微小変化腎症
はじめに
最小限の病理学的腎症の紹介 微小変化腎症（MCN）、以前はリポイドネフローゼとして知られていました。 疾患は、光学顕微鏡下で糸球体のグループであり、正常、近位尿細管上皮細胞脂肪変性、電子顕微鏡的糸球体上皮足細胞突起突出融合および消失です。 メサンギウム細胞増殖マトリックスの拡大および免疫沈降がないことを特徴とする原発性糸球体疾患。 基礎知識 病気の割合：0.002％-0.004％ 感染しやすい人：子供 感染モード：非感染性 合併症：栄養失調血栓症低カリウム血症腹膜炎胸膜炎静脈血栓症腎不全高脂血症冠状動脈性心臓病動脈硬化急性腎不全腎糖尿病
病原体
最小限の病理学的腎症の原因
ウイルス感染（25％）：
MCNは一次と二次のタイプに分けられます。主な原因は不明です。反応関連疾患。
アレルギー因子（45％）：
患者は、アレルギー性鼻炎、ur麻疹、その他のアレルギー性疾患などの特定の過敏症の発生率が非常に高いことがよくあります。 二次的な共通因子は、花粉生体毒素薬（ペニシラミン、非ステロイド系抗炎症薬）やリンパ腫などのアレルゲンであり、他の放射線治療もこの疾患に関連するMCNの可能性を引き起こします。
病因：
MCNの病因は不明のままであり、一般に免疫メカニズムに関連すると考えられていますが、他の要因も関与している可能性があります。 異常なTリンパ球集団によって産生される循環糸球体毒性リンホカインがMCNを引き起こすことが示唆されています。 MCN患者は麻疹にかかった後、安心できるからです。 患者はレンサ球菌感染症にかかりやすく、シクロホスファミドおよびグルココルチコイド治療に敏感です。
防止
腎疾患の最小予防
この病気の予防の鍵は、運動を強化し、体力を高め、身体の免疫力を向上させることです。子どもたちは公共の場所に減らすよう注意を払う必要があり、感染がある場合は交差感染を避け、効果的で敏感で腎毒性の少ない抗生物質治療を適宜使用します感染が広がるのを防ぐために、明らかな感染を除去する必要があります。同時に、さまざまな有毒で有害な物質への暴露を避け、アレルギー疾患の発生を減らす必要があります。発生した合併症は積極的に治療されるべきであり、病気を逆転または減速させる努力がなされるべきです。
合併症
最小病変腎症の合併症 合併症、栄養失調、血栓症、低カリウム血症、腹膜炎、胸膜炎、静脈血栓症、腎不全、高脂血症、冠状動脈性心臓病、動脈硬化、急性腎不全、腎糖尿
長期の低タンパク血症、栄養失調の患者、二次感染、凝固亢進状態は血栓症を引き起こす可能性があります;不適切な利尿剤および禁止塩は、低ナトリウム血症または低カリウム血症を引き起こす可能性があります。
感染症
抗生物質の出現前、感染症はこの疾患、特に小児患者の一般的な死因であり、病原体は主に肺炎球菌、溶血性連鎖球菌、および腹膜炎、胸膜炎、皮下感染、呼吸器感染症などのその他の原因であり、尿路感染症、特にコルチコステロイドおよび/または免疫抑制薬を服用している患者では、細菌感染が悪化することが多く、ウイルス感染に対する感受性も高まります。たとえば、ヘルペスウイルスや麻疹ウイルスは感染しやすく、病気は感染しやすい傾向があります。大量のIgGの喪失; 2つの免疫異常：病気には体液性免疫および細胞性免疫機能の異常があり、IgGのリンパ球合成が減少し、IgGのT細胞媒介IgM変換合成が減少し、B因子（補体置換経路成分）の免疫不足異常なコンディショニング、T細胞活性の阻害、3つの栄養失調、4つの低トランスフェリンおよび低亜鉛血症：トランスフェリンが亜鉛を運ぶことがリンパ球機能において重要な役割を果たし、低亜鉛血症が亜鉛依存症を引き起こす可能性があることを証明する試験があります胸腺ホルモンの産生が不十分な場合、身体の抵抗力が低下する可能性があります。
