小児腎アミロイドーシス
はじめに
小児の腎アミロイドーシスの紹介 Muckle-Wells症候群としても知られる腎アミロイドーシスは、アミロイド沈着がさまざまな組織や臓器のさまざまな臓器機能不全を引き起こすまれな疾患です。 アミロイドーシスは、アミロイドーシスと呼ばれる腎臓に誘発される病変によって引き起こされ、ネフローゼ症候群はその主な臨床症状であり、進行期は腎不全につながる可能性があります。 このアミロイドは、デンプンのようにヨウ素と接触すると茶色に反応します。 子どもにもこの症状がありますが、大人ほど一般的ではありません。 基礎知識 病気の比率：0.0012％ 感染しやすい人：子供 感染モード：非感染性 合併症：高血圧、腎糖尿、代謝性アシドーシス、低カリウム血症、尿毒症
病原体
子供の腎アミロイドーシスの原因
病気の原因：
この病気の病因はまだ不明です。それは免疫機構に関連していると報告されています、すなわち、二次はアレルギー反応に関連している可能性があります。原発性疾患には、疾患の家族歴があり、これは優性または劣性遺伝性疾患です。疾患は原発性疾患の有無に基づいていますまたは、アミロイド沈着の場所、以下のカテゴリーに分けられます：
1.原発性アミロイドーシス：臓器浸潤の主な順序は、心臓、消化管、舌、脾臓、肝臓、腎臓、肺です。
2.続発性アミロイドーシス：さまざまな慢性感染症、結合組織病、代謝性疾患（糖尿病）などに続発することが多い。臓器浸潤の主な順序は次のとおりです。腎臓、脾臓、副腎、肝臓、リンパ節、膵臓など。
3.遺伝性家族性アミロイドーシス：アミロイドーシスは遺伝性家族性の原因により発生し、最も一般的なのは家族性地中海熱です。
4.限局性アミロイドーシス：アミロイドは鼻咽頭、下気道、皮膚およびその他の部分に限局しています。
病因：
1.アミロイドフィブリン：アミロイドはアモルファスのガラスのような透明物質で、ヘマトキシリン染色は薄いピンク、コンゴ赤染色は赤レンガ色、偏光顕微鏡下では電子顕微鏡下でのアップルグリーン複屈折現象です。これらの繊維の最も一般的な特徴は、X線回折によるβプリーツシートの形成であり、アミロイドフィブリンには以下の8つの成分が含まれます。タンパク質とAAタンパク質が主成分です。
（1）アミロイドタンパク質（軽鎖由来）：免疫グロブリン軽鎖断片に由来し、原発性アミロイドーシス患者の50％以上および多発性骨髄腫の75％で見られ、血清タンパク質電気泳動を見ることができますピークグロブリンは主にγ型で、少数はκ型で、ALタンパク質の分子量は5000〜23000Dであり、尿とともに排出され、今週のタンパク質はこのカテゴリーに属します。
（2）Amyタンパク質（アミロイドプロテインA）：免疫グロブリンに依存せず、その前駆体は血清アミロイドプロテインA（SAA）であり、続発性アミロイドーシスおよび家族性地中海熱、AAに見られますこのタンパク質は、SAAタンパク質と同じN末端アミノ酸残基を持っていますが、分子量は異なります。前者の成分は4500〜9200D、後者の分子量は12500Dです。SAAタンパク質は肝臓で合成され、血液含有量は非常に低いです。肝臓によって産生されるC反応性タンパク質の濃度は同時に増加し、SAAタンパク質の産生は、活性化された単核マクロファージによって産生されるインターロイキン-1に関連している可能性があります。
（3）アミロイド家族性タンパク質：アミロイドーシス患者の遺伝性家族性神経障害、プレアルブミンを含むアミロイド、このプレアルブミンは末梢神経との親和性が高い。
（4）AMCタンパク質（アミロイド老人性心臓タンパク質）：アミロイドーシスのある家族性老人患者に見られるプレアルブミン成分が含まれています。
（5）AEタンパク質（内分泌関連アミロイドタンパク質）：このタンパク質成分は、甲状腺髄様癌などの内分泌障害に見られます。
（6）Aβ2-ミクログロブリン（Aβ2-M）：長期の血液透析患者でより一般的で、尺骨神経および手首関節近くの腱に沈着しやすく、手根管症候群を引き起こす、このアミロイドこのタンパク質の分子量は約12,000 Dで、肝臓、心臓、または脾臓にはめったに沈着しないβ2-ミクログロブリンと構造が似ています。
