. Comprende principalmente aneurismi, aterosclerosi con ulcere o stenosi, innesti arteriosi, lesioni vascolari, tumori e trombosi venosa.
(1) Il trombo della parete dell'aneurisma è un'importante fonte di embolia arteriosa dopo malattie cardiache: gli aneurismi con embolizzazione arteriosa comprendono l'aneurisma dell'aorta addominale, l'aneurisma femorale, l'aneurisma e l'aneurisma succlavia. Aneurismi (25%) e aneurismi succlavi (33%) erano più comuni con l'embolia arteriosa.
(2) Stenosi aterosclerotica combinata con trombosi: spesso si verifica nell'aorta o nell'arteria iliaca, la formazione di trombo è maggiore, il diametro dell'arteria embolizzata è anche più grande di conseguenza. L'ulcera superficiale della placca aterosclerotica, i cristalli di colesterolo entrano nella circolazione sanguigna, possono anche portare all'embolizzazione arteriosa, all'embolizzazione del diametro distale dell'arteria 200 ~ 900μm, caratterizzata da un piccolo embolo, un gran numero, non solo bloccare i vasi sanguigni periferici dopo l'embolizzazione, ma anche il colesterolo Dopo che il cristallo si è dissolto nella parete del tubo, diventa anche un granuloma infiammatorio, che induce infiammazione perivascolare e aggrava l'ischemia dei tessuti. L'embolia cristallina aterosclerotica del colesterolo si verifica spesso dopo angiografia o trattamento endovascolare, che coinvolge l'arteria renale, l'arteria retinica, l'arteria periferica degli arti inferiori. Non esistono trattamenti efficaci per ipertensione persistente, insufficienza renale e "punta blu" o imperfezione degli arti. La trombolisi farmacologica può essere efficace.
(3) lesione vascolare: in particolare i fattori di lesione iatrogena hanno la tendenza ad aumentare. Più comuni nell'esame e nel trattamento invasivi, la trombosi sulla superficie del catetere e persino i fili guida rotti, i cateteri, ecc., Possono causare embolia arteriosa. Altre lesioni extravascolari extravascolari, come la sindrome dello sbocco toracico e le costole del collo anomale o la prima compressione toracica dell'arteria succlavia spesso producono un trombo a parete che diventa la fonte di embolia per l'embolia arteriosa degli arti superiori. La camminata a lungo termine può anche contusare l'arteria brachiale e causare trombosi alle pareti.
(4) Tumore: più comune nel carcinoma polmonare primario o metastatico, la prognosi è molto scarsa.
(5) Trombosi venosa: meno comune, nota anche come "embolia paradossa", è la trombosi venosa che entra nel sistema arterioso attraverso il forame ovale pervio o difetto del setto ventricolare. Più spesso associato a embolia polmonare e ipertensione polmonare.
Esaminare
ispezione
Ispezione correlata
Analisi dei gas ematici arteriosi Esame TC delle estremità
1. Diagnosi qualitativa
Insorgenza improvvisa di ischemia grave degli arti, scomparsa la corrispondente pulsazione arteriosa, cioè ci sono segni "5P", accompagnati da cardiopatia organica, arteriosclerosi, in particolare con fibrillazione atriale, recente infarto del miocardio o aorta addominale Il paziente con tumore può essere diagnosticato chiaramente.
2. Diagnosi di posizionamento
La posizione in cui è bloccato l'embolo può passare:
1 La posizione del dolore iniziale.
2 Il piano in cui scompare il polso normale, la pelle della temperatura della pelle cambia, ecc.
3 esame non invasivo (come ecografia Doppler, ecc.).
4 gamma di disturbi della circolazione degli arti.
5 emboli è facile rimanere nella biforcazione arteriosa e altre caratteristiche da determinare.