2.血栓症
塞栓症の合併症肺血栓塞栓症や血栓症、末梢動脈および静脈血栓症などのネフローゼ症候群の患者では、動脈血栓症および静脈血栓症がよくみられます。腎静脈血栓症はほとんど無症状ですが、重度のタンパク尿も発生する可能性があります。血尿および腎不全でさえ、大腿動脈血栓塞栓症は疾患の急性状態の1つであり、時間内に治療しないと肩峰壊死を引き起こす可能性があります。この疾患の発生は、低体積血中濃度、血中粘度の増加、強い利尿薬、多数の糖質コルチコイドおよび凝固亢進状態に関連するその他の長期使用。
3.高脂血症
長期の高脂血症、特にLDHの上昇とHDLの低下は、冠状動脈性心臓病と動脈硬化を引き起こす可能性があります。研究により、低密度リポタンパク質受容体がメサンギウム細胞に存在し、低密度リポタンパク質受容体がメサンギウム細胞増殖を引き起こすことが確認されています。メサンギウム基質の増加、それにより糸球体進行性硬化症を悪化させる。
4.腎機能障害
（1）急性腎機能障害：乏尿、尿なし、尿中ナトリウムの減少、手足の冷え、血圧の低下、小脈圧の低下、ヘマトクリットの増加およびその他の急性腎不全の臨床症状の深刻な血液量の低下を伴う患者特徴は、腎前性乏尿であり、血漿または血漿タンパク質によって容易に矯正されることです。
大量のタンパク尿があり、血液量が減少していない患者では、糸球体濾過率の大幅な低下、腎尿細管の間質性浮腫圧迫、腎尿細管のタンパク尿型閉塞を伴う急性腎不全が起こることがあります。
（2）腎尿細管機能不全：ネフローゼ症候群を引き起こす基本的な疾患は、腎尿細管損傷、多数の尿タンパク質誘発性尿細管萎縮および間質性線維症、特に低カリウム血症として現れる複雑な尿細管機能不全を引き起こす可能性があります症状、腎糖尿、アミノ酸尿、アシドーシスなど
症状
最小限の病理学的腎症の 症状 一般的な 症状腹水乏尿タンパク尿高血圧窒素血症ネフローゼ症候群低タンパク血症腎尿細管崩壊低血圧尿タンパク
最小限の病理学的腎症の発生率は急速であり、多くの場合、初期症状として浮腫があり、患者の50％が感染前（成人でより一般的）であり、一部の患者は蜂刺されおよび薬物アレルギーの既往があり、患者はしばしば年齢に関係なく腎症を示すシンドローム、特に幼児では、MCNがネフローゼ症候群の63％から93％を占め、成人の約3分の1が顕微鏡的血尿を患っています。
浮腫：明らかな浮腫はしばしば発症の最初の症状です。ほとんどの子供は顔面浮腫を患っています。成人には明らかな下肢浮腫があり、くも膜下浮腫（白いベッドは白い）、陰嚢浮腫、胸水、腹水が一般的です。大量の腹水または肺水腫の場合、患者は呼吸困難や呼吸困難などの症状を示します。
タンパク尿：高度に選択的なタンパク尿、主にアルブミン、尿タンパクは1日あたり10gにもなることがあり、尿タンパク電気泳動は選択的な中分子タンパクバンドです。
低タンパク血症：血漿アルブミンはしばしば10g / Lまで著しく減少し、低タンパク血症はタンパク質損失と密接な関係がありますアルブミンとガンマグロブリンは血清タンパク質電気泳動により減少し、α1グロブリンは正常または軽度です。増加、α2およびβグロブリンが増加、免疫グロブリンIgG、IgAが減少、IgM、IgEが増加、血漿タンパク質含有量および脂質変化の変化により、患者の赤血球沈降速度が大幅に加速されました（70mm / h以上）低タンパク血症は、血中カルシウムの減少、血中アルブミンの減少10 g / L、血中カルシウムの減少8 mg / Lを引き起こす可能性がありますが、臨床症状はまれであり、低リンではありません。
