腹壁壊死性筋膜炎
はじめに
腹壁壊死性筋膜炎の簡単な紹介 腹壁の壊死は、腹壁に発生する壊死性軟部組織感染症です。多くの病原菌があります。感染症は主に深部腹壁と表在筋膜に関与し、皮膚に侵入することもできますが、初期段階では筋肉に関与しません。 この病気は、腹壁の任意の部分（前腹壁、外側腹壁、径部領域、後腹壁など）、特に腹部外傷または外科的切断（侵襲的）口およびadjacent部だけでなく、but部にも発生する可能性があります、会陰の感染は、時には小さな刺傷または虫刺されの後に、壊死性筋膜炎の発生率が急激で急速に進行し、状態が危険であり、診断と治療の遅れはしばしば患者の死につながります。 基礎知識 病気の割合：0.003％-0.004％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：腹膜炎、急性膵炎
病原体
腹壁壊死性筋膜炎の原因
リスク要因（30％）：
包括的な文献は、病気に関連する危険因子は次のとおりであると報告しています：
（1）手術と外傷：腹部手術と外傷後、特に虫垂切除術後、結腸直腸手術後、腹部外傷または腹壁外傷と腹壁外傷を組み合わせた後、腹壁壊死性筋膜炎、カサル私は、壊死性筋膜炎の12症例に腹部外傷または腹部手術、およびその他の外科的治療（経頸静脈肝内門脈体循環シャント、外科的穿刺、CTまたは超音波ガイド下腹部膿瘍ドレナージなどの介入処置の病歴がある、泌尿生殖器の操作、ハーブまたはAI火の外部燃焼、部分閉鎖治療など）およびカーバンクルは、引っ掻いた後に病気を容易に誘発する可能性があります。
（2）慢性疾患：糖尿病、慢性腎不全、先天性白血球減少症など。糖尿病は最も一般的な素因および危険因子です。
（3）血管疾患：動脈硬化、高血圧、末梢血管疾患など
（4）感染症：臍の炎症、腹部感染症（急性虫垂炎、胆嚢炎、腹膜炎など）、梅毒、腸チフス、その他の感染症。
（5）悪性疾患：悪性腫瘍、白血病、エイズなど
（6）老齢、栄養失調など
（7）グルココルチコイドおよび免疫抑制剤の乱用または長期使用。
（8）化学療法、放射線療法。
（9）その他：アルコール依存症、薬物乱用、肥満、尿の溢出、陰茎の異常な勃起、過度の性交など
病原体（30％）：
壊死性筋膜炎を引き起こす多くの病原体があり、そのほとんどは皮膚、腸、および尿道の正常フローラであり、特に創傷および切開部の近くの正常フローラの分布に関連しています。一般的な好気性細菌は黄色ブドウ球菌です。グループA連鎖球菌、大腸菌、腸球菌、プロテウス、シュードモナス、クレブシエラなど;一般的な嫌気性細菌は嫌気性連鎖球菌、バクテロイデスフラギリス、クロストリジウムなどです。好気性菌と嫌気性菌は相乗的に病気を引き起こします。
感受性因子（20％）：
近年、さまざまな感受性因子がさまざまな病原体と密接に関連していることが研究により判明しています。たとえば、外傷後感染、クロストリジウムは病原性細菌でより一般的です;感染は糖尿病患者で発生し、病原性細菌はBacteroides fragilis、大腸菌、黄色ブドウ球菌です参照：最も一般的にはシュードモナス、大腸菌などによる悪性腫瘍および免疫抑制患者の感染。
Ruoseらは、壊死性筋膜炎の16症例を報告し、合計75の好気性および嫌気性細菌が培養されました。細菌の81症例が375種で培養されたと報告されており、一部の患者は5〜6種の細菌を持っている場合があります。一部の研究では、嫌気性筋膜炎および麻酔が腹壁を含むすべての部分で示されています酸素細菌混合感染が最も一般的であり、全体の68％を占め、嫌気性細菌培養が2番目、22％を占めています。好気性細菌培養が最も少なく、わずか10％で、見にくいことはありません嫌気性菌は最も一般的な病原体です。臨床in径部では、下腹壁の嫌気性筋膜炎の嫌気性率が最も高くなります。多くの患者は嫌気性培養に陰性であり、検体とともに収集、保存、移し替え、または収集されます。接種条件の栽培および/または実験要件の不適合に問題があります。
