ガストリノーマ
はじめに
ガストリノーマの紹介 ガストリノーマ、Zhuo-Ai症候群は、難治性または異常な消化性潰瘍、高い胃酸分泌、および非β島細胞腫瘍を特徴とする臨床症候群です。 ガストリノーマの原因は不明であり、膵臓のα1細胞に由来する可能性があります。 ガストリノーマは膵臓組織でより一般的であり、膵臓以外の他の組織ではあまり一般的ではなく、腫瘍は小さいため、腫瘍の正確な位置決めが困難な場合がありますが、近年、B超音波、CTまたはMRI診断技術の改善により、腫瘍ですポジショニングは良好な状態を作り出します。 腫瘍に遠隔転移がない場合、腫瘍は切除後に治癒できます。 基礎知識 病気の割合：0.0005％-0.0009％ 感染しやすい人：特定の人口なし 感染モード：非感染性 合併症：消化管出血、潰瘍疾患の穿孔、下痢
病原体
ガストリノーマの病因
異常なガストリン分泌（40％）
ガストリンの栄養効果により、胃粘膜は肥大し、壁細胞の体積は通常の人の3〜6倍に達し、胃酸と胃液が過剰に分泌されます。 ガストリノーマは、腹腔内のほぼどこでも見られ、以前考えられていた膵臓に限定されません。 膵臓（21％-65％）に加えて、十二指腸も高リスク領域（33％から38％）です。
遺伝的要因（10％）
複数のI型内分泌腫瘍は浸透度の高い常染色体遺伝子異常であり、この遺伝子は11番染色体上にあり、複数のI型内分泌腫瘍の患者はすべて3つの臓器（副甲状腺、膵島、下垂体）に関与しますが、過剰なホルモンの臨床症状が常にあるわけではありません。 副甲状腺機能亢進症を伴う複数のI型内分泌腫瘍の患者は通常、ガストリノーマを発症します。
病因
ガストリン：ガストリノーマおよび胃洞粘膜で生物学的に活性なガストリンは主に17ペプチドガストリン（G17）ですが、ガストリン患者の血液中のガストリンは34アミノ酸です。より大きな構成（G34）、健康な人と一般的な消化性潰瘍患者の血液循環中のガストリンもこのタイプであり、ガストリノーマ患者と正常な人の血清中の硫黄（ガストリンII）および硫黄（ガストリンI）の2つの構成、この病気の患者の血清硫黄ガストリン（59％）は通常の十二指腸潰瘍と胃潰瘍の患者と正常な人々（37％）よりも高い、証拠があります。転移性ガストリノーマ患者のG17ガストリンの血清中のガストリン抗体の特異性の検出は、転移性ガストリノーマ患者の血清中の特定のガストリン抗体の検出を除き、正常および非転移性ガストリノーマ患者でより高いことが示されています。 G17およびG34では、ガストリン成分1を含むガストリノーマ患者の血清およびガストリノーマに他のより小さなおよびより大きなガストリンがあり、これはG34よりわずかに大きい構成です。 2つの種はより小さいフラグメント、すなわちG17のアミノ末端の1〜13フラグメントとカルボキシ末端14ペプチドアミド（マイクロガストリン）です。 後者はG17と同じ免疫原性と生物学的活性を持ちますが、ガストリノーマ患者の血漿およびガストリノーマ組織には高濃度のスプライスされていないプロガストリンや他の胃液も見られます。さらに、前駆体には、主要なガストリノーマ患者の一部を構成するガストリノーマ患者の血漿およびガストリノーマ組織に、グリシンが延長された非生物活性ガストリンおよびプロガストリンが多数存在します。組織および血液循環中の免疫原性ガストリン。
ガストリノーマ患者の胃壁細胞の総数は著しく増加し、通常の人の少なくとも3.6倍、一般的な十二指腸潰瘍の患者の2.3倍と推定されます。壁細胞に対するハイパーガストリンの肥大効果により、壁細胞の総数が増加します。胃の塩酸分泌能力を高めるガストリンと、クロマフィン細胞で構成される小さな多施設非侵襲性胃カルチノイドを有する患者の胃の胃褐色細胞症は、ガストリンへの高レベルの血液循環を表す可能性があります。栄養効果。