高脂血症：MCN患者には脂質代謝障害があり、血漿コレステロールとトリグリセリドは著しく上昇し、血清はキロミクロンになり、高脂血症の患者にはしばしば脂質尿があり、疑似低ナトリウムも発生する可能性があります。
高血圧、低血圧：有意な低タンパク血症、循環血液量が減少した患者は直立性低血圧、脈拍の弱さなどがあり、一部の患者はレニンのアンジオテンシン活性の増加により一過性の高血圧になります。
血尿：一部の患者は、顕微鏡的な血尿（20％〜30％）があり、ほとんどが一過性のまれな肉眼的血尿です。
腎機能：腎機能の正常な患者、腎血流量の増加による早期発症、血清クレアチニンクリアランス率の一時的な増加、尿量の増加により、腎臓に起因する正常、浮腫および重度の血液量不足に迅速に戻ることができる内部尿素循環の増加とタンパク質異化作用の増加により、糸球体濾過率（正常の80％〜20％）、乏尿、腎前性高窒素血症が減少する可能性がありますが、この現象は可逆的であるため予後に影響を与えず、個々の患者、特に高齢者は腎不全、主な理由および必須の利尿薬、尿細管崩壊に至る重篤な間質性浮腫、および糸球体濾過により引き起こされる上皮細胞損傷を有し得る低タンパク血症に続発する血中濃度、ヘモグロビンおよびヘマトクリット値が正常または増加した患者、しばしば貧血を伴う腎実質病変に起因する腎機能のために減少した。
調べる
最小限の病理学的腎症の検査
主に尿中の大量のタンパク質の損失およびタンパク質損失後の代償による異常な臨床検査も、損失に続発する凝固亢進状態などの合併症の代償メカニズムです。
低タンパク血症
この病気の患者の血漿アルブミンは通常25g / L未満であり、いくつかは10g / L未満に達する可能性があり、血漿アルブミンが20g / L未満に低下すると、浮腫がより明白になり、血漿アルブミン濃度はアルブミンとアルブミンの肝臓合成です代謝と胃腸管からの損失の結果として、MCNアルブミンの量が増加します。アルブミン漏出後、それは近位尿細管に再吸収されて代謝されると推測されます。通常の状況では、正弦波コロイド浸透圧と粘性として作用します。停滞の減少の反応では、肝臓で合成されるアルブミンの量は約12g / dで300％増加しますが、アルブミンの代謝率は増加し、絶対代謝率は低下しますが、肝臓でのアルブミンの合成率は尿に追いつきません。失われたタンパク質の量は、部分的にタンパク質の摂取が不十分であるため、腎臓のアルブミンの代謝の合計です。
血清タンパク質電気泳動は、α2およびβグロブリンの増加、α1グロブリンは正常または増加、ガンマグロブリンの減少または原発疾患に依存、免疫グロブリンIgG、IgAレベルの大幅な減少、IgM、IgEの変化または増加、補体を示しましたC3、C1q、C8は減少する可能性があります;フィブリノーゲン、II、VII、VIIIおよび因子Xの増加は、肝内合成の増加に関連する可能性があり、アンチトロンビンIII（ヘパリン関連因子）の減少は、尿量の増加に起因するその結果、プロテインCとプロテインSのレベルは正常または増加しますが、活性は低下し、凝固亢進状態の形成に関連します。