子供の自己免疫性溶血性貧血
はじめに
小児の自己免疫性溶血性貧血の概要 自己免疫性溶血性貧血（AIHA）は、赤血球の自己抗原と反応して赤血球の表面に吸着し、赤血球の早期破壊を引き起こす自己抗体を産生する後天性免疫性貧血です。そして溶血性貧血が生じました。 どの年齢でも発生する可能性があり、小児期に最も一般的なのは新生児の同種貧血であり、その後にAIHAが続きます。 基礎知識 病気の割合：0.001％ 感染しやすい人：子供 感染モード：非感染性 合併症：黄und、急性腎不全、脾機能亢進
病原体
子供の自己免疫性溶血性貧血の原因
（1）病気の原因
AIHAの分類は、原因に応じて分類され、抗体の種類に応じて分類され、病気の発症と臨床経過に応じて分類されます。
1.原因分類による
特発性AIHAと続発性AIHAの2種類に分けられ、小児患者は主に特発性で、約70％を占めています。
（1）特発性：原因は不明です。
（2）二次：一般的な原因は次のとおりです。
1感染：細菌、ウイルス、マイコプラズマまたはワクチン接種、腸チフス、連鎖球菌、黄色ブドウ球菌、結核、肝炎ウイルス、巨細胞封入体ウイルス、エプスタインバーウイルス、ヘルペスウイルス、インフルエンザウイルス、アデノウイルスなどの病原体によって引き起こされる可能性がありますおたふく風邪ウイルス、伝染性単核球症、水chicken、風疹および肺炎マイコプラズマ（非定型肺炎）、スピロヘータ感染（レプトスピラ症など）。
2つの免疫疾患：全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、皮膚筋炎、特発性血小板減少性紫斑病、免疫不全疾患、ガンマグロブリン血症なし、ガンマグロブリン血症異常および骨髄に一般的移植など
3つの悪性腫瘍：白血病、リンパ腫、ホジキン病など。
4種類の薬物：ハプテン薬物依存性非特異的抗体（ペニシリン、セファロスポリンなど）または免疫複合体（キニーネ、キニジンなど）を介して、または真の自己抗体（メチルなど）を誘導できますドーパ、レボドーパなど）赤血球、溶血性貧血、薬物誘発性AIHAを破壊するには、主に3つのタイプがあります。
A.ペニシリンタイプ：薬物吸着タイプとしても知られ、薬物は赤血球の表面に吸着して新しい抗原を形成し、免疫系は抗体を製造します。通常、IgGはそれと結合して溶血を引き起こし、AIHAはペニシリン、セファロスポリン、テトラサイクリンなどによって引き起こされますこのタイプ。
B.メチルドーパのタイプ：α-メチルドーパによって引き起こされるAIHAは自己免疫性であり、60％がHIA_B7で見つかりました。
C.免疫複合型：これは、IgMが薬物と反応し、補体系を活性化し、C3bが赤血球の表面に沈着し、マクロファージがC3bを含む赤血球を攻撃および貪食するためです。いくつかのIgG抗体も濃縮できます。発作性寒冷ヘモグロビン尿症で見られるIgMと同様に、この抗体は赤血球膜上の血液型P抗原に結合し、補体を活性化することにより溶血性貧血が起こります。
2.抗体の性質による分類
暖かい抗体タイプと冷たい抗体タイプに分けられます。暖かい抗体タイプは、37℃で最も強い効果があり、暖かい不完全な抗体と暖かい溶血素に分けられます。温度の不完全な抗体は不完全な抗体です。 IgGタイプ;暖かい溶血素はIgMタイプであり、冷たい抗体タイプは4°Cで最も強く、完全な抗体であり、冷たい凝集素と冷たい溶血素に分けられ、前者はIgMタイプであり、凝結セットを引き起こす可能性があります症候群;後者はIgG型であり、発作性の風邪血色素尿症を引き起こす可能性があり、両方の型が混合型です。
3.病気および臨床分類の開始に従って
急性型、亜急性型、慢性型に分けられ、急性型と亜急性型は乳児や幼児に多く見られ、慢性型は小児と青年に多く見られます。
（2）病因
1.赤血球自己抗体産生のメカニズム
抗赤血球自己抗体の産生のメカニズムは完全には理解されておらず、主に以下の観点があります。