防止
ガストリノーマの予防
胃疾患は一般的な疾患であり、表在性胃炎、萎縮性胃炎、潰瘍疾患、胃の良性および悪性腫瘍など、さまざまな胃炎が含まれます。人生の十戒に注意してください。
最初に、長期の精神的ストレスを止めます
長期の精神的ストレスは、大脳皮質を介して自律神経系に影響を及ぼし、胃粘膜の血管収縮、胃機能障害、胃酸とペプシンの過剰分泌を引き起こし、胃炎と潰瘍を引き起こし、臨床的に見られる長期の不安とうつ病、胃潰瘍、十二指腸潰瘍の発生率は非常に高くなっています。
第二に、過労を止める
そうでないと、消化器官への血液供給が不十分になり、胃粘膜分泌の障害を引き起こし、さまざまな胃の病気を引き起こします。
第三に、食事と空腹をやめる
空腹と満腹は胃に非常に有害です。空腹が空のとき、胃粘膜から分泌される胃酸とペプシンは胃壁を簡単に損傷し、急性、慢性胃炎または潰瘍を引き起こします。過食は胃壁を過度に拡大させ、食物を引き起こします。胃の中に長く留まると、急性、慢性の胃炎または潰瘍、さらには急性胃拡張、胃穿孔を引き起こすことも容易です。
第四に、アルコール依存症を控える
アルコールは胃粘膜のうっ血や浮腫を引き起こし、潰瘍や潰瘍さえも引き起こします。長期飲酒は肝臓にも損傷を与え、アルコール性肝硬変を引き起こします。膵炎はアルコール依存症とも関連し、胃への損傷を増加させます。
第五に、喫煙とくすぶりをやめる
喫煙は胃粘膜の血管収縮を引き起こし、胃粘膜のプロスタグランジンの合成を減少させます。プロスタグランジンは胃粘膜の保護因子であり、胃粘膜の損傷を減少させます。喫煙は胃酸とペプシンの分泌も刺激します。タバコへの中毒は、さまざまな胃病の重要な原因です。
シックス、リングティーコーヒー
強いお茶とコーヒーはどちらも中枢刺激薬です。神経反射と直接的な影響により、胃粘膜はうっ血し、分泌機能不全、粘膜バリア破壊、潰瘍疾患になります。さらに、強い胃刺激性のある食品にも注意を払う必要があります。食べて
七、食べてゴロゴロをやめる
ゆっくりと噛むことは、食物の消化に有益です。食べるとき、それは飲み込まれます。食物が十分に噛まれないと、胃への負担が増加します。また、この研究は、ゆっくり噛むと唾液の分泌が増加し、胃粘膜を保護する役割が悪い刺激を避けることができることを発見しました胃粘膜の損傷。
8、睡眠と食事をやめる
睡眠食品は睡眠に影響するだけでなく、胃酸分泌を刺激し、潰瘍を簡単に誘発します。
9、衛生については話さない
ヘリコバクター・ピロリ感染は、胃炎、潰瘍、胃癌の病因の原因であることがわかっています。食器、歯科用器具、キスなどを介して伝染する可能性があります。これにより、さまざまな胃病を予防することができます。
X.監督薬
多くの薬は胃粘膜を損傷し、びらん性胃炎、出血性胃炎、胃潰瘍を引き起こす可能性がありますが、胃粘膜を損傷する可能性のある一般的な薬物には、アスピリン、フェニルブタゾンなどの解熱鎮痛薬があります。 、インドメタシンなど。1つのタイプはプレドニゾン、デキサメタゾンなどのホルモン薬、1つのタイプはエリスロマイシンなどの抗菌薬です。これらの薬の使用には、医師のアドバイスに従って厳重に注意してください胃に損傷を与えます。
合併症
ガストリノーマの合併症 合併症、消化管出血、穿孔、下痢
患者の約4分の1が消化管出血を起こし、患者の約5分の1が潰瘍疾患の穿孔を起こし、患者の20％から30％が下痢、主に水様便、時には脂肪便を起こし、他の内分泌腫瘍があることも珍しくありません。 。
