右脚ブロック
はじめに
正しいバンドルブランチブロックの概要 右バンドル分岐ブロック（右バンドル分岐ブロック、RBBB）は、右バンドル分岐ブロックと呼ばれます。 右脚ブロック自体は重大な血行動態異常を引き起こさないため、臨床診療ではしばしば無症状です。 症状が現れる場合、それらは主に原発性疾患の症状です。 基礎知識 病気の割合：0.003％-0.005％（50歳以上の中年および高齢者の発生率は約0.4％-0.5％です） 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：左バンドル分岐ブロック
病原体
右バンドル分岐ブロック
（1）病気の原因
右バンドル分岐ブロックは普通の人に見られますが、子供や若い人は少なく、右バンドル分岐ブロックが不完全であることが一般的です。通常の若者の約1％が右バンドル分岐ブロックが不完全です不完全な右脚ブロック患者は、先天性心疾患、特に心房中隔欠損症に見られ、両室拡大、肺静脈奇形などを伴う心室中隔欠損症にも見られます;リウマチ性心疾患僧帽弁狭窄症の患者3分の1が発生する可能性があり、次の病態生理学的条件で不完全な右バンドル分岐ブロックが発生することがよくあります。
1先天性心血管奇形;
冠状動脈性心臓病と心筋症の2つの部分;
慢性肺疾患の3つの部分、軽度の右室肥大または拡張。
健康な人の大部分は若い人であるが、右束枝ブロックが不完全なのは、遠位線維の遠位束の損傷による可能性があり、心室中隔と右心室の脱分極は正常です。
完全な右脚ブロックの発生率は0.25％〜1.0％で、完全な右脚ブロックの患者のほとんどは、冠状動脈性心臓病、高血圧性心臓病、リウマチ性心臓病、心筋などの器質性心疾患を患っています。病気、肺性心疾患、先天性心疾患、高カリウム血症、レフ病、レネグレ病または開心術、急性心筋梗塞の完全な右脚ブロックの発生率は3％〜7％です主に心筋梗塞の前壁、主に近位前下行枝動脈閉塞で発生する、完全な右脚枝ブロックは、しばしば次の病態生理学的状態で発生します：
1冠状動脈硬化による心筋虚血;
2右心室の拡張または肥大;
心筋の3つの慢性炎症;
4伝導ビーム非特異的線維症束枝組織硬化症、変性病変線維症、これらの患者で見られる心電図の進化は、主に右束枝ブロックがあり、その後左前枝ブロックと組み合わされ、高度房室ブロックに発展します第三度房室ブロック（すなわち、完全な両側性バンドル枝ブロック）では、この病変は非常にゆっくりと、多くの場合長年にわたって単一のバンドル枝ブロックから両側性のバンドル枝ブロックに発達します。中高年の患者;
5少数の完全に健康な人々。
（2）病因
正常な心臓の右バンドル枝は、左バンドル枝よりも約16％長くなっています。各枝の不応期では、右バンドル枝が最も長く、続いて右バンドル枝>左前枝>左後枝>左スペーサ枝が続きます。伝導速度では、左バンドル枝と右バンドル枝は通常約25ミリ秒以内であり、QRS波形は正常です。
右バンドル分岐不応期が延長され、伝導速度が左バンドル分岐よりも25から40 ms遅い場合、QRSの制限時間をわずかに広げることができ、部分的な伝導ブロックのパターンの変化を示します。つまり、不完全な右バンドル分岐ブロックが生成されます。温度が40ミリ秒（40〜60ミリ秒を超える）を超えるか、右脚ブロックの伝導が中断されると、QRS波の時間制限が大幅に広がります（制限時間≥120ミリ秒）、つまり、完全な右脚ブロックが生成されます。
防止
正しいバンドル分岐ブロック防止
1.冠動脈疾患、高血圧、肺性心疾患、心筋炎などの治療などの原因の積極的な治療は、屋内ブロックの発生と発達を防ぐことができます。
2.適切な仕事と休息、食事、休日、適切な運動。
合併症
右バンドル分岐ブロックの合併症 バンドルブランチブロックの合併症
一般に、深刻な臨床的合併症はありません。
症状
右脚ブロックブロックの症状一般的な 症状
右脚ブロック自体は明らかな血行動態異常を引き起こさないため、臨床診療ではしばしば無症候性であり、症状が現れた場合、ほとんどが原発性疾患の症状です。