（1）赤血球の抗原性の変化：正常な生物は自身の赤血球に対する抗体を産生しません。ウイルス感染または特定の化学物質が赤血球膜に結合した後、赤血球の抗原性が変化して自己抗体を産生します。
（2）異常な免疫系：特定の要因（免疫不全、悪性腫瘍、胸腺疾患、遺伝的変異など）の影響により、身体の免疫監視機能が乱れ、身体の免疫活性細胞が自身の赤血球を認識する能力を失います。それにより、抑制性T細胞の減少と機能不全により自己抗体を産生し、抑制性（または抑制誘発性）T細胞の不均衡を引き起こし、対応するB細胞応答が強すぎ、さらにB細胞の内部異常またはTによる自己免疫を引き起こしますB細胞を刺激する過剰なリンパ球を産生する細胞（インターロイキン-6など）は、自己反応性B細胞の抗原非依存性ポリクローナル活性化を引き起こしますが、これは自己免疫反応にも関連している可能性があります。
2.溶血メカニズム
（1）赤血球の免疫クリアランス：生体内では、自己赤血球はまず自己抗体によって調整され、次に調整された赤血球は血液循環で直接破壊され（血管内溶血）、組織のマクロファージによって除去される（血管外溶血） ）、コンディショニングされた赤血球は主に脾臓にあり、肝臓にある少数のマクロファージが認識してスカベンジし、マクロファージは特定のIgG（特にIgG1およびIgG3）Fcセグメント受容体とC3b受容体でコーティングされています。 IgGおよび/またはC3赤血球の相互作用があり、赤血球の表面に結合する少なくとも2つのIgG分子が赤血球膜のC3bの沈着を引き起こします。IgGサブクラスはマクロファージFc受容体の赤血球に結合するだけではありません。これは重要な役割を果たし（IgG3> IgG1）、補体の活性化にも必要です。IgGサブクラスは、強度の順に補体を活性化します：IgG1> IgG3> IgG2> IgG4、赤血球膜上のIgGとC3bの同時存在は赤血球を加速します。免疫クリアランス、赤血球に結合したIgGの量も溶血の速度に影響を与える可能性があり、場合によっては、赤血球あたりのIgG分子の数が200未満でも溶血を引き起こすのに十分であり、さらに脾臓 環境は免疫クリアランスにも特別な役割を果たします。脾臓の血液循環が遅い場合、脾臓洞の血漿IgG濃度が比較的低いため、血漿IgGおよびIgG被覆赤血球のFc受容体への競合的結合が弱まり、巨大受容体が促進されます食細胞は調整された赤血球と相互作用し、それらを効果的に捕獲します。
（2）赤血球の損傷：マクロファージは条件付けられた赤血球を直接消化できるだけでなく、表面のタンパク質分解活性を持つ酵素も赤血球膜の一部を消化することができ、それによって球状細胞が生成され、脾臓微小循環をゆっくり通過します。破裂しやすいことは、IgG被覆赤血球（C3bの有無にかかわらず）の血管外溶血の主なメカニズムです。さらに、補体系の調節タンパク質（C3b不活性化因子およびβ1Hグロブリン）により、C3bはC3dに分解されます。したがって、条件付けられた赤血球の表面での補体活性化のプロセスがブロックされ、赤血球抗体が自然に放出され、C3dでコーティングされた赤血球が生き残るため、血管内溶血は比較的まれです。
（3）補体は赤血球溶解に関与します：赤血球抗原に結合した後の自己抗体および補体は、従来の補体活性化経路C1aを介して、活性化された補体（C3b、C5bなど）が赤血球膜に挿入され、赤血球膜が内外で産生されます。同じ水溶性チャネルは、電解質の向流と水の浸潤を引き起こし、赤血球を膨潤させて溶解させます。
