小児皮膚粘膜リンパ節症候群
はじめに
小児皮膚粘膜リンパ節症候群の紹介 川崎病（川崎病）としても知られる皮膚粘膜リンパ節症候群、皮膚粘膜リンパ節症候群（MCLS）は、子供の急性発熱および発疹疾患です。 その特徴的な症状は次のとおりです。皮膚粘膜の変化と非化膿性リンパ節腫脹、疾患の経過は自己制限的であり、少数の患者も冠動脈疾患のために突然死ぬことがあります。 この病気は川崎（1961）によって最初に提案され、1967年に公式に報告され、「急性熱性皮膚粘膜リンパ節症候群を伴う急性（つま先）特異的落屑」と名付けられました。 この病気は日本で広く分布しており、中国で多くの症例が報告されています。 基礎知識 病気の割合：0.0001％ 感染しやすい人：子供 感染モード：非感染性 合併症：冠動脈瘤冠状動脈性心臓病
病原体
小児皮膚粘膜リンパ節症候群の病因
（1）病気の原因
多くの学者が多くの研究を行ってきましたが、川崎病の病因はまだ明らかではありませんが、多くの疫学的および臨床的観察は、川崎病が発熱、発疹、および自己制限疾患を考えると感染によって引き起こされることを示しています。結膜充血、子宮頸部リンパ節腫脹、および小児の素因、流行の発生中の明白な地理的分布は、発生率が感染に関連していることを示唆しています。
ただし、エプスタインバーウイルス、ヒトヘルペスウイルス6,7を含む多くの感染因子の可能性が報告されていますが、ウイルスおよび細菌の検出および血清学的検査の標準的でより高度な方法では、微生物の唯一の原因を特定できません、ヒトパルボウイルス、エルシニア、しかし、さらなる研究では、発生時にカーペットを洗う一部の家族の経験のために、日本と米国では、家族のチリダニも考慮されることを確認できません偶発的な疾患因子は、特定の薬物の使用、ペットへの暴露、免疫反応などの原因因子と考えられていますが、逆に川崎病の場合は確認されていません小児の免疫系の観察により、これらの小児はより深刻な免疫障害を持っていることが明らかになりました急性期では、末梢血中の活動性T細胞、B細胞、単球/マクロファージの数が増加し、リンパ管の証拠があります細胞および単球/マクロファージの活性化には、血管内皮に対する循環抗体の存在に加えて、細胞傷害性分泌の増加が伴います。 細胞毒性効果。
したがって、上記の観察は、川崎病の病因の一つとしての免疫系の活性化を支持するものであり、通常の免疫活性化の程度によれば、細菌およびウイルスに含まれるタンパク質の感染に起因する疾患は一般的な特徴です。タンパク質は、スーパー抗原（ブドウ球菌毒素ショック症候群毒素、表皮剥離性毒素、連鎖球菌のパイロトキシンなど）のように作用し、スーパー抗原の仮説が確立されています。ポリクローナルB細胞は、T細胞の増殖を促進し、細胞毒素を分泌しますこれらの効果は、正常な免疫応答に応答して、抗原提示細胞の表面に存在するタンパク質によって組織適合性複合体II（MHCII）に直接提示されます。プレタンパク質の摂取とは対照的に、通常、大量の細胞毒が分泌されて疾患の進行を促進します。スーパー抗原仮説では、これらのスーパー抗原様生物は感受性宿主の胃腸粘膜に寄生し、時には毒素を分泌します。川崎病の小児の咽頭と直腸では、ブドウ球菌単独で分泌される毒素ショック症候群毒素-1が見られるが、大きい 実験の数は見つからなかったので、スーパー抗原の仮説は、まだ確認されて。
（2）病因
川崎病の主な病理学的変化は血管炎であり、病理学的変化は4つの段階に分けることができます。
1. 0〜9日のステージI発症、小さな血管炎の主な病理学的変化、小さな動脈全層炎症、中および大動脈周囲の一般的な炎症、同時に目に見える心臓病全体、この期間は不整脈と心不全、さらには心臓になりやすいショックと死の原因。
