肝硬変の腎臓損傷
はじめに
肝硬変腎障害の概要 肝炎後の肝硬変、アルコール性肝硬変、胆汁性肝硬変および住血吸虫性肝硬変は腎障害を引き起こす可能性があり、肝硬変はさまざまな理由で腎障害を引き起こし、門脈肝硬変は一般的な肝臓です硬化型は、すべての肝硬変の約半分を占め、門脈硬変の多くの原因、主にウイルス性肝炎、慢性アルコール中毒、栄養不足、腸感染症、薬物または産業中毒、および慢性心不全を引き起こします。 肝硬変によって引き起こされる糸球体びまん性硬化症は、腎臓の解剖学および機能に異常を引き起こします。 基礎知識 病気の割合：0.003％-0.005％ 感染しやすい人：特定の人口なし 感染モード：非感染性 合併症：上部消化管出血、肝性脳症、肝臓および腎臓症候群、腎結石、骨折、腹膜炎、肺炎、肝硬変、腹水
病原体
肝硬変の腎障害の原因
（1）病気の原因
肝硬変の多くの原因、主にウイルス性肝炎、慢性アルコール依存症、栄養不足、腸感染症、薬物または産業中毒および慢性心不全など、糸球体びまん性硬化症病変に起因する肝硬変、腎臓の解剖学また、関数には例外があります。
（2）病因
肝糸球体硬化症の病因はまだ不明であり、現在、以下の要因に関連すると考えられています：
1.免疫複合体に関連する糸球体沈着物における重要なIgA沈着抗原は、肝硬変、肝細胞クッパー細胞機能不全により、細菌、ウイルス、または食物成分の消化管に由来する可能性があるため、病気の肝臓を除去できません腸内の外因性抗原、および側副血行の形成により、これらの抗原性物質は抗体の産生を刺激する肝臓治療なしで直接血液循環に入るため、肝硬変の患者はしばしば血清中の大腸菌抗体が高く、そのレベルが肝臓の組織学的変化と一致している免疫グロブリン、すなわち、肝小葉構造の破壊と線維化が重度であるほど、そのレベルが高いほど、動物実験でも同様の変化が証明されています。肝炎は進化しており、肝硬変患者の多くは血清中に長期のHBsAgを持っています。したがって、B型肝炎抗原によって形成された免疫複合体は糸球体損傷を引き起こす可能性があり、自己免疫メカニズムはこの病気の発生と発生に一定の役割を果たします。機能。
2.腎血行動態の変化非代償性肝硬変では、糸球体濾過率と腎血漿流量は、超正常値から重度の腎不全、この異常値が発生するメカニズムまで大きく異なります。超正常値がほとんど気づかないことは明らかではありません[イヌリンクリアランス値> 200ml /（min・1.73m2）]、多くの場合、糸球体ろ過率は正常ですが、重症患者の糸球体ろ過率（GFR）腎臓の血漿流量はほとんど減少し、腎血行動態の低下のメカニズムは不明です。これは、体の循環の変化に続発する可能性があります。総血漿量は、肝硬変中に増加しますが、その分布は門脈および内臓の血管床に集中し、有効な血漿となります。減量、非代償性肝硬変患者の腎皮質虚血、腎血漿流量の減少、および133I尿酸ナトリウムを使用した肝硬変患者の腎血漿流量の再分布の証拠、および腎皮質の表層領域の血管収縮、 GFRの低下とm-ヒドロキシルアミンの正常な患者でイヌリンとクレアチニンのクリアランスの一時的な増加が観察され、血管作用薬は糸球体濾過率をより速く変化させることができ、非代償性肝硬変患者のプロスタグランジンA小さい腎臓 ボール濾過率、腎血漿流量および尿中ナトリウム排泄が増加し、肝硬変および腹水を伴う患者のアンギオテンシンは、ナトリウム利尿および利尿を引き起こし、腹内圧の増加によって引き起こされる腹水は、糸球体濾過に影響を与える可能性があります腹膜穿刺とドレナージを伴うレートと腎血漿流量、糸球体ろ過率と有効な腎血漿流量の連続測定により、穿刺後1時間以内に顕著な上昇が見られ、うつ伏せで横たわっている、糸球体ろ過率が一時的に改善されます。少量の腹水が除去され、心拍出量が一時的に増加します。大量の腹水が除去されると、心拍出量が減少し、腹水の再生により血漿量が減少します。