（4）赤血球の弱い凝集：表面の相互負電荷の減少により赤血球が自己抗体と補体と結合し、赤血球間の弱い凝集を引き起こし、凝集した赤血球が血液循環で互いに衝突し、赤血球が変形して破裂します。球状になる赤血球は、脾臓でより簡単に破壊され、溶血を引き起こします。要約すると、マクロファージ媒介溶血メカニズムは、AIHAの赤血球損傷につながる重要なメカニズムですが、細胞傷害性リンパ球（NK細胞）の作用細網内皮細胞の機能は、赤血球の免疫クリアランスの程度にも関係していることを否定することはできません。これは、ウイルスや細菌の感染が病気を悪化させる理由を説明するかもしれません。温かい抗体タイプによって引き起こされる溶血は、主に血管外溶血であり、補体が関与している場合です。血管内溶血も発生する可能性があり、冷たい抗体型免疫溶血性貧血は、冷たいヘマグルチニン症候群（冷たいヘマグルチニン症候群）または凝縮疾患と発作性寒冷ヘモグロビン尿症に分けることができます;前者は子供自身の冷たい凝集素によるものですIgMが原因。
少数はIgGまたはIgAによって引き起こされる可能性があります。後者はIgGタイプの冷たい抗体です。これらの抗体は、主に肝臓で寒さおよび補体の赤血球と凝固して血管内溶血を破壊または引き起こすため、冷たい抗体タイプは多くの場合二次的なものです感染は、さまざまな病原性微生物とヒト赤血球表面抗原の類似性によって引き起こされる可能性があります。交差抗原性としても知られています。また、病原性微生物代謝産物はin vivoで赤血球膜のタンパク質に結合し、タンパク質を変性させ、新しいタイプの感染症になると考えられています。抗原は、体の免疫系を刺激して自己抗体、寒冷凝集素病を生成します：IgM寒冷凝集反応は、適切な低温条件および補体の下で自己赤血球と凝集を形成し、血管内溶血、寒冷凝集素の熱振幅を引き起こします（赤血球の凝集に必要な最低温度）はレクチンの力価に関連しています。凝縮凝集素の熱振幅はそれぞれの場合で異なり、臨床症状も異なります。低温溶血素は溶血します。低温（16°C未満）では、この抗体赤血球膜上のP型抗原への結合、補体の伝統的な経路は、加温中に活性化され、結果として生じるC3b付着 赤血球膜では、マルチC9膜攻撃複合体が直接赤血球膜損傷、イオン漏れ、特にカリウムイオン損失、ナトリウムイオンが赤血球に入り、最後に赤血球の膨張と溶血を引き起こします。AIHAは免疫系増殖性疾患でも合併する可能性があります例えば、リンパ球性白血病、悪性リンパ腫などに加えて、AIHAはコラーゲン血管疾患でしばしば発生します。
防止
小児の自己免疫性溶血性貧血の予防
主に、ワクチン接種、健康、体力、バランスの取れた食事、さまざまな感染症の積極的な予防と治療、抗生物質の乱用なし、環境汚染の低減、有毒物質への曝露の回避など、二次的なAIHAおよび凝縮性疾患を予防するため。待って
合併症
小児の自己免疫性溶血性貧血の合併症 合併症、黄und、急性腎不全、脾機能亢進
多くの場合、急性感染症、進行性貧血、黄und、脾腫;血色素尿症が頻繁に発生し、重度の急性腎不全;脾機能亢進により複雑化する可能性があります;血小板減少症、皮膚、粘膜出血を伴う少数は出血により引き起こされる可能性があります死。 冷たい抗体のタイプは、レイノルズの兆候などによって複雑になる可能性があります。
症状
小児の自己免疫性溶血性貧血の 症状 一般的な 症状疲労黄ja血小板減少症の反復感染溶血性貧血出血傾向タンパク尿腹痛肝脾腫
この疾患の臨床症状は病因と抗体の種類によって異なりますが、小児患者は成人患者よりも急性型で多く見られます。
暖かい抗体のタイプ
（1）急性型：70％から80％、ほとんどの患者は乳児および幼児であり、時々新生児で、発症のピーク年齢は約3歳、男性の過半数、しばしば急性感染症発症の1〜2週間前突然の病気、発熱、悪寒、進行性貧血、黄und、脾腫、血色素尿症を伴うことが多く、血小板減少症、皮膚、粘膜出血を伴う少数の患者が発症し、1〜2週間後に発症します。溶血は自然に止まり、患者の50％が3か月以内に完全に回復し、最長は6か月以内、重度の溶血、急性腎不全、乏尿、尿および高窒素血症なし、急性型副腎皮質ホルモンの治療はより良く、予後は概して良好であり、それらのほとんどは完全に回復することができますが、血小板減少症の患者は出血により死亡する可能性があります。
