カルチノイド症候群
はじめに
カルチノイド症候群の紹介 カルチノイド症候群（カルチノイド症候群）は、食道に加えて、消化管カルチノイドのどの部分でも発生する可能性があり、虫垂に位置し、女性ではより一般的で、めったに転移しません。 胃の2％、十二指腸の残り、結腸（男性でより一般的）、胆嚢およびメッケル憩室は、気管支および卵巣でも発生しますが、あまり一般的ではありません。 小腸で発生した悪性度は大きく、肺、骨、その他の腹腔内臓器に転移する可能性があります。 カルチノイド症候群の気管支カルチノイドは予後不良です。 カルチノイドはどの年齢でも発生する可能性があります。 虫垂のカルチノイドの発症年齢は30〜40歳であり、他の部分のカルチノイドは主に50〜60歳で発生します。 基礎知識 病気の割合：0.003％-0.008％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：喘息、腹痛、腹部膨満、下痢、ショック、浮腫
病原体
カルチノイド症候群の原因
病気の原因
生化学的異常：
カルチノイド症候群は発癌の可能性が高く、広範な肝転移を起こします。カルチノイドの最も特徴的な生化学的異常はセロトニン（5-HT）とその代謝物5-ヒドロキシインドール酢酸（ 5-HIAAの過剰生産）、通常、食事中のトリプトファンの99％がナイアシンとタンパク質の合成に使用され、カルチノイド患者のトリプトファン摂取の半分以上がトリプトファンデカルボキシラーゼによって5に変換されます。 -ヒドロキシトリプトファン（5-HTP）は、5-HTを生成し、5-HIAAに代謝されます。最近の研究により、カルチノイドはアミンを生成するだけでなく、ペプチド、PP物質、モチリンとプロスタグランジン、およびカルチノイド量も生成することが確認されています。小さい、直径が3.5cmを超えない場合、一般に症状や徴候を引き起こさず、カルチノイド量が多い場合、大量の分泌物が生成され、肝臓の肝臓転移により、食品中のすべてのトリプトファンを5-HTなどに変換します原発癌の産物を効果的に代謝、不活化できず、カルチノイドの分泌産物が肝静脈を介して全身循環に入り、肝転移の量が原発カルチノイドの体積よりも大きく、大量の分泌産物が全身循環に入り、一連の変化を引き起こす5 -HTが形成された後、血流に入り、血小板に取り込まれ、組織に分布します。 で、それは標的細胞に作用します。
腸粘膜の好酸性細胞：
Oberndorferは、1907年にカルチノイド癌を成長の遅い腸腺癌として最初に提案し、カルチノイドという名前を提案しました。1928年にMassonは、カルチノイド細胞が銀染色を示すため、アルギロフィル細胞の腸内層に由来することを証明しました名前が示すように、レンベックは1953年にカルチノイド組織で5-HTを初めて発見し、カルチノイド症候群を引き起こす生理活性物質であることを確認しました。1954年、ソーソンとLslerはカルチノイド症候群の症例を臨床的に独立して報告しました。珍しいことではありませんが、カルチノイド症候群を持っているのはごくわずかです。異なる胚起源のカルチノイドは異なる生化学的、病理学的および臨床的特徴を持っています。ウィリアムズはカルチノイドを前腸、中腸、後腸の3種類に分けます。前腸からのカルチノイド（胃十二指腸、気管支）は銀親和性ではないと言われています。アリール酸デカルボキシラーゼが不足しているため、5-HTの生成が少なく、5-HTPの含有量が多くなります。ヒスタミンとさまざまなペプチドを生成します;中腸からのカルチノイド（小腸、回盲、上行結腸、膵臓、部分横行結腸）はプロ銀であり、好銀性であり、より多くの5-HT、前腸を生成しますがんは5-HTおよび5-ヒドロキシトリプトファン、バソプレシン、血管活性を分泌する アンフェタミンとペプチドホルモンは内分泌腫瘍症候群を引き起こす;典型的なカルチノイド症候群を示す5-HTの中腸カルチノイド分泌、腸後カルチノイドの多機能は臨床的に静止状態であり、膵臓カルチノイドは中腸であるがんの変異体は典型的なカルチノイド症候群を引き起こす可能性がありますが、診断では多中心性の病気であることが多く、転移が起こり、根治的切除はほとんど行われません。
5-HT代謝物：