3.ナトリウム排泄の損傷多くの研究は、非代償性門脈肝硬変の患者はしばしば顕著なナトリウム貯留を示し、排出された尿にはナトリウムがほとんどなく、ナトリウム負荷中に腹水および浮腫が形成され、夜間のナトリウム排泄が増加することを示しました。逆に、尿中の塩化ナトリウム排泄は糸球体濾過と尿細管再吸収に依存し、肝硬変の患者および動物実験ではすべてのネフロン部分がナトリウムの再吸収を増加させることが実証されています。
肝硬変時の塩化ナトリウムの腎尿細管再吸収のメカニズムは不明であり、単一の要因では説明できない腎血行動態、腎尿細管周囲の物理的要因、アルドステロン、ナトリウム利尿ホルモンなど、いくつかの要因が考えられます。臨床および実験条件では、肝硬変のナトリウム貯留のメカニズムを有効循環血漿量の減少として強く支持する証拠があります。水槽にナトリウム貯留がある硬化療法の患者は、血液によるナトリウム利尿および利尿を引き起こすために頭と首に浸ることができます。副腎分泌の増加、レニン-アンギオテンシン刺激により、肝硬変患者の血漿コルチコイドに関連する血漿アルドステロンが増加することが、さらなる研究により判明しました。その結果、ホルモンの分解は減少しますが、ナトリウムではアルドステロンの阻害が起こらないため、アルドステロンは肝硬変の塩化ナトリウム貯留に限定的な役割しか果たさないという証拠がありますが、ナトリウム貯留、浮腫および腹水は過剰なアルドステロン分泌で発生する可能性があります。肝臓の肝硬変では、上記の説明は、塩分保持に関係する他のメカニズムがあることを示しており、近位端の一種の阻害があるかもしれないと考えられています。 腎ユニットはナトリウムを再吸収し、その活性が低下すると糸球体濾過率が低下し、各ネフロン、皮質表面ネフロン（相対的なナトリウム損失）から皮質近位髄質ユニットへの腎内血流が変化します（動物実験のナトリウム貯留では、ろ過画分などの物理的要因がコロイド浸透圧を増加させることが重要です。
腎尿細管性アシドーシスは、全身性免疫疾患の腎症状である可能性がありますこれらの患者（遅い生きた肝臓、原発性胆汁性肝硬変、原因不明の肝硬変）から、腎生検は遠位尿細管とプラズモニック組織は感作された単球または自己抗体によって損傷を受け、死体腎移植後の免疫学的損傷、および自己免疫性肝疾患患者の肝細胞表面抗原およびタムに起因する尿細管性アシドーシスに似ています。 Horsfall糖タンパク質には交差反応性があり、このタンパク質は髄質の上行および遠位尿細管細胞に存在し、抗タム-Horsfall糖タンパク質抗体は腎尿細管アシドーシスに関連する自己免疫性肝疾患の患者で産生されます。さらに、動物実験では、患者のリンパ球が腎尿細管細胞に細胞傷害作用を持ち、主に遠位尿細管の腎障害が上記のメカニズムに関係していることが示されています。
原発性胆汁性肝硬変における尿細管性アシドーシスの別の病因は、銅代謝障害に関連している可能性があります。銅は主に胆汁を介して排泄されます。疾患が進行して胆道閉塞を引き起こすと、銅は主に血漿銅青に依存して肝臓から排泄できません。タンパク質の生産は、肝疾患におけるセルロプラスミン合成の速度が低下するため、全身の銅貯留が発生し、銅毒性は腎尿細管を損傷し、肝レンチキュラー変性では、全身組織（肝臓、腎臓、脳、角膜）に銅沈着、血清があります銅が減少し、尿中の銅排泄が増加し、腎毒性の尿細管酸性化を損ない、銅毒性の直接的な損傷により近位および遠位型として現れ、ペニシラミンによる長期治療により、可逆的とみなされた、それは体から排出された後、銅を改善することができます。
防止
肝硬変による腎障害の予防
1.糸球体損傷を伴う肝硬変のより明確な原因を見つけ、糸球体損傷を防ぐために原因を取り除きます。
2、肝臓を保護するために注意を払い、有害な刺激を避け、肝臓機能へのさらなる損傷を防ぎ、腎臓への進行性の損傷を防ぎます。
糸球体損傷を伴う肝硬変に対する特別な治療法はありませんが、ほとんどの患者はより明白な素因を見つけることができます。したがって、原因は肝硬変によって変化するため、原因を取り除くことは糸球体損傷の発生を防ぐための重要な実用的意義があります。さて、それは主に肝疾患自体の治療のためであり、肝臓を保護するために注意を払い、有害な刺激を避け、腎臓への進行性の損傷を防ぐために肝機能のさらなる損傷を防ぐ必要があります。