因子IX、XI、X IIの減少、プラスミノーゲン、抗プラスミンおよびα1アンチトリプシンのレベルも減少した尿中フィブリン分解産物（FDP）は、主に糸球体透過性を反映し、必ずしも糸球体凝固を反映しません、輸送タンパク質の変化：尿中の微量金属結合タンパク質-セルロプラスミン、尿からのフェリチン血液の損失、重要な金属イオン（鉄、銅、亜鉛）を運ぶ血液中のタンパク質が減少し、銅と鉄の濃度が減少し、赤血球の鉄含有量が減少し、鉄欠乏小細胞低色素性貧血、2/3サイクル亜鉛と白卵 組み合わされた低アルブミン血症と尿からの亜鉛の損失は、血漿亜鉛レベルの低下、血中亜鉛の減少、成長の阻害、免疫機能障害および創傷治癒の遅延、および重要な内分泌ホルモン（サイロキシン、エンドセリン、プロスタグランジン結合タンパク質と活性25-ヒドロキシビタミンD3（25-OHビタミンD3）結合タンパク質は減少しました。
2.タンパク尿
尿検査の場合、尿タンパク質の量は、テストストリップ法で概算できます：+ 30 mg / dlに相当、（）は100 mg / dlに相当、（）は300 ml / dlに相当、（）は1000 mg / dlに相当、IgGを使用170kDの分子量）とフェリチン（88kDの分子量）クリアランス比、選択性を決定するクリアランス比、選択的タンパク尿の比<0.1、低分子量タンパク質が優先的に漏出することを示唆、比は> 0.2であり、ミトコンドリアの分子バリア損傷を示す明らかに、高分子のタンパク質は漏出します。高選択性タンパク尿は、子供のMCNの特徴です。成人患者は他のタイプのNSと重複しており、その価値は子供よりも劣っています。近年、タンパク質選択性が陽性ではないことが確認されています。糸球体の透過性については、尿中の網膜結合タンパク質とβ2ミクログロブリンは特異的ではありませんが、臨床的価値、治療に対する反応、予後の判断には指針となる意味はありません。性別ですが、ホルモンに対するNSでは、尿中のこれら2つのタンパク質の放出はホルモン感受性NSの放出よりも高く、尿中のこれら2つのタンパク質の量の増加は近位尿細管の損傷の兆候です。重要な ホルモンに敏感ではない腎実質損傷は、子どもたちの23％MCNは、顕微鏡的血尿が表示されます。
近年、タンパク尿、特に持続性の大量のタンパク尿が腎障害を悪化させる可能性があるというコンセンサスになっていますが、その病因は長い間不明でした。糸球体過濾過を悪化させ、糸球体硬化を促進したことが強調されました。近位尿細管上皮細胞は、ピノサイトーシスまたは受容体結合経路を介して糸球体濾過タンパク質を再吸収することができます。内部では、補体成分は細胞に入った後にアンモニアによって活性化され、C3a、C5aとC5b-9、C3aとC5aケモカインを生成します。C5b-9は膜に挿入でき、近位尿細管上皮細胞からの炎症性メディエーターインターロイキンの放出を刺激します。 -1および腫瘍壊死因子-α、および細胞外マトリックスフィブロネクチンを合成し、尿細管間質性損傷を引き起こし、フィルターをかけたインスリン様成長因子-1は、受容体を介した経路を介して近位尿細管上皮細胞に入ることができる次に、細胞外マトリックス成分であるコラーゲンIおよびIVの合成を刺激し、尿細管間質を損傷します。アルブミンに結合した脂肪酸は、濾過後に近位腎尿細管上皮細胞に再吸収され、脂質が再び放出されます。 さらに、ケモカインの役割は腎尿細管間質を損傷するために発揮されます。濾過されたトランスフェリン鉄複合体は近位腎尿細管の酸性環境で鉄を放出し、二価鉄イオンは過酸化水素を還元してヒドロキシルを遊離します。