細菌性肝膿瘍
はじめに
細菌性肝膿瘍の概要 細菌性肝膿瘍とは、化膿性細菌の肝臓への侵入によって引き起こされる肝内化膿性感染症のことで、胆汁性疾患（16〜40％）と門脈感染（8〜24％）によって引き起こされます。 基礎知識 病気の割合：0.1％ 感染しやすい人：特定の人口なし 感染モード：非感染性 合併症：胆道出血
病原体
細菌性肝膿瘍の原因
（1）病気の原因
細菌性肝膿瘍は化膿性肝膿瘍としても知られる化膿性細菌によって引き起こされる肝内化膿性感染症です。肝臓は肝動脈と門脈から二重の血液供給を受け、胆汁豊富な血液供給と単核マクロファージを通過します。このシステムの強力な食作用は、侵入した細菌を殺して増殖を防ぐことができるため、細菌性肝膿瘍はあまり起こりません。体の抵抗が弱い場合、侵入した化膿性細菌は肝臓感染を引き起こし、膿瘍を形成し、細菌性を引き起こします。成人の肝膿瘍の最も一般的な病原体は、大腸菌、プロテウス、緑膿菌、黄色ブドウ球菌、および小児のストレプトコッカスであり、続いてフリードレンダークレブシエラが肝臓に入り、以下のチャネル経由：
胆道系
これはわが国で最も重要な感染経路であり、総胆管結石、胆道虫、または肝吸虫症、急性化膿性総胆管炎などの胆道閉塞および二次感染の場合、細菌は胆道を上る可能性があります。肝臓に感染し、肝膿瘍を形成しました。
2.ポータルシステム
腹部感染症（壊死性虫垂炎、化膿性骨盤内炎症性疾患など）、腸感染症（潰瘍性腸炎、細菌性赤痢など）、核感染などは、門脈枝の血栓性静脈炎、敗血症性塞栓を引き起こす可能性がありますその後、門脈系に沿って肝臓に侵入し、肝膿瘍を引き起こします抗生物質が広く使用されているため、この経路での感染はまれです。
3.リンパ系胆嚢炎、脇の下の膿瘍、胃などの化膿性病変、十二指腸穿孔などの肝臓の隣接部分は、細菌がリンパ系を介して肝臓に侵入する可能性があります。
4.血液感染
呼吸器感染症、急性骨髄炎、亜急性心内膜炎、、putなどの体のあらゆる部分の化膿性感染症の場合、病原体は肝動脈から肝臓に入ることができます。
5.直接侵入
肝臓に開いた損傷があると、細菌が傷口に直接侵入することがあり、肝臓の閉じた損傷が肝臓の被膜下血腫を形成することがあり、肝臓の元の細菌が血腫を膿瘍に変えることがあります。
6.不明な理由の他の方法
潜在性肝膿瘍などの肝膿瘍の明らかな原因はなく、体内に感染性病変が存在する可能性があります。体の抵抗力が弱まると、偶発的な菌血症が肝臓の炎症と膿瘍を引き起こします。肝膿瘍の25％は糖尿病に関連しています。
抗生物質の広範囲かつ効果的な適用と近年の外科治療の進歩により、他の腹部感染症に起因する細菌性肝膿瘍の症例はまれです。北京ユニオン医科大学病院では、10年ほど前の細菌性肝膿瘍、胆道系があります。結石と腫瘍がこの病気の主な原因です。糖尿病患者はこの病気に罹患する可能性が高く（8.3％）、細菌培養が陰性の症例が増加しています（52.1％）。現在、胆汁性肝膿瘍は結石と合わせて約半分以上を占めています。または、がん性の胆道閉塞が発生する可能性が高く、一部の草の根ユニットで胆道アブラムシが依然として報告されています。
いわゆる原因不明の肝膿瘍については、原発巣では明らかではない菌血症が原因である可能性が最も高いと推測されています。軽度の肝損傷または虚血もその直接的な原因である可能性があり、糖尿病も細菌性肝膿瘍です。病気の原因、時には肝膿瘍の細菌培養が陰性であり、嫌気性細菌の不適切な培養技術のために除外されません。