特発性腹壁壊死性筋膜炎の原因は不明であり、特に悪性腫瘍、糖尿病、動脈硬化、糖質コルチコイド、免疫抑制剤などの免疫機能不全は、病原体と密接に関連していることが研究により示されています。体の他の部分の血液は、歯、喉、扁桃などから患部に広がります。
この疾患は、新生児から60歳以上の高齢者まで、全身の免疫機能が低く、小血管疾患の患者に発生します。特に、糖尿病、動脈硬化、または悪性腫瘍の高齢患者では、化学療法または免疫抑制剤の影響を受けやすくなります。発生した、二次性壊死性筋膜炎の大部分は、原因または危険因子を調査することができます;未知の理由で急性壊死性筋膜炎の15％から18.2％は特発性感染症です。
病因
壊死性筋膜炎は筋膜と皮下組織で始まり、初期の皮膚は影響を受けませんが、感染が筋膜に沿って急速に広がり、病気が進行すると、好気性細菌が増殖し、感染した組織の酸素が消費されます。そして、炎症反応を伴う健康な組織の患部と隣接する皮下細動脈、小静脈フィブリン様血栓症は、貧弱な組織灌流、酸素供給の大きな低下をもたらし、さらに、PaO2の低下を2.66〜3.99kPa減少させます。好中球が病変に蓄積し、貪食性侵入細菌の役割を果たすと、酸素消費が20倍以上増加する可能性があるため、局所組織のPO2はさらにゼロまで減少し、中性粒子に深刻な影響を与えるだけではありません。細菌を貪食する細胞の能力は嫌気性細菌の増殖を助長し、侵入した局所組織により多くの病理学的損傷をもたらし、嫌気性細菌の増殖による広範な皮膚、皮下組織および筋膜低酸素、壊死をもたらす腫瘍壊死因子、ストレプトキナーゼ、ヒアルロニダーゼなどの産生により、組織構造がさらに分解され、さらに腹筋膜と筋肉が破壊されます より織られた、嫌気性連鎖球菌、大腸菌および他のガス産生細菌感染症は、間質性ガスの蓄積、圧力の増加により、感染を制限するのが容易ではないように、皮下の筋膜に沿って急速に周囲に広がり、胸壁、but部、およびその他の隣接領域は、皮下組織、炎症性浮腫、壊死、炎症細胞、細菌浸潤、悪臭、化膿性筋膜および筋肉を覆う血の分泌物に影響を及ぼしました。
いくつかの大規模な腹部手術、重度の腹部外傷、腹部感染は、体の免疫系を阻害または損傷する可能性があります。たとえば、細菌および/または毒素は、脾臓、P因子（プロペルジン）、オプソニンタンパク質および補体の産生レベルが低下し、血液循環中の多形核白血球および食細胞の食作用が損なわれ、大量の毒素、細菌または膿の吸収により感染の進行がさらに悪化するプラグが血液に入ると、患者は全身性中毒、悪寒、高熱または体温、毒性ショック、DIC、および重度の多臓器不全または障害の症状をすぐに発症します。
防止
腹壁壊死性筋膜炎の予防
壊死性筋膜炎は、しばしば、あざ、打撲傷、虫刺されなどによって引き起こされる二次皮膚損傷など、全身および局所組織に対する免疫損傷を伴います。中空器官の手術後、肛門周囲膿瘍ドレナージ、摘出、および腹腔ミラーの操作後、それを時間内に見つけて処理することは非常に伝統的です。 さらに、身体の免疫力を向上させ、原発性全身性疾患と局所皮膚損傷を積極的に治療する必要があります。
合併症
腹壁壊死性筋膜炎の合併症 合併症、腹膜炎、急性膵炎
この疾患は、大血管の浸潤および破裂、動静脈血栓症、敗血症塞栓症の形成、縦隔炎症、心膜炎、胸膜炎、筋肉麻痺、多発神経麻痺、胆嚢炎、腹膜炎、腸麻痺または急性膵炎によってしばしば合併する。
症状
腹壁壊死性筋膜炎の症状一般的な 症状壊死性筋膜炎高熱静脈血栓症躁過敏性浅い筋膜炎腫れ寒冷壊