1.完全な右バンドル分岐ブロック：V1、V2リード（またはV3R、V4R）のQRS波はrSR 'タイプまたは幅の広いノッチ付きR波、V5、V6リードS波は大幅に広く、QRS制限時間≥0.12s、V1、V2はSTセグメントの低下、T波の反転をリード、V5、V6はSTセグメントの上昇、T波の直立、I、aVL、およびIIのリードは幅が広く、深いS波ではありません。
2.不完全な右バンドル分岐ブロック：QRSウェーブの時間制限<0.12sを除き、他の機能は完全な右バンドル分岐ブロックと同じです。
調べる
右バンドル分岐ブロック
原発性疾患には多くの対応する検査室変更があります。
主にECG検査と診断に依存しています。
完全な正しいバンドル分岐ブロック
（1）完全な右バンドル分岐ブロックの典型的なECG特性：
1右胸部V1、V2リード（またはV3R、V4Rリード）のQRS波はrsR '、rSR'タイプ、rsr 'タイプまたはMタイプであり、そのR'波は通常r波よりも高く、いくつかは幅が広く、ノッチがありますR波。
2V5、V6リードのS波はかなり幅が広く、時間制限≥0.04sですが、深くない、III、aVRのリードはqR波、R波は広く、高くない、I、aVL、IIのリードはほとんど幅が広く、深くないS波。
3QRSの時間制限は≥0.12sです。
4V1およびV2リードにノッチ付きR波がある場合、Rピーク時間（壁の活性化時間）は> 0.05秒であり、V5およびV6リードのRピークは正常です。
5ST-Tが変化し、方向がQRS波の終端ベクトルの方向と反対になります。つまり、V1、V2誘導のSTセグメントが押し下げられ、T波が反転し、V5、V6誘導のSTセグメントが上昇し、T波が直立します。
（2）完全な右脚ブロックの典型的な心電図の詳細な説明：
1QRSの制限時間は0.12秒以上で、通常は0.14秒以下です。
2一般に、前頭QRS軸を測定する場合、QRS波はブロックされません。つまり、QRS波面1/2電圧が測定されます。前頭QRS軸は通常正常範囲内にあります。軸が大幅にオフセットしている場合は、複合分岐伝導を考慮する必要があります。ブロッキング。
3aVRリードQRSウェーブ端子は常に直立し、aVLリードは常に下になり、II、III、aVFリードQRS波ターミナルは直立または反転できます。
4ST-Tの変更は、通常、完全な右バンドルブランチブロックの診断基準とは見なされません。
2.不完全な右バンドルブランチブロック（IRBBB）
（1）不完全な右脚ブロックを持つ典型的なECGの特性：
1右胸部誘導V1、V2誘導のQRS波はrsR '型、rsr'型、rSR '型またはM型であり、そのR'波は通常r波よりも高いです。
2V5、V6、私は深くせずに広げられたS波をリードしています。
3QRSの制限時間は0.12秒未満です。
（2）不完全な右脚ブロックの典型的な心電図の特性の詳細な説明：
1はセカンダリST-Tの変更に関連付けられている場合がありますが、通常、不完全な右バンドルブランチブロックの診断基準としては使用されません。
2実際には、右胸部誘導のみが0.12 s rsr '未満の時間制限につながることがよくあります。他の誘導は、左胸部誘導が鈍くないSなど、対応して変更されますが、明らかではありません。波またはV1リードはRsr 'タイプです。
3正常な変動は、主に右心室流出路の生理学的遅延脱分極に関連しています。
4正常な変動の別のECG変化は、V1、aVLリードのrVL波、I、II、III、V6リードのS波、このSI、SII、SIIIのパターンは、心疾患のない患者および室内で見られます嵴リモート脱分極関連。
3.特別なタイプの右バンドル分岐ブロックECG
（1）断続的な右バンドル分岐ブロック（断続的なRBBB）：