症状
ガストリノーマの症状一般的な 症状朱愛症候群肝転移肝不全下痢高胃炎消化性潰瘍性脂肪便
ガストリノーマ患者の最も一般的な臨床症状は消化性潰瘍であり、これはガストリノーマ患者の90％〜95％に見られます。臨床症状は多くの場合、一般的な消化性潰瘍患者の症状と似ていますが、症状は持続的で進行性です。胃潰瘍患者の上部消化管潰瘍の分布は、一般的な消化性潰瘍の分布と類似しています。胃トリノーマ患者の約75％は十二指腸の第1セグメントに位置しています。胃潰瘍はまれです。ガストリンの悪性度の最も信頼できる指標は、その生物学的挙動、つまり腫瘍に転移があるかどうかですが、組織学的変化と生物学的活動は明らかではありません。これに関連して、悪性ガストリノーマは通常痛みがなく、成長が遅いですが、少数のガストリノーマ患者では、腫瘍が急速に成長し、早期に広範囲に転移し、局所リンパ節、肝臓、脾臓、骨に転移します。縦隔、腹膜表面および皮膚、十二指腸ガストリノーマは通常局所リンパ節に転移し、肝臓への転移は少なく、前向き研究により、ガストリノーマの臨床プロセスに違いがある患者のリンパ節転移および肝臓転移が示されています 手術により、局所リンパ節転移があり肝転移がない患者のみが腫瘍浸潤によりめったに死亡せず、その生存期間は腫瘍進行傾向なしに25年に達するかそれを超えることが多いことがわかった。実際、ガストリノーマ患者のリンパ節転移および手術は見られなかった。腫瘍のある患者の臨床経過は似ていますが、逆に、肝転移のある患者の平均余命は平均で約8年短縮され、腫瘍の進行性の成長により肝不全に至ることがよくあります。
転移性ガストリノーマの患者では血清HCGおよびα、βサブユニットのレベルが増加することが多く、悪性ガストリノーマの患者の20％で血清α-HCGレベルが増加し、広範囲の転移を伴うガストリノーマの患者ではα-HCGレベルが有意に上昇する増加しましたが、良性ガストリノーマの患者では血清α-HCGレベルは増加しませんでした。
一般的な消化性潰瘍と比較して、ガストリン潰瘍は十二指腸の2番目、3番目、または4番目の部分、空腸にさえ存在する可能性があります。性的調査により、潰瘍の14％が十二指腸の遠位部に、11％が空腸に位置し、ガストリノーマの患者はしばしば中程度の大きさまたは小さい（直径10 mm未満）でしたが、いくつかの潰瘍は大きく、直径が大きかった20mm、術後の近位または遠位の人工潰瘍は、出血や穿孔などの重篤な合併症を伴うことが多いため、ガストリノーマ患者は逆流性食道炎、食道潰瘍、食道狭窄を伴うことがあります。ガストリノーマ患者に起因する消化性逆流症は、より一般的で深刻です。
ガストリノーマ患者の3分の1以上が下痢を発症し、8年間消化性潰瘍の症状に先行することがあります。ガストリノーマ患者の約7％は潰瘍疾患のない下痢を発症します。大量の塩酸は、胃の胃液が下痢を軽減または排除する原因になります。循環中のガストリンは、小腸粘膜の分泌と吸収に直接影響する可能性があります。特に、血管内のガストリンは、腸の分泌を増加させます空腸による水分とナトリウムの吸収を低下させると下痢を引き起こす可能性があります正常な十二指腸潰瘍患者の血清ガストリンと胃酸分泌率は正常であり、通常は下痢はありません。
少数のガストリン患者は脂肪便症を患っており、脂肪便症を引き起こすメカニズムは以下の要因に関連しています：
1.リパーゼは不可逆的で不活性化された上部小腸の大量の塩酸によって容易に酸性化されます。リパーゼが不活性化された後、トリアシルグリセロールはジグリセリド、モノグリセリド、脂肪酸に加水分解できず、脂肪吸収障害を引き起こします。