より多くの腹部手術では、外傷後1〜3日、発症時間はわずか数時間、時には外傷後10〜14日でさえあり、病気は急速に始まり、診断や治療がタイムリーではないなどの病気が急速に進行し、死亡最大20％から73％、および前腹部壊死性筋膜炎に関連する新生児の臍の炎症により、死亡率は93.8％に達することがあり、後腹部（腹膜）で発生することが多く、致命的です。
部分的なパフォーマンス
手術および外傷に続発して、傷およびその周囲に痛み、鬱血、浮腫があり、続いて切開または傷にチアノーゼ、壊死、悪臭性膿の流出または褐色滲出液があります;手術歴、外傷歴、初期病変突然の痛み、局所発赤、圧痛、軟部組織の塊（結び目）として現れることが多く、しばしば蜂巣炎と誤診され、栄養血管塞栓と組織の酸素欠乏を伴い、皮膚はすぐに白くなり、紫黒の壊死、皮膚の表面はしばしば血液の泡の中に散らばっているように見え、徐々に融合して破裂し、表皮がはがれ、破裂後に黒い真皮が現れます;皮下組織と浅い深筋膜進行性の広範な壊死、皮膚その上に浮かぶ局所穿刺は、臭気のある化膿性液体を抽出し、通常は感染症の症状が現れてから36時間から4日後に発生するガスと混ざります。
組織壊gangの前に、病変は異常に痛みを伴いますが、皮膚と筋膜の間の穿孔血管の塞栓および神経壊死により、患部の皮膚の痛みは緩和され、喪失感または痛みはありません。
壊死性筋膜炎の局所的な臨床症状は、病原性細菌の種に関連しています。たとえば、嫌気性感染症の特徴であるエンテロバクターはガス産生であるため、触診ではの発音があり、これはしばしばガス壊gangの同定に関連します;黄色ブドウ球菌感染膨張は比較的遅く、膿は厚く、「限られた傾向」があります； A群レンサ球菌膿は薄く、血が多く、比較的急速に膨張し、明らかな浮腫があります；バチルス膿は悪臭があります。
2.全身パフォーマンス
多数の毒素、細菌、膿疱が血液に入るため、患者はしばしば重度の中毒症、敗血症、その他の感染症を伴い、全身中毒は深刻です。
（1）悪寒、高熱、最高39°C〜41°Cまでの体温
（2）いらいら、恥ずかしさ、無関心。
（3）血圧の低下、脈拍の弱さ、低尿などの毒性ショック。
（4）重篤な症例では、複数の臓器機能障害または不全症状が現れることがあります。
調べる
腹壁壊死性筋膜炎の検査
1.定期的な血液検査：ほとんどの患者は赤血球があり、ヘモグロビンは通常より低く、白血球数は30×109 / Lを超えて増加し、好中球は0.80を超え、中毒粒子が現れます。
2.細菌検査：傷の分泌物または穿刺と膿を採取または塗抹し、溶血性連鎖球菌、黄色ブドウ球菌、嫌気性細菌などの病原体を見つけます。
3.病理検査：近年、一部の学者は、組織生検と急速凍結切片を採取し、炎症反応と動静脈血栓症を示す局所小切開を提案しており、膿綿棒の細菌培養にも使用できます。
4.B-超音波：早期診断および誘導穿刺および膿培養のため、以下を示すことができます：皮膚浮腫の肥厚、不規則な筋膜の変形、びまん性肥厚、筋膜表面に沿った異常な滲出、膿瘍、皮下ガス。
5. X線検査
（1）X線プレーンフィルム：X線プレーンフィルムは、軟部組織ガスが身体検査、目に見える軟部組織の膨張、肥厚および縦隔、後腹膜および他の軟部組織ガス、胸水に敏感であることを示します。
（2）CTスキャン：CTは、深部感染、軟部組織壊死およびガス蓄積の検出においてX線フィルムよりも優れていますが、主に感染の局在化および病変の深さの判定に使用される深部筋膜液の表示において、MRIよりも感度が低くなります。 、CTサイン：
1皮膚、皮下組織びまん性浮腫の肥厚、皮下脂肪ストリップ、網状強化;
2筋膜肥厚、通常の状況下では、表在性筋膜が関与し、深部筋膜の浅い、中程度および深い関与の程度は異なる場合があります。
3軟部組織のガスの影、筋膜の表面分布に沿って、連続、筋肉、その他の軟部組織には、一般に孤立したガスの蓄積がありません。
