原発性網膜色素変性症
はじめに
原発性網膜色素変性症の概要 原発性網膜色素変性（原発性色素性網膜変性変性）は、比較的一般的な毛包網膜変性であり、遺伝性網膜変性疾患のグループであり、セクシーな光細胞および色素上皮機能の喪失が一般的です。じゅうたん網膜変性（tapetoretinaldegeneration）は、世界中の一般的な失明性眼疾患でもあります。通常、小児または青年に発症します。青年期に症状が悪化し、視野が徐々に縮小し、中眼または老年が黄斑の影響を受けます。損失、さらには深刻な障害、失明。 基礎知識 病気の割合：特定の人口の0.05％ 感染しやすい集団：病気はしばしば子供または幼児期に始まります 感染モード：非感染性 合併症：白内障、聴覚障害、難聴、緑内障
病原体
原発性色素性網膜炎の原因
（1）病気の原因
この疾患は遺伝性疾患であり、その遺伝パターンは常染色体劣性遺伝であり、優性で性的に関連しており、そのうち3つは劣性遺伝（65％から90％）です;優性遺伝は2番目（3％から20％）です。 ）;性的連鎖の継承は最小（10％未満）ですが、家族歴が陰性の散発的な症例もかなりの数を占めています。連鎖解析により、50を超える病気の原因となる遺伝子座がヒト染色体上で発見されました。現在、常染色体優性遺伝には、1番染色体の短腕と3番染色体の長腕に少なくとも2つの遺伝子座があります。性連鎖遺伝学は、X染色体の短い壁の領域と2番目の領域に位置しています。
（2）病因
病因については、過去20年から30年に、弁の手がかりがあります。電子顕微鏡、組織化学、電気生理学、眼底蛍光血管造影およびその他の検査データによると、この疾患の発生は主に網膜色素上皮細胞によるものと推測されます。細胞外円板膜の食作用、消化機能が低下し、円板膜が崩壊し、手順が障害物の層を形成し、栄養素の脈絡膜から網膜への回転を妨げ、視覚細胞の進行性栄養失調と段階的変性を引き起こします。消失したこのプロセスは、原発性網膜色素沈着を伴うRCSマウスの網膜で確認されています色素上皮細胞の貪食性消化不全の原因は、遺伝的異常、特定の酵素または特定の酵素を含む可能性があります。免疫学に関しては、近年、研究により、患者の体液性免疫、細胞性免疫が異常であり、硝子体の活性化T細胞、B細胞およびマクロファージ、網膜色素上皮細胞がHLA-DR抗原を発現し、正常であることがわかっています人々はそのようなパフォーマンスを持っていませんが、この病気の患者は自己免疫現象を持っていることも発見しましたが、自己があるかどうか 免疫疾患の根拠はまだ十分ではありません。生化学の観点から、この病気の患者は自己免疫現象を持っていることもわかっていますが、疾患が自己免疫疾患を持っているかどうかの根拠はまだ十分ではありません。脂質茶色の顆粒が蓄積しており、亜鉛、銅、セレンなどの微量元素や酵素代謝も異常です。要約すると、この疾患にはさまざまな病因、遺伝的欠陥があり、光受容細胞につながります。外側セグメントの通常の構造的および機能的変動は、視細胞と色素上皮細胞の代謝に影響を与えます;また、視細胞と色素上皮細胞の間の相互作用を妨げる可能性があります;異常な光電変換経路を引き起こします;また、隣接細胞によって誘導されるアポトーシスを誘発する可能性があります。この高度の遺伝的異質性は、最終的に光受容体アポトーシスで終わったが、診療所ではさまざまな種類とプロセスを生み出した。
免疫学では、患者に異常な体液性免疫および細胞性免疫が認められ、活性化T細胞、B細胞およびマクロファージ、網膜色素上皮細胞は硝子体でHLA-DR抗原を発現します。したがって、この疾患の患者は自己免疫現象を持っていると考えられていますが、疾患が自己免疫疾患であるかどうかについてはまだ十分な根拠がありません。生化学の観点から、患者は異常な脂質代謝を有し、網膜に亜鉛、リポフスチンの粒子があることがわかります。銅やセレンなどの微量元素や酵素代謝も異常です。