（7）血清アミロイド成分：SAPタンパク質のアミノ酸残基の順序はC反応性タンパク質の順序と類似しており、SAPは炎症中にSAAタンパク質とは異なる血中濃度を増加させません。
（8）混合アミロイド：アミロイドーシスの一部の患者の血液には、いくつかの異なるタイプのアミロイドが存在します。
2.病因
（1）タンパク質の過剰生産：アミロイドーシスは、異常な免疫機能、異常なタンパク質代謝、および結合組織の変性に関連している可能性がありますが、このタンパク質群はタンパク質沈着ファミリーに共通の特徴を持っていると考えられています。これらのタンパク質の過剰な産生は、特にALアミロイドーシスに関連する多発性骨髄腫患者の沈着に寄与します。
（2）続発性アミロイドーシス：続発性アミロイドーシスおよび家族性地中海熱では、急性期に部分的に合成される血清AAアポリポタンパク質がAAアミロイドとして沈着することがあります;β2-M引き起こされたアミロイドーシスでは、β2-Mの血清レベルの増加は過剰な産生または分泌または分解の低下によるものですが、沈着は血清レベルとは関係がなく、β2-Mの血清レベルは組織化するのに十分に増加するという報告があります蓄積によって引き起こされるアミロイドーシスの蓄積、長期血液透析患者におけるAβ2-M沈着の可能な病因は以下のとおりです。
1透析患者の尿毒症患者：透析患者の尿毒症患者、腎機能の喪失、β2-Mの糸球体濾過の減少、血中β2-Mの蓄積の増加、銅の模倣による血液透析用の一般的な透析装置の長期使用また、セルロース膜にはβ2-Mのクリアランスがほとんどありません。たとえば、PAN膜、ポリスルホン膜または炭酸メチル膜透析装置に切り替えると、対流によってAβ2-Mの蓄積が増加し、膜表面へのβ2-Mの吸着が増加します。 Aβ2-Mクリアランスを増加させると、血中のβ2-Mレベルが低下します。
2透析液の内毒素汚染と透析膜機能：単核マクロファージとリンパ球を活性化し、インターロイキン-1（IL-1）、腫瘍壊死因子（TNF）、トランスフォーミング成長因子（TGF）などのサイトカインの産生を増加させるそして、骨基質と軟骨に放出され、Aβ2-Mが骨沈着の疾患を引き起こし、副甲状腺ホルモンよりも骨吸収を促進します。
（3）分子生化学的特性の変化：いくつかのアミロイドタンパク質、特にASCタンパク質またはAEタンパク質では、単一のアミノ酸の置換により、沈着したタンパク質は通常のアナログとは異なるため、沈着はペプチド配列の変化に直接起因する可能性があると考えられています。分子生化学的特性の変化に関連して、AL型アミロイドーシスでは、沈着した軽鎖はしばしば元の軽鎖、時には元の軽鎖の加水分解された断片です。
（4）アミロイド沈着媒体の突然変異と分解：アミロイド沈着のメディエーターの部分的な突然変異と分解により、関与するタンパク質は、β2-M沈着による通常のβ2-Mよりも酸性で高度なグリコシル化されます。特徴的なグリコシル化β2-Mは、TNF-α、IL-1、および単球走化性の一時的な増加を引き起こす可能性があります。
（5）アミノポリサッカライドとSAPタンパク質による沈着：すべてのアミロイドタンパク質がしばしばアミノポリサッカライドとアミロイドP物質（すなわち、SAPタンパク質）とともに沈着することは事実であり、アミロイド沈着の分子メカニズムはまだ調査中です。
防止
小児アミロイドーシスの予防
二次感染は慢性感染症やリウマチで一般的であるため、これらの疾患の効果的な予防は間違いなくこの疾患の発生率を低下させるでしょうウンガーおよび他の研究は、前立腺癌患者のアンドロゲン拮抗治療を行う場合を示唆していますアンドロゲン拮抗薬は、精子上皮細胞の刺激物質になり、限局性アミロイドーシスを誘発し、臨床的注目に値する可能性があります。
合併症
小児アミロイドーシスの合併症 合併症高血圧性腎糖尿症代謝性アシドーシス低カリウム血症尿毒症