（2）亜急性型：ほとんどの患者は9歳未満の子供で、性的過半数を伴います。インフルエンザまたはワクチンの注射歴は、発症の1〜2週間前であることが多く、発症は遅く、主な症状は疲労と貧血、黄undです。そして、肝脾腫、一般に全身性疾患は存在せず、少数の患者は複合血小板減少症による出血の傾向があり、しばしば疾患の経過中に再発し、症状を悪化させ、疾患の経過は一般に約2年であり、一部の患者は治療後に治癒します血小板減少症の患者は出血により死亡する可能性があります。ペニシリンの原因はペニシリンの投与量に関係しています。1日投与量が120万Uを超える場合、溶血が起こっても溶血はまれです。軽く、溶血は薬を止めた後すぐに落ち着きました。
（3）慢性型：患者の大部分は学齢期の子供であり、原発性疾患の大部分は、全身性エリテマトーデス、発症が遅い、進行性または間欠的な溶血、反復感染などの結合組織疾患に随時続発する溶血は悪化する可能性があり、主な症状は貧血、黄he、肝脾腫であり、しばしばヘモグロビン尿症を伴います。これらの症状はしばしば再発し、溶血は数ヶ月または数年続き、原発性疾患の経過は10〜20年にもなります。二次患者の予後は原発性疾患に依存します。共感染は状態を悪化させる可能性があります。血小板減少症の予後はほとんどが深刻であり、溶血性危機さえ発生する可能性があります。好中球や血小板減少症など、他の血液細胞成分はしばしば複雑です（症候群であっても）、副腎グルココルチコイドの有効性は定かではなく、主に全身性疾患の場合の死亡率は約10％です。
2.冷たい抗体のタイプ
（1）寒冷凝集素症：急性患者はほとんどが5歳未満の子供であり、マイコプラズマ肺炎、感染性単核球症、サイトメガロウイルス感染などに続発することが多く、レプトスピラ症および水chickenも発症する可能性があります突然、主な症状は末端部チアノーゼとレイノー徴候であり、貧血と黄undの程度はさまざまです。臨床プロセスは自己制限的です。原発性疾患が治癒すると、疾患は治癒します。慢性患者は主に50歳以上で見られます。ほとんどが初代である高齢者は、紅斑性狼瘡および慢性リンパ節炎の続発性である可能性があり、状態は遅く、しばしば再発し、予後は深刻です。
（2）発作性寒冷ヘモグロビン尿症（PCH）：中国では珍しくありません。1歳の子供が病気になり、先天性梅毒、はしか、おたふく風邪、水xおよびその他の病気に続発します。プライマリでは、病気の子供は風邪、突然の発症、突然の急性血管内溶血の大部分の発症、発熱、悪寒、腹痛、腰痛、貧血および血色素尿症に苦しみ、時にはレイノーの徴候があり、ほとんど数時間続くそれは寛解後の緩和であり、再び寒い場合は再発する可能性があります。
調べる
小児の自己免疫性溶血性貧血の検査
暖かい抗体のタイプ
（1）末梢血：急性患者はしばしば重度の貧血を有する。慢性および亜急性患者の患者のほとんどは軽度の貧血を有する。ほとんどの症例はヘモグロビン<60g / Lを有し、球形赤血球および多色赤血球がより一般的で急性型主な理由は、IgG抗体が若い赤血球と網状赤血球に結合し、骨髄の赤血球と網状赤血球を減らし、亜急性型をわずかに増加させるためです。再生不良性貧血の場合、網状赤血球が極端に減少し、白血球の総数が通常増加し、白血病のような反応が起こる可能性があります。Even症候群がない場合、血小板は通常正常です。
（2）赤血球浸透圧脆弱性試験：病気が進行すると脆弱性が増加し、症状が緩和されると症状は正常になります。
（3）ビリルビンおよびグロビンの測定：血清間接ビリルビンの増加、ウロビリノーゲンの増加、ハプトグロビンの減少または消失。