3. Diagnosi del grado
In base ai segni clinici e ai risultati dell'esame, l'embolizzazione arteriosa acuta può essere suddivisa in tre categorie:
(1) lieve ischemia: tali pazienti hanno una claudicatio intermittente grave e il dolore a riposo è lieve.Esistono spesso diversi giorni dall'inizio alla terapia. I segni sono privi di movimento e disturbi sensoriali ad eccezione degli arti pallidi e della diminuzione della temperatura cutanea. . Non vi è alcun trombo secondario o una piccola entità all'estremità distale dell'occlusione arteriosa e la circolazione collaterale è abbondante. Tali pazienti possono avere più tempo per eseguire l'esame corrispondente e la preparazione preoperatoria, in base alle condizioni specifiche, considerare il trattamento conservativo della trombolisi anticoagulante.
(2) Ischemia moderata: la maggior parte dei pazienti clinici appartiene a questa categoria. Il dolore a riposo è ovvio ma può essere tollerato, ci sono lievi disturbi sensoriali, ad esempio la sensibilità al leggero tocco è ridotta, ma non vi è alcun disturbo del movimento. È necessario prepararsi attivamente all'operazione e prendere tempestivamente il trombo.
(3) Ischemia grave: perdita della funzione sensoriale e motoria dell'arto interessato, rigidità del muscolo gastrocnemio, macchie viola o vesciche sulla pelle, che spesso richiedono l'amputazione per salvare vite umane. Alcuni studiosi hanno sottolineato che i pazienti con ischemia grave, come la trombectomia arteriosa, hanno un tasso di mortalità dal 50% al 75%. Se le condizioni generali del paziente lo consentono, nessuna insufficienza renale, solo sensazione agli arti e disfunzione motoria, ma nessuna rigidità muscolare, sindrome compartimentale e porpora della pelle, la trombectomia con catetere Fogarty è sicura ed efficace per la maggior parte dei pazienti. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti postoperatori ha spesso sequele di danni ai nervi come intorpidimento e caduta del piede.
Diagnosi
Diagnosi differenziale
Trombosi arteriosa acuta
La maggior parte di essi è secondaria alla trombosi sulla base dell'aterosclerosi, causando ischemia arteriosa acuta. I punti principali della diagnosi differenziale sono:
1 L'inizio non è rapido come l'embolia arteriosa e il piano degli arti è pallido e freddo.
2 Esiste una storia di ischemia arteriosa cronica, come claudicatio intermittente e alterazioni distrofiche causate da insufficiente apporto di sangue arterioso.
3 angiografia mostrava ampia aterosclerosi, parete arteriosa irregolare, distorsione irregolare, stenosi o occlusione segmentale e più formazione collaterale, che coincideva con l'occlusione arteriosa (Tabella 2).
2. Trombosi venosa iliaca-femorale acuta
Una grave trombosi venosa iliaca-femorale acuta, come lividi femorali, gonfiore estremo degli arti sulle arterie e forte spasmo arterioso, può causare disturbi dell'afflusso di sangue arterioso e scomparsa della pulsazione arteriosa distale. Tuttavia, le manifestazioni cliniche di evidente gonfiore degli arti inferiori, dilatazione compensativa delle vene superficiali, temperatura della pelle normale o leggermente elevata, sono caratteristiche della trombosi venosa profonda e possono essere distinte dall'embolia arteriosa. L'auscultazione di Doppler può rilevare chiaramente la pulsazione arteriosa e l'indice 踝 / 肱 è generalmente> 0,5.
3. Ridotta produzione di sangue dal cuore
L'infarto miocardico acuto, l'insufficienza cardiaca congestizia, la sepsi, la disidratazione e il trauma grave possono ridurre la gittata cardiaca, aumentare la secrezione di vasopressina, vasocostrizione sistemica, forte riduzione dei vasi sanguigni degli arti, degli arti freddi e persino della pelle. La placca e la pulsazione arteriosa sono deboli o scompaiono. Tuttavia, oltre alle manifestazioni della malattia del cuore stesso, gli arti e il raffreddore dovrebbero coinvolgere gli arti allo stesso tempo: dopo l'anti-shock, il recupero del volume del sangue e il controllo efficace della cardiopatia primaria, viene anche alleviata l'ipoperfusione delle arterie degli arti.
4. Gli aneurismi di dissezione sono rari. L'aneurisma della dissezione aortica che coinvolge una o entrambe le arterie radiali può causare ischemia acuta delle arterie degli arti inferiori. I sintomi dell'aneurisma da dissezione sono generalmente prominenti e i pazienti hanno sintomi come ipertensione, forte dolore alla schiena o al torace.
