bassa pressione sanguigna
Introduzione
introduzione Ipotensione si riferisce a uno stato in cui la pressione arteriosa sistemica è inferiore al normale. Ipotensione Poiché l'ipertensione spesso causa danni a organi importanti come cuore, cervello e reni, è molto apprezzata: anche l'Organizzazione mondiale della sanità per l'ipertensione ha regole chiare, ma non esiste uno standard uniforme per la diagnosi di ipotensione. Gli adulti sono generalmente considerati La pressione sanguigna degli arti inferiori è inferiore a 12/8 kPa (90/60 mmHg). L'ipotensione fisiologica di solito non richiede un trattamento speciale, ma dovrebbe essere seguita regolarmente, perché alcune cosiddette ipotensioni fisiologiche possono cambiare in ipotensione in determinate circostanze, oppure può essere ipotensione patologica, ma solo all'inizio Si può scoprire che i cambiamenti patologici sono scambiati per ipotensione fisiologica.
Patogeno
Causa della malattia
Classificazione delle cause:
Sono generalmente divisi in categorie acute e croniche in base all'insorgenza dell'ipotensione.
In primo luogo, ipotensione acuta: si riferisce alla pressione sanguigna del paziente improvvisamente o significativamente ridotta da livelli normali o alti, clinicamente spesso a causa di vertigini cerebrali, cardiache, renali e di altri importanti organi di ischemia d'organo, occhi neri, arti molli, sudore freddo, palpitazioni, meno Sintomi come urina, casi gravi di sincope o shock.
In secondo luogo, ipotensione cronica: si riferisce allo stato della pressione sanguigna che ha continuato a scendere al di sotto dell'intervallo normale, la maggior parte dei quali è correlata alla costituzione del paziente, all'età o ai fattori genetici, clinicamente indicati come ipotensione costituzionale; ipotensione e cambiamenti di posizione in alcuni pazienti (in particolare La posizione eretta si chiama ipotensione ortostatica e l'ipotensione associata a malattie nervose, endocrine, cardiovascolari e di altro tipo si chiama ipotensione secondaria.
1. Ipotensione fisica;
2, ipotensione ortostatica:
(1) ipotensione ortostatica idiopatica;
(2) sindrome da ipotensione supina;
(3) Ipotensione ortostatica secondaria.
3, ipotensione secondaria:
(1) Malattie del sistema nervoso: siringomielia, sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica, miastenia grave, ecc.
(2) Malattie endocrine e metaboliche: disfunzione ipofisaria, insufficienza surrenalica, ipotiroidismo, neuropatia diabetica, ecc.
(3) Malattie cardiovascolari: grave stenosi aortica o mitralica. Insufficienza cardiaca congestizia, pericardite costrittiva, versamento pericardico, cardiomiopatia ostruttiva spessa, arterite multipla (nessun polso).
(4) Malattie da deperimento cronico: tumori maligni, tubercolosi grave, sindrome da malassorbimento, ecc.
(5) Volume ematico insufficiente: diarrea, vomito, disidratazione massiccia, eccessiva diuresi, sudorazione eccessiva, eccessiva perdita di sangue, ecc.
(6) iatrogeni: sedativi, farmaci ipnotici, farmaci vascolari dilatati, farmaci simpatici (incluso ganglio), diuretici, agenti disidratanti, antidepressivi, clorpromazina e così via.
(7) Altri: come ipotensione ad alta quota, sindrome carcinoide.
meccanismo
La formazione della pressione arteriosa dipende principalmente dai tre fattori della circolazione sanguigna, dalla resistenza vascolare periferica e dal volume del sangue circolante. I tre possono adattarsi l'uno all'altro e coordinarsi tra loro per garantire la relativa stabilità della pressione sanguigna.Questa coordinazione è principalmente ottenuta dalla regolazione del fluido nervoso. Indipendentemente dai fattori che causano uno o più dei tre fattori sopra menzionati per alterare o alterare la sinergia, porterà inevitabilmente a cambiamenti anormali della pressione sanguigna, come diminuzione del flusso sanguigno al cuore, diminuzione della resistenza vascolare periferica e / o volume del sangue circolante insufficiente. Provoca una diminuzione della pressione sanguigna, che a sua volta provoca un aumento della pressione sanguigna. Fare riferimento alla sezione Ipertensione per informazioni sulla regolazione della pressione sanguigna. Di seguito è riportato un esempio del verificarsi di ipotensione ortostatica.