一般に、夜盲、暗順応、EOGおよびERGの変化などの合併症の発生率、および後部白内障や嚢胞性黄斑浮腫などの白内障の年齢それはまた最高であり、常染色体劣性遺伝が続きます;再び、優性遺伝、散発性状態はより穏やかで、発症年齢はより遅いです。
病理学的変化：
光学顕微鏡で見られる主な変化は、網膜神経上皮層、特にrod体細胞の進行性変性であり、その後、神経膠症を伴う網膜の外層から内層への漸進的な萎縮が続きます。色素上皮層も変性と過形成を起こします。色素が失われたり蓄積したりして、網膜の内層に移動することがわかります。網膜血管壁は硝子変性して肥厚し、内腔さえも完全に閉塞しています。脈絡膜血管はさまざまな程度まで硬化することがあります。血管は完全にまたは部分的に消失し、視神経は完全に萎縮することがあり、gl骨にグリア過形成がしばしばあり、網膜のグリア膜と結合する膜ブロックを形成します。 。
防止
原発性網膜色素変性症の予防
この疾患の劣性遺伝を有する患者は、早期発症、重篤な疾患、急速な発達、および非常に悪い予後を有する。視覚機能は30歳で高度に治癒せず、50歳までほとんど盲目である。支配的な遺伝性患者はその逆であり、時にはある程度発達している。程度が静的になる傾向がある後、予後は劣性遺伝型よりも比較的良好であるため、通常の教育と雇用の機会まで待つことができます。この病気のオカルト継承には、近親者と煙の歴史があり、近親者が禁止されています。この疾患の発生率は約22％減少します。さらに、劣性遺伝の患者は、この疾患の家族との結婚を避けようとする必要があり、この疾患に苦しむ人々と結婚することはできません。優性遺伝の患者は、子供のためにこの疾患を発症するリスクがあります。この病気は遺伝性疾患であり、その祖先には近親者の結婚歴があり、近縁の結婚を禁止することでこの病気の発生率を約22％減らすことができます。
合併症
原発性網膜色素変性症の合併症 合併症、白内障、難聴、難聴、緑内障
後極白内障は、この病気の一般的な合併症です。通常、後期に起こります。水晶体の不透明度は星形で、後嚢にあります。進行が遅く、最終的に水晶体全体が混濁します。約1％〜3％の患者は緑内障を合併します。主に広角、角度閉鎖はまれであり、統計的観点から一部の人々は、緑内障は合併症ではなく病気に関連していること、近視の症例の約50％、近視は常染色体劣性および性的連鎖でより一般的です文献では、病気の44％から100％には難聴の程度がさまざまであり、10.4％から33％にho声とミュートの重複があります。 19.4％まで、網膜と内耳のコルチ器官は神経上皮に由来するため、この2つの進行性変性は同じ遺伝子に起因する可能性があります。色素変性と難聴は、同じ患者だけでなく、同じ家族の異なるメンバーにも発生する可能性があります。しかし、2つは異なる遺伝子に由来するようではなく、同じ遺伝子の多方向性によって引き起こされる可能性があり、この疾患は他の遺伝性疾患と関連している可能性があり、より一般的なのは下垂体領域と網膜です 網膜色素変性症、性器異形成、肥満、多指（つま先）および知的欠陥に典型的なe-Moon-Bardt-Biedl症候群、この症候群は10歳前後の初期発達に現れた（またはそれ以前には、重要な臨床症状があり、不完全型と呼ばれる5つの要素がありません。さらに、この疾患はまれであるため、眼のまばたきまたは疾患に関連する他の臓器のまばたきがあります。
極白内障
これはこの病気の一般的な合併症であり、通常は後期に起こり、水晶体の後嚢はゆるくて海綿状の混濁で、わずかに星のようであり、進行は遅く、最終的に完全な混濁です。
2.緑内障
一部の人々は、統計的観点から研究しており、緑内障は同時性ではなく病気に関連していると考えています。
3.近視
症例の約50％は高度または変性近視に関連しており、家族の他のメンバーにも見られます。
4.その他