5. Trombosi acuta da aneurisma arterioso o femorale
La trombosi endovascolare dell'aneurisma porta all'occlusione del lume e la massa pulsatile può essere vista nel sito anatomico corrispondente.L'ecografia a due colori può confermare l'aneurisma e la trombosi intraluminale.
6. Lividi femorali
È un tipo speciale e serio di trombosi acuta delle vene profonde degli arti inferiori. Non si possono ottenere estremo gonfiore degli arti, ecchimosi, dilatazione delle vene superficiali, pulsazione delle arterie tibiali dorsale e posteriore. Ma gli arti sono ancora caldi.
7. Separazione intimale arteriosa
La separazione intimale arteriosa provoca una compressione pseudosina intracavitaria del lume arterioso può essere accompagnata da embolizzazione arteriosa distale. Tuttavia, questi pazienti hanno spesso dolore al torace e alla schiena, una storia di ipertensione a lungo termine, auscultazione con soffi e radiografie del torace con allargamento del mediastino per aiutare a diagnosticare.
Inoltre, la trombosi dell'aneurisma periferico, la sindrome da compressione arteriosa (sindrome da intrappolamento poplitea) e l'ergotintoxication (ergotintoxication) possono causare claudicatio intermittente, devono essere notati gravi sintomi ischemici.
Gli arti con embolia arteriosa presentano spesso i cosiddetti segni "5P": dolore, intorpidimento, assenza di polso, pallore e discinesia.
(A) Dolore: i principali sintomi della maggior parte dei pazienti sono forti dolori: alcuni pazienti possono provare solo dolore e i singoli pazienti potrebbero non provare dolore.
(B) intorpidimento, disturbi del movimento: la parte distale dell'arto interessato è una zona di perdita sensoriale di tipo dolente, causata da ischemia del nervo periferico. L'estremità prossimale ha una zona di iposensibilità e il piano di depressione rilevato è più basso del sito di embolizzazione.
(C) pallido, freddo: a causa dell'ischemia tissutale, il flusso sanguigno nel plesso venoso sottocutaneo della pelle è vuoto, la pelle è pallida cerosa. Se una piccola quantità di sangue si accumula nei vasi sanguigni, possono comparire placche di lividi sparse tra la pelle pallida. La circonferenza dell'arto è ridotta e la vena superficiale sta avvizzendo. Linee sottili blu appaiono sotto la pelle, la pelle è fredda, specialmente all'estremità distale dell'arto e la temperatura della pelle può essere abbassata da 3 a 5 ° C.
(4) Il polso arterioso scompare o si indebolisce: le arterie nel sito di embolizzazione hanno tenerezza e la pulsazione arteriosa scompare o si indebolisce dopo l'embolizzazione.
In caso di insorgenza improvvisa di dolore agli arti con ischemia arteriosa acuta e scomparsa della corrispondente pulsazione arteriosa, la diagnosi viene generalmente stabilita.
L'embolizzazione arteriosa acuta in assenza di compensazione della circolazione collaterale comporterà segni di ischemia acuta degli arti: assenza di pulsazioni, dolore, pallore, parestesia e paralisi. , cioè il segno "5P". Il verificarsi di questi fenomeni e la loro estensione sono correlati al grado di ischemia.
1. La pulsazione arteriosa si indebolisce o scompare
L'arteria distale che si verifica nel segmento dell'arteria embolizzata. A volte a causa dell'impatto del flusso sanguigno, l'embolizzazione dell'arteria distale può toccare la pulsazione conduttiva. Se l'embolizzazione è incompleta, è possibile raggiungere la pulsazione arteriosa distale indebolita. Inoltre, l'embolizzazione arteriosa causerà anche tenerezza delle arterie colpite, che si verifica generalmente all'estremità prossimale dell'ischemia degli arti.
L'uso di stetoscopi Doppler a ultrasuoni o registratori di flusso sanguigno, che non sentono l'odore dei normali suoni arteriosi o l'assenza di forme d'onda arteriose, è un metodo di esame più affidabile.