1心拍数に依存しない断続的な右バンドル分岐ブロック：このタイプの断続的な右バンドル分岐ブロックは心拍数とは関係がなく、右心房分岐ブロック（完全または不完全なブロック）は連続ECG記録で確認できます。心拍数に関係なく、右バンドル分岐ブロックパターンのRR間隔が通常のQRS-T波群のRR間隔に等しいかそれに近い場合、心室レートがほとんど正常範囲内にあることがあります。このブロックは、実際には2次IIの右バンドル分岐ブロックです。
2周波数依存の断続的な右バンドル分岐ブロック：高速周波数、低速周波数、および混合周波数依存の右バンドル分岐ブロックを含みます。
（2）右バンドル分岐ブロックのベンチュリ現象：2次タイプI右バンドル分岐ブロック。
ECGの診断基準は次のとおりです。
1非常に規則的な洞（または他の上室性）心調律;
2非常に規則的な房室伝導時間（PR間隔）;
比較的正常な形状のQRS波が3サイクルで現れました。
4連続するQRS波がバンドル分岐ブロックが徐々に悪化することを示している場合、ベンチュリ現象の直接的な表示として診断できます。
5最初のハートビートに加えて、他のすべてのハートビートが完全なバンドル分岐ブロックパターンを示している場合、不完全なオカルトベン現象があると推測されます。
左右のバンドルは、次の3つのタイプに分類できます。
1左右のバンドルブランチの金星現象を直接表示：バンドルブランチブロック図を完成させるためのパルスごとのQRS波の広がりのセットとして現れます。
2不完全なオカルトバンドルブランチネビンの現象：心拍のグループの最初のQRS波は正常で、残りは完全なバンドルブランチブロック図です。
3完全なオカルトバンドル分岐ネビンの現象：通常、完全なバンドル分岐ブロックと区別することはできませんが、心拍数が十分に低下して直接または不完全なオカルト現象を形成しない限り、この可能性が疑われますセックス。
（3）2度目のタイプII（MohsタイプII）の右バンドル分岐ブロック：ECGは、右バンドル分岐ブロックなしのパターンの特定の割合を示し、完全な右バンドル分岐ブロックパターンが断続的または交互に表示されます外観、たとえば、2：1 2度のタイプII右バンドル分岐ブロック、ECGは、右バンドル分岐ブロックのないQRS波が完全な右バンドル分岐ブロックのあるQRS波と交互になることを示しました。別の例は、4：3 2度のタイプII右バンドル分岐ブロックです。心電図は、右バンドル分岐ブロックのないQRS波が完全な右バンドル分岐ブロックのQRS波と交互になることを示しています。
（4）オカルト右バンドル分岐ブロック：表面心電図に右バンドル分岐ブロックパターンがないことを意味し、人工ビーム法のみが右バンドル分岐ブロックパターンを表示できます。
1つのランダムな運動またはアクションテスト：運動により、心拍数が増加し、右脚ブロックパターンが表示されます。2つの理由があります。1つは、心筋に虚血がないためです。周波数依存性の速い断続的な右脚ブロックでは、心拍数が遅くなると右脚ブロックのパターンが消えます。2行目の運動は心筋虚血を引き起こしたり、損傷を悪化させたり、心拍数を増加させます。 。
2薬：アトロピンまたはイソプロテレノールを使用すると、右脚ブロック図の出現を刺激できます。
第3期の収縮およびプロプラノロールの適用および心拍数の低下後の代償性間欠期間により、元の右脚ブロックパターンが消失し、オカルト右脚ブロックに変わることがあります。
（5）起立性右脚枝ブロック：右脚枝ブロックパターンは立位または横lying位で現れ、右側枝枝ブロックは迷走神経の興奮性と関連しており、器質性の心臓はありません。病気が座位に変わると、交感神経の興奮性が高まり、心拍数が加速し、不応期が短くなり、伝導機能が改善し、右脚枝が正常な伝導に戻ります。
（6）右心室肥大と組み合わされた完全な右脚ブロック：心電図だけによる右心室肥大の診断には、いくつかの困難があります。
1不完全な右バンドル分岐ブロック、R'V1> 1.0mV;完全な右バンドル分岐ブロック、R'V1> 1.5 mV;
2電気軸は右バイアスされており、多くの場合、+ 110°以上です。