（2）病因
細菌性肝膿瘍は主に混合感染であり、腸内グラム陰性菌の60％以上、主に内因性細菌、さまざまな細菌を検出することが多く、過去に最も多く見られるのは大腸菌、後期クレイホワイトです最も一般的な陽性球菌は黄色ブドウ球菌であり、クレブシエラ、プロテウスおよび緑膿菌は長期入院および抗生物質治療のために入院した患者の膿瘍の重要な病原体です。最も一般的に分離される嫌気性細菌は、Bacteroides fragilis、Clostridium megaiなど、胆汁性肝膿瘍、および門脈血感染性肝膿瘍病原体大腸菌です。バチルスは主な病原体であり、肝動脈血流感染性肝膿瘍の病原体は黄色ブドウ球菌です。
細菌が肝臓に侵入した後、肝臓の炎症反応を引き起こします。身体が強い抵抗力を持っているか、特定の治療をした後、炎症は自然に吸収され、形成された小さな膿瘍も効果的に治療された後に吸収されます。一方、治癒は体の抵抗が低く、治療が適時に行われない場合、特に病変の集中した部分で炎症がさらに広がります。肝臓組織の破壊により、複数の小さな膿瘍が徐々に拡大して1つまたは複数になります大きな膿瘍であるため、肝膿瘍はほとんどが単一ですが、複数の場合もあります。一般的に、血液感染は複数の場合が多く、病変は主に右肝臓または胆汁由来の肝膿瘍の起源である肝臓全体が関与しています複数の小さな膿瘍では、その分布は肝臓の片側、片葉、または片側に位置する肝内胆管病変の分布と一致し、膿瘍はしばしば胆管と連絡し、胆管も膿で満たされます。胆管炎の後期段階は、本質的に急性肝膿瘍の症状であり、肝外傷後の血腫感染による膿瘍および原因不明の膿瘍は、主に単一であるため、 膿瘍が形成されると、大量の毒素が血液に吸収され、重度の敗血症がクリニックに現れます。膿瘍が慢性になると、肉芽組織の成長と線維化が膿瘍の壁に現れます。肝膿瘍が適切に制御されていない場合、脇の下、腹腔、および胸腔に装着することができ、胆汁感染による肝膿瘍も胆汁出血に関連している可能性があります。
防止
細菌性肝膿瘍の予防
細菌性肝膿瘍の予防には、次の2つの側面が含まれます。
1.身体の健康を改善し、病気や病気を予防する身体の能力を高め、同時に、大量化学療法、放射線療法、免疫抑制剤の長期使用など、身体の抵抗力を低下させる要因を回避します。
2.細菌性肝膿瘍を誘発する傾向がある疾患については、肝結石症、急性化膿性閉塞性胆管炎、腹部感染、腸感染などの治療に細心の注意を払う必要があります。実際、強力で効果的な抗生物質の早期使用により、細菌性肝膿瘍の発生率は大幅に減少しました。
合併症
細菌性肝膿瘍の合併症 合併症胆道出血
細菌性肝膿瘍の合併症はしばしば状態を悪化させ、臨床徴候を混乱させ、誤診につながります。
一般的な合併症は、膿瘍の破裂、隣接臓器への穿孔、膿胸および胸膜気管支痙攣を引き起こすための胸部への浸透、または腹腔、心膜腔への浸透です;時には胃、十二指腸、結腸、腎臓、膵臓にも浸透します少数の症例が大静脈、肝静脈、胸管または腹壁などに挿入され、塞栓症、血栓症、および膿瘍の形成の他の部分が生じ、胆道による肝内血管破裂を引き起こします。つまり、胆管出血はまれです。
症状