カルチノイド症候群の患者は、心内膜、胸膜、腹膜、および腹部後壁に線維組織過形成があり、5-HTなどの過剰な代謝物によって引き起こされる可能性があります。
病因
カルチノイドの臨床症状は、その位置と起源に密接に関連しており、それが生成するペプチドとアミンメディエーターにも依存しますカルチノイドは、5-HT、ブラジキニン、アドレナリン、前立腺などのさまざまな化学メディエーターを生成します。アクティブな腸管ペプチド、サブスタンスP、ニューロキニンA、B、K、ガストリン、コレシストキニン、セクレチン、グルカゴン、グルカゴンを含む消化管ペプチドおよび神経ペプチドのクラス、ガストリン放出ペプチド、ソマトスタチン、膵臓ポリペプチド、カゼイン神経ペプチド、インスリン、ニューロテンシン、モチリン、カルシトニン、メトトレキサート、ベータエンドルフィン、副甲状腺ホルモン、ACTH絨毛性ゴナドトロピンと同様に、多くのカルチノイドは2つ以上のホルモンを分泌することがあり、原発性カルチノイドと転移性カルチノイドに含まれて分泌されるホルモンは異なる場合があります。これはカルチノイドの免疫組織化学的研究です確認されました。
カルチノイド腫瘍によって分泌される消化管ペプチドホルモンおよび化学メディエーターは、対応する病態生理学的および臨床的症状を引き起こす可能性があります。353カルチノイドのレポートのグループでは、患者の58％が2つ以上のホルモン、9％の患者臨床的には、2つ以上のホルモンがあり、患者の0.6％が異なる時間に異なる内分泌症状を示す場合があります;多くのカルチノイドは、Zhuo Ai症候群、先端巨大症などの典型的な内分泌腫瘍症候群です。疾患、クッシング症候群、高副甲状腺機能など、卵巣奇形腫のカルチノイドによって分泌されるチロシン（PYY）は、患者の重度の便秘の原因である可能性がありますが、多くの場合、カルチノイド生成されるさまざまなペプチドホルモンは、対応する臨床症状を生成しません。
カルチノイド症候群の病態生理はこれまで完全には理解されていませんが、多くの研究により、5-HTとその代謝異常が症候群の最も顕著な生化学的症状であり、カルチノイド症候群の患者の約84％で血中脂質5-HTであることが示されています尿5-HIAAの増加、5-HTはカルチノイド症候群の下痢に関連している可能性があり、消化管運動性の変化は、ボランティアに5-HTを注入するか、腸運動性の強化など、in vitroで5-HTを誘発することで観察できますまた、加速、胃および結腸の運動抑制により、5-HTブロッカーの投与は、自然またはカルチノイド症候群患者の潮紅で、皮膚潮紅のメディエーターの1つと考えられている下痢を減らすことができます肝静脈血中のブラジキニンのレベルが上昇し、静脈内ブラジキニンはこれらの患者の典型的な皮膚紅潮を引き起こす可能性があります他の可能なメディエーターは、サブスタンスP、ニューロペプチドK（NPK）を含むタキキニンです。 、ニューロキニンA（NPA）などは、発癌性の弁膜性心疾患は5-HTによって引き起こされると考えられていましたが、尿中の5-HIAAの減少後の弁膜性心疾患がまだ発生していることを最近発見し、腫瘍細胞による証拠があります結果として生じる複数の変換成長因子（TGF）は心臓にある可能性があります 膜線維化が役割を果たす形成、要するに、カルチノイド症候群シナジー各種メディアおよびペプチドホルモンの発生の結果です。
防止
カルチノイド症候群の予防
1、定期検査、タイムリーな発見、手術。
2.治療後のフォローアップ。
3、この病気の原因が完全に解明されていないため、主に癌を引き起こす食事および環境の危険因子のいくつかに注意を払ってください。
合併症
カルチノイド症候群の合併症 合併症喘息腹痛鼓腸下痢ショック浮腫
1.肺は喘息と呼吸困難を特徴とし、気管支喘息と同様に患者の20％〜30％に発生します。
2.胃腸の腹痛、腹部膨満および切迫感がより一般的であり、下痢は尿であり、1日10〜20回までで、下痢の前に腹痛または痙攣を伴う場合があります。
3.心臓の鼓動が速く、血圧またはショックが低く、後期にうっ血性右心不全があり、横呼吸と下肢浮腫を示す場合があります。
症状
カルチノイド症候群の症状一般的な 症状腹部下痢、低血圧、胃腸症状、腹痛、腹水、体重減少、腹部腫瘤、めまい、カルチノイド赤