2. 10〜25日のステージII発症、微小血管炎症および心炎はこの期間で緩和されますが、全層炎症は中動脈で発生します。最も一般的な冠動脈は、重度の心不全および不整脈による可能性がある動脈瘤および血栓塞栓症です。心筋梗塞と冠動脈瘤の破裂と死。
3.ステージIIIの発症後28〜40日後、動脈炎と心臓炎はこのステージで鎮静しますが、中動脈の肉芽組織が増殖し、内膜が厚くなり、心筋梗塞による動脈瘤の拡張と血栓症が生じることがあります。そして死ぬ。
4. IV期の疾患の40日後、血管の急性炎症は完全に消失し、心筋瘢痕形成、中動脈の狭窄、石灰化、および虚血性心疾患。川崎病の血管炎は冠血管で最も重症であり、ほとんど2〜3週間の経過で起こる。関与の頻度に応じて、左冠動脈幹、左前下行枝、右冠動脈幹、右回旋動脈、および左回旋動脈は非常にまれです。病変の種類には、冠動脈拡張、冠動脈瘤、冠動脈狭窄または閉塞が含まれます。冠動脈炎は、複数の冠動脈拡張を引き起こします（30％〜50％）。
そのうちのいくつかは、川崎病の最も深刻な合併症である冠動脈瘤を発症します。冠動脈瘤の発生率は15％〜30％（急性期では未治療）であり、単一または複数の場合があります。内視鏡動脈瘤が共存し、孤立した遠位動脈瘤は非常にまれであり、冠動脈瘤は嚢胞性、紡錘状または管状であり、動脈瘤の58％は急性期後に徐々に沈静化することができます;冠動脈瘤が持続する場合、冠状動脈に発展する虚血性心疾患または心筋梗塞を引き起こす動脈狭窄、閉塞、少数の腫瘍破裂、冠動脈瘤の危険因子を合併した川崎病は次のとおりです：男性、1年以上、16日以上の熱コース、反復発熱、白血球30×109 / L; ESRが101mm / hを超える; ESRとC反応性タンパク質が30日以上増加する; ESRとC反応性タンパク質が繰り返し増加する; ECG異常、II、III、aVFリードおよび/または前心臓として現れる関連する異常なQ波;心筋梗塞の徴候と症状、発症後4〜7週間以上の冠動脈狭窄、すなわち、冠動脈瘤の発症直後、狭窄のある患者、より若い側副血行が起こる狭いテーブル 閉塞性、部分的狭窄および限局性狭窄、右冠動脈の主要部位、続いて左左前下行動脈、左回旋動脈、冠動脈直径が5mm未満、狭窄病変が多い、直径が9mmを超えるそれらはすべて狭窄病変を伴います;動脈瘤の直径は15mm（左冠動脈）または30mm（右冠動脈）より大きく、より頻繁に狭窄に関連し、局所狭窄は発症後1年以上、冠状動脈で発生します動脈狭窄のほとんどの患者は虚血性心疾患を引き起こし、心筋梗塞を伴う川崎病は1％〜2％を占め、これは1年以上（特に1〜11ヶ月以内）に発生します。
高リスク要因は次のとおりです：冠動脈瘤の最大直径は8mm以上、冠動脈瘤の形状は嚢胞性、数珠状、ソーセージ状、急性発熱は21日以上続き、コルチコステロイドは急性期に単独で使用され、発症年齢は2歳未満です。
冠動脈の関与に加えて、末梢動脈（radial骨動脈、radial骨動脈、大腿動脈など）および臓器動脈（大動脈、腸間膜動脈、肺動脈、肝臓、脾臓、腎臓、脳、生殖腺、唾液腺など）も影響を受ける場合があります。さらに、心筋炎、心臓伝導系の損傷、リンパ節、肝臓、胆嚢なども損傷することがあります。
防止
小児皮膚粘膜リンパ節症候群の予防
あまり注意を払う必要はなく、タイムリーな治療のタイムリーな検出。
合併症
小児皮膚粘膜リンパ節症候群の合併症 合併症冠動脈瘤冠状動脈性心臓病
1.心血管系合併症心血管系の関与は、心血管系合併症と死を引き起こす可能性があるため、特に重要です。 多くの子供は、発症後2〜12週間以内により一般的な冠動脈血栓症により突然死にます。 日本は1970年代前半に1％から2％の死亡率があったと報告したが、主にタイムリーな診断と適切な治療により、この数字は1990年代に0.08％に低下した。
