頭蓋脳管損傷のデブリドマン

頭蓋脳穿通性損傷では、盲管損傷が60％から70％を占め、発射体は頭蓋腔に侵入し、入口のみで出口はありません。 脳損傷の近くの部分では、多くの頭蓋骨の破片と毛や堆積物などの異物が運ばれ、sh散弾と弾丸の発射体は傷の最も遠い端に留まります。 脳損傷は深さと方向が異なり、Babchinは脳管盲部損傷を1つの単純型に分割します。 2半径タイプ。 3セグメントタイプ。 4直径タイプ4タイプ。 負傷の重症度は、多くの場合、負傷の長さと損傷した構造の重要性に関連しています。 このタイプの損傷の発生率は高く、頭蓋骨には多くの異物があり、感染性合併症が一般的であり、戦時の頭蓋脳銃器損傷における壊死組織切除手術の焦点です。 脳の壊死組織切除の目的は、骨の破片と達成可能な（損傷を増加させることなく）金属異物、不活性化された脳組織、血餅および血腫を除去し、出血を完全に止めて、神経機能の保存を最大化することであり、1回必要です手術は、デブリドマンの目的です。 この目的のために、救急手術の第一線での脳性麻痺によって引き起こされる頭蓋内血腫に加えて、2、3日以内に第二線の病院に送ることができる人は、脳神経外科チームによって報告されるべきです。 多くの負傷者が同時に到着する場合、デブリドマンの順序は次のとおりです。1すぐに、脳の傷に活発な出血があります。 2瞳孔の片側または両側の血腫創傷は一般に、入口から骨窓を拡大して創傷の近位血腫を取り除くためにより迅速であり、血腫は入口から遠い、または反対側の半球では、隣接する血腫で別々に開く必要があるクリアします。 3脳損傷は、脳脊髄液の流出の多くは、早期に動作する必要があります。 4頭蓋内刺創、損傷時間が長いほど、最初の手術。 脳非貫通性損傷手術の前に、5組の頭蓋脳貫通損傷を行う必要があります。 病気の治療：頭部外傷 徴候 1.傷は一般的に良好な状態であるため、異物の分布を理解するために、傷の検査と頭蓋骨のイメージングの後に壊死組織切除を準備する必要があります。 2.負傷者はcom睡状態にあり、頭蓋内圧亢進症と脳性麻痺のある人は直ちにデブリードする必要があります。 3.負傷者は第一線の病院で壊死組織切除を行った病院後、頭蓋骨のフィルムは、脳に1cmを超える骨折した破片または大きなshがあり、再手術の準備が必要であることを証明します。 禁忌 1.深いThe睡、病的呼吸、血圧低下、脈拍数の低下などの重篤な損傷があり、脳の壊死組織切除に適していない脳幹不全を示唆し、支持療法を実施する必要があります。 2.胸部および腹部の内臓損傷、青白い顔色、弱い脈拍、血圧低下などの複数の損傷があるため、脳の壊死組織切除には適していません。 最初にショックに抵抗し、胸部および腹部の臓器損傷を治療し、状態が安定した後に脳の壊死組織切除を行ってください。 3.損傷の数日後、脳は創傷内に化膿性の分泌物を有し、脳壊死組織切除には適していない。感染が制御された後、壊死組織切除は後期に行われる。 4.脳の壊死組織切除後、創傷は治癒しており、画像検査の結果、脳深部に単一の骨片または1cm未満のsh散弾が残っていることが示されています。 術前の準備 1.皮膚を準備し、最初に石鹸と水で頭を洗い、手術の前夜に頭を剃る。 手術前の断食。 手術の1時間前に、フェノバルビタール0.1g、アトロピン0.4mgまたはスコポラミン0.3mgを筋肉内注射した。 2.破傷風抗血清1500U。 3.頭蓋骨のポジティブおよびラテラルスライスを取り、頭蓋内破片および金属異物の数、サイズ、および位置を理解します。 