1.皮膚の断続的な紅潮は、主に顔、首、胸部などの露出部分で発生しますが、全身でも発生します。断続的で突然明るい赤または紫で起こり、持続時間は数分から1〜2日です。皮膚が数年間紅潮すると、多くの血管拡張とわずかな紫がかった赤み、頬、鼻、上唇、下顎など、しばしば露出された領域の皮膚の変化が固定され、しばしば他の症状が伴います：頻脈、低血圧と胃腸、肺の症状、飲酒や特定の食べ物などの素因、痛み、気分変動、身体活動など、アドレナリン、ノルエピネフリン、カテコールアミンは発作を引き起こす可能性があります。
2.気管支喘息と同様に、患者の20％〜30％で発生する肺症状は主に喘息と呼吸困難として現れ、喘息は皮膚の紅潮と同時に起こり、麻酔またはアドレナリンは喘息を誘発したり、喘息を悪化させたりします。喘息の原因は、5-HTなどの物質によって引き起こされる平滑筋痙攣です。
3.胃腸の症状腹痛、腹部膨満および尿意切迫感がより一般的で、程度が異なり、下痢は1日10〜20回まで尿であり、下痢、下痢および皮膚の紅潮が必ずしも同時に起こる前に腹痛またはけいれんを伴う場合があります。カルチノイドに巨大な肝転移がある場合、メチルエルゴメトリン、メチルエルゴメトリンなどの5-HT拮抗薬を使用する5-HTによって引き起こされます（メチセルギドおよびパラクロルフェニルアインは、下痢、悪心、嘔吐および吸収不良を防ぐことができます持続性または発作性の右上腹部痛、右肩および背部への放射線照射、発熱があり、これは大きな腫瘍体積、肝嚢胞の関与および相対的な虚血、壊死または出血に関連しています。
4.心臓の症状皮膚の紅潮が存在する場合、患者は急速な心拍、血圧の低下、ショックを起こし、晩期にうっ血性右心不全を起こし、座位呼吸、下肢の浮腫、肺狭窄雑音と聴診、三尖弁狭窄を呈します。そして雑音を消します。
5.カルチノイドの危機カルチノイドの危機は、通常前腸のカルチノイドで発生するカルチノイド症候群の深刻な合併症です。尿5-HIAAは突然増加する可能性があります。臨床症状は重度で広範囲の皮膚紅潮であり、下痢は明らかに悪化します。腹痛では、めまい、嗜眠、com睡などの中枢神経系の症状、頻脈、心調律障害、高血圧、重度の低血圧などの心血管異常が生じることがあります。
6.腫瘍の異化、および重度の下痢、体重減少、さらに悪液質、低タンパク血症によるその他の症状には、インスリン、成長ホルモン、副甲状腺ホルモン、ゴナドトロピンなどのいくつかの過活動ホルモンが含まれる場合があります。コルチコステロイドなど、対応する症状、カルチノイド症候群の患者は、尿中5-ヒドロキシインドール酢酸（5-HIAA）が増加し、50mg / 24時間尿（通常2〜9mg / 24時間尿）を超えました。
調べる
カルチノイド症候群の検査
1.尿中の5-HIAAの測定：カルチノイド症候群の患者では、このタイプの検査の値が増加します。5-HTの99％が体内で5-HIAAに変換され、尿から排出されるため、尿中の5-HIAAの増加は診断値は、血中濃度が120μg/ Lを超える患者の大部分、尿5-HIAAが30mg / 24時間以上、50mg / 24時間以上が尿に診断値があります。
2.尿中の5-HTまたは5-HTP（5-ヒドロキシトリプトファン）の測定：尿中の5-HIAA排泄が低いことが判明した場合、ペーパークロマトグラフィーをさらに使用して、5-HTまたは5-HTPが増加するかどうかを判定する必要があります。 。
3.カルチノイド腫瘍組織での5-HTアッセイ：5-HTは腫瘍組織で有意に上昇し、尿での5-HIAAアッセイよりも感度が高い。
5.ペンタガストリンガストリンチャレンジテスト：ペンタペプチドガストリンチャレンジテストは、カルチノイド症候群の診断に役立ち、0.6μg/ kgのペンタガストリンの静脈内注射の1、3、5、10、15分後に行われます。血中5-HTが測定され、すべての場合の5-HTの増加は> 40％または> 50μg/ Lでした。
5.ラフスクリーニングテスト：患者の尿をろ紙に落とし、アゾP-ジニトロベンジルアミンを噴霧します赤の場合は陽性であり、尿中の5-HIAAが増加していることを示します。黒色芽腫、この検査は2つの識別に役立ちます。
