多臓器不全
はじめに
複数システムの臓器障害の概要 多臓器不全（MOF）としても知られる多発性全身性臓器不全（MSOF）は、重度の感染、外傷、大手術、病理産科などの後に、同時にまたは連続して2回以上起こります。臓器不全の臨床症候群。 MSOFの概念は、新しい臨床症候群であった1960年代後半から1970年代初頭に始まったため、「70年代症候群」とも呼ばれていました。 国内外の学者はこの目的のために20年以上にわたって多くの努力をしてきましたが、MSOFの発生率と死亡率は実際には減少していません。主な理由の1つはMSOFの概念の欠如です。統一された理解と早期の臨床診断方法。 MSOFのエンドポイントを強調しすぎると、MSOFの早期診断と臨床的予防を導くことは困難です。 基礎知識 病気の割合：0.01％ 感染しやすい集団：重度の感染症、外傷、大手術を受けた人 感染モード：非感染性 合併症：代謝性アシドーシス、肝性脳症、com睡
病原体
複数のシステム臓器障害の原因
非感染性の重度の病変（20％）：
急性膵炎、広範囲の組織損傷など。 特に、体の免疫機能および単核食細胞系の機能が低下した場合、または治療が不適切または遅延した場合、組織の低灌流および酸塩基平衡障害が時間内に修正されない場合、過度に速い注入、大量の輸血または鎮静剤の過剰な適用麻酔などの場合、MOFを引き起こす可能性が高くなります。
重度の感染（50％）：
MOFの70％から80％は、重度の感染に基づいて発生します。 ショックでは、長期にわたる低灌流と交感神経過敏症が組織化されます。
病因
MSOFの病因は非常に複雑で、完全には解明されていません。本質的に、MSOFは制御されない全身の自己破壊的な炎症反応です。MSOFは外因性の病原因子（バクテリア、エンドトキシン、外傷など）から直接派生するものではありません。 ）、通常、一定期間（日）外因性病原因子の後に発生し、MSOFの臓器はしばしば病原因子の部位から離れているため、ほとんどの患者には感染の証拠がありません;感染がある場合でも、化膿の積極的な治療これらの現象は、MSOFが内因性の要因によって引き起こされることを示唆しており、MSOFを引き起こす内因性の要因は主に次のリンクに関連しています。
1.サイトカインの過剰産生：病原因子の直接または間接的な影響下で、in vivoのマクロファージが過剰に刺激されて多数のサイトカイン（サイトカインとも呼ばれる）およびその他のメディエーターが産生され、一連の液体および細胞効果系が生じます。過剰なサイトカインなどの有害な局所的および全身的作用を及ぼすカスケード反応は、局所組織破壊、微小血管損傷、代謝亢進、血行動態不全につながり、最終的に難治性ショック、マクロファージ活性化につながります重度の感染症と同じ全身性応答を生成します。サイトカインの影響は複雑で、サイトカインは2番目または追加のサイトカイン（サイトカインカスケード）を分泌します;サイトカインは同じ細胞の他の細胞を調節します因子の役割;多くのサイトカインは互いに阻害したり、共生したり、新しい効果を形成したりすることができます;サイトカイン産生細胞の生理学的状態はサイトカインの放出を決定でき、標的細胞がサイトカインにさらされる順序はその応答に影響を与えます;サイトカインの反応は用量の大きさに関係しており、これまでに数十のサイトカインが発見されています。 MSOFの発症に関与するサイトカインには、腫瘍壊死因子（TNF）、インターロイキン-1（IL-1）およびインターロイキン-6（IL-6）などが含まれます。これらのサイトカインには、通常の状況下で特定の炎症誘発効果があります。