4局所滲出液、膿胸は、同時に複数の異なる解剖学的ギャップを伴うことがあり、皮下脂肪、筋肉間または筋肉に沿って位置することもあります。
5初期の筋肉は影響を受けないか、軽度の不均一性として現れることが多く、病気が進行し、隣接する筋肉が関与すると、さまざまな程度の肥厚、強化、破壊が見られます。
6造影剤の血管外漏出。造影剤の注入直後に間質液に高密度の影として現れます。これは動脈または静脈壁の壊死によって引き起こされます。
7内頸静脈または他の深部静脈血栓症または敗血症塞栓。
8リンパ節反応性の腫れなど。
（3）MRI：MRIは、皮膚、皮下脂肪、深筋膜、筋肉、その他の小さな信号変化を含む軟部組織を表示し、疾患の解剖学的分布を明確に表示し、最適な生検部位と治療オプションの実施を決定し、治療反応を監視します壊死または筋肉膿瘍の予測に関しては、血漿クレアチンキナーゼ、乳酸デヒドロゲナーゼ、またはミオシン尿症よりも正確であり、MRIは壊死性筋膜炎に対して100％の感度と86％の特異性で感受性があります。 94％ですが、スキャン時間が長く、重病患者には適していません。
MRI徴候：
1皮下組織が厚くなり、T1強調画像が低信号であり、T2強調画像が高信号であり、これを強化できます。
2浅い、深い筋膜の肥厚、滲出、高信号を示すT2強調画像、それらのほとんどは、均質な境界の明確なドーム型の高信号領域です。壊死性筋膜炎; 3 put造影スキャン、壊死または膿瘍は低信号でT1強調画像、高信号でT2強調画像、強調なしまたは強調なしの中心部を示し、集中的なリングに囲まれ、炎症組織はT1を示した加重画像は低信号、T2加重画像は高信号、T1加重画像はスキャンが強化され、均一性が強化されます.4注入钆造影剤は、隣接するT2加重画像高信号領域で急速に強化され、システムは毛細血管網損傷に近くなり、コントラストが生じます。薬剤の早期血管外漏出は感染の侵襲性によって引き起こされますが、典型的な輪状の増強は膿瘍形成を示し、感染の侵襲性が低いことを示唆しています.5T2強調画像は筋肉信号のわずかに拡散した増加を示し、T1強調画像は強調されています。スキャンは筋肉の不連続な強化を示しましたが、筋肉信号の強化の程度は、浮腫、筋肉膿瘍（輪状の筋肉滲出の形で）、および壁を強化することによって引き起こされる筋膜よりも軽度でした。
診断
腹壁壊死性筋膜炎の診断と分化
診断基準
早期壊死性筋膜炎は特定の臨床症状を欠いているため、診断は困難であり、臨床は用心深く、観察を強化し、包括的な分析を行う必要があります。
1.履歴：
この病気の素因として、最近のトラウマと病歴に注目してください。
（1）外傷の歴史：主に、近い将来に腹部手術の歴史があるかどうか、腹壁、径部、または隣接領域に外傷、刺し傷、虫刺されがあるかどうかを知ることです。
（2）病歴：糖尿病（劣性）、アテローム性動脈硬化、肥満または鼓腸などがあるかどうか、最近放射線療法、化学療法、糖質コルチコイドまたは免疫抑制薬を受けたかどうかに注意してください。
2.臨床的特徴
（1）部分的：切開（切開）の痛みが強まり、隣接する領域が赤く腫れて熱くなり、急速に進行します。茶色の滲出液または悪臭のする膿が出ます。周囲の皮膚が紫色または壊死し、患部が髪に触れることがあります。
（2）全身：悪寒、高熱、過敏性、あいまいさまたは無関心、血圧低下、脈拍の弱さ、およびその他の中毒のパフォーマンスを伴う。
（3）薬物効果：抗生物質の十分な量の適用と組み合わせて、症状は改善されない、病気の可能性が非常に疑われるべきである。
3.血液：白血球数が著しく増加し、好中球が上昇し、中毒粒子が現れます。
4.細菌培養：腹壁の壊死性筋膜炎が疑われる場合、好気性および嫌気性培養がある場合は、グラム染色および細菌培養のために、水疱滲出液または皮膚病変部の塗抹標本を採取します。嫌気性培養が陰性の場合、全身性抗生物質や検体などの要因を除外する必要があります。