6.全血、血漿、または血小板中の5-HTの測定。これは診断には役立ちますが、この方法は煩雑で促進が困難です。
7.クロモグラニン：現在知られている神経内分泌細胞マーカーには、ニューロン特異的エノラーゼ、クロモグラニン、シナプトフィシンなどが含まれます。これらのマーカーは、主に腫瘍の免疫組織化学的同定に使用され、循環マーカーの主なマーカーは、正常な神経内分泌細胞または腫瘍細胞の神経内分泌顆粒に広く分布する分泌タンパク質であるクロム顆粒であり、3つの染色体タンパク質、すなわちクロム顆粒が同定されています。 A、B、C、それらのアミノ酸構造は異なりますが、カルチノイドクロム顆粒のレベルが最大90％から100％であることを示す免疫組織化学またはラジオイムノアッセイを使用した多くの一般的な生化学的特性があります。カルチノイド44例、散発性膵内分泌腫瘍17例、家族性多発性内分泌腫瘍を伴う膵内分泌腫瘍11例では、血漿クロモグラニンAが99％増加し、クロモグラニンBおよびCレベルが増加しましたそれぞれ88％と6％で、クロモグラニンAまたはBは、膵内分泌腫瘍の診断の貴重な指標です。
8.誘導テスト：紅潮の非開始期間では、誘導刺激テストを使用してそれを行うことができます一般的な方法は次のとおりです。
（1）患者は10 mlを飲むことができ、患者の約1/3は3〜5分後に皮膚の紅潮を発症します。
（2）エピネフリン5〜10μgまたはノルエピネフリン15〜20μg1〜2分を注射した後、カルチノイド症候群の患者は顔面および首の皮膚の紅潮を発症することがありますが、同時に膜出血、裂傷、呼吸の合併があります、この方法血圧は低下し、症状にショックを与える可能性があるため、注意して使用する必要があります。
ローカリゼーション診断は、膵臓内分泌腫瘍の診断に不可欠な部分です。なぜなら、腫瘍が単一または多発性であると判断され、膵臓または膵臓の外側にあり、肝臓またはリンパ節転移があるかどうかに応じて、正しい治療計画を策定できるからです。
1.従来の非侵襲的画像検査：現在、画像検査には多くの方法があり、機器も非常に進歩していますが、一般に、膵内分泌腫瘍の診断、特に小さな腫瘍の検出は、CT、超音波ではまだ満足できません。また、MRIは直径1cm未満の腫瘍の10％、直径1〜3cmの腫瘍の30％〜40％、および直径3cmの腫瘍の50％を検出できます。血管造影は直径1cm未満の20％〜30％を検出できます腫瘍の場合、肝転移の超音波の検出率は20％、CTは35％から74％、血管造影の検出率は33％から86％、MRIの検出率は4l％から83％です。これは、現在の画像診断法では、かなりの割合の小さな原発性膵内分泌腫瘍を見逃す可能性があることを示唆しています。
2.膵内分泌腫瘍のインターベンショナルローカリゼーション：現在の画像診断法は、膵臓内分泌腫瘍のローカリゼーションに十分ではないため、機器および技術レベルの条件下では、インターベンショナル診断法を可能な限り使用する必要があります。さまざまな新しい診断方法であるインターベンショナルポジショニングテストには、インターベンション血液サンプル収集とインターベンション刺激テストが含まれます。
（1）経皮経肝門脈カテーテル法（PEPVC）：経皮経肝門脈を門脈から脾臓まで脾静脈に挿入し、X線透視下でセグメンテーションのために血液を採取します。ホルモン濃度勾配が50％を超えると、アッセイは陽性でした。
ホルモン濃度勾配の計算式は
Gradient％= [（選択的血管ホルモン濃度-末梢血管ホルモン濃度）÷末梢血ホルモン濃度]×100％
（2）セクレチン/カルシウムの選択的動脈注射（SAIS / SAIC）：近年、選択的動脈挿管によるセクレチンやカルシウムなどの薬物の注射は、腫瘍ホルモン分泌を刺激します。この方法の利点は、血管造影と同時に行うことができ、SAIS / SAIC陽性標準の計算方法がPTPCと同じである必要がないことです。
膵内分泌腫瘍のインターベンショナルローカリゼーション診断の原則：1最初に、定期的な画像診断を実施する必要があります。腫瘍に転移がある場合、PTPCまたはSAIS / SAICは不要です; VIP腫瘍、ソマトスタチン、グルカゴンの3組腫瘍、ACTH腫瘍などはPTPCが好ましいと考えるかもしれません; 3インシュリノーマがSAICの最初の選択かもしれません; 4ガストリノーマがSAISが好まれるかもしれません。