Nelle persone normali, l'eccitabilità del nervo simpatico diminuisce, la tensione della parete dei vasi sanguigni diminuisce e circa 700 ml di sangue si accumulano nei vasi sanguigni degli arti inferiori a causa della gravità quando si è in piedi, in modo da ridurre l'afflusso di sangue alla testa e al collo, attraverso l'arco aortico e Il riflesso del barorecettore del seno carotideo provoca un'eccitabilità simpatica aumentata. Da un lato, aumenta la gittata cardiaca aumentando la frequenza cardiaca e rafforzando la contrattilità miocardica, dall'altro può ridurre la congestione degli arti inferiori aumentando il tono vascolare. Naturalmente, la tensione muscolare degli arti inferiori quando si è in piedi. Anche l'aumento della compressione dei vasi sanguigni (in particolare delle vene) e la promozione del reflusso sanguigno svolgono un ruolo importante. Il risultato di queste compensazioni assicura che solo un breve periodo di abbassamento della pressione arteriosa sistolica (normalmente 0,7-2,0 kPa o 5-15 mmHg) quando la persona normale prende la posizione verticale, la pressione diastolica non scende o ha una tendenza al rialzo e la pressione arteriosa media Generalmente rimangono invariati.
Il verificarsi di ipotensione ortostatica è principalmente correlato ai seguenti meccanismi:
1 riduzione dell'effettivo volume di sangue circolante: compresa l'assoluta mancanza di volume del sangue dovuta a perdita di sangue, perdita di liquidi e volume del sangue relativamente insufficiente causato da vasodilatatori;
2 riduzione della reattività cardiovascolare, manifestata principalmente da una ridotta reattività del cuore e dei vasi sanguigni durante l'eccitazione simpatica, clinicamente osservata principalmente nelle malattie anziane, fragili, costrette a letto a lungo termine o di deperimento cronico;
3 disfunzione del sistema nervoso autonomo: spesso blocca una parte dell'arco baroreflex, in modo che la tensione vascolare periferica non possa cambiare con i cambiamenti di posizione del corpo, bloccanti simpatici (ganglio), resezione del ganglio simpatico periferico (catena), midollo spinale L'ipotensione ortostatica causata da lesioni o lesioni, neuropatia diabetica, motilità vascolare che circonda lesioni (come i tumori del quarto ventricolo), alcuni sedativi centrali, antidepressivi, ecc. Sono correlate a questo; 4 aumento del rilascio di vasodilatatori: Come l'istamina 5 serotonina, bradichinina, prostaglandine e simili aumentano i livelli ematici causati dalla vasodilatazione periferica.
Esaminare
ispezione
La diagnosi di ipotensione dipende non solo dal livello di pressione sanguigna del paziente, ma anche dalla presenza o dall'assenza di riduzione della pressione sanguigna del paziente, come cervello, cuore, reni e altri organi importanti, a causa dell'ipotensione a lungo termine senza alcun sintomo (in particolare Si verifica nei giovani) e può essere considerato un fenomeno fisiologico, non ha alcun significato clinico importante e devono essere considerati solo quelli con evidenti sintomi clinici. Esaminare attentamente per scoprire la causa e trattarla di conseguenza.
Innanzitutto, la storia medica
L'anamnesi ha un ruolo importante nella diagnosi della causa dell'ipotensione. Giovani donne, la pressione sanguigna è più bassa del normale, ma non vi è alcun disagio, in particolare quelli con background genetico familiare supportano la diagnosi di ipotensione costituzionale; vertigini, oscurità e altre insufficienze cerebrali correlate ai cambiamenti posturali, dopo aver escluso la spondilosi cervicale o l'aritmia Dovrebbe considerare l'ipotensione posturale; nero (pigmentazione della pelle), sottile (magro), basso (ipotensione, iponatremia) è una caratteristica della malattia di Addison; pazienti di sesso femminile, raffreddore, perdita di capelli, pallida, temperatura corporea La frequenza cardiaca bassa e lenta e la pressione sanguigna bassa suggeriscono un ipotiroidismo. Inoltre, i pazienti con ipotensione dovrebbero prestare attenzione alla storia dei recenti farmaci, in particolare alla storia dell'applicazione di sedativi, farmaci antiipertensivi e farmaci antiaritmici.