高血圧、起立性低血圧、低タンパク血症、多尿症、腎糖尿病、代謝性アシドーシス、低カリウム血症、感染症など、後期尿毒症、さまざまなシステムの損傷、および心機能によって合併することがあります失敗、二次血管塞栓合併症、および血液と血栓症。
症状
小児アミロイドーシスの症状一般的な 症状腎臓の関与ネフローゼ症候群腎性糖尿病浮腫低血圧血尿腎尿路崩壊腹痛多尿症低カリウム血症
アミロイドーシスは全身性疾患であり、腎臓の関与に加えて、他の臓器も関与しますが、臓器の違い、疾患の重症度、病変の位置により、臨床症状は異なります。疾患が異なれば臨床症状も異なりますが、明らかな全身性の病変はなく、腎臓の病変が最初の症状です。
1.腎機能：アミロイドーシスの患者の3/4以上が腎疾患を患っており、腎病変の臨床症状は4つの段階に分けられます。
（1）前臨床段階：症状および症状の兆候はなく、検査に異常はありません。診断できるのは腎生検のみです。この期間は5〜6年続きます。
（2）タンパク尿：タンパク尿は76％の患者に見られ、タンパク尿はタンパク尿の出現前の最も初期の症状であり、アミロイドは組織から検出でき、それらの半分以上は主に高分子量、低選択性タンパク尿、程度です不平等、尿タンパク質はほとんどすべてアルブミン、血清グロブリンの増加、尿グロブリンの増加、そして多くの場合この週-週のタンパク質、24時間尿タンパク質は20〜30gに達することがあり、小球と尿タンパク質への損傷の程度逆に、糸球体に少量のアミロイドが沈着しても、腎機能が高度に障害されている場合はタンパク尿が見られます。そのため、ネフローゼ症候群の発生率も高く、無症候性タンパク質として表されます。数年間続く尿は、顕微鏡的血尿および細胞管型ではまれであり、最近では、高血圧症の統計が20〜50％を占め、姿勢性低血圧は自律神経障害の特徴的な症状です。
（3）ネフローゼ症候群：多数のタンパク尿、低アルブミン血症および浮腫、高脂血症はまれであり、少数のほんの少量のタンパク尿、腎静脈血栓症はネフローゼ症候群の最も一般的な合併症です。いくつかの症例は急性発症、腹痛、血尿、タンパク尿、腎機能の悪化であり、腹部単純膜またはB超音波は腎臓、ネフローゼ症候群の有意な増加を示した。 AAタンパク質の30％〜40％、ALタンパク質の35％、ネフローゼ症候群が発生すると、病気は急速に進行し、予後は悪く、3年で生存率は10％未満です。感染および早期死亡。
（4）尿毒症期間：ネフローゼ症候群に続いて、進行性腎機能障害が発生し、それらの半数が高窒素血症になり、尿毒症による重度の死、腎尿細管および腎間質カップルが影響を受けます。尿崩症が存在する場合でも、腎尿症候群の発症から尿毒症に至るまで、腎糖尿病、尿細管性アシドーシス、低カリウム血症などの腎障害を有する症例が少数あり、糸球体アミロイドが多尿症です沈着の程度は腎機能とほとんど相関していない。
2.各タイプのパフォーマンスは次のとおりです
（1）原発性アミロイドーシス：男性と女性の比率は5：2、男性の発症年齢の中央値は63歳、女性は59歳であり、40歳まではごくわずかで、一般的な体重減少、衰弱、疲労、複数の臓器が一般的です。
1腎臓の侵害：最も一般的な50％。
2心臓浸潤：心臓に浸潤することが多く（40％）、心筋病変、心臓肥大、不整脈および伝導ブロックを引き起こし、突然死、50％がうっ血性心不全および不整脈、主要なALタンパク質タイプである最も一般的な死因。
3胃腸障害：一般的な胃腸粘膜障害は、便秘、下痢、吸収不良および腸閉塞などの症状を引き起こす可能性があり、粘膜下血管障害は消化管出血に関連する場合があり、さらに大量出血、舌障害、巨大舌、患者の発話はありません明確な、嚥下困難、背中に横たわっているとき、巨大な舌が垂れ下がって大きないびきをかきます胃が冒されたとき、胃癌のような症状、繰り返される嘔吐は食べるのが困難です。
4自律神経または末梢神経の関与（19％）：多発性末梢神経炎、異常な尖端および低筋緊張、低仙骨反射として現れる;アミロイド沈着による尺骨神経損傷および末梢腱は手根管症候群を示した。 起立性低血圧、胃腸機能不全、膀胱機能不全またはインポテンスとして現れる自律神経機能障害、認知症として現れる中枢神経系の関与を有する高齢患者につながる可能性があります。