炎症反応は、時間と空間の両方で自己制限的であり、正常な細胞や遠位の臓器に明らかな損傷はありません過剰な炎症誘発性サイトカインが産生されると、全身の多臓器細胞が広範囲に損傷を受ける可能性があります。要因の中で、TNFは、病原因子の後、循環血TNFが最も速く上昇し、ピークに達するため、そもそもTNFです。TNFは、IL-1β、IL-6など、他の炎症誘発性細胞ペプチドの形成を刺激できます。 、IL-8など。非常に大量のTNFを注入すると、典型的な全身性炎症反応症候群（SIRS）を引き起こし、MSOFを引き起こす可能性があります;敗血症性ショックモデルでは、TNFモノクローナル抗体または可溶性TNF受容体の早期適用は、血液を排除するだけではありませんTNFは上昇し、IL-1βとIL-6の増加を抑制し、MSOFの生成を防ぎ、生存率を改善します。
TNF-αがMSOFの病因においてこのような重要な位置を占める要因には、次の4つの側面があります。
1TNF-αは、白血球分化抗原CD11 / CD18複合体を表面に発現する好中球を活性化し、同時に血管内皮細胞を活性化して、細胞間接着分子-1（ICAM-1）と内皮白血球接着分子を表面に発現します。 1（ELAM-1）は、白血球と内皮細胞の相互作用を引き起こします。これにより、間質性空間への好中球の侵入を促進することに加えて、大量の活性酸素種とエラスターゼの血管への放出を促進することがより重要になります。細胞膜が損傷すると、細胞内のCa2過負荷が生じ、ミトコンドリアの呼吸機能を阻害し、細胞内のホスホリパーゼ、エンドヌクレアーゼ、プロテアーゼを活性化して、細胞自体を引き起こします。破壊。
2TNF-αは、血管内皮細胞の組織因子の発現を刺激し、微小血管の表面活性化を促進し、微小血管表面の抗凝固活性を弱めるトロンビン調節タンパク質（TM）の発現を抑制します。同時に、TNF-αは血管内皮細胞の発現を抑制します。組織プラスミノーゲンアクチビン（t-PA）、プラスミノーゲンアクチビン阻害剤-1（PAI-1）の発現を促進するため、線維素溶解活性が低下するため、TNF-αは、特に血栓形成を促進します。さらに、TNF-αは誘導性NOシンターゼの活性を増加させる可能性があり、大量のNOは微小循環を形成し、微小血栓の発生を悪化させます。細胞の生存を直接脅かすことに加えて、血液/無酸素状態はヒポキサンチンの生成を引き起こす可能性があり、これはキサンチンオキシダーゼの作用下で多数の酸素フリーラジカルを生成します。結果として生じる酸素フリーラジカルも細胞破壊の重要な原因の1つです。
3TNF-αは、視床下部-腺下垂体-副腎軸を介して糖質コルチコイドの分泌を増加させ、交感神経-副腎髄質系を介してカテコールアミンの分泌を増加させます。合成急性期反応タンパク質は、全身の筋肉組織のタンパク質分解も引き起こし、負の窒素バランスを示します。
4TNF-α過剰は、生理学的条件下で、プログラム細胞死（PCD）としても知られる直接および間接経路（活性酸素種など）を介して血管内皮細胞および器官始原細胞のアポトーシスを促進します。 PCDは細胞の正常な分化と生殖を確保するために非常に重要ですが、病理学的条件下では、PCDを排除すべきではない多数の細胞が原因である場合、必然的にMSOFの発症につながるか、悪化させます。サイトカインは互いに密接に関連しており、しばしばMSOFの病因において、IL-1βの効果はTNF-αの効果と類似しており、相乗効果があります。多くの臨床資料は、IL-6含有量がMSOFの確率と血中のIL-6の濃度に直接比例することを示しています。患者の予後が高いほど、悪化します。