2.小腸のpHが低いため、特定の一次胆汁酸が不溶性になり、脂質ミセル形成が減少しますが、後者は脂肪酸とモノグリセリドの吸収に必要です。
ガストリノーマ患者は、内部因子とは関係のないビタミンB12の吸収不良がある場合があります。胃液分泌の機能は正常ですが、小腸の低pHは内部因子の機能に影響を与え、空腸遠位部でのビタミンB12の吸収を促進します。 pHを7に調整すると、この機能が復元されます。
調べる
ガストリン腫瘍検査
検査室検査
1.胃酸分泌の測定：胃トリノーマの大部分（79％）の患者は、基本的な胃酸分泌速度が> 15mmol / hであり、150mmol / hに達することもあります。正常な腫瘍には有用ですが、一般的な潰瘍や一部の正常な人でも酸分泌率が高いことがありますが、ガストリノーマの患者の1/2から2/3は、酸の最大量よりも低い基礎酸分泌を示します。現在、多くの医療機関はこの技術を使用しなくなっており、他のいくつかの診断方法が基本的にこのテストに取って代わりました。
2.ガストリンの測定：ガストリノーマの診断のための最も感度が高く具体的な方法は、血清ガストリン濃度を測定することです。正常な潰瘍および正常な人では、平均空腹時血清ガストリンレベルは50-60pg / Ml（またはそれ以下）、100〜150pg / mlの上限、ガストリノーマ患者の空腹時血清ガストリンレベルはしばしば> 150pg / ml、平均レベルは1000pg / mlに近く、時には450,000pg / ml臨床的に、消化性潰瘍の症状と高い胃酸分泌を伴う患者は、空腹時の血清ガストリンの濃度が大幅に増加すると（> 1000pg / ml）、ガストリノーマの診断が確立され、胃を空腹にするガストリン患者の報告がありますホルモンのレベルが> 1500pg / mlの場合、転移性ガストリノーマである可能性が非常に高いはずです。
過去または現在に高ガストリン血症または尿結石の病歴がある場合、原因不明の下痢、多発性潰瘍、または胃トリノーマが疑われる遠位十二指腸または空腸潰瘍の患者を検出する必要があります血清ガストリン濃度;内分泌疾患、特に多発性I型内分泌腫瘍の家族歴、手術後の再発性潰瘍、薬物治療潰瘍症状のある患者は改善できません。
胃酸分泌の低下につながるいくつかの疾患は、悪性貧血などの血清ガストリンの増加も引き起こす可能性があることに注意すべきです。悪性貧血の患者は、胃トリノーマ患者の血清ガストリンに匹敵しますが、悪性貧血患者の胃内容物のpHは均一です最大刺激下では、6以上になります。悪性貧血の患者に0.1 mmol / L塩酸を注入すると、血清ガストリンレベルがほぼ正常に低下し、ガストリノーマとの区別に役立ちます。
画像検査
1. X線バリウム食事検査：レントゲン写真の異常は、胃トリノーマの診断に特定の価値があり、胃ひだはしばしば顕著であり、胃には大量の液体が含まれますが、同様の大きな胃ひだは巨大肥大性胃炎、胃リンパ腫または他の侵襲性疾患、ガストリノーマの他のX線徴候には、十二指腸および空腸の一部の粘膜muの肥厚、十二指腸の拡張、小腸の分離、および小腸の大量の液体が含まれます。上部消化管バリウムミール検査では一般に膵臓ガストリノーマは示されませんが、十二指腸壁から突出している腫瘍がよく見られます。
2.興奮テスト：いくつかのガストリンチャレンジテストがガストリノーマの診断に使用されており、これらのテストは、非常に疑わしいガストリノーマや血清ガストリンの患者など、血清ガストリンの増加がわずかな患者に最大の価値があります。ホルモンの濃度が臨界値またはわずかな増加（150-1000pg / L）である場合、診断を確立または除外するには刺激テストが必要です。主な刺激テストは、セクレチン刺激テスト、カルシウム負荷テスト、標準的な食事刺激です。このテストでは、各テストで血清ガストリン濃度を複数回測定する必要があります。