5骨髄の関与：代償性赤血球増加症を引き起こす可能性があります。
6関節病変：骨病変による複数の関節腫脹、痛み、または骨嚢胞性変化として現れる。
7その他：肝障害は16％、皮膚紫斑病は5％〜15％、平滑筋と骨格筋の関与は筋力低下です。
（2）続発性腎アミロイドーシス：腎疾患の症状はしばしば原発性疾患の症状によって隠され、肝臓と脾臓も主要な影響を受ける臓器、肝臓、脾腫、肝臓痛、重度の肝機能低下です。門脈圧が上昇し、腹水が発生する可能性があり、黄jaはまれであり、疾患の後期段階でより一般的です。さらに、副腎がしばしば関与します。病変は髄質近くの皮質で最も重篤です。エジソン病として現れる組織壊死、機能障害を引き起こします。
（3）遺伝性家族性アミロイドーシス：遺伝性家族性アミロイドーシス症候群はまれであり、通常は家族性地中海熱（FMF）などのさまざまな疾患が常染色体劣性遺伝性疾患です。 、糸球体アミロイドーシスはタンパク尿（通常ネフローゼ症候群）および進行性腎不全でよくみられ、しばしば反復性ur麻疹および難聴症状、および他のフィンランドのアミロイドーシス、遺伝性家族性アミロイドーシスを伴う性感染症は、腎症型、神経障害型、混合型に分類できます。
（4）限局性アミロイドーシス：限局性アミロイドーシスは、脳、心血管、皮膚、尿道などの個々の臓器または組織にのみ見られるアミロイド病変を指します。
3.アミロイド沈着交感神経節および副腎におけるアミロイド沈着は起立性低血圧を引き起こし、ファンコニ症候群に起因する近位尿細管の鎮静、高カリウム腎尿細管アシドーシスに起因する腎尿細管の沈降、沈降完全な診断には、アミロイドーシス、原発疾患、アミロイドの種類、重要な臓器の関与の程度、および合併症の定性的な診断が含まれます。
調べる
小児の腎アミロイドーシスの検査
1.血液検査：フィブリノーゲンの血液生化学検査は血漿フィブリノーゲンを増加させ、腎静脈血栓症、尿タンパク質の増加を引き起こし、腎不全も引き起こします。腎静脈血栓症の約30％はこの症状に起因し、末梢血が発見されましたHowell-Jolly脾臓が関与していることを示唆する小さな体。
2.タンパク質電気泳動検査：血清電気泳動または免疫電気泳動の患者の2/3がモノクローナル異常タンパク質を発見し、尿検査の陽性率を86％に高めることができます。免疫電気泳動および免疫固定は、血液または尿の判定に使用されることがあります。マイクロタンパク質、血清タンパク質電気泳動、rグロブリン正常、原発性アミロイドーシスMタンパク質（モノクローナル免疫グロブリン）高、免疫グロブリン濃度測定は、多発性骨髄腫、尿中の患者の診断に役立ちますκ鎖およびγ鎖の抗血清と反応する1週間あたりのタンパク質がありますが、免疫グロブリンのいずれかの重鎖とは反応しません。
3.血中SAAタンパク質の増加：血中SAAタンパク質レベルの測定、AAタンパク質は前のSAAタンパク質から進化し、血中SAA濃度の上昇は、関節リウマチにおけるAAタンパク質に起因する続発性アミロイドーシスを示唆しています炎症、潰瘍性大腸炎、結核、腫瘍、慢性感染の急性期、SAAは上昇し、C反応性タンパク質の上昇を伴うため、SAAを使用して感染が活発であるかどうかを区別することができます。SAA>0.2μg/ mlが活動中に見られます。炎症、SAAレベルは感染制御後に低下し、長期透析患者は骨疾患の症状を呈し、血中β2Mの異常な増加はアミロイドーシスの診断に役立ちます。
4.コンゴレッドテスト：診断テストを支援するために、アミロイドはコンゴレッドに親和性があります。一定量のコンゴレッドを注射した後、正常な人の1時間の吸収率は10％、糸球体腎炎1時間の吸収率は20％、腎臓病は40％、腎アミロイドーシス、20分吸収率は30％、1時間吸収率は60％以上陽性、初期の原発性アミロイドーシスの診断は臓器澱粉の早期関与によりほとんど意味がないサンプル材料の沈着が少なく、コンゴレッドの吸収が少ないため、多くの場合、マイナスの結果になります。さらに、低血清アルブミンは、肝疾患が低い場合の吸収速度に影響を与えます。多数のタンパク尿の吸収速度を計算するときは、尿に吸収されたコンゴレッドの量を除外する必要があります信頼性が低く、ほとんど使用されません。