5.画像検査：皮膚、皮下組織、筋膜浮腫の肥厚、軟組織の蓄積、局所滲出液および膿胸を示し、筋膜表面に沿って、または皮膚脂肪の下、筋肉間または筋肉に沿って分布し、造影剤浸透圧と筋肉の関与の特徴。
6.組織生検：急速凍結切片は炎症反応と動静脈血栓症を示した。
鑑別診断
1.急性蜂巣炎：皮下、筋膜下、筋肉間、または深部の緩い結合組織の急性、びまん性、化膿性感染症。
（1）病原菌は主に溶血性連鎖球菌であり、その後に黄色ブドウ球菌と嫌気性菌が続きます。
（2）画像は、皮下組織の肥厚、脂肪組織の密度の増加、ひも状の不規則な強化を示し、皮下および表在性筋膜滲出の有無にかかわらず、深部構造は正常です。
（3）壊死性筋膜炎MRIT2：強調画像は、深部筋膜がほぼ均一で明瞭なドーム型の高信号領域であることを示していますが、合併症のない感染性蜂巣炎は壊死性筋膜炎よりもT2強調されています信号のドーム型の領域は小さく薄くなり、境界ははっきりしません。
（4）急性蜂巣炎のほとんどの症例は、抗生物質のみを使用して治癒できます。壊死性筋膜炎の抗生物質は効果的ではありませんが、より多くの外科的治療が必要です。手術を見ると、筋膜の薄い筋膜は古い綿のようであり、靭性が劣っています。しかし、筋肉は壊死したり影響を受けたりせず、皮下組織は広範囲に損傷を受けているか、穴のような壊死が発生し、皮膚の縁が潜り込んでいます。
急性蜂巣炎の病原性細菌のため、病理学的および臨床的特徴、特に嫌気性細菌（嫌気性連鎖球菌、腸球菌、バクテロイデス、非C.ディフィシルなど）によって引き起こされる急性蜂巣炎は類似しています。セルライトでは、筋膜と皮膚も壊死する可能性があり、急速に広がるという特徴があり、制限が容易ではなく、全身症状が重く、膿が臭く、体も顕著であり、壊死性筋膜炎の臨床症状と非常に似ています。ほとんどの場合、臨床的に身体検査に依存しているため、画像検査は特定が困難であり、診断の目的は治療計画を決定することですが、抗生物質治療の効果を観察することで特定の基礎の一部を得ることができますが、その特定の重要性と壊死性筋膜炎は早期手術で治療する必要があるため、治療計画の価値を決定するために大幅に削減されるため、壊死性筋膜炎が疑われる場合、急性蜂巣炎、早期外科治療、および手術による診断を除外することは困難です組織の生検は、手術の遅れや有害な結果を避けるために、急速凍結切片検査によって行われます。
2.ガス壊gang：クロストリジウムにより引き起こされる急性感染症。主に広範囲の筋肉損傷、腹壁の切開の少ない患者で、傷の周囲の皮膚浮腫として現れ、神経質、青白い、急速に変化するそれは紫黒で、さまざまなサイズの水疱があり、広範囲の筋肉壊死があります。局所および全身の症状は壊死性筋膜炎よりも深刻であり、病気はより急速に進行します。傷の分泌物の塗抹はグラム染色で検査され、多数の革が見つかりました。青色の染色が粗細菌に対して陽性で、白血球数が減少し、X線検査で創傷筋群間のガスが示されました。
3.筋炎および非壊gang性筋肉壊死：筋肉間の軟部組織感染により引き起こされ、顕著な筋肉の関与、痛み、知覚過敏、全身中毒の徴候;血中のクレアチニンホスホキナーゼの存在、血尿中の筋肉細胞の存在タンパク質、CTは、筋炎に関与する筋肉が不均一な増強の有無にかかわらず肥厚することを示した。筋肉壊死は、筋肉強化部分の低密度領域または筋肉破裂を示した。MRIT2強調画像は化膿性筋炎病変を示した。紡錘形または丸みを帯びた境界の高信号領域では、壊死性筋膜炎の筋骨格の関与は二次的であり、隣接筋への原発筋膜感染の広がりによって引き起こされ、筋膜および軟部組織の変化後に画像が変化します。
4.その他の疾患：腹膜炎など。