（1）冠動脈瘤：川崎病の最も深刻な合併症。 小児のほぼ20％から25％が、びまん性拡張および動脈瘤を含む冠動脈奇形を患っています。 冠状動脈の拡張は、発症の平均10日に初めて発見され、4週間の発症後に冠状動脈病変のピークが見つかりました。 動脈瘤は嚢胞性または紡錘形です。 加藤と彼のチームは、冠動脈瘤の予後について詳細に説明しています。 血管造影により、冠状腫瘍の55％が10〜21年続くことがわかった。 冠状腫瘍の90％は2年間続くことがありますが、冠動脈瘤がどのくらい続くかはまだ不明です。 冠動脈は、内皮機能障害、コンプライアンスの低下、血管壁の肥厚を示し、これらが早期のアテローム性動脈硬化の発生率を増加させるかどうかは不明です。
（2）冠動脈狭窄：冠動脈狭窄は、持続性動脈瘤の小児の42％で発生する可能性があります。 最も深刻なタイプは、巨大動脈瘤の発生です（直径≥8 mm）。 巨大な動脈瘤は、それ自体では解決せず、血栓に発展し、破裂するか、または最終的に狭窄を引き起こす可能性があります。 加藤らによる長期調査では、594人の子供のうち26人に大きな動脈瘤がありました（4.4％）。 26人の患者のうち、12人（46％）が冠動脈狭窄または完全閉塞を有し、そのうち8人が心筋梗塞を起こしました。 心筋梗塞の子供のパフォーマンスは典型的ではなく、吐き気、嘔吐、青白い、発汗、泣き声、および年長の子供が胸痛または腹痛を訴えることがよくあります。
（3）冠状動脈性心臓病：6日以上にわたる発熱の臨床症状、48時間間隔で繰り返される発熱、1°未満の他の不整脈、1歳未満の発症、心臓肥大、血小板数、血清白タンパク質と血球の数は少ないです。
（4）その他：冠動脈の関与に加えて、他の心血管合併症があります。 子供の約50％が心筋炎を患っており、頻脈を示し、心電図に変化が見られます。 患者の約25％が滲出性心膜炎を患っています。 子どもの約1％に弁膜機能不全と僧帽弁逆流症があります。 全身性動脈瘤は治療を受けていない患者の2％に発生し、通常、これらの患者にも冠動脈腫瘍があります。 最も一般的に影響を受ける動脈は、radial骨動脈、radial骨動脈、腎動脈、腸間膜動脈です。 しかし、広範な動脈の関与は血管収縮をもたらし、これは末梢四肢ではまれです。 プロスタグランジンEと全身性アスピリンおよびメチルプレドニゾロン（メチルプレドニゾロン）による治療により、予期しない効果が得られます。 川崎病の後に脂質代謝に異常があるかどうかは決定的ではありません。 急性期の脂質代謝には一過性の異常がありますが、発症後に長期的な異常があるかどうかを証明するにはさらなる研究が必要です。 2.消化器系の損傷は約25％を占めます。軽い患者は軽度の消化管反応しかありません。一部の子供は胆嚢浮腫を持っていることがあります。まれなケースでは、麻痺性イレウスまたは腸出血が起こることがあります。 臨床的に見える嘔吐は、胆汁を伴う場合があり、一般に1〜3日間続く;下痢、病気の発症後2〜3日、水、卵の花のスープまたは胆汁様の便、3〜7日間続く、顕微鏡検査および通常の培養;腹痛、腹部膨満、黄und、電解質の不均衡、酸塩基障害。 胃腸の症状は、それ自体で緩和されるか、状態が改善するにつれて改善されます。 肝臓が腫れると、右上の象限がいっぱいになります。
症状
小児皮膚粘膜リンパ節症候群の症状一般的な 症状喉の痛み頸部リンパ節過敏性下痢唇赤いブドウ膜炎肝機能障害黄斑丘疹高熱症髄膜炎