5.アミロイドのアミノ酸配列分析：アミロイドのアミノ酸組成と残基の順序は、ALタンパク質とAAタンパク質の同定に役立ちます。
6.病理検査：病理検査は診断の最も信頼できる方法です。内臓生検は出生前診断率を大幅に改善し、タンパク尿は明らかです。腎生検の陽性率は100％に近い。腎生検後に出血しやすいが、肝臓ほど良くない。肝生検は、肝生検よりも重篤であると考えられています。腎アミロイドーシスの診断の主な方法になりました。肝生検の陽性率は低く、50％に過ぎず、深刻な出血を引き起こす可能性があります。陽性率は約50％である。直腸粘膜生検は深くなければならない。粘膜の粘膜固有層を含むべきである。陽性率は73％である。ALまたはAAアミロイドーシスでは、アミロイド沈着も腹水に見られる。診断の陽性率は70％-80％です。その他の組織検査部位には、歯肉、皮膚（低感度）、胃粘膜、小腸が含まれます。内視鏡的ブラッシング細胞診および生検により、胃検査の陽性率を改善できます。手根管が弛緩した後に除去された滑膜組織は確実に陽性ですが、通常これらの組織は診断されません。生検標本は5％過マンガン酸カリウムで処理され、その後コンゴレッド染色されます。AAタンパク質は高マンガンです。 カリウム感受性、コンゴレッドとの親和性が小さく、発色試験は陰性、ALタンパク質とコンゴレッドは親和性が強く、発色試験は陽性なので、この方法はAAタンパク質またはALタンパク質によって引き起こされる病変を特定するのに役立ちます。原発性アミロイドーシスと続発性アミロイドーシスを区別するために、骨生検は骨におけるAβ2-M沈着の早期診断に最適な方法です。過マンガン酸カリウム-コンゴレッド染色は陽性ですが、AAまたはAFアミロイド染色は陰性です。電子顕微鏡下でアライメントが不規則な場合、直径8〜10 nmのアミロイド繊維を診断できます。
1.腎陰影の増加などの超音波検査（特に腎静脈血栓症）が診断に役立つ場合は、X線腹部プレーンフィルム、腎陰影の通常のサイズまたは腎陰影の縮小は診断を除外できません。
2.腎静脈造影：腎静脈血栓症の診断に役立ちます。
3.放射性核種スキャン：アミロイドーシスの判定に適用されています。99mTc-ジメルカプトコハク酸塩（DMSA）は近位尿細管で再吸収されます。 -DMSAの摂取量は減りますが、分析の感度は使用されません。AAおよびALアミロイドーシスの診断に123I標識血清アミロイドP物質を使用することは有望です。放射性β2Mの静脈内注射による封入物の検出が報告されています。 β2Mのアミロイドーシス。
4.二次元心エコー検査：心臓のアミロイドーシスを判定する際の感度が高い。
診断
小児の腎アミロイドーシスの診断と鑑別診断
診断
1.臨床的特徴
（1）特徴：続発性腎アミロイドーシス、タンパク尿、原因不明の腎不全、心不全、末梢神経障害、尿細管性アシドーシス、腎尿の発生率が低い患者傷害、肝脾腫、小腸の吸収不良、肉眼で見える舌、異常な角膜結晶に起因する視覚障害が疑われるべきであり、病気です。
（2）ガンマグロブリンの増加：ネフローゼ症候群、および血漿タンパク質電気泳動でのガンマグロブリンが20％を超える場合、この症状も疑われます。
（3）家族歴について尋ねる：家族的要因および地理的要因も考慮しなければならず、必要に応じて家族歴を尋ねるべきです。
2.腎生検は腎生検に従って行われ、標本はコンゴレッドで染色され、診断を確認するには一般的な光学顕微鏡で十分です。
鑑別診断
1. AL型アミロイドーシスと多発性骨髄腫の同定AL型アミロイドーシスの骨髄検査では、しばしば形質細胞数の増加が示され、両方のアミロイドタンパク質がAL型であるため、何度も困難になります。骨髄腫の同定、骨髄形質細胞の数が25％未満の場合、血液または尿中に少量のモノクローナルタンパク質が存在し、関連する貧血、高カルシウム血症、溶骨性損傷がない場合、ALアミロイドーシスの可能性が高くなります。大きい。
2. AAタイプは、各原因の特定に注意を払う必要があります。