基部、脂質過酸化、尿細管間質の損傷、近位尿細管上皮細胞のオルガネラおよび細胞質再吸収タンパク質が高度に満たされた後、近位尿細管上皮細胞が活性化され、それによりさまざまな単球刺激タンパク質、エンドセリン、核因子κBによるインテグリンαVβ5およびオステネクチンを産生する活性化細胞などの炎症性メディエーター、これらの因子は近位尿細管上皮細胞のマトリックス合成を刺激し、ケモカインおよび接着因子を発揮します尿細管間質性損傷を悪化させ、多数のろ過されたタンパク質が再吸収されると、細胞内リソソームはさまざまな酵素を放出してこれらのタンパク質を分解し、近位尿細管上皮細胞自体を損傷し、細胞損傷を引き起こす可能性があります。そして、基底膜破裂は、次に尿細管および細胞内容物の血管外遊出を引き起こし、間質性炎症反応を引き起こし、尿タンパク質を減らすためのさまざまな手段が腎損傷の進行を遅らせるでしょう。 腎機能の保護。
3.高脂血症と脂肪吸引
高脂血症は、MCNの再発で発生する可能性があります。病気が緩和され、ホルモンが停止した後、高脂血症がしばらく続く可能性があります。一連の障害が血中脂質で発生する可能性があります（表4）。高密度リポタンパク質と未確認の物質が尿中に失われます。そして、肝臓静脈コロイド浸透圧が低下したため、β-リポタンパク質の肝臓合成が増加し、高脂血症を引き起こし、MCNは常に高コレステロール血症を伴い、血漿アルブミンは有意に減少し、高脂血症、腎疾患低密度リポタンパク質（LDL）および低密度リポタンパク質（VLDL）の増加があり、時には高密度リポタンパク質（IDLS）、高密度リポタンパク質（HDL）レベルが正常ですが、脂質とアポリポタンパク質成分も異常であるか、リポ尿素の生成によりレシチンコレステロールアシルトランスフェラーゼ（LCAT）の活性が低下し、HDLが成熟します。溶血性レシチンは一般にアルブミンに結合し、LCATを阻害し、尿中にも失われます。 LCAT、したがって、LCAT活性の低下、HDLのエステル化、コレステロール移動の低下、遊離コレステロールの増加、リポタンパク質リパーゼ活性の低下、HDL / LDL比の低下、LDLおよびVLDLの脂質化および非脂質化コレステロール 含有量の増加、コレステロール合成の増加、コレステロール血漿濃度はアルブミンと浸透圧に反比例し、腎アルブミン除去率と正の相関があり、コレステロール生合成における律速酵素-ヒドロキシメチルグルタリルCOAシンテターゼが誘導されますアルブミンとデキストランの注入により、浸透圧が一時的に上昇し、コレステロール値が低下し、MCNが緩和されるとコレステロールが徐々に正常になり、すべての患者が高トリグリセリド血症、アポリポタンパク質A、B Eの合成が増加しました。実験的腎症では、これらのアポリポタンパク質のmRNA含有量が増加し、カイロミクロンとVLDLのアルブミンに対するトリアシルグリセロールの比率が増加し、末梢組織のカイロミクロン、VLDL、IDL、LDLのクリアランスが減少しました。 VLDLからLDLへの変換が損なわれ、阻害因子（遊離脂肪酸）の増加と活性化剤（グリコサミノグリカン、ApoCII）の減少により、リポタンパク質リパーゼ活性が低下します。
脂肪尿素の場合、尿に複屈折脂肪体が現れます。これは、上皮細胞またはコレステロール成分を含む脂肪管タイプである可能性があります。
4.その他