4.脳損傷の程度と程度を理解するための条件が利用できる場合、CTスキャンが利用可能です。 頭蓋内血腫、その大きさ、位置はありません。 手術手順 1.一般的なタイプの怪我の治療 （1）頭皮切開：入り口を中心に「S」字型の切開（図4.2.2.1-2A）または紡錘状の切開を行います。 過去に使用されていた三脚の切開は、フラップの先端がしばしば壊死し、創傷の治癒が不十分であるため、めったに使用されません。 入口が顔にある場合、額または額、または金属異物が反対側の大脳半球または同側半球に到達します。開頭術が必要なため、フラップ切開がしばしば使用されますが、一部の著者は切開を使用します。正面、上部、足首の盲管損傷も、入口を中心としたフラップ切開を推奨しています。 頭皮に頭皮の大きな欠損がある場合、縫合が難しく、脳が露出しているため、トランスファーフラップを使用して切開を設計できます。 頭皮の傷口は細いストリップを切断するので、縫合の際に問題が生じることはありません。 （2）頭蓋骨の治療：一般に、クレーン切除または骨窓開頭術は、入り口から頭蓋腔骨折を拡大するためにロンガーを使用して行われ、直径4〜6 cmの骨窓を満たすことができます。約1 cmの正常な硬膜を明らかにするために、脳の創面切除、骨の切除の必要性。 入り口が顔、額、または額を通る場合、または反対側の大脳半球または同側半球に到達する大きな金属異物を除去する場合、大きな頭蓋骨欠損の原因を回避するために、開頭術を行うことができます。 近年、一部の著者は、開頭術の開頭術で脳の壊死組織切除を行う傾向があると報告しました。 （3）硬膜切開：硬膜の入口をハサミで切断し、トリミングしてから縦に切断し、縫合糸の両側から引っ込めて、入口の脳領域を明らかにします。骨弁が開頭術である場合、硬膜は切開され、骨弁と反対方向に回転し、デブリドマンのために脳に入る準備ができています。 （4）脳の壊死組織切除：脳の入り口が拡大する場合、脳の重要な機能領域を避ける必要があります。脳圧板を脳損傷に沿って両側に静かに引っ張る必要があります。脳損傷の追跡に注意し、偽の道路を作成しないでください。負傷者を逃すと、これは脳の損傷を増加させるだけでなく、徹底的に壊死組織を取り除くことも困難です。 破片、髪の毛、頭皮の破片、帽子の破片、堆積物など、脳損傷の近位部分に散在する骨折した破片は、1つずつ除去する必要があり、除去した骨の数、サイズ、形状、および位置は頭蓋骨に関連する必要がありますプレーンフィルムを慎重にチェックします。残っている部分がある場合は、指で傷ついた道にそっと触れます。指を使ってさまざまな組織の敏感な機能を特定することで、傷ついた道に隣接する骨片またはsh散弾を見つけることが非常に役立ちます。 ウィーバーは、手術台の横にある頭蓋骨のポジティブおよびラテラルスライスを取り、残りの骨片の数と位置を見つけ、それらを完全に除去するよう努めることを提案しました。 近位の傷に残っているいくつかのサイズの破片も、磁気バーによって吸い出すことができます。 細菌培養のために、切除した骨片と破片を保管する必要があります。 脳の深部にある1cm未満の小さな破片や単一の骨折片は、感染しやすいわけではありませんが、検索では損傷が増加する可能性があり、損失の価値はありません。 長さが1cm以上の大きなsh散弾または弾丸の場合、頭蓋内感染を引き起こす可能性が高く、脳の深部または遠方の部位に留まります。たとえば、壊死組織切除および開頭術の場合、負傷者は耐えることがより困難です。