2.微小循環障害：主に、原因に関係なく、組織および細胞の酸素供給不足、虚血-再灌流、および内皮-白血球相互作用によって引き起こされる組織損傷を含む、組織虚血および血管内皮損傷に関連する影響組織低酸素症は、アデノシンおよびイノシンを介したATPのアデノシンへの変換、およびキサンチンデヒドロゲナーゼからキサンチンオキシダーゼへの変換であり、再灌流中に、キサンチンオキシダーゼの作用下でヒポキサンチンがキサンチンに酸化されます。 O2-、O2-が形成され、OH-およびH2O2を生成します後者の2つの物質は細胞に対して非常に有毒であり、細胞や組織に損傷を与えます。酸素フリーラジカルはタンパク質、脂質、糖を破壊できます。アデノシンの生化学的特性は、細胞膜のリン脂質で役割を果たし、リソソーム、ミトコンドリア、および細胞膜を破壊します.OH-およびH2O2は、コラーゲンおよびヒアルロン酸も分解し、細胞の膨張、上皮基底膜の破壊、および血管透過性を引き起こします。性別の増加、そして最終的に血管閉塞と微小血栓形成を引き起こし、さまざまな組織で、キサンチンデヒドロゲナーゼのキサンチンオキシダーゼへの変換速度は同じではなく、小腸は10秒、心筋は8分、 脾臓、腎臓、肺は30分であり、さまざまな組織や臓器が虚血再灌流障害に対して異なる感受性を持っていることを示しています。さらに、活性化白血球、ミトコンドリア、プロスタグランジン合成酵素、カテコールアミンの自己酸化などはすべて酸素フリーラジカルです。結果として生じる生物学的供給源ですが、キサンチンオキシダーゼと白血球の活性化が最も重要です。
循環好中球と一緒に、内皮細胞は組織の虚血と損傷を促進し、細菌、エンドトキシン、TNF、IL-1、および内皮の表現型を非炎症性から変化させる他のサイトカインを介してMSOFを発生させます。これらの内皮細胞に抗凝固特性を失わせる炎症誘発性の凝固促進症状は、VIIα因子に結合し、外因性凝固経路を活性化し、さらにこれらの炎症性内皮細胞表面受容体（ELAM-1 ICAM-1）IL-1、PAF、IL-8、有糸分裂制御タンパク質-1、GM-CSFおよびG-CSFなどの白血球活性化因子の白血球接着および分泌を促進し、この内皮細胞表現型の変化が病変を引き起こす微小血栓および白血球媒介内皮細胞損傷は、広範囲に障害があった場合、最終的に組織虚血およびMSOFに進行し、内皮細胞への好中球接着はCD11 / CD18によりELAM-1に大きく結合し、 ICAM-1が介在するため、この仮説は抗CD18、抗ICAM-1または抗ELAM-1抗体でテストできます。
3.腸内細菌と内毒素の転座：腸内細菌または内毒素は、敗血症状態を誘発、延長、強化する引き金であり、MSOFの発生を促進します。一連のin vitroおよびin vivoの研究によると、腸のバリアの機能的状態を示します。パフ細胞機能、超高代謝反応、および遠隔臓器損傷の間には重要な臨床的関係があり、腸内エンドトキシンはカンプフ細胞の活性を調節し、肝細胞機能を調節する内因性メディエーターを放出します。肝細網内皮系は、門脈からの細菌またはエンドトキシンのクリアランスに重要な役割を果たし、その損傷により、腸由来の細菌またはエンドトキシンが全身循環に到達し、腸バリア不全の全身効果を高め、敗血症を悪化させます。応答、多数の事実は、単核マクロファージ系が細胞ペプチドを生成し、活性化の代替経路を補うための最も強力な刺激因子がエンドトキシンであることを示しています。実験により、エンドトキシン誘発TNF発現は細胞内プロテインキナーゼC活性化によって調節されることが示されています。さらに、エンドトキシンはT細胞を刺激してインターフェロンrを生成することもできます。 この相乗効果は、陽性細菌細胞および内毒素トランスロケーションペプチドの生成に、アポトーシスを引き起こすことに特に顕著であり、活性化は、一石二鳥の効果を有し、それはMSOFアクセラレータと呼ばれることも補完します。