1.川崎病の病期は三相性疾患で、急性期は通常1〜2週間続き、主な特徴は発熱、結膜充血、口腔咽頭の変化、末梢四肢、発疹、リンパ節炎、無菌性髄膜炎です。 、下痢および肝機能障害、心筋炎は急性期によくみられますが、この時点で冠動脈炎も発生しますが、心臓超音波検査では、アジアに入ってから発熱、発疹、リンパ節炎が改善した場合、動脈瘤の存在を検出できません急性期では、発熱の約1〜2週間後に皮膚と足の剥離と血小板増加が起こります。さらに、この期間に冠動脈瘤が形成され始め、突然死のリスクが最も高くなります。亜急性期は発熱後4週間まで続きます。 6-8週間後、すべての臨床症状が消失したとき、赤血球沈降速度は正常に戻り、その後回復期に入りました。
2.主な症状は、急性期の特徴である高熱であり続けます。典型的な発熱は通常急性であり、熱は最大39°Cであり、緩和熱です。時間内に治療しないと、高熱は1から2週間、場合によっては3から4続きます。一方、週に、免疫グロブリンの静脈内投与と大量のアスピリンを静脈内投与すると、発熱はしばしば1〜2日以内に解消します。
結膜充血は、特に結膜で仙骨結膜よりも一般的であり、一般的に分泌物がなく、細隙灯検査でブドウ膜炎を見つけることができます。
中咽頭の変化は、熱の開始から24〜48時間後にも見られました。最初は唇が赤みを帯びていました。数日後、腫れ、口蓋裂、出血が発生しました。潰瘍および分泌物を伴わない。
通常、病気の発症後3〜5日、手のひらと足の裏は赤く、手と足は硬くて腫れています。10〜20日の熱の後、手と足は硬くて腫れ、治まる傾向があります。さらに、手のひら全体と足の裏が関与しており、川崎病の発症から1〜2ヶ月後に、爪に横溝（ビューライン）が現れることがあります。
発疹は、同じ患者でも多くの種類があり、同時に四肢で発生する可能性があります。発疹は、体幹と四肢の近位端でより一般的です。一般に、重要な特徴はありません。より一般的には、径部の発疹と剥離が発生しますが、これらはすべて、爪の剥離よりも早い急性期に発生します。
比較すると、川崎病の子供の90％以上で他の症状が見られ、子宮頸部リンパ節炎は子供のほぼ50％〜70％でのみ見られます。側面、一般に直径1.5cm以下、触ると柔らかいが、押し込むことはできず、化膿しない。
3.付随する症状川崎病に関連するすべての症状は多臓器の関与を示しており、すべての子供たちは刺激を受けています約25％の子供たちは脳脊髄液に単核細胞を持ち、タンパク質含有量は正常またはわずかに上昇しています。糖分は正常で、子供の1/4から1/3が胃腸症状を示し、急性期では小さな関節に関節炎が生じ、大きな関節は発症後2、3週間でほとんどの影響を受けます。大きな関節滲出性病変を有する患者は、関節穿刺により治療することができます。
4.非定型川崎病発熱やその他の症状（4歳未満）の子供は非定型川崎病と呼ばれ、複雑な冠動脈瘤のリスクもあります。これらの症状は簡単に発見できないため、川崎病は乳児の持続性発熱の鑑別診断の一つであり、上記の場合、川崎病は主に冠動脈瘤後に心エコー検査で診断されます。
5.高齢児の川崎病上記のように、川崎病は8歳以上の小児ではめったに発生せず、この年齢の小児の臨床的特徴はすべて十分に明らかではありません。小児は発症から診断までに時間がかかるため、治療が遅れることがよくあります。さらに、嘔吐、下痢、体重減少、咽頭痛、頭痛、偽髄膜炎などの付随する症状がより一般的であり、さらに重要です。年長の子供は冠動脈奇形を起こしやすい傾向があり、年長の子供では、発症年齢と適時の治療が心血管合併症の予後を決定する重要な要素です。
調べる
小児皮膚粘膜リンパ節症候群の検査