（1）セクレチン刺激試験：ガストリノーマ患者にとって最も価値のある刺激試験であり、正常な人や十二指腸潰瘍の患者では、セクレチンの静脈内注射後に血清ガストリン濃度がわずかに低下することがあります。逆に、不変またはわずかに増加したガストリノーマ患者では、セクレチンの静脈内注射により、非常に高濃度の血清ガストリンが誘発されることがよくあります。現在、純粋なブタのセクレチン2U / kgが30分以内に静脈注射され、血清サンプルが使用されています。ラジオイムノアッセイ、ガストリノーマ患者へのセクレチンの静脈内注射後、血清ガストリン濃度は少なくとも200pg / Lで少なくとも急速に（2-10分以内に）増加し、その後セクレチンの静脈内注射後、徐々に注射前レベルに戻りました。ガストリノーマの95％以上が陽性反応を示し、この試験での偽陽性はまれです。
（2）カルシウム負荷試験：カルシウム負荷試験では、カルシウム剤の注入の30分前に血液サンプル中の放射免疫標識ガストリンを測定し、実験開始後30分ごとに血液サンプル中の放射免疫標識ガストリンを測定しました。合計9倍、ガストリノーマ患者の80％がカルシウム注入後のガストリン放出の増加を示し、ほとんどのガストリノーマ患者の濃度が大幅に増加（> 400pg / L増加）しましたが、正常または通常潰瘍のわずかな増加のみがあります。最高のガストリン濃度は通常、注射の開始時に達成されます。カルシウムチャレンジテストの感度と特異性はトリプシンチャレンジテストよりも劣ります。ガストリノーマテストにセクレチンチャレンジテストがない場合。一般に、陽性反応はカルシウム負荷試験に反応しません。
（3）標準的な食事刺激テスト：標準的な食事には、パン1枚、牛乳200ml、ゆで卵1個、チーズ50g（脂肪20g、タンパク質30g、砂糖25gを含む）、摂食15分前、摂食0分後および1分ごとが含まれます摂取後90分まで、ガストリン値について血液サンプルを採取しました。
ガストリノーマ患者のガストリンは、セクレチン、カルシウムの静脈内注射後の空腹時ガストリン血症（150 pg / L以上）、血清ガストリンの急速かつ有意な増加（200 pg / L以上増加）を特徴とする注入後の血清ガストリンの有意な増加（400 pg / L以上増加）空腹時の血清ガストリンレベルの解釈における最も一般的なエラーは、高ガストリン血症の発見後のガストリノーマの診断です。胃酸欠乏症または低塩酸症は、ガストリノーマよりも一般的であり、高ガストリン血症を引き起こすことに注意する必要があります。上記の検査は、チャレンジテスト（セクレチンチャレンジテストなど）を開始する前に完了する必要があります。高ガストリン血症が胃酸欠乏または低酸性によって引き起こされる場合、ガストリノーマをさらに検査する必要はありません。 3つの疾患のガストリンチャレンジテストを表1に示します。
3.腫瘍の局在：ガストリノーマの診断が確定した後、ガストリノーマの位置を特定する必要がありますが、ガストリノーマの位置を特定することは困難または困難です。ソマトスタチン受容体シンチグラフィーは、他の画像診断法よりも感度が高く、通常は推奨される方法です。CTは原発腫瘍に対する感受性が低いですが、ただし、実装が簡単であり、腹部転移の検出にも使用できるため、広く使用されています。