Secondo, esame fisico
Oltre a prestare attenzione alla misurazione della pressione arteriosa in posizione supina e in piedi, i pazienti con ipotensione dovrebbero prestare attenzione al confronto della pressione sanguigna tra gli arti superiori e gli arti superiori e inferiori per escludere la stenosi arteriosa causata da arterite multipla. Inoltre, è necessario prestare attenzione al viso del paziente durante l'esame del corpo. Colore della pelle, distribuzione dei capelli, grasso e magro, senza edema, ecc .; l'esame del cuore dovrebbe prestare attenzione ai cambiamenti dei suoni e dei soffi cardiaci; l'esame neurologico dovrebbe prestare attenzione alla sensazione degli arti dei pazienti, all'esercizio fisico e alla reciproca funzione economica.
In terzo luogo, il laboratorio e l'ispezione speciale
Secondo la storia medica e l'esame fisico, è possibile ottenere gli indizi della diagnosi della causa dell'ipotensione, ma se viene stabilita la diagnosi, è necessario fare affidamento sul laboratorio necessario o sull'esame speciale. Se sospetti il diabete, devi eseguire il sangue. La determinazione dello zucchero nelle urine, le malattie cardiovascolari devono essere confermate dall'ecocardiografia o persino dall'angiografia cardiovascolare; la diagnosi delle malattie endocrine richiede prove di ipofisi, ghiandole surrenali o test di funzionalità tiroidea.
Diagnosi
Diagnosi differenziale
Primo, ipotensione fisica
L'ipotensione fisica, nota anche come ipotensione primaria, si riscontra principalmente nelle persone con costituzione debole, specialmente nelle donne di età compresa tra 20 e 40 anni, e può avere una predisposizione genetica familiare. Sebbene la maggior parte dei pazienti con ipotensione costituzionale abbia ipotensione significativa, non ha sintomi di disagio e si trovano solo quando vengono esaminati. La bassa pressione sanguigna di tali pazienti può durare dall'infanzia alla vecchiaia, anche per tutta la vita, e non influisce sulla vita del paziente. Un piccolo numero di pazienti può presentare affaticamento, vertigini, palpitazioni e altri sintomi non specifici in presenza di affaticamento, fame, disidratazione, ecc. O nel periodo di debolezza post-fisica.In casi gravi, possono esserci episodi di sincope, che dovrebbero essere differenziati dall'ipotensione secondaria. Il motivo principale è che i pazienti con ipotensione costituzionale hanno una lunga storia di ipotensione senza malattie organiche che influenzano la pressione sanguigna e l'età di insorgenza e il background genetico familiare hanno anche un certo significato per la diagnosi differenziale.
Secondo, ipotensione ortostatica
L'ipotensione ortostatica si riferisce all'ipotensione che si verifica quando la posizione supina viene improvvisamente cambiata in posizione verticale o in posizione prolungata, a seconda che la causa sia chiara o meno, sia divisa in secondaria e idiopatica.
1, ipotensione ortostatica idiopatica:
L'ipotensione ortostatica idiopatica è un'ipotensione ortostatica di causa sconosciuta, più frequente nei pazienti di mezza età e in più uomini rispetto alle donne. Il meccanismo può essere correlato alla disfunzione sistolica delle arterie ortostatiche causata da disfunzione autonomica. Di recente, alcuni studi hanno scoperto che il livello plasmatico di noradrenalina nella posizione del paziente è normale o basso, ma non aumenta di conseguenza quando si è in piedi o esercitando forza, e anche il livello plasmatico di dopamina β-idrossilasi è basso, indicando la malattia. Il meccanismo mediante il quale il nervo simpatico viene attivato nel paziente è compromesso. Inoltre, alcuni ricercatori hanno iniettato l'iniezione intra-arteriosa di tiramina nella malattia del paziente e non hanno trovato una normale risposta vasocostrizione del braccio e della mano anteriore. L'iniezione intra-arteriosa di noradrenalina ha migliorato la risposta vascolare, indicando che le terminazioni nervose simpatiche sono deplezione di noradrenalina. Potrebbe anche essere uno dei meccanismi che causano questa malattia.