川崎病の診断には検査室で多くの典型的な異常がありますが、特異性はありませんESR、C反応性タンパク質、α1-アンチトリプシンなどの急性期マーカーは発熱後に増加し、急性では6〜10週間続きます白血球の総数は正常または増加しており、多形核白血球も増加しています。川崎病の子供には白血球減少症はほとんどありません。陽性細胞貧血がよくみられます。血小板増加症のピークは疾患の10〜20日で発生します。この酵素は急性期に上昇し、ビリルビンの増加はそれほど一般的ではありません。患者の約3分の1は、発症の最初の週に無菌性膿尿症を発症し、川崎病患者の数により断続的に発生します。クローン化されたB細胞の活性化。したがって、抗核抗体とリウマチ因子は陰性になります。
1.胸部X線検査は一般に臨床的意義はなく、肺のテクスチャが増加します。一部の子供は薄片状の陰影または胸膜反応を示し、心臓の陰影がわずかに大きくなることがよくあります。後期には、動脈瘤の石灰化が示唆されます。
2. ECGに特徴的な変化はなく、PR間隔とQT間隔の延長、QRS波低電圧、ST-Tセグメントの変更なし、STセグメントの上昇、T波の反転および病理学的Q波の出現のみ急性心筋梗塞と診断できます。
3.心エコー検査2次元心エコー検査は、心室機能、血液逆流、心嚢液貯留、冠動脈の解剖を評価するために広く使用されており、心臓超音波ベースラインのトレースを通じて、急性期の冠動脈の拡張の可能性をより適切に示すことができます。この期間は冠動脈瘤の良い期間であり、これが突然死を引き起こす可能性が最も高いため、亜急性期には心エコー検査の程度を繰り返す必要があります。リハビリテーション期間では、心エコー検査を使用して早期奇形の進行を評価できます。冠動脈の直径の承認された範囲はありません。日本の川崎研究委員会の経験は次のとおりです; 5歳未満の子供では、冠動脈の直径> 3 mmは拡張とみなすことができます。補充の基準は次のとおりです：血管のセクションの直径が比較的近い場合血管は1.5倍大きく、拡張を診断できます。直径に加えて、冠状動脈の構造も重要です。損傷した冠状動脈には不規則な血管腔と壁の厚さがあり、血管が内腔を塞ぐことができます。
4.冠動脈造影は、心筋虚血および多発性冠血管腫患者の血管造影に必要ですが、急性期および亜急性期の急性回復後に実施する必要があります。狭窄や冠動脈病変、選択的血管造影がはっきりと見られます。最近、冠動脈腫瘍を診断するために、川崎病の少数の青年および若者の磁気共鳴冠動脈血管造影が確認されていますが、制限もあります。
5.他の検査電子ビーム（超高速）CT（EBCT）は、冠動脈の主要な枝を表示できます。冠動脈のシルエットは、冠動脈瘤の種類と位置を定義するシルエットの後に個別に表示できます。動脈狭窄、石灰化、石灰化は、小さな石灰化スポット（タイプA）、弓部石灰化（タイプB）、または局所狭窄石灰化（タイプC）として現れます。通常の小児血管内超音波検査では、冠状動脈が対称な円形ルーメンとして表示されます。血管血管壁が滑らかで、内膜、中間層、および外膜の3層構造を表示できない（成人は3層構造を表示できる）、血管壁が3層の構造を示す場合、子宮内膜肥大を示唆し、放射性核種心筋イメージングは心筋灌流を表示できる、明確冠動脈灌流。
診断
小児の皮膚粘膜リンパ節症候群の診断と診断
診断
診断基準
川崎病の原因は明確ではないため、有効な診断基準はありません。川崎病の診断は主に臨床基準に依存しています。これらの基準は日本の川崎研究センターによって開発されました。最近改訂された基準では、多くの子供が冠動脈瘤をより早く発症するため、診断できるのは4症例のみです。これはほぼ同じですが、5日間以上発熱している必要があります。診断基準と診断されず、上記の臨床症状のために川崎病と診断され、川崎のために静脈内免疫グロブリン療法を受けた患者が増えていますこの疾患のレトロスペクティブ研究では、急性発熱の直後に冠動脈瘤の存在を診断できることがわかり、疾患を確認するために完全な診断基準を使用することは不適切であることが示唆されました。