細菌性肝膿瘍の 症状 一般的な 症状肝臓の拡大腹膜炎脈拍数腹水の増加肝腫大痛みを伴う肝機能肺感染症感染症腹痛吐き気
細菌性肝膿瘍には典型的な臨床症状はありません。急性炎症期はしばしば原発性疾患によって隠されます。病気は一般により急性です。肝臓の豊富な血液供給のため、化膿性感染が起こると、大量の毒素が血液循環に入り全身を引き起こします。毒性反応、臨床的に先駆的な疾患（胆汁性回虫症など）、突然の悪寒、高熱、肝臓領域の痛みが続き、主な臨床症状は次のとおりです。
1.悪寒と高熱
最も初期の症状のほとんどが、最も一般的な症状であり、突然の悪寒の発症の初期段階の患者、高熱が続き、発熱はよりリラクゼーションタイプであり、体温は38〜40°C、最大41°C、冷や汗、発汗、脈拍攻撃は繰り返され、1日に数回、攻撃が繰り返されます。
2.肝臓の痛み
炎症は肝臓の肥大を引き起こし、肝臓被膜の急激な拡張、肝臓領域の持続的な鈍痛を引き起こします。発生時間は、他の症状が現れる前または後に発生するか、他の症状と同時に発生する可能性があり、重度の痛みはしばしば単一の膿瘍を引き起こします膿瘍は初期段階では持続的に鈍く痛みを伴います。後期ではしばしば鋭く激しい痛みを伴います。肝臓の腹部は腹部の悪化を伴ってしばしば示されます。痛みは右肩に放射されることがあります。左肝膿瘍は左肩にも放射されることがあります。
3.疲労、食欲不振、吐き気、嘔吐
全身毒性と持続的な消費、疲労、食欲不振、吐き気、嘔吐が一般的な胃腸症状であり、精神機能障害やその他の深刻な病的状態の短期症状を示す少数の患者、および下痢、鼓腸などの難治性の少数の患者しゃっくりやその他の症状。
4.サイン
肝の圧痛と肝の肥大が最も一般的です;右下胸部と肝臓領域にいびきの痛みがあります;時には右の胸膜炎または胸水があります;膿瘍が肝臓表面にある場合、対応する部分のinter間皮膚は赤く、完全です、タッチの痛みと落ち込んだ浮腫。膿瘍が右下部分にある場合、右rib骨または右上腹部が完全にあるか、限局性の膨らみがあり、しばしば拡大した肝臓または波状の塊に触れており、明らかな圧痛と腹部がある筋肉の緊張など;左肝膿瘍、上記の兆候は剣状突起に限定され、進行した患者は、門脈の炎症と末梢膿瘍に起因する腹水を伴う場合があり、門脈と肝機能の損傷に影響し、栄養失調を引き起こす長期的な消費と胆汁の閉塞に続発する低タンパク質は黄jaに関連し、化膿性肝膿瘍のその他の原因、一度黄once、それは重篤な状態、予後不良を示し、上記は典型的な肝膿瘍のパフォーマンスであり、指摘する価値があります現在の医療技術の進歩と抗生物質の早期適用により、上記の典型的なパフォーマンスはまれであり、腹痛、疲労、寝汗に苦しむことがよくあります。 。
調べる
細菌性肝膿瘍の検査
検査室検査
1.白血球と好中球の総数が増加し、50％が貧血、90％以上が赤血球沈降速度を加速し、肝機能に特定の損傷があります。ほとんどの患者では、アルカリホスファターゼが著しく増加し、トランスアミナーゼは中程度にしか増加しません。ビリルビンの半分は上昇し、低タンパク血症の患者の予後は不良です。
2.肝穿刺は、圧痛点で最も明らかなcost間腔を穿刺できます。針が皮膚および筋肉層に入った後、患者に大きな息をさせ、できるだけ息を吐き、息を止め、肝臓に針を刺し、すぐに内核を引き抜きます。肝臓の内容物を吸引し、抽出された膿を細菌培養に使用し（高い陽性率）、必要なときに血液培養を行ったが、陽性率は低かった。