3.膵内分泌腫瘍のホルモン受容体放射性核種イメージング
（1）ソマトスタチン（SS）受容体放射性核種イメージング：ヒトの多くの腫瘍には、古典的な受容体結合アッセイとin vitroオートラジオグラフィー技術を使用して、膵内分泌腫瘍、下垂体腫瘍などのSS受容体が含まれることが実証されています。がん、小細胞肺がん、甲状腺髄様がん、神経節腫、褐色細胞腫、神経芽細胞腫、星状細胞腫など、最近適用された123I-オクトレオチド、111In-ソマトスタチンペンタペプチド、125I-Tyr3 -膵内分泌腫瘍の局在化のためのオクトレオチドおよび（111In-DTPA-D-Phe1）-オクトレオチド。後者の利点は、胆汁ではなく腎臓から排出され、肝臓およびその腹部病変の検査に影響を与えないことです。ガストリノーマの約100％およびインスリノーマ以外の膵臓内分泌腫瘍の80％から90％に加えて、オクトレオチド放射性核種スキャンは、小さな肝内転移の識別のために、肝内転移の92％も検出できます。限局性および肝内血管病変は特に有用です。
（2）VIP受容体放射性核種イメージング：in vitro実験では、ほとんどすべてのVIP受容体が高分化胃腸膵内分泌腫瘍で発現しており、未分化腫瘍の約半数がVIP受容体を持っています。この観察によると、VIP受容体イメージングはクリニックに適用されており、予備的な結果は、同じグループのカルチノイドおよびインスリノーマ患者において、VIP受容体放射性核種イメージングの陽性率が92.9％（13/14たとえば、オクトレオチド核種によるイメージングの陽性率は90.9％に非常に近いです。
4.膵臓内分泌腫瘍の内視鏡診断と局在化膵臓腫瘍の内視鏡超音波検査（EUS）診断は、近年の膵臓疾患の診断における新しい開発であり、経験豊富な内視鏡医の操作の下で、EUSは原発腫瘍の検出です。十二指腸腔と胃のコーパスを介した最も効果的な手段の1つは、CTおよび表面超音波（US）よりもすい臓の頭部とすい臓の尾部のより満足のいく観察を可能にします。包括的な文献によると、膵臓内分泌腫瘍の75症例で61症例のEUSが見つかり、感度は81.3％でした; 39症例は同時にEUS、CT、US陽性率でしたそれぞれ84.6％、17.9％、10.3％。CT陰性でEUSで検出された膵内分泌腫瘍では、腫瘍径はほとんど<15 mm（5-21 mm）であり、EUSが膵内分泌腫瘍の診断において独自性を持っていることを示しています。オフィスで。
診断
カルチノイド症候群の診断と診断
診断基準
早期の無症候性または非特異的な症状、診断は臨床医の警戒に依存し、以下の条件はカルチノイドの可能性を考慮すべきです：
1.断続的な皮膚の紅潮と原因不明の長年にわたる下痢の病歴。
2.腹痛、下痢、体重減少がある。
3.肺動脈弁、三尖弁雑音を伴う咳、喘息、呼吸困難があります。
4.後期、肝転移、肝臓と肝臓の痛み、腹水、下肢の浮腫、頸静脈の充血、拍動などの心不全、または腹部腫瘤と肺腫瘤などは、膵臓カルチノイドを強く示唆します。さらに実験室およびその他の補助検査。
鑑別診断
気管支喘息
（1）再発性喘鳴、呼吸困難、胸部圧迫感、咳、主にアレルゲンとの接触、冷気、物理化学的刺激、ウイルス性上気道感染症、運動など。病歴について尋ねるときは、症状が発生するかどうかに注意する必要があります。で：特別な季節と気候条件;自宅、学校、職場などの特定の場所を訪れるとき;ベッドを作る、小動物の世話をする、料理をするなどの特定のことをする。
（2）発作が起こると、肺は臭いがし、散らばったり拡散したりすることがあり、喘鳴は主に呼気期にあり、呼気期は長くなります。
（3）上記の症状は、治療によって軽減されるか、自分で軽減することができます。
2.機能性消化不良機能性消化不良には上腹部に痛みや痛みがあり、少数の患者はburning熱痛、膨満感または早期満腹感、ヘルニア、悪心および嘔吐、酸逆流、胸焼け、食欲不振などがあります。下痢、便秘または下痢が便と交互に現れることで現れる下部消化管症状、便は完全ではなく、うつ病、不安、疑い、恐れなどの精神症状を示す患者もいます。