文献では、疾患の44％から100％が難聴の程度が異なります; 10.4％から33％がho声であり、また疾患は19.4％であり、網膜および内耳のCouti器官は神経から得られます。上皮なので、2つの進行性変性は同じ遺伝子に由来する可能性があります。色素沈着と難聴は同じ患者だけでなく、同じ家族の異なるメンバーにも発生しますが、2つは異なる遺伝子に由来するものではなく、同一である可能性があります。遺伝子は全方向性によって引き起こされます。
症状
原発性網膜色素変性症の 症状 一般的な 症状色覚異常黄斑性嚢胞性浮腫視神経萎縮眼底変化レンズ混濁夜間盲目緑盲
目のパフォーマンス：
1眼底：網膜色素沈着の特徴的な眼底の変化は、網膜色素上皮脱色素、網膜色素上皮萎縮および色素移動であり、網膜色素沈着および網膜細動脈狭窄として現れ、初期色素上皮病変の病変は小さな網膜内として表されるほこりの多い色素沈着、網膜、および色素脱失による虫状または塩と塩の出現は、疾患が進行するにつれて、眼底病変が赤道から末梢極および後極に発達し、さまざまな形態の色素沈着が赤道および周囲の網膜に現れる。多くの場合、血管の近くに血管が蓄積し、網膜色素変性が完全に進行します。網膜色素上皮の継続的な色素脱失と萎縮のために、同時に網膜骨細胞様色素沈着と網膜動脈狭窄があります。脈絡膜毛細血管の段階的な萎縮は、より大きな脈絡膜血管の露出、さらには外側の脈絡膜血管における重度の脈絡膜萎縮の出現によって明らかになります。網膜血管は、白線血管狭窄において後極に均一に均一です。細いですが、血管は白い鞘に囲まれていません。 静脈の狭窄の程度は、静脈の狭窄の程度よりも顕著です。眼底の視神経乳頭は初期段階では正常であり、完全に進行した段階で完全にろう状の黄色の外観が現れます。組織病理学および視覚電気生理学的観察によると、この浅い色は神経膠です。これらの研究は、網膜色素変性症の網膜神経節細胞と神経線維層が比較的無傷であり、この疾患にほとんど関与していないことも発見し、超微細構造研究により確認されました。患者の網膜表面膜は、視神経の星状細胞に由来し、視神経乳頭の表面から網膜の象限まで延びています。
さまざまなタイプの網膜色素変性症の初期段階では、黄斑部の外観は正常であるか、または中心窩反射のみが消失します。その後、色素沈着障害が発生し、中心窩の黄斑部の網膜色素上皮の色素沈着が変性します。進行性網膜色素変性症患者の約60％が萎縮しています。黄斑変性症、嚢胞性黄斑変性症または不完全な黄斑円孔を有する患者の約20％、放射状網膜牽引および様々な程度の網膜表面膜、黄斑嚢胞性浮腫、黄斑網膜表面膜を有する患者の約23％さらに、患者の約2％に、両側または片側の視神経乳頭石灰化があることがあります。これは、無神経石灰化の層であり、多くの場合、神経線維または接着剤で構成されています。細胞質細胞の周囲は、過誤腫や視神経乳頭浮腫とさえ間違えやすい。
2レンズ：RPの患者の約50％が後嚢下白内障を患っており、これは水晶体後嚢の水晶体後嚢の多孔性またはブレッド状の不透明性を特徴とし、黄色の結晶が変化し、最終的に水晶体全体の不透明性に発展します同時性白内障ですので、両側性白内障の患者はRPの有無に注意を払う必要があります。この病変はXL型RPで最も一般的です。白内障形成のメカニズムはまだ不明です。一部の人々は硝子体の偽炎症性色素細胞に関連すると考えています。 RP変性製品は、食細胞を活性化し、活性酸素分子を放出し、水晶体代謝を妨害し、変性中に膜脂質を過度に酸化して毒素と脂質遺伝子を運ぶ製品を産生し、水晶体に直接損傷を与える可能性があります。透過性の変化を引き起こす水晶体の局所上皮変性のみが発見され、他の特別な変化はなかった。
3硝子体：RP患者のほとんどは硝子体に浮遊細胞が出現する可能性があり、Prueff et al。はRPの硝子体病変を4段階に分割しました。つまり、硝子体全体に広がる微細な粉塵粒子;硝子体剥離後;雪だるまの不透明なフロートと硝子体の崩壊、体積は大幅に減少し、変性のどの段階でも、微粒子は硝子体に均一に分布し、それらは遊離のメラニン粒子、網膜の色素上皮、および硝子体の透過型電子顕微鏡検査による星であることがわかります。細胞、マクロファージ、色素性メラニン細胞。