3SV5、V6はしばしばRV5、V6、Huang Wanなどを超えます。R'V1の電圧は> 1.5 mVであり、そのほとんどに右心室肥大があります。逆に、R'V1を考慮することを除いて、R'V1はめったに> 1.5mVです。また、SV5の電圧上昇は、ECG軸の明らかな右偏差がある場合、90％以上が右心室肥大と組み合わされた右脚ブロックとして正しく診断できます。
（7）左心室肥大と組み合わされた右バンドル枝ブロック：2つは互いに影響しないため、ECGは右バンドル枝ブロックと左心室肥大を診断するための条件を持っています。心臓ベクトル図は右バンドル枝抵抗を示します。停滞パターンには、左心室肥大のためにQRSリングの中期部分が大幅に左に移動するという特徴があり、Tリングは左前方または時計回りに配置できます。
（8）心筋梗塞と組み合わされた右バンドル枝ブロック：ECGは、心筋梗塞と右バンドル枝ブロックの2つのパターンも示します。これは、右バンドル枝ブロックの初期脱分極ベクトルが通常と同じであるため、心筋梗塞を明確に診断できますベクトルループの最後でのみ変化します。心筋梗塞の場合、QRSベクトルは最初に0.03秒から0.04秒に変化するため、2つを別々に表示できます。
前壁心筋梗塞では、心室中隔が関与していない場合、V3R、V1、V2リードなどの右前胸部リードは、依然として右バンドル分岐パターンを示し、rsR '波を示しますが、V3リードから左へ心臓前のリード線のそれぞれに、異常の最初の0.03〜0.04秒のベクトルを反映する大きなq波が現れるため、両方の図から、前壁の心筋梗塞を明確に診断できることがわかります。
右束枝ブロックを伴う前壁心筋梗塞では、心室中隔の大部分が関与しますが、この時点で、通常の左から右への初期心室中隔脱分極ベクトルが消失し、心電図V3R、V1、V2がrを導きます。波も消え、大きなqR波が現れます。左前部のリードに異常なQ波があり、R波が減少します。右のバンドル分岐ブロックにより、R波の後に大きなS波が残っており、STセグメントとT波が変化しています。 、一般的な心筋梗塞の変化と同じ。
右バンドル枝ブロックを伴う下層心筋梗塞では、II、III、aVFリードに心筋梗塞があり、前胸部リードには依然として右束枝ブロックパターンが見られます。STセグメントT波は、心筋梗塞に合わせて変化します。パフォーマンス。
（9）覆われた右脚ブロック：左脚ブロック、左脚ブロック、左心室肥大などと組み合わされた右脚ブロック、心電図上の右脚ブロックのパターンたとえば、心臓前のリードでは右バンドル分岐ブロックパターンがありますが、標準リード右バンドル分岐ブロックパターンは消え、右バンドル分岐ブロックに似たパターンを示しています。または右前分岐リード右バンドル分岐ブロックパターン消失、または右胸部リードは右脚ブロックブロックパターンを示し、左胸部リードは左脚ブロックブロックパターンを示した、など、上記の特性はカバー付き右脚ブロックブロックと呼ばれます。
1つの左前枝ブロックが右バンドル枝ブロックをブロックします。
A.左前枝伝導ブロックにより、標準リードの右バンドル枝ブロックパターンが非表示になります。この時点で、肢リードは左バンドル枝ブロックに類似しており、胸部リードは典型的な右バンドル枝ブロックパターンを示しています。 ：左前枝ブロックは、右バンドル枝ブロックをブロックしますが、これは、実際には左前枝ブロックを伴う非典型的なタイプの右バンドル枝ブロックです。ほぼ同時に生成される右バンドル分岐ブロックの右端ベクトルは互いに部分的または完全にキャンセルされ、左ベクトルには左前分岐ブロックによって生成された左手ベクトルが含まれ、ブロックの程度がより明確になります。左ベクトルが強くなるほど、電気軸の左軸が大きくなり、心電図の特性が変わります：胸部誘導における右脚枝ブロックパターン。左前枝ブロックは深いSIIとSIIIで特徴付けられ、III誘導にはR '波がありません。 、SIが小さいか、ない場合、QIが表示される場合と表示されない場合があります;正面QRS軸は-75°〜60°です。