Le caratteristiche cliniche dell'ipotensione ortostatica idiopatica sono: 1 sintomi ischemici cerebrali con diversi gradi di posizione eretta, come debolezza, vertigini, vertigini, gambe molli, espettorato nero transitorio, ecc., Può verificarsi uno stordimento grave o persino Pertanto, provoca una caduta; 2 i sintomi prodromici non sono evidenti e gli episodi non sono accompagnati da pallore, sudorazione, nausea, variazioni della frequenza cardiaca, ecc., La durata dell'episodio è breve (da alcuni secondi a diversi minuti) e gli episodi sono più comuni in estate o in mattinata; 3 hanno una disfunzione autonomica indipendente dai cambiamenti della posizione corporea, come impotenza, assenza di sudore, disfunzione della vescica rettale, ecc., Dopo alcuni anni, extrapiramidale (come tensione muscolare degli arti, tremore grossolano, riduzione dell'attività X cervelletto) Disturbo del movimento bilanciato o atassico) e il coinvolgimento del sistema a cono (come l'espettorato riflesso caldo nella malattia si basa principalmente sulla caduta della pressione arteriosa sistolica di 3,99 kPa (30mmHg) e / o sulla caduta della pressione diastolica di 1,99 kPa (15mmHg) in posizione verticale Sopra o con un elettrocardiogramma per osservare variazioni della frequenza cardiaca inferiori a 6 volte / min la respirazione profonda, ovviamente, il test di titolazione endovenosa della noradrenalina o la determinazione della catecolamina plasmatica verticale e orizzontale della valutazione della funzione nervosa autonoma hanno anche un certo significato.
2. Ipotensione ortostatica secondaria:
Ipotensione ortostatica secondaria si riferisce a malattie neurologiche secondarie e disturbi endocrini. Malnutrizione o ipotensione ortostatica causata da alcuni farmaci, anche se ci sono cadute di pressione sanguigna associate a cambiamenti posturali (eretti) e disturbi dell'apporto di sangue cerebrale associati a caduta di pressione sanguigna, ma soprattutto, ha una chiara causa. controllare.
3, sindrome da ipotensione supina:
Questa sindrome può manifestarsi nelle donne in gravidanza nel secondo trimestre di gravidanza e nei pazienti con tumori addominali di grandi dimensioni in posizione supina.Le principali manifestazioni cliniche sono l'improvvisa caduta della pressione sanguigna e un aumento della frequenza cardiaca che accompagna la posizione supina. Nei casi più gravi può verificarsi sincope. La causa è associata a un utero ingrossato o a un grande tumore della cavità addominale che comprime meccanicamente la vena cava inferiore, con conseguente improvvisa riduzione del flusso sanguigno al cuore. I suddetti sintomi possono essere alleviati quando il paziente è posizionato lateralmente o in posizione seduta.
Terzo, ipotensione secondaria
(1) Malattie del sistema nervoso
Nel caso di malattie neurologiche come la siringomielia, la sclerosi multipla, la miastenia grave, la sindrome di Guillain-Barré, ecc., Oltre alla tipica sensibilità sensoriale e / o discinesia, gli arti colpiti sono spesso ruvidi, Coinvolgimento del nervo autonomo come disturbo della sudorazione e riduzione della pressione sanguigna.