水分保持により血中ナトリウム濃度が低下する可能性がある長期ナトリウムまたは後天性副腎不全も血中ナトリウム濃度を低下させる可能性がある高脂血症は偽低ナトリウム血症を引き起こす可能性がある。疾患によって引き起こされる偽性低ナトリウム血症はまれです。血小板はin vitroでカリウムイオンを放出する可能性があるため、血小板増加症も偽性高カリウム血症を引き起こす可能性があります。患者のイオン化カルシウム濃度は、低アルブミン血症に比例しません。25（OH）ビタミンD3の輸送は、正常または減少する可能性があります。MCN骨疾患の有無は、ビタミンD3-副甲状腺（PTH）軸、発症年齢、疾患の長さ、再発の頻度およびホルモンの使用、血漿甲状腺結合タンパク質（FBG）を有する成人NS患者、サイロキシン（スロキシン、T4）、トリヨードリロニノリン（T3）、甲状腺刺激ホルモン（FSH）は一般に正常ですTBGおよびT3の小児は成人よりも多く失われ、血漿TBGおよびT4レベルは減少し、TSH濃度は増加したが、甲状腺機能低下症は発生せず、小児の3分の1は一過性の血中尿素窒素およびクレアチニンを発症した高、血 コンテンツの量を減少、増加、ヘマトクリット、白血球の分類及び正常血小板はわずかに上昇、糸球体濾過率（GFR）を引き起こす可能性がわずかに典型的には、通常よりも20％〜30％高くすることにより、減少しました。
腎生検：
ライトミラー
光学顕微鏡検査では、糸球体の形態学的変化はほとんどありません。毛細血管の内腔は拡大できますが、細胞増殖はありません。腎尿細管上皮細胞では二重の脂肪滴が見られ、近位尿細管上皮細胞では液胞様の変化が観察された。
電子顕微鏡
電子顕微鏡検査では、内臓層の上皮細胞が腫れ、足の突起が元の散乱グリッド形状を失い、シートに融合し、毛穴が閉塞し、上皮細胞の液胞変性、微絨毛形態、タンパク質吸収低下およびリソソームが増加します。この病気に固有のものではなく、寛解期間を完全に正常に戻すことができます。研究により、皮膚の細胞足プロセスの消失または突然の融合が、この病気の唯一の糸球体病理学的変化であることが確認されました。動物は基底膜を通過できる大量のタンパク質を注射しましたが、これは同じ足のプロセス変化を引き起こす可能性があり、大量のタンパク尿などの他のタイプの腎臓病も見られます。
3.免疫蛍光
免疫蛍光は大部分が陰性であり、ときにIgGおよび/またはIgM、IgA、C3沈着、いくつかのメサンギウム拡張でより一般的であり、臨床的にホルモン依存患者であることが示された。
診断
最小限の病理学的腎症の診断と診断
診断
この疾患の主な臨床的特徴は、低年齢の発症、急性発症、典型的なネフローゼ症候群の臨床症状、すなわち大量の尿タンパク質（≥3.5g/ d）、高浮腫、高脂血症、および低血漿タンパク質血症（ ≤30g/ L）、一般的に高血圧、血尿、腎機能障害はありません不十分な状態で、過剰な低タンパク血症がある場合、尿タンパクの量はネフローゼ症候群の診断基準に達しない可能性があり、腎生検の病理検査で診断を確認できます。
鑑別診断
1歳から6歳までの子供は、最初に実験的治療を受けますが、腎生検は受けません。十分な糖質コルチコイドに敏感ではない症例、特に成人は、他の腎疾患、特に限局性硬化症と膜性腎症の早期分化、早期FSGS、病変は主に皮膚と骨髄の接合部に限定され、腎生検は部位が同定できないためしばしば同定が困難であり、必要に応じて腎生検、連続生検を繰り返すさらに、MCNの診断は二次的な原因を除外する必要があり、ループス腎炎、紫斑病性腎炎、糖尿病性腎症、アミロイドーシスおよび収縮性心膜炎による腎障害と区別する必要があります。患者はリンパ腫および他の固形腫瘍から除外されるべきであり、場合によっては、MCNおよびリンパ腫の初期の兆候さえ特定されるべきです。