3.肝膿瘍培養における細菌の検出率は20％〜50％です。病原性細菌は感染経路に関連しています。胆管および門脈から侵入した細胞のほとんどは大腸菌または他のグラム陰性bac菌であり、肝動脈から侵入した細菌のほとんどは球菌です。特に、黄色ブドウ球菌、黄色ブドウ球菌が38.6％、大腸菌が27.4％、その他がストレプトコッカスミュータンスおよび溶血性連鎖球菌、緑膿菌、プロテウス、糞便を含む、国内の肝膿瘍532例のうち85.2％が含まれています国内の報告では、肝膿培養の60％以上が腸内陰性negative菌であり、一般的な陽性球菌は黄色ブドウ球菌、外傷後および免疫抑制患者です。肝膿瘍連鎖球菌と黄色ブドウ球菌はより一般的で、細菌性肝膿瘍の36％から45％が嫌気性感染であり、患者の約25％が好気性、嫌気性混合感染、以前の不妊症であると報告されています膿瘍の大部分は嫌気性細菌が原因で発生しますが、嫌気性培養法を日常的に使用すると、培養の陽性率を改善できます一般的な嫌気性細菌は、Bacteroides fragilis、Fusobacterium megasus、およびMicroaerobacteriaです。
4.血液培養は病原性細菌の増殖を同時に引き起こす可能性があり、一部は膿培養の病原体と同じであり、負の血液培養は血液感染のない細菌または抗生物質によって引き起こされる場合があります。
画像検査
X線検査
X線検査では、肝臓の影が拡大していることがわかります。膿瘍が右肝葉にある場合、横隔膜の閉塞が観察され、動きが制限され、rib骨の角度がぼやけているか、胸部の少量の液体、右下肺の炎症または無気肺などがあります。膿瘍領域に気液面が存在する可能性があります。膿瘍はガス産生細菌感染によるものであることが示唆されています。肝臓の左葉の膿瘍は、胃の噴門と胃の小さな湾曲を引き起こす可能性があります。横隔膜の筋肉が制限され、rib骨の費用がなくなり、胸腔内の少量の液体があります。状況が同じ場合、脇の下の膿瘍があるかどうかも考慮する必要があります。
2.超音波検査
典型的な液体エコー暗部または膿瘍内の膿瘍内部液面があることがわかります。臨床診断を支援することに加えて、この検査は膿瘍の位置、大きさ、深さを理解して最良の膿瘍を決定するのにも役立ちます。穿刺点と針の方向と深さ、または外科的ドレナージの選択肢を提供しますが、1cm未満の複数の肝膿瘍の超音波は、見つけるのが難しいことが多いため、臨床診断では超音波の観点からだけでなく、嚢胞性病変の特定通常の状況では、肝嚢胞の嚢胞壁はきれいで透明であり、カプセル内の密度は均一であり、肝膿瘍の壁は不規則であり、境界は不明瞭です。
3. CT検査
CT検査では、膿瘍のサイズと形状を見つけることができ、肝臓の膿瘍の正確な位置を示し、臨床医が膿瘍の穿刺と外科的ドレナージを行うための明確で直感的な画像データを提供します。主に肝臓の低密度領域として、CT値がわずかに高くなります。肝嚢胞では、ほとんどの境界が明確ではなく、低密度の領域にブロック状の影がある場合があります。造影剤を注入した後、コントラストが強調され、境界がより明確になります。強調スキャンの典型的な症状は、膿瘍壁の環状強調です（標的徴候）。 「標的」記号の出現は、膿瘍が形成されたことを示します。
4. MRI検査