合併症
肝硬変腎障害の合併症 合併症上部消化管出血肝性脳症肝腎症候群腎結石骨折腹膜炎肺炎肝硬変腹水
肝硬変の一般的な合併症は、上部消化管出血、肝性脳症、細菌感染、肝腎症候群です。
上部消化管出血上部消化管出血は肝硬変の主な合併症であり、50％が大量出血として現れ、出血後最大72％の出血率、出血、肝硬変、肝組織線維症、結合組織過形成、血管が損傷、変形、閉塞し、肝臓の血管ネットワークが大幅に減少し、門脈血流がブロックされます。門脈の血液は側副循環を通過して食道静脈叢に流れ、これらの部位で静脈うっ血、拡張、および静脈血管を引き起こします。壁が薄くなり、血管壁が薄くなると、粗い食べ物、化学物質の刺激、腹部内圧の上昇などの要因により出血を引き起こす可能性があります臨床症状は、吐血（暗赤色または明赤色）と黒い便です。
2.肝性脳症体内のタンパク質代謝産物は窒素を含む物質であり、これらの窒素物質が血液中に一定レベル以上保持されると、神経精神異常やpsych睡を主な症状とする中枢神経機能障害を引き起こす可能性があります。脳に入る腸からの有害物質により誘発されます。
3.免疫力の低下による肝硬変患者の細菌感染、体の免疫機能が著しく低下し、腸内細菌や毒素の影響を受けやすく、気管支炎、肺炎、尿路感染、結核性腹膜炎などの様々な感染症、原発性腹膜炎など。
4.不十分な循環血液およびその他の要因、機能性腎不全、つまり乏尿として現れる肝腎症候群（400ml未満の尿）のために大量の腹水がある場合、肝腎症候群は肝硬変を非代償性にした/ d）、高窒素血症、低ナトリウム血症、尿中ナトリウム排泄量の減少、および尿ルーチン検査で異常が見られないことが多く、腎組織が正常または軽度の病変であり、肝硬変腎機能障害の後期段階である、非常に危険です。
5.尿細管腎アシドーシスの深刻な合併症は腎石灰沈着と腎結石であり、H分泌の低下、持続性アルカリ尿、高カルシウム尿、低尿酸環境のため、カルシウム塩は沈みやすい。腎臓および尿路では、負のカルシウムバランス、二次性副甲状腺機能亢進症、血中カルシウムおよびリンレベルの低下により、骨軟化症および自発骨折を引き起こし、H-Na交換の減少、K-Na交換の増加、尿カリウムの損失は低カリウム血症を引き起こす可能性があり、さらに、腎臓のアンモニア排泄能力の低下により、肝性脳症を誘発または悪化させる可能性があります。
症状
肝硬変の腎障害の 症状 一般的な 症状肝不全肝不全肝臓の手のひらのネフローゼ症候群タンパク尿症低血圧クモ痣Huangqi oliguria吐き気
肝硬変の臨床症状は、肝機能補償期間と肝機能代償不全期間の2つのフェーズに分けることができ、一部は長期にわたって補償期間に留まり、代償不全期間に入らない場合があります。
1.肝機能補正期間は、肝硬変、軽度の症状、食欲不振、疲労感、吐き気と嘔吐、腹部膨満、上腹部不快感または鈍痛の初期段階であり、正常な排便または軟便、顔色、浅い、顔、首、胸上部、背中、肩、上肢、クモダニまたは毛細血管拡張症が見られる、肝臓手のひら、肝臓がわずかに腫れ、滑らかな表面、硬い質感、軽度の圧痛、軽度から中程度の脾臓、肝臓機能は正常範囲でチェックされるか、軽度に異常です。
2.非代償性肝機能、体重減少、疲労、不規則な低体温、暗色、色素沈着、貧血などの肝機能障害の臨床症状、吐き気、嘔吐、軟便、腹部膨満などのさまざまな胃腸症状鼻、歯茎、胃腸管および紫斑の症状と出血、軽度から中度の黄und、性欲減退の男性患者、精巣萎縮、脱毛、乳房の発達、無月経、不妊症、門脈圧亢進症の女性患者性能、脾腫、白血球、赤血球および血小板数の減少、食道および胃の静脈瘤の低下、多くの場合、止血、下血およびショック、腹壁および臍静脈瘤、便中の血液により引き起こされる核破裂、腹水によるもの肝硬変の最も顕著な症状。