2. Dolore
Dopo l'embolizzazione arteriosa, la maggior parte dei pazienti ha un forte dolore agli arti che si verifica improvvisamente. Il sito del dolore inizia all'embolizzazione e successivamente si estende all'arto distale dell'embolizzazione. Il sito del dolore può essere spostato e quando l'embolo distaccato attraversa la biforcazione dell'aorta addominale, mostra un forte dolore addominale; se l'embolo viene precipitato nell'arteria femorale dal flusso sanguigno, diventa un dolore alla coscia. L'arto interessato è tenero e l'attività attiva o passiva dell'arto può causare dolore ed è quindi in uno stato di frenata.
3. Pallido, la temperatura della pelle è abbassata
La pelle era pallida nella cera a causa di un disturbo dell'apporto di sangue all'estremità distale dell'arteria embolizzata. Se c'è ancora una piccola quantità di sangue nel plesso venoso sottocutaneo, ci sono macchie di cianosi di diverse dimensioni sul colore della pelle pallida. A causa della riduzione del flusso sanguigno, le vene superficiali sono collassate.
Il cambiamento della temperatura della pelle è correlato al sito dell'embolizzazione arteriosa Quando viene embolizzata la biforcazione dell'aorta addominale, la temperatura della pelle dei glutei e degli arti inferiori viene ridotta. Quando l'arteria radiale viene embolizzata, la temperatura dell'ipilaterale viene diminuita e l'arteria femorale viene embolizzata nel mezzo della coscia. La seguente temperatura della pelle è diminuita, l'embolizzazione arteriosa, la parte inferiore della gamba e la sua temperatura distale della pelle sono diminuite. Arteria succlavia, embolizzazione dell'arteria radiale, sintomi che coinvolgono l'intero arto superiore; embolia dell'arteria radiale, sintomi che coinvolgono l'avambraccio; embolizzazione dell'arteria ulnare o dell'arteria iliaca anteriore e posteriore, a causa di una ricca circolazione collaterale, i sintomi sono limitati e leggeri.
Le variazioni di temperatura della pelle possono essere rilevate nei seguenti modi:
1 L'esaminatore tocca l'arto interessato con il lato dorsale della sezione medio centrale del dito medio medio, e si sposta dall'estremità prossimale all'estremità distale e si può percepire il piano in cui la temperatura cutanea dell'arto interessato è abbassata.
2 Utilizzando lo stesso metodo per confrontare la temperatura della pelle dello stesso piano degli arti bilaterali, si può scoprire che la temperatura della pelle dell'arto interessato è inferiore a quella dell'arto non embolizzato.
3 Utilizzando un termometro cutaneo per misurare gli arti bilaterali, è possibile misurare il grado e il piano della riduzione della temperatura cutanea.
4. Disturbi della sensibilità e del movimento
Quando il nervo periferico presenta un danno ischemico, può verificarsi una zona di perdita sensoriale della pelle all'estremità distale dell'arto e l'estremità prossimale ha una zona di perdita sensoriale e una zona sensibile della pelle. Il lungo tempo di embolizzazione, quando si verificano danni ai nervi periferici e necrosi ischemica del tessuto muscolare, può causare discinesia delle dita delle mani e dei piedi, caduta delle mani e dei piedi e altri sintomi.
L'esaminatore può misurare la sensazione della pelle dell'arto interessato toccando la pelle dell'arto interessato con una mano o con un semplice metodo di agopuntura. Il dito o la punta dell'arto colpito passivamente può essere chiaramente definito come avente una profonda perdita sensoriale.
5. Necrosi tissutale
Una volta che il decorso dell'embolizzazione arteriosa è lungo, alla fine si verificherà la necrosi ischemica del tessuto irreversibile. Oltre alla necrosi secca delle dita delle mani o dei piedi causata da embolizzazione arteriosa terminale, la necrosi tissutale dell'arteria principale è ampia, gli arti sono freddi, il colore è viola scuro e la rete è cianotica; la pelle appare vesciche, contenente essudato sanguinante; ispessimento dei tessuti; , rigido. In questo momento, ci sono evidenti sintomi sistemici: scorpione, febbre alta, brividi, frequenza cardiaca e persino pressione sanguigna.