肝膿瘍は初期段階の浮腫によるものであるため、MRI検査ではT1およびT2緩和時間特性が長く、T1重量画像では境界が不明瞭な低信号強度領域を示し、膿瘍ではT2重量画像で信号強度が増加します形成後、膿瘍はT1重量画像上の低強度シグナルゾーンです。膿瘍壁は炎症を起こした顆粒球結合組織であり、その信号強度も低くなりますが、膿瘍よりもわずかに高くなります。膿瘍の壁の周りの炎症性浮腫は肝臓組織の炎症性浮腫よりもわずかに低くなります。 T2重量画像上の膿瘍壁の輪状の信号強度は、膿瘍と浮腫の組織信号強度が著しく増加し、信号強度がわずかに低い輪状の膿瘍壁がありました。
診断
細菌性肝膿瘍の診断と同定
診断
化膿性疾患のある人は誰でも突然明らかな悪寒と発熱、tendの圧痛を伴う肝痛、肝腫大、白血球の増加が細菌感染を示唆しているため、細菌性肝膿瘍を考慮する必要があります。明確な液体占有率、診断を確立することができます。例えば、膿を得るための超音波ガイド下経皮的穿刺を診断でき、治療を導くために膿を培養することができます。
肝臓への豊富な血液供給により、化膿性感染症が発生すると、すぐに明らかな全身症状を引き起こし、短期間で悪化します。臨床的には、胆道炎症、化膿性虫垂炎、悪寒および発熱などの先駆的な化膿性感染症があります。肝臓の痛み、急速な肝臓の肥大、白血球の増加、疲労、食欲不振、吐き気、嘔吐、重度の全身性敗血症の症状を伴う、肝臓の痛みはより局所的な症状であり、主に急速な肝臓の肥大、肝臓のカプセルによる腫れ、したがって、より鈍く痛みを伴いますが、持続します。しかし、痛み、,熱感、跳躍痛、または、痛さえも示します。膿瘍が右足首、右肩、背中の痛みを刺激する場合、発熱はしばしばリラクゼーションタイプです。適度に高く、悪寒、発汗、約15％発熱なし合併症などの感染、脇の下膿瘍、腹膜炎、骨盤膿瘍などは、診断時にしばしば混同されており、右上胸部膿胸は右胸部反応性滲出液は見られません。
細菌性肝膿瘍の兆候：重度の疾患、軽度の黄und、肝腫大、圧痛または痙攣がある場合があります（肝臓上部の上部にある膿瘍、または右胸水、肝膿瘍など）局所的な皮膚は浮腫を抑制したり、局所的な隆起を引き起こしたりする可能性があり、テストでは白血球が大幅に増加します。
鑑別診断
細菌性肝膿瘍の鑑別診断は困難であり、臨床的炎症反応、白血球増加などの炎症反応、および肝臓肥大のため、肝臓の痛みは単なる肝膿瘍の1つではありません。腫れた膿瘍とは異なります。
1.胆嚢および胆道障害胆嚢および胆道障害には、しばしば単純な胆石症などの急性発作の履歴があり、全身反応は顕著ではなく、吐き気および嘔吐が顕著であることが多く、肝膿瘍には一般に吐き気および嘔吐、急性胆嚢炎は伴わない多くの場合、明らかな局所的な痛みと圧痛があり、しばしば胆嚢が腫れることがあります;肝臓膿瘍は主に肝臓の上向きの腫れとして現れますが、胆嚢に触れることはできません、重度の胆管炎を伴う一般的な胆管結石、時には臨床肝膿瘍は非常に似ていますが、胆管結石はしばしば吐き気と嘔吐、黄undを伴います。初期段階では、肝臓の肥大と圧痛はしばしば明らかではありませんが、横隔膜と活動制限の増加はありません。