（4）クームス検査：この検査の陽性結果はこの病気の診断の重要な基礎であり、直接抗グロブリン検査（DAT）と間接抗グロブリン検査（IAT）に分けられます。前者は赤血球の表面に吸着した不完全な抗体を測定することであり、後者は血清中の不完全な抗体を測定することです。2つの検査のほとんどは陽性ですが、ごく少数の患者（2％から4％）は常に陰性です。この状態の発生は、主に抗ヒトグロブリン検査の感度不足に関連しています。各赤血球の表面に付着したIgG分子が40〜200の場合、溶血を引き起こす可能性がありますが、IgG分子が不十分なため、直接検査を行うことができます。陰性反応は、各赤血球の表面のIgG分子が200-500以上に達した場合にのみ陽性結果を検出できます。検査の感度を向上させるために、人々はラジオイムノアッセイまたは補体結合抗体消費テストを適用して赤血球表面を決定しました。疾患の診断を確認するためのIgG分子さらに、この検査の陰性は、使用される抗ヒトグロブリン試薬の制限とも関係しています。 唯一のIgA自己抗体IgGおよびIgM抗体は、これらのまれ、患者の2.5％に0.5％の直接検出のためのIgA特異的入手可能な抗ヒトグロブリン血清を含みません。
（5）酵素処理赤血球凝集試験：トリプシン、パパイン、またはブロメラインで処理したRh遺伝子型のO型赤血球をそれぞれ患者の血清とインキュベートし、凝集反応は患者の血清に抗赤血球を含まない抗体が存在し、温度が高いことを示します。 Autolysin（IgM）は、酵素処理された赤血球を直接溶解させます。
（6）骨髄：骨髄系は明らかに過形成です。
2.凝縮した病気
（1）血液：軽度から中程度の貧血、血液塗抹標本：赤血球の形態は正常です。
（2）寒冷凝集素試験：この患者の血液には寒冷凝集素（主にIgM、ごくわずかなIgAまたはIgGのみ）が含まれており、寒冷凝集素とその赤血球は寒冷および補体の関与により凝集します。陽性検査はこの疾患の診断の重要な基礎であり、この検査の力価は4°Cで増加し、力価は1：1000以上にもなり、2〜5°Cの少数の患者の力価は1：（16〜256）、温度体温に近づくと、凝集は消失します。
（3）直接抗ヒトグロブリン検査：陽性。
3.発作性寒冷ヘモグロビン尿症
（1）血液像：典型的な血管内溶血を伴う血液検査結果。
（2）尿：筆者は繰り返しヘモシデリン尿を出現させた。
（3）寒冷および寒冷溶血検査陽性：患者の血清には、赤血球に対する自己寒冷抗体である寒冷溶血素（非レクチンIgG）があります。患者が16°C以下の場合、寒冷抗体と独自の赤血球の組み合わせ。次に、患者の赤血球の血液型に一致する血清またはモルモット血清（補体を提供）を追加します。温度が37°Cに上昇すると、溶血が発生し、陽性検査がこの病気の診断の重要な基礎となります
（4）直接的な抗ヒトグロブリン検査：血色素尿症が発症すると、多くの場合陽性であり、溶血の間隔は陰性です。通常のX線フィルム、B超音波、心電図が定期的に実施され、その他は臨床的必要性に従って選択されます。
診断
小児の自己免疫性溶血性貧血の診断と診断
診断
溶血の臨床症状によると、抗ヒトグロブリン検査は陽性であり、診断を下すことができます。診断が確立された後、さらに一次または二次であると決定されるべきです。このため、臨床症状と組み合わせて考慮することができます。 AIHAの患者では、通常、溶血性貧血後に原発性疾患が発生するため、長期の経過観察により原発性疾患を時間内に検出できるほか、血清学的所見も原発性および続発性AIHAに寄与する可能性があります。一般に、IgGは慢性原発性疾患の患者に多く見られ、IgMと補体は二次患者に多く見られます。抗ヒトグロブリン検査が陰性の疑わしい症例では、診断は主に臨床症状と副腎に依存します。副腎グルココルチコイドの使用などの決定のためのグルココルチコイド治療反応、臨床症状および抗ヒトグロブリン検査に加えて、疾患の臨床的考慮事項、寒冷凝集素病およびPCH診断、前者の凝縮リグニン検査は陽性であり、後者は冷および熱溶血検査で陽性であり、そのすべてに診断上の重要性があります。
鑑別診断
鑑別診断では、グロビン形成性貧血、溶血性尿毒症症候群、血栓性血小板減少性紫斑病、溶血を伴う感染性単核球症、および冷たい抗体型のニーズなど、他の溶血性貧血と区別する必要があります発作性夜間血色素尿症が確認され、後者はハムおよびラウス検査で陽性であり、抗ヒトグロブリン検査で陰性でした。