(due) malattie endocrine
1, ipofunzione ipofisaria (sindrome di Simmon Yixi):
Questa malattia è una delle malattie endocrine più comuni negli adulti, la causa è principalmente la distruzione della struttura o della funzione ipofisaria causata da vari motivi, tra cui i seguenti: 1 compressione e infiltrazione di tumori ipofisari e vicini; 2 emorragia postpartum Necrosi e atrofia avascolare dell'ipofisi adenina; 3 batteri (inclusa la tubercolosi), virus, infezioni fungine causate da danno ipofisario; 4 chirurgia ipofisaria, traumi o danni da radiazioni. La malattia si manifesta spesso in una varietà di sindromi complesse causate da una mancanza di ormoni ipofisari, ma spesso causate da gonadotropina e prolattina al più presto e più gravi, come postpartum senza latte, amenorrea, atrofia genitale. I pazienti con ormone stimolante la tiroide (TSH) e ormone adrenocorticotropo ACTH) possono sviluppare sintomi caratterizzati da diminuzione della pressione sanguigna, manifestazioni cliniche simili all'ipotiroidismo e insufficienza surrenalica (vedere sotto per l'ipopituitarismo) L'evidenza diretta per la diagnosi clinica è la determinazione multipla dei livelli plasmatici di ormoni ipofisari al di sotto del normale.
2, ipotiroidismo primario (indicato come ipotiroidismo primario):
La disfunzione primaria si riferisce all'ipotiroidismo causato dalla distruzione del tessuto tiroideo a causa della stessa malattia della tiroide ed è comune nelle donne Le principali manifestazioni cliniche sono la riduzione del metabolismo, come brividi, perdita di capelli, meno sudore, affaticamento e temperatura corporea. Basso, perdita di appetito, letargia, bradicardia, ecc., Casi gravi di versamento pericardico o edema fluido. L'ipotensione è anche comune nell'ipotiroidismo primario ed è spesso un indizio per la diagnosi clinica. Oltre alla storia e alle manifestazioni cliniche, la diagnosi di ipotiroidismo primario dipende principalmente dalla determinazione della tiroxina plasmatica: quando l'ipotiroidismo primario, i livelli di T3 e T4 diminuiscono e aumentano i livelli di TSH. L'ipotiroidismo primario dovrebbe essere differenziato dall'ipotiroidismo secondario causato da disfunzione ipotalamica o ipofisaria. Oltre all'ipotiroidismo, quest'ultimo presenta spesso disfunzione della ghiandola endocrina multipla, come la ghiandola surrenale. , gonadi, ecc .; Inoltre, la diminuzione dei livelli plasmatici di TSH è anche una prova evidente che è diversa dall'ipotiroidismo primario.
3, insufficienza surrenalica cronica primaria (malattia di Addison):
La malattia è più comune negli anziani e l'ipotensione e la pigmentazione della pelle sono caratteristiche importanti. L'eziologia di questa malattia comprende principalmente: 1 danno autoimmune della corteccia surrenale, 2 microbi (tubercolosi, funghi, ecc.) Infezione; 3 distruzione o infiltrazione del tumore. Manifestazioni cliniche delle caratteristiche della secrezione di aldosterone e cortisolo, le prime come iperkaliemia, iponatremia, affaticamento, perdita di peso, ipotensione ortostatica (verticale) e altri casi gravi possono anche verificarsi sincope o shock (vedere crisi surrenalica); Si manifesta spesso come un declino della risposta o dello stress del corpo, come affaticamento, letargia, ipoglicemia, amenorrea e riduzione della funzione sessuale. Pigmentazione della pelle suina e simili. Nella maggior parte dei pazienti si osserva ipotensione, ma se il paziente ha ipertensione, la pressione sanguigna dopo la malattia non può essere inferiore al normale. L'ipotensione ortostatica è anche comune in questa malattia, principalmente correlata all'ipovolemia causata da un volume di sangue insufficiente.