4他の眼の性能：RPはしばしば近視と乱視を伴い、特にXL型RPでは発生率が75％に達することがあり、RP患者の緑内障の発生率は通常の人口よりも高く、主に原発性閉塞隅角緑内障は、RP患者の前房隅角が狭くなる傾向があることに加えて、RPには滲出性網膜血管障害が伴うことがある。
調べる
原発性網膜色素変性症の検査
遺伝学および免疫学。
1.動的および静的な視野
Goldmann球面視野測定法は、RPの動的視野検査に日常的に使用されています。I〜4e、III〜4e、およびV〜4eの検査結果は優れており、再現性は比較的信頼できます。RPの初期視野は上部周辺視野欠損です。環状のダークスポット領域は、固定点の外側20〜25°に表示されます。ダークスポット領域は、孤立したダークスポットのグループで構成されています。病気が進行するにつれて、ダークスポットは拡大してリング形状に融合し、リングのダークエリアの外縁は急速に周辺に拡大します。リングの内側の縁の暗い領域は比較的遅く、同心円状に侵入します。通常、上部および鼻側のフィールドは最初に失われます。周辺視野が完全に消失した後、ADの場合、中央の視野は黄斑の小さな領域を保持します。 RP患者の視野損失率の研究では、中心視野が10°以上の患者では、93％が20歳未満、89％が20-40歳、60％が40歳以上であることが判明しました。 IV〜4e視型）、Bersonらは92人のRP患者の視野変化の3年間の追跡調査を実施し、患者の21％が1年後に視野が悪化し、16％が3年後に安定またはわずかに改善したことを発見しました。その後、33％が悪化し、14％が安定または改善し、平均年間喪 フォローアップ中に観察される視野の一時的な改善は、RPの自然経過におけるrod体機能の変動の応答である可能性がありますが、視野の身体検査のエラーである可能性もあります。視野も急速に劣化する可能性があります。動的視野検査は、視野欠損の位置と範囲を判断するための簡単で効果的な方法です。静的視野は、視野損傷の深さと特定の網膜領域の光感度を判断するための動的視野よりも正確です。眼球適応円錐は赤色光から青色光に敏感で、ロッドは青色光から赤色光に敏感です。したがって、赤色および青色の光スポットを使用して、垂直または水平経線に沿ったRP患者の暗順応眼の特定の網膜領域のしきい値を確認できます（つまり、スペクトル感度）。患者の網膜と錐体の機能を評価するRPで一般的に使用される2色の暗順応静的視野法は、一般に、暗順応後の波長が500 nm（青緑の光）と650 nm（赤の光）のカラースポットです。網膜の75ポイントが検出され、各テストポイントのrod体と錐体の感度は、2からのポイントの通常の平均と比較することでわかりました。 色刺激感度の感度は、各検出点の視点がrod体および/または錐体によって媒介されていると判断できます。MassofとFinkelsteinは、この2色の暗順応静的視野を使用して、RP患者の網膜と錐体の機能を分析しました。コーンの感度損失のタイプと、それに応じてRPを分類できる2つのタイプのロッドがありますその後、Ernstらは、LEDを使用して赤と青緑の光刺激を提供し、この境界を使用して、自動2色の静的視野を発見しました44のAD型RPファミリーを持つ104人のRP患者に対して、2色の暗順応自動静的視野検査が実施され、AD型RPには異なる視覚機能障害特性を持つ2つのサブタイプがあることがさらに確認されました。
2.暗順応のしきい値
暗順応中の刺激に対する視覚感度を検出するために、暗順応曲線は通常、Goldmann-Weekers暗順応メーターによって描かれ、暗順応の最終しきい値が検出されます。これは、網膜の機能を評価するための敏感な指標の1つであり、RPが一般的です。暗順応しきい値は増加しますが、このタイプの暗順応メーターは、固定された網膜領域（多くの場合、中心窩上11°）の局所光感度のみを測定します。近年、2色光（500 nmおよび650 nm）による暗順応検査が開始されました。静的視野検査と同様に、網膜の任意の部分の視感度とケイデンスと錐体閾値を検出でき、RP患者の局所または障害のある網膜機能を評価し、視機能の予後を推定するのに臨床的に価値があります。