肝臓の大きさは異なります。通常は大きくて小さく、テクスチャーは硬く、結節性で、時には圧痛があります。患者の約半数は血清ビリルビンが軽度に上昇しており、総コレステロール、特にコレステロールは通常よりも低くなっています。減少、グロブリンの増加、アルブミン/グロブリン比の減少または逆転、タンパク質電気泳動でのγ-グロブリンの有意な増加、亜鉛濁度試験は陽性、BSP保持率はしばしば10％を超え、SGPTは有意に増加、トロンビン元の時間の延長、血中IgG、IgA、IgMの増加、IgGが最も重要であり、HBsAgが陽性になる場合があり、一部の患者は血清自己抗体が陽性でした。
3.肝硬変糸球体腎炎および腎尿細管性アシドーシスの患者の腎損傷に続発する肝硬変、初期の患者には明らかな臨床症状がなく、少量のタンパク尿のみ、腎機能低下を伴うIgA腎症に続発する肝硬変ゆっくりと良性であるために、一部の患者はメサンギウム細胞、内皮細胞および/または上皮細胞が増殖し、メサンギウム領域および内皮細胞下免疫複合体の沈着を伴う。これらの患者はしばしばタンパク尿および血尿を有し、浮腫も起こりうる。 、高血圧および腎機能障害。
尿細管性アシドーシスに続発する肝硬変の臨床症状は、非肝疾患の症状とほとんど同じです。それらのほとんどは、不完全な遠位腎尿細管性アシドーシスです。少数の患者は、多尿、多飲、夜間頻尿、低尿濃度、低カリウム血症です。 、筋力低下およびその他の症状、重度の肝疾患の症状と徴候を有する患者、しかし持続性アルカリ尿、高カルシウム尿、低酸性尿酸、尿結石および続発性副甲状腺機能亢進症、肝疾患腎尿細管性アシドーシスの場合、腎臓のH排泄能力の低下に加えて、多くの場合、著しい低カリウム血症を伴います。さらに、腎臓のアンモニア排泄能力の低下により、肝性脳症を誘発または悪化させる可能性があります。
調べる
肝硬変の腎障害の検査
1.尿検査には蛋白尿、血尿、尿細管尿、しばしば肉眼的血尿があり、一般的に腎不全は糸球体病変によるものではないと考えられ、肝尿細管腎アシドーシスは持続性アルカリ尿、高カルシウム尿、ヒポナトミン酸、尿結石と併用。
2.血清検査血清検査、さまざまな免疫グロブリン過形成、特にIgAが最も顕著、IgA濃度が増加、クリオグロブリン血症と血清C3濃度が減少、腎臓排泄Hに加えて腎尿細管性アシドーシスの肝臓排泄が見られる削減に加えて、多くの場合、重大な低カリウム血症を伴います。
3.病理学
（1）肝硬変の病理学的変化：肝臓は著しく減少し、硬度は増加し、重量は減少し、肝臓表面は拡散した微細結節であり、組織学的変化、正常な肝小葉構造は消失し、偽小葉に置き換わり、偽小葉の肝細胞さまざまな程度の変性、壊死および再生が存在する可能性があり、さまざまな程度の炎症細胞浸潤が見られる結合組織過形成により門脈領域が大幅に拡大し、それらのほとんどは電子顕微鏡検査によって確認される小さな胆管様構造（偽胆管）です。これらの偽胆管は、実際には新生児の肝細胞で構成されており、これは腎石灰化によって引き起こされる肝細胞の再生と腎結石の徴候である可能性があります。
（2）肝硬変と腎障害：この病気の特徴的な病理学的変化は次のとおりです。
メサンギウムマトリックスが拡張され、GBMと内皮細胞の間のダブルトラックサインに挿入できるため、GBMに同様の変化が生じます。
2メサンギウムゾーンには、IgGおよび/またはIgMおよび/またはC3沈着を伴う拡散したIgAベースの沈着があります。
3メサンギウム領域および/または毛細血管壁の電子密度の高い堆積物。
4基底膜状の物質と一部の堆積物は、円形のゆるいゾーンに見えます。
5糸球体硬化。
さらに、多くの著者は、肝硬変の患者は、膜性腎症、血管内増殖性腎炎、膜増殖性腎炎、三日月型腎炎、および巣状糸球体硬化によって特徴付けられることを観察しています。胆汁性肝硬変の患者は、IgMに関連した膜性腎症と皮膚血管炎を呈することが報告されています。