4.補体の過剰な活性化：補体系は体液性免疫の中心です。敗血症、内毒素血症、外傷、火傷などのさまざまな病理学的条件下では、補体系活性化が認識され、補体活性化産物（C3a、 C3b、C5aなどは、マクロファージと好中球を刺激することができます。マクロファージは細胞ペプチド（主にTNF）を放出します。好中球は、活性酸素種の生成とリゾチームの放出によってMSOVを生成します。さらに、補体活性化産物は、アラキドン酸代謝産物（トロンボキサンA2、ロイコトリエンなど）および血小板活性化因子の産生にも関連しており、これらの活性化物質は、上記の病的条件下で炎症反応の悪化を引き起こす可能性もあります。治療がタイムリーでない場合、または治療が不合理であり、補体が継続的に過剰に活性化されている場合、制御不能な自己破壊的な炎症反応に発展する可能性があり、MSOFの発症を引き起こします。
要約すると、サイトカインの過剰産生、微小循環障害、腸内細菌および内毒素の転座および補体の過剰活性化は分離されておらず、その多くは短期的には内毒素血症であり、相互に関連している炎症反応、不十分な酸素供給は、正常な内部環境の安定性を破壊する可能性があり、その後、腸粘膜バリア機能が損なわれ、体液および細胞メディエーターの酸素供給の活性化または放出が不十分となり、後者2つは腸粘膜バリア機構を直接損傷する可能性があります間接的に損傷した臓器や遠い臓器の機能不全や不全を引き起こし、サイトカインや様々なメディエーターの役割は非常に重要であり、MSOFは様々なサイトカインとメディエーターの合計の結果であるとも言えます。
防止
マルチシステム臓器不全予防
感染症、持続的な炎症状態、酸素供給、および不十分な組織灌流は、MSOFの最も一般的かつ重要な危機的要因です。ショックの修正、原発性疾患および外傷のタイムリーな治療、壊死組織の除去など、最初に制御および治療する必要があります。膿瘍の排出、腹腔内の汚染の制御などは、大きな傷や隠れた腸の傷の重要な重要な組織（バリア破壊を含む）を適切に処理して、持続的な炎症反応をブロックし、白血球システムの活性化を抑える重要な手段です。広域抗生物質を乱用しないでください、腸内腔の通常の細菌叢の生態系を維持することに注意を払い、胃の通常の殺菌効果を強化し、体内への細菌とその毒素の侵入を減らし、十分なエネルギーと合成基質を提供し、共生嫌気性をサポートします細菌は、腸の動きをスムーズに保ち、細菌や結腸の毒素を減らします。
合併症
複数の臓器障害の合併症 合併症、代謝性アシドーシス、肝性脳症、com睡
代謝性アシドーシスと高血糖症によって複雑になり、最後に肝性脳症とcom睡によって複雑になることがあります。
症状
多系統臓器不全の 症状 一般的な 症状呼吸性アルカローシス代謝性アシドーシス窒素血症啰音外傷性黄undund睡
MODSとMOFの病因は非常に複雑であるため、臨床症状は多様であり、観察の便宜のために、臨床症状は一般に次の4つの段階に分けることができますが、臨床プロセスはそれほど明確に分離されていません。
1.最初のフェーズ：この患者の臨床症状は隠され、外観は正常であるか、基礎疾患は悪化していませんが、息切れと呼吸性アルカローシス、血流のわずかな増加、腎機能の初期変化、一般的に患者の最初のフェーズがあります身体検査は正常かもしれませんが、詳細な検査では、血液需要がわずかに高く、腎機能が異常であり、他のすべての臓器の機能が異常である場合があります。通常、ショックおよび外傷後、蘇生後、25〜30回呼吸します/ minを超えると、酸素不足が発生しますが、これは肺機能不全の初期症状であり、最初は、X線で異常な変化はほとんど見られず、湿ったきしみ音、粗い声、低酸素症による代償性過呼吸はほとんど見られません。呼吸性アルカローシス、PaCO2が減少した。