B.左前枝伝導ブロックにより、胸部誘導と右脚枝ブロックパターンが不明瞭になります。この時点では、I誘導とV5、V6誘導には端子S波がなく、グラフは左脚枝伝導抵抗に似ています。停滞、右胸部リードは右バンドル分岐ブロックパターンを示しますが、右胸部リードのR '波が消えることもありますが、inter間トレースV1、V3R、またはV4Rは依然としてR'波として表示されます。結果として生じる原理は、左前枝伝導ブロックと同じです。これは、おそらく、強力な左後端ベクトル、右バンドル枝ブロックの右前端ブロックの生成により、標準リード右バンドル枝ブロックパターンを不明瞭にします。 R '）は完全にオフセットされており、胸部リードの標準リードと右リード分岐ブロックのパターンが同時にマスクされることもありますが、永続的な左前分岐ブロックが右バンドル分岐ブロックをブロックすることはまれです。 QRS時間拡大を伴う左前枝伝導ブロック、右胸部リードは右バンドル枝ブロックに類似したrsR 'タイプ、左胸部リードおよび肢リードは左バンドル枝ブロックに類似したRタイプ、左前枝ブロックのグラフィックは、四肢リードの完全な左バンドル分岐ブロックパターンを示します。
左前枝ブロックの右バンドル枝ブロックをカバーする臨床的意義は、右バンドル枝ブロックを含む左前枝ブロックと同じですが、単純な左前枝ブロックまたは左前枝ブロックと誤診される可能性があることに注意する必要があります。右脚ブロックと交互に配置し、二重脚ブロックの可能性を無視し、さらに、重大な左室肥大または左室側壁ブロック（梗塞または心筋線維症）を伴う可能性があることを示唆します。したがって、適切に識別される必要があります。
2つの左バンドル分岐ブロックは、右バンドル分岐ブロックをブロックします。
A.右バンドル枝ブロックは、左バンドル枝の対称伝導ブロックによって完全に相殺されますが、この時点で、房室の割合、タイプ、割合、伝導時間の長さ、および左バンドル枝ブロックの伝導の同時開始右バンドル分岐ブロックは完全に一貫しており、心電図は通常のQRS-T波を示します。PR間隔は、左右のバンドル分岐伝導時間に応じて異なる程度に拡張できます。左右のバンドル分岐に同時に伝導遮断がある場合。 （束の漏れ）、心室の漏れを引き起こす可能性があります。
B.右バンドル分岐ブロックは、左バンドル分岐の非対称性によって完全に隠されており、左バンドル分岐ブロックのブロック図ですPR間隔の長さは、右バンドル分岐の伝導時間に依存します。左右の束の分岐が同時に中断されると、心室漏出が発生する可能性があります。
3つの左心室肥大は、右束枝ブロックをマスクします。その心電図には、2つの程度の違いにより、次の症状が現れます。
A.左心室肥大は、右束枝ブロックのQRS-T異常をマスクします。この時点で、左心室肥大の心電図は次のとおりです。V1リードのS波は非常に深く、右束枝のrsR 'パターンはrsr'パターンに変換されます。この時点で、肺動脈円錐の脱分極に起因する疑似右脚枝ブロックは除外する必要があります。V5リードのR波は2.5mVを超え、V5およびV6リードのSTセグメントは上昇せずに減少し、T波は平坦または反転; V5リードのチャンバー壁活性化時間> 0.05s; V1リードのSTセグメントは減少せず、T波は直立します; RII RIII> 2.5mV：ECG軸は左に近く、約0°です。
