小児糖尿病性腎症
はじめに
小児糖尿病性腎症の概要 DNは、糖尿病によって引き起こされる微小血管疾患によって引き起こされる糸球体硬化症を指し、合併症の1つであり、糖尿病（DM）の主要な死因です。 糖尿病は、血糖値の上昇を示すだけでなく、脂肪、タンパク質、水、および電解質代謝障害に関連する一般的な疾患です。 目、心臓、腎臓、神経系の症状は主に糖尿病の後期合併症であるため、小児期にはめったに見られません。 基礎知識 病気の割合：0.001％ 感染しやすい人：子供 感染モード：非感染性 合併症：ネフローゼ症候群浮腫高血圧性尿毒症
病原体
小児糖尿病性腎症
（1）病気の原因
近年、DNの病因について多くの研究が行われ、大きな成果が出されています。遺伝的感受性と高血糖（環境因子）はDNの引き金となる因子（病因）であり、それらの間の相互作用がDNの発生につながると考えられています。開発では、もちろん、環境要因だけでなく、高血中脂質、高血圧などの要因もありますが、高血糖はそれらよりもはるかに重要です。
1.遺伝的感受性：DNには家族凝集現象があることが最近の研究で発見されています.2-DMでは、発端者のケースがDN、兄弟、姉妹によって複雑になっている場合、1-DM患者でも2-DM患者でも、文献により多くの報告があります血糖コントロールが非常に貧弱であっても、DM後のDNの発生率は著しく増加し、血糖の厳格なコントロールが正常に近い場合（DCCT研究を含む）でも、1-DM患者の35％のみが最終的にターミナルDNになります。 DNの予防は、DNの発生と発達を完全に防ぐことはできないため、DNに遺伝的感受性があることを示唆する手がかりはすでにあります。
（1）感受性モード：現在、DNには3種類の感受性パターンがあります。
1主要な遺伝子効果：主要な遺伝子多型（または突然変異）と血糖コントロール不良との相互作用によるDNの発生を指します。
2中程度の遺伝子効果：いくつかの遺伝子多型（または突然変異）と血糖コントロール不良との相互作用によるDNの発生を指します。加えて、これらの対立遺伝子の作用の全体的な効果に関しては、母集団での発生頻度に依存します。母集団での発生頻度が類似している場合、それぞれがより平均的な効果を生み出します;遺伝子が発生頻度は高く、この対立遺伝子は主要な遺伝子効果を生み出し、他のいくつかの対立遺伝子はミクロ遺伝子効果を生み出します。
3多遺伝子効果または軽度の遺伝子効果：多くの遺伝子多型（または突然変異）と貧弱な血糖コントロールとの相互作用によるDNの発生を指し、各対立遺伝子はDNに対して継承されます。感受性は重要な役割を果たしません。
（2）感受性遺伝子：多くの著者がDNの感受性遺伝子を検索しており、いくつかの候補遺伝子が発見されていますが、一貫した結論は導き出されていません。ほとんどの研究は、アンジオテンシンII 1型受容体（AT1R）の遺伝子多型（または突然変異）の頻度がDNのない患者よりもDNの患者で有意に高いことを示しており、主要な遺伝子を演じている可能性を示唆しています。アンジオテンシノーゲン（AGT）遺伝子とアンジオテンシン変換酵素（ACE）遺伝子多型（または変異）とDNの関係については、主な遺伝子が研究されています。効果とミクロジーン効果の観点から、伝達不均衡テスト（TDT）は症例対照研究に非常に特異的です。一部の人々はTDT法を使用してAGTとACE遺伝子多型（または突然変異）とDNの関係を研究します。彼らはDNに関連していると判明し、それらは軽微な遺伝的影響を与えるかもしれないと考えた。2-DMで、大規模なピマインドの家族研究は、AT1R遺伝子多型（または突然変異）頻度 DNの患者はDNのない患者よりも有意に高く、それが主要な遺伝的効果を演じる可能性があると考えたが、他の集団研究では一貫した結果は見つからなかった。さらに、AGT、ACE、キニンおよび心房性ナトリウム利尿ペプチドアルドース還元酵素同質遺伝子多型（または突然変異）の頻度とDNの関係の研究は、一貫した結論に達していません。2-DMの複雑なDN患者の多くの親はもはや生きていないため、家族研究にTDTを使用することは困難であるため、これらの遺伝子がわずかな遺伝的効果を果たしているかどうかを判断します。