創面切除の数週間後、患者は再開頭術を受けるか、または損傷が安定したときに定位手術により除去されました。 脳損傷における異物の除去中および除去後、大量の生理食塩水で繰り返し洗浄する必要があります（抗生物質を追加できます）。 Brandvold et al（1990）は、それほど積極的ではないアプローチが主であると提案しました：1生理食塩水で脳損傷を繰り返し洗い流す; 2過度に引っ張らずに脳プラテンを使用する; 3吸引器頭部が脳実質に直接接触しない。 手術の損傷を最小限に抑えます。 脳損傷は、双極性電気凝固によって治療され、出血が止まります、たとえば、脳損傷は軟らかいまたは虚脱しており、脳の拍動があり、これは脳が完全に創面切除され、頭蓋骨を閉じる準備ができていることを示します。 例えば、脳の腫脹と開頭術の困難さにより、深部脳血腫または大量の壊死性脳組織を除去した後、骨窓を拡大し、硬膜を切開して減圧することができます。 （5）創傷縫合：第二次世界大戦中、外傷性脳損傷後、創傷が縫合されているかどうかにかかわらず、意見の相違がありました。 現在、専門的な治療経験の蓄積、抗生物質の開発により、損傷の数時間後に脳神経外科チームまたは病院による徹底的なデブリドマン後に創傷を縫合することができます。 ただし、条件が限られている場合、一次病院は創傷内の血腫のみを除去し、脳の骨片は除去されないか、ほとんど除去されます、または脳の壊死組織切除は損傷後3日以上行われた場合、創傷は縫合しないか、手術後にのみ行う必要があります。部分的にステッチされています。 2.特殊な種類の怪我の治療 （1）経篩骨洞の傷：発射体は顔面から注入され、篩骨洞と篩板を通って脳に入ります。 多くの場合、脳脊髄液性鼻漏、時には頭蓋内ガスの蓄積を伴います。 顔の注入の端はわずかにトリミングされ、ステッチされます。 額の生え際に冠状切開を行い、額または外側の額の骨弁を形成します。骨弁と硬膜を開き、前頭葉を後方に引き込み、硬膜をふるい板、嗅球、および嗅束に見ます。口。 脳損傷の入り口を探し、脳損傷に沿って脳の壊死組織切除を完了してから、硬膜、嗅球、ふるい板の嗅覚束を覆うキャップ状の腱膜または筋膜筋膜を取り、筋膜の端で絹糸で縫合します。 。 この硬膜修復法は、硬膜外修復法よりも操作が簡単で、嗅神経も保持でき、脳脊髄液の漏出を防ぐのに信頼できます。 （2）経頭蓋洞創傷：前頭洞による盲腸管損傷、創面切除および副鼻腔洞損傷、頭皮軟部組織創傷縁をわずかに切断して修復し、その後額頭蓋内冠状動脈切開、片側または両側の前頭前部開頭術（図4.2.2.1-5A）、頭蓋弁は側頭に、硬膜弁は元に戻りました。 脳の創面切除（盲管創傷創面切除を伴う）後、硬膜をトリミングしてしっかりと縫合し、筋膜を使用して縫合糸を覆って修復を強化します。 硬膜切開を縫合して、脳脊髄液が漏れないようにします。 負傷側の前頭洞後壁を除去し、前頭洞粘膜を削り取りました。前鼻腔を骨蝋または前鼻腔チューブと鼻腔を通るドレナージチューブで満たしました。 （3）眼窩外傷：発射体は片方のまぶたから頭蓋骨に入ります壊死組織切除手術は眼球損傷の状態に応じて眼球を決定または保存するために眼科医と一緒に研究する必要があります。 一般的に、冠状動脈内の冠動脈切開が行われ、同側前頭前部前頭開頭術が行われ、硬膜が開かれ、脳の異物が除去されます。 脳の壊死組織切除は以前と同じであり、残っている金属異物はその大きさと位置に応じて除去するかどうかを決定します。 （4）心室外傷：脳室内への、または心室を通る投射物の投射。