B.左心室肥大はマスクされ、右バンドル枝ブロックパターンのみが表示されます：右バンドル枝ブロックによって生成されるQRSリング領域は大きいため、左心室肥大は非常に重要である必要があり、ECGが互いに部分的に隠れるようになります。たとえば、右脚ブロックがブロックされると、V1誘導のSTセグメントが押し下げられ、T波が反転し、V5およびV6誘導のSTセグメントが上昇し、T波が直立します。一方、左心室肥大では、V1誘導のSTセグメントが上昇します。 T波は直立し、V5およびV6リードのSTセグメントは押し下げられ、T波は反転します。このとき、2つは互いに相殺しますが、右バンドル分岐ブロックの主な異常は、終端ベクトルの追加のリング（つまり、心室脱分極の3番目のベクトル）です。右前部を指しており、左心室肥大の主な異常は、主ベクトルが左に増加することです（つまり、心室脱分極の2番目のベクトル）右バンドル分岐ブロックを左心室肥大と組み合わせると、QRS初期ベクトルは正常になり、QRSリングの主ベクトル特に0.06秒以降は、右および左の束枝ブロックよりも左および上に大きくバイアスされます。終端ベクトルは右への追加のリングです。ST-Tベクトルは、右の束枝ブロックによる左心室肥大と反対です。変更は互いにキャンセルし、通常に近いか、わずかに左または右にすることができます 右脚ブロックと心室肥大を去ったとき、深いS波とR波の高V5は、LVHがV1に提示リード等は依然として保持され得ます。
タイプ4Bの興奮前症候群は、右脚の分岐ブロックをマスクします。タイプBの興奮前症候群は、右脚の分岐ブロックを完全に妨害するか、右脚の分岐ブロックを非定型にすることができます。
3.右バンドル分岐ブロックの彼のバンドルビーム図の特性
（1）V波の時間は≥0.12秒であり、心室の脱分極時間が延長されていることを示します。
（2）AHとHVの時間は正常であり、房室結節→彼の束から左束枝への伝導時間が正常であることを示します。HV時間を延長すると、左束枝の伝達も遅延します。
（3）左束枝電位を左心室を通して記録し、右束枝電位をHis束ビーム電極で記録して右束枝ブロックを確認した。
診断
右脚ブロックの診断と分化
診断
主にECG検査と診断に依存しています。
鑑別診断
1.完全な右脚ブロックと右心室肥大の特定
（1）右心室肥大における心電図の主な特徴は次のとおりです。
1V1リードQRS波はRタイプ、RSタイプ、qRタイプです。r波がさらにRsr 'タイプの場合、R波は最大1〜1.5mV、チャンバー壁の活性化時間は<0.06秒（0.03〜0.05秒以上）です。
2V5、V6リードR / S≤1。
3QRSの制限時間は0.12秒未満です。
4正面の電気軸は約110°です。
心房中隔欠損症などの右心室拡張期過負荷の5つの臨床的原因。
（2）完全な右脚ブロックブロックECGの主な機能は次のとおりです。V1リードQRSは、よりrSR 'タイプ、q波なし、R'波<1.5mV、壁運動時間> 0.06sです。
2.完全な右脚ブロックと心筋梗塞の特定
完全な右脚ブロックは通常、前壁、前壁、前壁などの心筋梗塞の診断には影響しませんが、後壁の心筋梗塞の心電図に影響を与えます。下層心筋梗塞パターンはわずかに影響を受け、偽陽性率は約3％では、後壁心筋梗塞が下壁と前壁に広がると、V4〜V6、IおよびII、III、aVFリードのR波が異常に消失し、病理学的Q波および他のECG変化は1つです。信頼性の高い診断指標、完全な右脚ブロックを伴う肺心臓病、V1、V2、II、III、aVFリードは、心筋梗塞ではなく肺心疾患の右心室肥大に関連するQ波として現れることがありますQ波。
3.不完全な右脚ブロックと後壁心筋梗塞の鑑別診断
後壁心筋梗塞では、V1誘導のR波が増加しますが、場合によってはrSr '型として表されることがあります。不完全な右脚ブロックのrSr'波と比較して、V1誘導T波は直立しています。より一般的には、T波の反転は、II、III、aVFリードの病理学的Q波の存在など、急性後部心筋梗塞の初期段階でのみ見られ、後部心筋梗塞の診断もサポートします。
4.不完全な右脚ブロックとまっすぐな背部症候群および漏斗胸部心電図の識別
まっすぐな背部シンドロームおよび漏斗の胸では、胸部の前後の直径の変化のためにそれに応じて心臓の位置が変わります。rSr 'タイプはV1リードに現れることができ、一般的なr'波は小さく、V1リードのP1反転は左に類似しています。心房拡大によって引き起こされるP波の反転は、単純な不完全な右バンドル分岐ブロックと区別することは難しくありません。