2.高血糖症：DNの発生は、遺伝学に加えて、非常に重要な役割も果たします。多くの研究は、血糖値の厳密な制御がDNのリスク、血糖値がDNにつながる程度を大幅に削減できることを示しています。これは完全には解明されていませんが、多くの研究は、高血糖が腎臓の多くの局所内分泌ホルモン（またはサイトカイン）を活性化できることを示しています。現在の研究は、これらの物質がDNの発達に密接に関連していることを発見しました。もちろん、DNのメカニズムには血流も含まれます。学習の異常、赤血球好気性機能障害、ソルビトールバイパス機能亢進などがありますが、これらの要因は多かれ少なかれ局所内分泌ホルモン（またはサイトカイン）に関連しています。
（1）レニンアンジオテンシン系（RAS）：DMラットのアンジオテンシンII（ATII）のレベルは有意に増加し、腎組織のAT1Rの発現も有意に増加し、臨床的および実験的研究の両方が証明されました。 ACE阻害剤を使用すると、DNの発生と発生を効果的に防ぐことができます。
（2）腎局所成長因子：インスリン様成長因子、血小板由来成長因子、トランスフォーミング成長因子-β（TGF-）など、腎臓のさまざまな局所成長因子がDNの発生と発達に密接に関連していることがわかっています。 β）など、メサンギウム細胞の増殖を刺激でき、細胞外マトリックスの沈着が増加し、TGF-β1の研究はさらに増加し、一部の研究では、DMラット腎組織のTGF-β1の発現が著しく増加したことが示されており、ACE阻害を適用することが重要ですエージェントが大幅に削減された後、DNの病因に重要な役割を果たす可能性があると考えられています。
（3）エンドセリン（ET）：ETは強力な収縮性血管系を持ち、その中でET1はメサンギウム細胞の増殖を刺激することが知られています。受容体の発現は著しく増加し、ET1受容体拮抗薬はDNの予防と治療に使用でき、さらに、in vitroの研究ではTGF-β1が尿細管細胞のET1発現を増加させることが示されました。
（4）一酸化窒素（NO）：NOは血管拡張作用が強く、NO合成酵素（NOS）の作用によりL-アルギニンがドナーとして合成されます。 、構造NOSおよび誘導性NOS（iN-OS）、DMラットの初期腎組織におけるiNOS発現およびNO含有量の増加、初期腎血流増加、DMラットの後期段階の腎組織に関連すると考えられるiNOS発現の有意な増加はなく、NOSとNOの発現は有意に減少しました。DMラットのL-アルギニン処理はDNの発生を防ぐことができましたが、NOS阻害剤の長期使用はDMラットの小さな腎臓を加速できました。上記の研究は、NOがDMラットの後期の糸球体病変を保護できることを示唆しており、多くの研究は、腎組織のNOとATIIおよびTGF-β1が相互に調節できることを示しています。
（2）病因
糖尿病性腎症は、多くの要因によって引き起こされる損傷です。これまでのところ、完全に解明されていません。高血糖、ホルモンの不均衡、腎血行動態障害などの要因に加えて、腎微小血管疾患は糸球体基底膜構造の変化と糸球体損傷を引き起こします。さらに、遺伝的欠陥、民族的影響、高血圧および血糖コントロールの存在、食事中のタンパク質摂取などの高リスク因子はすべて、糖尿病性腎症の発生と進行に関連しています。糸球体損傷の役割では、まだ強力な証拠はなく、この病気には以下の病理学的変化があります：
1.糸球体硬化症：結節性硬化症とびまん性硬化症の2種類があり、前者は典型的なキンメルスティエルウィルソン（KW）病変であり、患者の約半数に見られ、この病変は糸球体の周辺部に発生します。糖尿病性腎症の診断に特異的であり、後者はより一般的ですが、非糖尿病性腎症に特有です。
2.血管損傷：動脈硬化、ボールの壁およびボールの小動脈のガラス状変性として現れ、これは非糖尿病性高血圧患者のそれとは異なります。
3.腎尿細管間質性損傷：腎尿細管上皮細胞の変性、尿細管萎縮、間質性浮腫、線維症および細胞浸潤を含む。
防止
小児糖尿病性腎症の予防
糖尿病患者の血糖の早期制御は、糖尿病性腎症を予防できます。
小児糖尿病の積極的な予防と治療は、この病気を予防するための基本的な手段です。
予測指標