4.腎生検：電子顕微鏡下では、糸球体メサンギウムマトリックスには糸球体硬化症などの顆粒状の沈着物があります;基底膜の円形のまばらな領域といくつかの沈殿物、免疫グロブリン、特にIgAおよびC3沈着物各用語は特定ではありませんが、4つの項目である場合は、肝糸球体硬化の特別な変化です。「肝糸球体硬化」は異なる時期に変化する可能性があり、糸球体硬化のみが初期段階にあります。堆積物はなく、上記の典型的な病変は後期に現れます。
5.その他の検査：定期的な肝臓、胆嚢、脾臓、腎臓B超音波、X線検査は、肝脾腫または萎縮性硬化症、ならびに腎臓の形の変化および尿結石に典型的に見られます。
診断
肝硬変腎障害の診断と鑑別診断
診断基準
臨床的に、病歴によると、明らかな肝臓、脾臓、肝萎縮、硬化、肝機能検査陽性、食道X線嚥下検査により食道または胃静脈瘤、肝生検が示された偽小葉形成などの典型的な症状は明確に診断できることがわかっていますが、多くの場合、他の種類の肝硬変と区別する必要があります。肝臓は慢性活動性肝炎や原発性肝癌と区別する必要があります。腹水は結核性腹膜炎と区別する必要があります性的心膜炎の特定。
血尿、タンパク尿、尿細管血尿を伴う血尿患者が糸球体損傷を伴う肝硬変を考慮する必要がある場合、腎生検患者は診断の確認に役立ちます。病気は主に糸球体免疫グロブリンの沈着ですIgAベースおよび少量のIgG、IgMおよび/またはC3、一部の患者は、細胞増殖なしのメサンギウム沈着、メサンギウム、内皮または上皮細胞を含む糸球体増殖、腸間膜および内皮下堆積物の免疫形態学的特徴は次のとおりです。
1.糸球体メサンギウム基質には、電子顕微鏡下で顆粒状の沈着物があります。
2.糸球体硬化。
3.基底膜と特定の堆積物に丸い疎ゾーンが表示されます。
4.免疫グロブリン、特にIgAおよびC3沈着。
各用語は特定ではありませんが、それは肝性糸球体硬化症の特別な変化であり、「肝性糸球体硬化症」は異なる時期に変化する可能性があります。臨床検査では、糸球体腎炎、タンパク尿、血尿、アルカリ性尿、高カルシウム尿症、鳥道結石などの腎尿細管性アシドーシスの臨床検査値の変化が見られる場合があります。など、および低ナトリウム血症とさまざまな免疫グロブリンがあり、血中IgAの上昇が特に顕著であり、血清C3レベルが低下すると、診断を確立することができます。
鑑別診断
腎尿細管性アシドーシスに続発する肝硬変の臨床症状は、非肝患者の臨床症状と類似しており、区別されるべきです。 さらに、肝臓は慢性活動性肝炎および原発性肝癌と区別する必要があり、腹水は結核性腹膜炎および収縮性心膜炎と区別する必要があります。
1、腎尿細管性アシドーシスに続発する肝硬変
（1）不完全な遠位腎尿細管性アシドーシスの患者の大多数、多尿症、少数の飲尿、低カリウム血症および筋力低下の不十分な患者、重篤な肝疾患の症状および徴候の患者、持続性アルカリ尿、高カルシウム尿、低炭酸症などは、尿結石および二次性副甲状腺機能亢進症と組み合わせることができます。
（2）肝尿細管性アシドーシスの患者では、腎臓がH +を排泄する能力の低下に加えて、しばしば著しい低カリウム血症を伴います。 さらに、腎臓のアンモニア排泄能力の低下により、肝性脳症が誘発または悪化する可能性があります。
2.慢性活動性肝炎
この病気には1年以上の長い病気の経過があり、数年から数十年続くことがあります。 疲労、肝痛、食欲不振、その他の症状のある患者は持続し、肝脾腫、インポテンス、女性の不規則な月経などがあります。
3、原発性肝がん
中国でよく見られる悪性腫瘍の1つであり、死亡率が高く、原発性肝がんと続発性肝がんの2つの主要なカテゴリーに分類されます。
4、結核性腹膜炎
他の臓器に続発する結核病変の大部分は、この疾患の感染経路が腹腔内結核によって直接広がるか、血液によって広まる可能性があります。 発症の大部分は遅く、患者はしばしば疲労、発熱、腹部膨満、腹痛、悪寒、高熱およびその他の症状を呈します。
5、収縮性心膜炎
一般的な原因は結核および化膿性感染症に続いてカビまたはウイルス感染症です。一般的な症状は呼吸困難、疲労、食欲不振、上腹部膨満または痛みです。