2.第2段階：早期蘇生後、患者は安定した循環と正常な腎機能を持ち、12時間以上経過すると、患者は第2段階に入った後、病気、軽度または基礎疾患を悪化させます。高列および低抵抗型、息切れ、明らかな低酸素症、呼吸性アルカローシス、高窒素血症、黄undおよび血小板数の減少、さまざまな器官系の臨床的観察は、各系が軽度であることを示している機能は異常であり、これらの異常をより簡単に検出でき、呼吸困難が発生し、周波数が加速され、PaO2が明らかに減少し、肺の底に湿ったいびき音が現れ、X線は肺のテクスチャが悪化していることを示します。対応するレベル。
3.第三期：第三期に入った後、誰でも病気を見つけることができますが、残念ながら、上記の患者の多くはこの段階で治療を開始し、各臓器系には明らかな臨床異常があります。 MOFのパフォーマンス、重病、ショック、心拍出量の減少、浮腫、重度の低酸素症と高血糖、代謝性アシドーシスと高血糖、血液系の異常な血液凝固、呼吸困難、チアノーゼ、2肺いびきが増加し、胸部X線写真は両方の肺のびまん性の腫瘤影を示した。肺に酸素が高濃度で吸入されたが、肺内シャントの増加によりPaO2は上昇できず、PaCO2は上昇し始め、機械換気。
4.第4段階：患者の第4段階は、突然死、心臓負荷の増加、不規則な呼吸または一時停止の状態、乏尿、重度のアシドーシス、酸素消費量の増加、肝性脳症およびcom睡の状態に既にあります。多臓器不全、循環不全、不整脈、および最終的に、重要な臓器系を維持する1つまたは複数の不全による死亡。
調べる
マルチシステム臓器不全検査
実行可能な血液ガス分析、3つのルーチン、肝および腎機能検査、CO2結合検査。
心電図は、異常な心臓リズムと正常な胸部電力を示しました。
診断
複数システムの臓器不全の診断と特定
1. MODS診断ポイントは、次のポイントを強調する必要があります。
（1）MODSの発生には2つの基本的な条件があり、1つは身体がひどく打撃を受けていること、もう1つは蘇生、生命維持、抗感染などの1970年代以降の最新の治療法の使用です。重度の外傷、ショックまたは感染症の早期ショックに苦しんで、それに伴う合併症、「制御されていない全身性炎症反応症候群」、さらには臓器機能障害、進行性MODSの発生を取り除くことはしばしば困難ですMOF。
（2）重度の外傷、ショックと感染、大手術に密接に関連していますが、ショック自体はMODSではありません。
（3）高い異化作用と外因性栄養は、自己消費を防ぐことができません。
（4）高い列と低い抵抗を特徴とする高出力サイクル。
（5）病理学的変化には特異性がなく、主に広範な炎症反応があります。
（6）治癒すると、臓器損傷の痕跡を残さず、慢性化もしません。
2. MOF診断ポイントMOF診断ポイントは、次のポイントを強調する必要があります。
（1）主要な傷害要因は、急性、通常は重度の外傷、ショック、感染、広範囲の火傷、大手術などでなければならず、二次傷害は主に組織や臓器の激しい部分で発生します。死亡率は非常に高いです。
（2）病因とMOFの発生の間には一定の間隔（> 24h）が必要です。
（3）患者がMOFを発症する前は、ほとんどの臓器機能が良好です。
（4）臓器機能の損傷は可逆的であり、病態生理学的メカニズムが遮断されると、臓器機能の回復が期待される。
（5）MOFと一部の末期慢性疾患、肝臓および腎臓症候群、肺および脳症候群、肝臓と組み合わされた心不全、腎不全、後期癌および臓器不全はまったく異なる概念です。
（6）病気の発症から24時間以内に死亡した場合、それは回復の失敗であり、MOFの範囲に含まれません。