3.フルビューERG
Karpeは1945年にRPの特徴的なERG性能を発見したため、ERG検出条件の改善、特にコンピューター信号平均化技術の適用により、マイクロボルト以下のERG応答を検出でき、RPの臨床診断と視覚機能評価が促進されました。網膜全体の均一な光刺激によって記録されたフィールド全体のERGは、刺激光の波長、周波数、網膜光、および暗順応状態を変更することにより、高周波および強いシンチレーション光によって分離できます。錐体細胞はシンチレーション光に最大70週間/秒で応答できるのに対し、錐体細胞はシンチレーション光に最大8週間/秒しか応答できず、暗順応下で弱い青色光（<470 nm）で刺激できるため、錐体反応ERG reaction体反応は分離でき、赤色光刺激（> 600nm）はrod体反応と錐体反応をそれぞれ表すバイモーダルb波を生成でき、全視野ERG検査はRPにおける光受容体の関与のタイプと程度を評価できます。 rod体反応はあらゆるタイプのRPに選択的に関与する最も早い時期であるため、全視野ERG検査はRPの早期診断に役立ちます。これは症状の発症または眼底の目に見える変化の前に異常になることがあります。 RPファミリーの患者と正常な家族のメンバーを特定するのに役立ちます。RPファミリーの正常および異常なERGの割合は、遺伝型のメンデルの比率と一致します。RPファミリーでは、6歳以上のメンバーのERGは正常であり、RPは後で見つかります。可能性は非常に小さく、ERGはクリニックでの早期RPおよび非進行性網膜変性の特定にも役立ちます。前者はERG錐体反応の振幅が小さく、ピークが長く、後者は振幅の減少のみを示します。 RPの自然経過を客観的に監視し、予後を推定するための情報を提供します.RP患者のERG応答は、疾患が進行するにつれて小さくなることがよくあります.ERG振幅が0.05μV未満の場合、ほとんどの患者は失明します。扇型RP患者のERGは低い振幅を示します。正常なピークと良好な予後を有する患者は、コンピューター全体の狭帯域フィルター技術を使用したフルフィールドERG検査を受けます。これは、RP変性プロセスの安定化または遅延を目的とした治療の試みを客観的に評価するのにも役立ちます。ERGは、XL型RP遺伝子の同定を支援します。キャリアには臨床的価値もあります。
ERGは網膜の外層と中層の総電気的反応であることに言及する価値があります。通常、黄斑の機能を表す視力と正の関係はありません。ERG錐体反応への黄斑の寄与はせいぜい約15％であり、錐体反応は異常です。中心窩の損傷を完全に表すものではありません。
4.網膜色素変性症の 眼底フルオレセイン血管造影
眼底フルオレセイン血管造影は、早期RP検査で検出するのが難しい小さなRPE変化を示すことができ、これは早期診断に役立ちます。ほとんどのRP患者の血管造影画像は、RPE色素脱失またはRPE喪失による脈絡膜蛍光または色素沈着を示します。過形成および停滞によって引き起こされる蛍光閉塞、患者の15％〜20％は黄斑周辺で広範囲のRPE色素脱失を起こし、黄斑、特に中心窩のRPEは無傷のままであるため、フルオレセイン血管造影は「雄牛のような」外観を示します。多くの場合、このパフォーマンスは、患者の視力が向上していることを示しています。高度なRPは脈絡膜毛細血管萎縮を示す可能性があります。さらに、患者の約25％がフルオレセイン漏出を起こし、黄斑網膜血管漏出が嚢胞性黄斑浮腫または網膜を伴うことがあります。フルオレセイン眼底血管造影法は、眼の中心部の肥厚および早期視覚障害を引き起こし、RPおよび脈絡膜疾患などの他の変性網膜症の臨床鑑別診断に役立ちますが、浸透などのまれな合併症または関連疾患の原因にもなります適切な臨床管理を伴う網膜血管障害および黄斑浮腫は、RPの視覚機能の早期喪失を防ぐために重要です。