1型糖尿病の予防は1970年代に始まり、ICAの測定方法はJDFユニットで較正されました1989年、スウェーデン人は年齢と性別が一致した32リットルの正常血液検査ICAを有する405人の新たに診断された1型糖尿病患者を報告しました。患者の陽性率は96％（389/405）、対照は2.8％（9/321）、追跡期間は2年でした。対照群の9人の患者のうち2人が糖尿病を発症し、他の7人の患者はICA <40JDFユニットでした。負、ジョスリンサクラメントは1983年から1型糖尿病患者の8,000人の第一度近親者でICAおよび/またはIAAの検査を開始し、近親者は16/1723（0.9％）陽性で、2年間で2年間の追跡調査が行われました。 ICAおよび/またはIAA陽性の人々は、標準的な静脈内耐糖能試験（IVGTT）を受け、グルコース注入の1分後と3分後にインスリンを測定します。インスリン値が正常値の5％未満の場合、糖尿病は3年以内に発生すると予測されます。近年、GADの測定は予測の指標になりました。
2.予防処置
リスクの高い集団（第一度近親者）のICAおよび/またはGAD陽性の人々は、ヨーロッパおよび米国で予防治療研究のためにナイアシンアミドまたはインスリンの大規模な使用を開始しました。アミド予防12歳未満の小児の1型糖尿病の予防研究では、DENISプログラムが進行中であることが示されました。動物実験により、インスリンが糖尿病の発症を遅らせることが判明したため、米国ではDPI-Iと呼ばれる研究を実施して、1型糖尿病の高いリスクを特定しています。人間の後には、予防のために経口またはインスリン注射でそれぞれ2つのグループに分けられましたが、結果はまだ待つ必要があります。要するに、1型糖尿病の病因に関する研究の進歩により、1型糖尿病の予測と予防の方法はより多くの進歩があり、良い結果を達成したいと思っています。
合併症
小児糖尿病性腎症の合併症 合併症ネフローゼ症候群浮腫高血圧性尿毒症
ネフローゼ症候群を合併した糖尿病は、多数のタンパク尿により低タンパク血症を引き起こし、重大な浮腫、高コレステロール血症、低体抵抗、しばしば合併症の感染、高血圧、腎機能障害、後期腎を引き起こす可能性があります不十分な機能、最終的に尿毒症に発展。
症状
小児糖尿病性腎症の症状一般的な 症状高血圧浮腫尿タンパクケトアシドーシスタンパク尿糖尿病糸球体濾過率の低下
1.主な臨床症状
（1）タンパク尿：糖尿病性腎症の最初の臨床症状であり、最初は間欠的であり、その後持続性に変化します。尿中のアルブミンまたは微量アルブミンの放射免疫測定による測定は、タンパク尿を早期に診断し、疾患を制御できます。いいね
（2）浮腫：糖尿病性腎症に起因する浮腫は、大量のタンパク尿によって引き起こされます。この段階は、糖尿病性腎症の後期に進行したことを示し、GFRの低下などの腎機能障害の臨床症状を伴い、予後不良を示唆します。
（3）高血圧：糖尿病性腎症の段階で血圧が上昇し、糖尿病腎抵抗性血管の構造と機能の変化に密接に関連している可能性があります。さらに、ナトリウム貯留も高血圧の要因の1つです。血圧は腎疾患の発症と腎機能の悪化を悪化させる可能性があるため、高血圧の制御が不可欠です。
2.糖尿病から腎疾患までの5つの段階は、一般に5つの段階に分けることができます。
（1）機能変化期：早期腎肥大および高濾過、高灌流率、この期の焦点は血糖を制御することです。
（2）構造変化期：疾患が2〜5歳になると、腎臓は構造変化を始め、激しい運動中にタンパク尿が発生します。
（3）早期腎疾患：疾患の経過が5〜15年である場合、30〜40％がこの段階に進行し、タンパク尿が悪化し、腎機能が低下し始めます。
（4）糖尿病性腎症：10〜30年の病気で大量のタンパク尿が起こり、浮腫と高血圧を伴い、腎機能も低下します。
（5）尿毒症期間：末期腎期（ESRD）。生命を維持するために透析または腎移植が必要です。
調べる
小児糖尿病性腎症
DNの早期診断を行うために、クレアチニンクリアランスと微量アルブミン尿をDM患者ごとに測定する必要があり、必要に応じて腎生検病理学を実施する必要があります。
1.尿中微量アルブミンの測定：尿中アルブミン排泄（UAE）、ラジオイムノアッセイ、酵素免疫測定法としても知られています。静かな安静状態では、通常の人は20μg/ min（30mg / d）微量アルブミン尿と呼ばれる20〜200μg/分で、DNIII期とみなすことができ、早期糖尿病性腎症の診断の標準は6か月以内に3回、各間隔は1か月を超え、そのうちの2倍は尿白ですタンパク質の排泄率は20〜200μg /分であり、一部の人々は、グラムあたりのクレアチニンのグラムに基づいて微量アルブミン測定のために朝の尿を取ると、30〜300mg / gが第III相DNであると考え、さらに、著者は尿中β2-ミクログロブリンと考えていますDNの初期段階（尿中タンパク質ルーチン陽性）が大幅に増加する前に、補助診断法の1つとして使用することもできますが、ほとんどの学者はその正確性はUAEほど良くないと考えています。