診断は通常、第3回国際川崎会議の改訂された診断基準（1988年12月）を使用して実行されます。
1.発熱が5日間以上続き、5日間未満の場合、抗生物質による治療は無効です。
2.四肢の四肢の変化急性期では、手足の硬い腫れがあり、手のひら（跖）と指（つま先）の端に紅斑があります;回復期の間に爪床の皮膚の移行部に膜の剥離があります。
3.発疹多形性紅斑、より多くの幹、水疱なし、脱皮。
4.ボールの結膜は結膜充血です。
5.口腔粘膜の唇の紅潮、ヤマモモ舌、口腔咽頭粘膜のびまん性充血。
6.頸部リンパ節は化膿性ではなく、直径が1.5 cmを超えています。
上記の5つ以上の診断基準を満たす人は診断できますが、他の疾患、特にブドウ球菌、連鎖球菌、はしか、レプトスピラ感染は除外する必要があります。心エコー検査または冠動脈造影で確認された冠動脈瘤（6か月未満の乳児または8歳以上の子供でより一般的）、または上記の4つの診断基準を満たしているが、冠動脈壁輝度の心エコー検査所見以下の臨床症状が非定型川崎病の診断に寄与する場合、増強（このタイプの冠動脈拡張はまれです）は、他の感染症（ウイルス感染、溶血性連鎖球菌感染など）に加えて川崎病として診断できます：
1 BCGワクチン接種は、紅斑、陰嚢腫脹、肛門周囲の皮膚紅潮を再現します。
2血小板の数が大幅に増加しました。
3C反応性タンパク質と赤血球沈降速度は大幅に増加しました。
4心エコー検査は、冠動脈拡張または動脈壁輝度の増加を示しています。
5心雑音または心膜擦れ音が聞こえる。
6低アルブミン血症が発生しました。
鑑別診断
川崎病は他の感染症と多くの類似した症状があり、scar紅熱、ブドウ球菌の皮膚症状、毒性ショック、リウマチ熱、ロッキーマウンテン斑点熱およびレプトスピラ症、ウイルス感染などの細菌感染と同定する必要があります。また、麻疹、エプスタインバーウイルスおよびアデノウイルス感染、スティーブンスジョンソン症候群などの非感染性疾患、薬物反応、若年性関節リウマチなどの川崎病と同定されています。
1.乳児結節性多発性動脈炎の病的変化は川崎病のそれに似ており、主に動脈瘤や血栓症を形成する中動脈、特に冠状動脈に影響を及ぼします臨床熱、発疹、結膜炎、頸部リンパ節腫脹心不全は川崎病と容易に混同されますが、この病気には乳児がほとんどなく、重度の腎障害と予後不良があります。
2.滲出性多形性紅斑は発熱、発疹、眼結膜炎、および口腔損傷を伴うことがありますが、発疹は剥離、口腔潰瘍、偽膜形成の大きな破片を伴う多形性紅斑であり、結膜は紫青色です。分泌物、フラッシングのない手のひら（跖）末端などは、川崎病と区別することができます。
3.若年性関節リウマチこの病気は、発熱、発疹、リンパ節の腫れ、関節損傷、指（つま先）関節紡錘状腫脹、運動障害および心臓損傷があり、川崎病と区別されるべきですが、若年性リウマチ関節炎の発疹は一過性であり、手足の腫れ、手のひら（跖）端の紅潮、爪床と皮膚の移行、リウマチ因子および抗核抗体陽性などの膜剥離は川崎病と区別できません。
4.全身性エリテマトーデスこの病気は顔に基づいており、ループス細胞は血液中に見られ、抗核抗体と抗二本鎖DNA抗体は陽性であり、川崎病と区別することができます。
5.感染症ブドウ球菌、溶血性連鎖球菌、エルシニア、エプスタイン-バーウイルス、クラミジア、麻疹、インフルエンザウイルス、レプトスピラおよびカンジダアルビカンス感染などは、川崎病と区別する必要があります。