5.病理検査
主な病理学的変化は、網膜神経上皮層、特にrod体細胞の進行性変性であり、その後、神経膠症、色素沈着を伴う網膜の外層から内層への段階的な萎縮が続きます。上皮細胞層も変性および過形成を経て、色素が消失または蓄積し、網膜の内層に移動します。網膜血管壁は硝子変性して肥厚し、内腔さえも完全に閉塞します。脈絡膜血管は異なる程度の硬化症、毛細血管を有する場合があります視神経は完全にまたは部分的に消失し、視神経は完全に萎縮する可能性があり、視神経乳頭はしばしばグリオーシスを有し、膜状の形状を形成し、網膜のグリア膜と結合し、検眼鏡の下に見られる視神経乳頭ワックスは一般に神経膠症によって引き起こされると考えられています。 。
近年、微細構造検査により、病気の初期段階でrod状の外側椎間板膜が失われていることが確認されており、円錐状の外側椎間板膜は比較的留保されていますが、残存する円錐状の外側椎間板にもいくつかの例があります。膜には、短縮や空胞化などの異常な変化があり、上記の病理学的変化は、光受容体細胞外円板膜のシンセターゼおよびその産物の構造遺伝子異常または遺伝子欠損が原因であると推測される。
6. 眼底検査をご覧ください
病気の初期段階では眼底は完全に正常である可能性がありますが、病気の進行とともに眼底の変化は徐々に現れます。
（1）乳頭萎縮：病気の後期に発生し、淡黄色で「ろう様視神経乳頭」と呼ばれるわずかに黄色、端がわずかにぼやけており、時にはチュールの層で覆われているような感覚があります。
（2）網膜血管狭窄;血管は常に狭く、特に動脈が顕著であり、狭窄の程度は疾患の重症度を反映しています。進行期では、動脈は非常に細く、末梢眼底の後に認識および消失することは困難ですが、白い線はありません。白い鞘はありません。
（3）網膜色素沈着は赤道で始まり、色素には突起のある小さな斑点があり、それが増加して大きくなります。ほとんどが骨細胞に典型的であり、不規則な線であり、初期の色素斑は赤道の周りに円形パターンで分布しています。主に網膜血管の近く、特に静脈の前に位置し、血管の一部を覆っている、または血管に沿って分布しており、血管の枝に一般的です。その後、色素沈着は中心部と周辺部に広がり、色素斑の環状分布領域が徐々に広がります。すべての眼底で覆われていても、網膜萎縮、色素上皮色素沈着、脈絡膜血管およびヒョウ様眼底が露出しているが、眼底全体は暗く、脈絡膜血管も硬化しており、黄白色の縞模様、硝子体は一般に透明であり、時々見える少量のポイントまたはラインの濁り。
（4）FFA：目に見える血管毛細血管萎縮、網膜血管が閉塞し、後極および周辺部にさえ、時には黄斑、蛍光漏れが見えます。
診断
原発性網膜色素変性症の診断と分化
上記の病歴、症状、視機能、検眼鏡検査によれば、診断はそれほど難しくありませんが、先天性または後天性の脈絡網膜炎の後の続発性色素性網膜炎に注意を払う必要があります。
妊娠3ヶ月目の妊婦によって引き起こされた先天性梅毒および胎児の眼底病変、出生後の眼底所見は疾患とほぼ同一であり、ERG、視野、および他の視覚機能検査結果も区別が困難であり、小児の決定のみ親の血清メラニン陰性および初期段階で風疹の病歴のない母親は、原発性色素変性と診断することができます。必要に応じて、経過観察が必要です。先天性二次色素変性は出生時にすでに存在しており、その状態はまだです。 。
後天性梅毒および特定の急性感染症（天然po、麻疹、scar紅熱、おたふく風邪など）は、脈絡網膜炎で発生することがあり、炎症が治まった後、眼底が変化し、病歴からの場合は原発性色素変性に類似することがある血清学的検査および眼底色素沈着は大きく、位置は深く、不規則（骨細胞様ではない）、脈絡膜網膜萎縮、視神経乳頭萎縮、灰色白（ろう色の黄色ではない）であり、夜間失明の程度は軽度です。