その発生率は、頭蓋脳貫通損傷の約15％を占めます。 それらのほとんどは側脳室損傷であり、第三脳室はまれです。 壊れた骨の破片、sh散弾、および心室に多数の凝血塊がある場合、損傷した道路に沿って側脳室に除去する必要があります。 金属異物が心室内で移動すると、負傷者の頭の位置は手術中に移動する可能性があり、異物は心室の破裂まで移動して除去されます。 （5）副鼻腔損傷（静脈洞の傷）：発射体が頭蓋腔に侵入し、副鼻腔を損傷します。 その発生率は、頭蓋脳貫通損傷の約4％を占めています。 上記の矢状静脈洞損傷はより一般的であり、横静脈洞および副鼻腔の損傷は二番目です。 他の副鼻腔はまれです。 副鼻腔の開通性を回復し、感染を防ぐために、副鼻腔に刺さる大きな骨折やsh散弾を取り除く必要があります。 しかし、副鼻腔損傷の周囲に手術野をさらす準備ができる前に、副鼻腔に刺さった骨片やsh散弾を取り除くことは絶対に不可能です。制御された出血は生命を脅かす可能性があります。 正しい治療方法は、頭蓋骨の入り口の周辺に4つの穴を開けること、つまり副鼻腔の損傷で、骨付き歯で骨を噛み、筋肉または筋膜、ゼラチンスポンジ、大量の血液および加圧輸血を準備することです。この場合、孤立した骨片と、副鼻腔を貫通している骨片またはsh散弾が取り出されます。 このとき、出血は非常に乱れていることが多く、外科医は対応する治療のさまざまな損傷条件に従って、指で副鼻腔をすぐに塞ぐか、副鼻腔を一時的に閉じて、副鼻腔破裂のサイズと範囲を確認できます。 合併症 外傷性感染症 脳の壊死組織切除の時間遅延、または不十分な壊死組織切除で見られるように、脳にはまだ骨折した骨片、不活化された脳組織、および血塊が含まれています。 感染を制御し、必要に応じて創傷の局所治療を強化し、再度整頓する必要があります。 2.脳のハイライト デブリドマン後のより一般的な、脳の腫れや浮腫、外傷性血腫または創傷の局所感染などにより、脳組織は骨欠損を介して外側に膨らみ、原因に応じて治療する必要があります。 外部プロセスの脳組織はまだ生命がなく、除去すべきではないので、ゴムの帯で保護するために綿のリングをその周りに配置する必要があります。 3.髄膜炎 それらのほとんどは、脳の壊死組織切除が不十分であり、さまざまな異物、不活性化された組織、血栓を残して、細菌の良好な繁殖状態を引き起こします。 髄腔内注射を含む、病原菌の抗生物質に敏感です。 4.頭蓋骨骨髄炎 外傷感染は頭蓋骨に影響を及ぼし、前頭洞感染症でも見られる辺縁性骨髄炎を形成します。 創傷は慢性副鼻腔の一部を形成し、しばしば死んだ骨の形成と硬膜外膿瘍または肉芽組織を伴います。 感染が抑制された後、手術は炎症によって損傷した骨を広範囲に除去して正常な硬膜を明らかにし、傷を治すことができます。 5.脳膿瘍 脳に壊死組織切除がなければ、脳は脳内に残り、そのうち約半数が頭蓋内感染症で、主に脳膿瘍、特に骨密度が高い。 1cmを超える大きな破片も脳膿瘍を引き起こす可能性があります。 CT検査では、膿瘍の位置、大きさ、被膜形成、および骨片またはsh片との関係を理解できます。 治療は、さまざまな外科的方法を使用して、膿瘍膜の形成に基づいています。 6.外傷性てんかん 発生率は、頭蓋脳穿通性創傷における15％〜20％であり、ほとんどのてんかん性病変は髄膜脳瘢痕の辺縁部に位置しています。 エピソードが頻繁であり、薬物管理が効果的でない場合、てんかん病巣は脳波皮質電極の検査で発見でき、硬膜下横断線維が切断されるか、病変が除去されます。