重大な肝転移がある場合は、手術または経皮的生検が可能です。骨転移は肝転移のある患者にのみ発生します。腫瘍または転移が見つからない場合は、ソマトスタチン受容体シンチグラフィーにより正確な検出が得られます。病変は臨床的に非常に疑わしく、内視鏡または二重スライスのCTスキャンを使用できます。
これらの方法で腫瘍の位置を特定できない場合、患者は血管造影を行うことができます。近年、選択的血管造影は、臨床的および生化学的証拠で約1/3のガストリノーマを検出できることが示唆されています（約60％が手術で発見できます）。しかし、血管造影では腫瘍内腫瘍と隣接する十二指腸壁腫瘍を区別することはできません。選択的腹部および肝動脈血管造影は、ガストリノーマの肝内転移を特定および決定する最良の手段です。ガストリノーマの割合、超音波感度が低く、15％のみ陽性、選択的血管造影とCTの併用により、ガストリノーマ患者の44％および80％でガストリノーマを検出できることが報告されていますガストリノーマは後に手術で発見されたが、内臓血管造影およびCTでは直径1.5cm未満の腫瘍を診断できなかった。MRIでのガストリノーマの陽性率は高くなく、その値は腹部超音波とほぼ同じであった。肝内転移性ガストリノーマの診断におけるMRIの陽性率は選択的血管造影およびCTに劣り、直径1cm未満の腫瘍では検出できず、3cmを超える腫瘍表示率はわずか30％である。 上部の消化管内視鏡検査は、十二指腸の近位壁に位置するガストリノーマを検出することができます上記のいくつかの技術と組み合わせて、それは単一の方法以上です。効果的。
門脈およびその枝のガストリン濃度勾配は、門脈サンプリングによる門脈ガストリン局在化に使用されていますが、この手法は困難です。この検査の陽性率はCTに似ていると信じている学者もいます。すべての画像検査が陰性の場合、病変の約63％が見つかりました。最近、選択的胃十二指腸、脾臓、および上腸間膜動脈にセクレチンを注射して、ガストリノーマを局在化することが注射後の臓器によって報告されました。ガストリンの分布は動脈ガストリンとは異なり、選択的セクレチン動脈注入試験は、CT、超音波、選択的血管造影では発見できないガストリノーマの局在に使用できます。
診断
ガストリノーマの診断と診断
ガストリノーマ、特に原発性ガストリノーマの臨床症状は、一般的な潰瘍と見分けがつきませんが、ガストリノーマの診断を強く示唆できるいくつかの臨床条件があります。十二指腸の遠位部分。消化管の複数の潰瘍;通常潰瘍治療は効果がない;潰瘍手術後の急速な再発;消化性潰瘍および下痢または説明が困難な下痢の患者;消化性潰瘍の典型的な家族歴のある患者;副甲状腺または下垂体腫瘍の患者病歴または関連する家族歴、尿路結石を伴う消化性潰瘍の患者、非ステロイド性抗炎症薬の病歴のないヘリコバクター・ピロリ陰性の消化性潰瘍、高い胃酸分泌または高い胃炎または両方。
鑑別診断
1.消化性潰瘍：単一の潰瘍または胃を伴う消化性潰瘍、十二指腸には潰瘍（複雑な潰瘍）がより多く見られ、胃潰瘍または十二指腸の多発性潰瘍は比較的まれであり、次のような状態が非常に疑わしいガストリノーマ：
（1）十二指腸膨大部潰瘍。
（2）消化性潰瘍は、従来の抗分泌薬の投与と通常の治療コースの後でも効果がありません。
（3）潰瘍の外科的治療後、潰瘍は急速に再発します。
（4）原因不明の下痢。
（5）副甲状腺または下垂体腫瘍の個人歴または家族歴。
（6）著しく高い胃酸分泌および高ガストリン血症。
2.胃癌：この疾患と胃トリノーマの類似性は不十分な治療と腹腔内転移であるが、胃癌は十二指腸潰瘍との合併はめったになく、高胃酸および高ガストリン分泌特性、胃生検病理学はない組織学的検査には鑑別診断の価値があります。