2.尿トランスフェリン：トランスフェリンとアルブミンの分子量は類似しており、糸球体濾過膜の機械的障壁はそれらに影響を及ぼしません。糖尿病性腎症の初期段階では、濾過膜の静電障壁の欠陥により尿白が現れることがあります。タンパク質の排泄は増加しますが、尿中トランスフェリンの負電荷はアルブミンよりも有意に少ないため、負に帯電した糸球体濾過膜を通過しやすくなります。したがって、尿中トランスフェリンは早期糖尿病性腎症の診断に使用できると考えている学者もいます。標準および尿アルブミンよりも優れています。
3.レチノール結合タンパク質：低分子タンパク質（分子量21,000）遊離レチノール結合タンパク質は、糸球体により迅速にろ過され、腎近位尿細管で再吸収および分解されます。一部の学者は、糖尿病患者では、尿中アルブミン排泄率が正常である場合、尿中レチノール結合タンパク質が排泄されることを観察しています。通常の人よりも一般的であり、早期糖尿病性腎症の診断指標として使用できます。B-超音波、心電図、X線検査、眼底検査が定期的に行われます。DM網膜症と腎症は両方とも微小血管病変であり、多くの場合同時に発生します。網膜症ではDNを考慮する必要があります。
診断
小児の糖尿病性腎症の診断と診断
診断
1.糖尿病性腎症の臨床検査：尿タンパクは糖尿病性腎症の臨床診断の主な基盤です。糖尿病の長い歴史があります。尿ルーチン検査ではタンパク陽性が検出され、尿路感染、糸球体腎炎、ケトアシドーシスなどのその他の原因は除外されます。心不全などは、基本的に糖尿病性腎症と診断できます;糖尿病性網膜症と組み合わせると、診断を確立できます。この基準に従って診断される糖尿病性腎症は、臨床段階の糖尿病性腎症です。糖尿病性腎症の発症では、これは比較です。進行段階では、この段階で、糸球体濾過率は比較的一定の割合で減少し、短期間で腎不全に発展します。このプロセスはしばしば不可逆的であるため、ここで再び強調します。早期糖尿病性腎症の診断と治療。
2.早期糖尿病性腎症：尿中アルブミン排泄率は、早期糖尿病性腎症の診断基準としてほとんどの人に受け入れられています。病気の約80％は10年で臨床段階の糖尿病性腎症に発展する可能性があります。したがって、多くの学者は、早期の糖尿病性腎症、尿中トランスフェリンおよびレチノール結合の増加を診断するために、尿中アルブミン排泄率のより感度の高い指標を依然として探しています。腎尿細管損傷の敏感な指標と考えられるタンパク質は、早期尿細管損傷を反映することができます。一部の学者は、糖尿病患者では、尿中アルブミン排泄率が正常である場合、尿中トランスフェリンと尿中レチノール結合タンパク質が排泄されることを観察しています。通常の人よりも一般的であり、早期糖尿病性腎症の診断指標として使用できます。
糖尿病性腎症の診断は、主に患者の糖尿病の病歴と尿タンパク質の増加に基づいているため、診断では、尿路感染症、糸球体腎炎、ケトアシドーシス、心不全などの他の原因によって引き起こされるタンパク尿を最初に除外する必要があります糖尿病歴のない患者については、糖尿病性網膜症、神経障害など、糖尿病の他の基準を検索する必要があります。ネフローゼ症候群など、糖尿病性網膜症が短いコースの糖尿病患者については、腎生検を検討する必要があります。糖尿病患者は一般的に高齢であるため、治療の遅れを避けるために、他の原因によって引き起こされる糸球体疾患を除外し、合併症を避けるために腎生検や静脈腎intravenous造影や血管造影などの他の検査に慎重に従事する。
鑑別診断
1、原発性糸球体疾患、疾患の主な症状は、浮腫、タンパク尿、血尿などのさまざまな程度です。 腎機能は正常または低下していますが、糖尿病の既往はなく、血糖値は正常です。
2、本態性高血圧。
3、尿路感染症。
4、心不全など。
5、血尿が明らかな場合、外腎乳頭壊死、腎腫瘍、結石、腎ye腎炎、膀胱炎または腎炎と区別する必要があります。
6、二次性糸球体疾患。
7、腎糖尿、グルコース再吸収機能の低下によって引き起こされる疾患、あまり一般的ではない、その臨床的特徴はしばしば永続的な糖尿病、多くの場合家族歴です。 しかし、空腹時血糖およびブドウ糖負荷試験は正常でした。