2.くも膜下膿瘍および細菌性肝膿瘍の診断はより困難であり、手術前の正確な診断はほぼ不可能である一般的に、細菌性肝膿瘍の全身反応は脇の下の膿瘍と比較して特に深刻です。寒気や断続的な高熱は肝臓の膿瘍ほど良くありませんが、胸壁の痛みは脇の下でより顕著になり、肩への放射線の現象がより頻繁に起こり、呼吸中の痛みがより顕著になります。ほとんどの場合、急性虫垂炎の穿孔や潰瘍疾患の穿孔などの前駆病変がありますが、上記の病変は肝膿瘍を引き起こすこともあります。
X線検査では、上記の2種類の病変を特定できる場合があります。一般的に、単純なx窩膿瘍は前部スライスと後部スライスに見られます。rib骨角はぼやけています。側腹部はblurred骨角の後方側にあり、肝膿瘍には歯肉膿瘍があります。前部および後部スライスでは、眼角がぼやけており、前部rib骨角は外側スライスでぼやけています。Bモード超音波検査は診断に役立ちます。超音波およびCTスキャンを特定することが困難な場合、磁気共鳴コロナル画像を診断できます。
3.アメーバ性肝膿瘍一般的に言って、複数の細菌性肝膿瘍と単一の細菌性肝膿瘍は臨床症状が異なり、前者は突然の悪寒、高熱と発汗、肝臓の肥大と圧痛を示します。明らかに、白血球の増加はより顕著であり、黄jaはより一般的である。細菌性肝膿瘍の単一のパフォーマンスは軽度または軽度である。同様に、アメーバ性肝膿瘍の臨床症状は、複数の細菌性肝膿瘍の臨床症状よりも多い。より穏やかな、2つの間の識別は難しくありませんが、アメーバ性肝膿瘍と単一の細菌性肝膿瘍の症状は非常に似ており、2つの識別は時々非常に困難です。
アメーバ性肝膿瘍の同定の最も重要なポイントは、しばしばアメーバ性腸炎と膿および血便の病歴があります。例えば、患者の便中のアメーバ性栄養型の発見、さらに診断、さらにはアメーバ性肝膿瘍症状は軽度であり、白血球の増加は有意ではなく、好酸球はより多く、経過はより長いが、貧血はより明白である;肝臓は明らかであり、inter間浮腫、局所隆起および圧痛はより明白であり、実際の診断はしばしば穿刺のみである膿の後、膿の性質と細菌検査の結果に応じて、最終的な結論を下すことができます。
4.他の門脈血栓性静脈炎は、肝膿瘍との鑑別が必要な場合があります単純な血栓性静脈炎は、多くの場合、門脈血流の低下（主に肝硬変と肝がんによる）および門脈壁の病変、または血液成分によって引き起こされます。変化（主に赤血球増加症または血小板の増加）およびその他の原因、発症後の門脈の血栓症、患者は軽度の悪寒や発熱などの症状もあり、時には肝膿瘍と混同されますが、時には血栓性門脈炎もあります腹水がありますが、肝臓はそれほど腫れていませんが、圧痛や黄undはありません。
肝がんは肝膿瘍と区別するのが難しい場合があります。肝がん患者はほとんど結節性ですが、硬く、局所的な痛みと圧痛は明らかではなく、全身に明らかな炎症反応はありませんが、時には肝膿瘍が1つあります。識別するのは困難です。血清アルファフェトプロテインはしばしば陽性であり、Bモード超音波は識別に役立ちます。
右下葉肺炎も肝膿瘍と混同されることがあります。後者は、悪寒、発熱、右胸痛、息切れ、咳、肺いびき、白血球増加を示しますが、これらはすべて下葉肺炎の疑いがあります。膿瘍は通常、肺の硬化の兆候はなく、横隔膜の増加がみられ、肝臓は腫れて圧痛があり、特定できます。
近年、医療機器と臨床診断・治療技術の絶え間ない進歩により、この病気の臨床診断には多くの有利な条件が提供されていますが、早期診断は病気を改善することであり、予後の鍵。