La diagnosi della malattia di Addison si basa principalmente sulla determinazione del 17-idrossil-chetone urinario e del cortisolo plasmatico, nonché sui risultati del test di stimolazione con ACTH. Il cortisolo plasmatico e il 17-idrossile urinario, il 17-chetone erano spesso inferiori al normale, i livelli di ACTH erano elevati (di solito superiori a 55 pmol / L) e i test di stimolazione con ACTH mostravano insufficienza surrenalica (nessun aumento significativo dei corticosteroidi dell'ematuria). La malattia di Addison deve essere differenziata dall'insufficienza surrenalica secondaria e dalla malattia da deperimento cronico causata da disfunzione ipofisaria. Insufficienza surrenalica secondaria: 1 sindrome con struttura ipofisaria o funzionalità compromessa; 2 pazienti con pelle pallida, nessuna pigmentazione; 3 livelli plasmatici di ACTH diminuiti e test di stimolazione ACTH indicano livelli elevati di cortisolo nel sangue o aumento ritardato alta. Malattia da deperimento cronico, tumori, tubercolosi, ecc., Sebbene possa esserci una diminuzione del 17-idrossi-17-chetone urinario, ma il test di stimolazione con ACTH ha mostrato un aumento significativo dei livelli di corticosteroidi urinari nel sangue, che può essere distinto dall'insufficienza surrenalica primaria.
(3) Malattie cardiovascolari
Alta stenosi aortica o mitralica, versamento pericardico massiccio, cardiomiopatia ostruttiva spessa con pericardite cronica costrittiva, ecc. A causa della ridotta gittata cardiaca, possono anche essere associati a ipotensione e hanno le loro caratteristiche cliniche tipiche, Ad esempio, nella stenosi aortica, la zona della valvola aortica soffio sistolico soffio stenosi mitralica, il cuore a forma di pera e il mormorio diastolico apicale, caratteristiche manifestazioni ecocardiografiche di versamento pericardico o pericardite costrittiva Nei pazienti con cardiomiopatia ostruttiva ipertrofica, il soffio sistolico dello spazio intercostale 3-4 del margine sternale sinistro dello sterno è migliorato con il carico anteriore ventricolare sinistro per ridurre il milza qi, la nitroglicerina è aumentata o viene esercitata solo la contrattilità miocardica. Quando l'arterite multipla coinvolge l'arteria succlavia, ci possono essere disturbi circolatori come arterie indebolite o scomparse dell'arto interessato, pressione sanguigna ridotta o non rilevata e debolezza, intorpidimento, sensazione di freddo e dolore intermittente dopo l'esercizio.
(4) ipotensione indotta da farmaci
L'uso improprio di alcuni farmaci clinici può anche causare abbassamento della pressione sanguigna o ipotensione ortostatica, tra cui: β-bloccanti, α-bloccanti, antagonisti degli ioni di calcio, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina. , diuretici, alcuni farmaci antiaritmici (chinidina, procaina fenolamina, ecc.), ipnotici sedativi, antidepressivi, bloccanti gangliari simpatici (come la guanetidina), clorpromazina.
(5) Altri
1. Ipotensione in alta quota:
Dopo 4-6 mesi di ricollocazione di semplici residenti sull'altopiano a oltre 3000 m sul livello del mare, possono verificarsi bassa pressione sanguigna e ipossia cerebrale, il meccanismo può essere correlato a ipossia ad alta quota o contenuto eccessivo di istamina e disfunzione surrenalica.
2, sindrome carcinoide:
Il carcinoide è un tumore a cellule argyrophilic con una struttura tissutale simile al cancro: oltre il 90% si verifica nel tratto gastrointestinale, in particolare nell'appendice, alla fine dell'ileo e nel retto. Poiché le cellule tumorali possono secernere una varietà di sostanze vasoattive come serotonina, bradichinina, istamina e altri ormoni peptidici, possono manifestarsi clinicamente arrossamenti parossistici clinici, disturbi gastrointestinali (dolore addominale e diarrea), asma bronchiale, ecc. sintomi. L'iper-serotoninemia può anche danneggiare la valvola cardiaca destra, in particolare la valvola polmonare e la valvola tricuspide, causando infiammazione o stenosi della valvola corrispondente. La vasodilatazione può causare una diminuzione acuta o prolungata della pressione sanguigna. La diagnosi di questa malattia è più difficile, le manifestazioni cliniche come diarrea inspiegabile, vampate di calore parossistiche o asma, ingrossamento del fegato (metastasi epatiche indotte) dovrebbero considerare la possibilità di questa malattia, serotonina urinaria e 5-idrossindolo Il saggio acido (5-HIAA) è utile per la diagnosi.
