腹部大動脈瘤の血管内隔離

腹部大動脈瘤の血管内排除は、腹部大動脈瘤の治療に使用されます。 大きな外傷、複数の合併症、および高い死亡率を伴う古典的な腹部大動脈瘤切除（正確な名前は腹部大動脈瘤切開血管置換術）。 多くの高齢患者や、心臓、肺、肝臓、腎臓などの基礎疾患を持つ患者は、そのような手術に耐えられないために治療の機会を失いました。 1990年、パロディは最初に血管内隔離を実施しました。これはその後、世界中で促進および改善され、腹部大動脈瘤の患者に対する新しい治療アプローチを可能にしました。 血管内移植とは、ステントと人工血管の複合体（外層はポリエステル人工血管、内層は詰め替え可能な金属ステント）を腹部大動脈に導入することです。機械加工と収縮により、腫瘍の破裂と出血の隠れた危険を排除し、治療の目標を達成します。 血管内グラフト除外の実装のために、さまざまな導入（ツール）システムとグラフトシステムが開発されていますが、ここでは、現在中国で広く使用されているTALENTシステムを簡単に紹介します。 導入システムは、シリコンプラスチックシース（16-17F）、マルチルーメンカテーテル（移植片を拡張するための先端の下に中央バルーンを備え、近位血液を遮断するために先端にバルーンを備えたもの）フロー）およびプッシュロッド（前面にステンレススチールキャップ） 移植片は完全に伸縮性があり、自己拡張型であり、直管型、分岐型、大動脈腸骨動脈型の3種類があります。 コンポーネントは次のとおりです。1つの自己拡張型ステント（リング状にZに折りたたまれた単一のチタンめっきニッケル合金ワイヤで作られています）; 2つのポリエステル織られた糸のない人工血管。 使用前に、いくつかのステントを人工血管に連続して挿入し、ステントを5 mmのピッチに保ち、ポリエステル糸を連続的に縫合し、すべてのステントを直線ワイヤで接続しました。 このフルグレードの内部ステントグラフトは、一定の曲げ性と十分な強度を備えています。 移植片の近位端と遠位端にわずかに大きな直径のZ字型ステントを配置し、一方の端を移植片に縫合し、もう一方の端をフレア形状の人工血管に露出して、移植片を維持するのに十分な周方向の張力を提供します。オブジェクトのシームレスな組み合わせ。 適切な移植片は、術前CT血管造影によって測定されたさまざまなパラメーターに基づいて選択する必要があります。 病気の治療：腹部大動脈瘤 徴候 腹部大動脈瘤は以下に適しています： 1.原則として、腎動脈開口部より下のすべての腹部大動脈瘤および1.5 cm以上の近位腫瘍頸部は、血管内排除の適応症です。 しかし、現在、血管内排除は、より重篤な疾患または多発性疾患を有する高齢の患者で主に使用されており、従来の腹部大動脈瘤置換に耐えることができません。 2.遠位ネックが1cm以上の場合、ストレートチューブまたは分岐グラフトを使用できます。 3.腫瘍が大動脈分岐部に浸潤し、遠位頸部が消失した場合、分岐グラフトを使用する必要があります。 4.腫瘍が総腸骨動脈に浸潤している場合、分岐した移植片に基づいて単一の枝を伸ばす必要があり、時には外腸骨動脈まで伸ばすことさえ必要です（内腸骨動脈をブロックします）。 禁忌 1.腹部大動脈瘤の位置または形状は、広範囲の胸部および腹部大動脈瘤または近位頸部頸部<1.5 cmであり、したがって移植片を固定できないなど、血管内排除の患者には適していません。 しかし、近年では、近位端に裸のステントを備えた移植片が開発されており、近位腎大動脈瘤は絶対的な禁忌ではありません。 2.両側の腸骨動脈の重度の狭窄やガイドワイヤなど、手術を完了するのが困難な病的病変を導入し、カテーテルが通過できない。 3.重度の心筋機能不全、不整脈、心不全の是正が困難、重度の腎機能障害、重度の凝固障害などの重篤な関連疾患があります。 4.悪性腫瘍または他の重篤な疾患と共存する場合、平均余命は1年以下です。 術前の準備 1.患者の心臓、肺、肝臓、腎臓、凝固系の機能の調査と注意深い評価に焦点を当てた包括的な検査。 2.高血圧と糖尿病の組み合わせがある場合、治療は可能な限り強化および管理する必要があります。 3.穿刺と配置のために皮膚を慎重に準備します。 4.手術の3日前に、腸溶性の腸溶性アスピリン（50 mg、4回/日）およびジピリダモール（25 mg、3回/日）。 5.手術前の留置カテーテル。 6.予防的な抗生物質。 手術手順 1.滑らかなradial骨動脈の側面を選択し、gu径靭帯の下の大腿動脈に沿って歩き、長さ約5cmの縦切開を行います。長さ3cmの総大腿動脈のセクションを解剖します。遠位端と遠位端はそれぞれ止血スリングを通過します。 2.直視下でセルディンガー法により大腿動脈を穿刺し、5Fカテーテルシースに導入しました。 3.ガイドワイヤをガイドシースから腹部大動脈に送り込み、ピッグテールカテーテルをガイドワイヤに沿って第12胸椎のレベルまで送り、ガイドワイヤを引き抜いて大動脈を切開します。 4.モニター画面の対応するマーキングの後、首と腫瘍の長さと直径、総腸骨動脈の直径、腎動脈開口部から内腸骨動脈開口部までの距離、および術前スパイラルCTおよび磁気共鳴血管造影を正確に測定します。結果コントロール。適切な口径と移植片の長さが選択されました。 以下は、最も一般的な分岐インプラントの埋入方法の説明です。 5.超強力ガイドワイヤを挿入した後、カテーテルを引き抜き、ヘパリンに125 U / kgを静脈内注射して全身をヘパリン化しました。 穿刺点を中心として、大腿動脈の横切開を約1/2に行い、TALENTカテーテルをガイドワイヤに沿って腹部大動脈に導入しました。 移植片の上縁が腎動脈の開口部に達すると、移植片の前端が解放され、移植片が事前に設定された上縁マーカーが腎動脈開口部の下縁と一致するように移植片が遠位に引っ張られ、その後、取り付けられたカテーテルが取り付けられます。バルーンは、グラフトの近位端を拡張し、腹部大動脈の壁に固定します。 6.バルーンを満たして移植片を固定し、外側のシースチューブを引き抜くと、解放された記憶合金ステントが自動的に開き、移植片の下端の短い腕が腫瘍体に位置し、長い腕がradial骨動脈に入ります。 バルーンはゆっくりと引き抜かれ、その間、グラフトは切片ごとに拡張され、血管壁に固定されます。 7.対側総大腿動脈を露出させ、穿刺後、移植片の短い腕の開口部から移植片本体に超硬ガイドワイヤを挿入します。 大腿動脈を切開し、適切な長さの人工血管をガイドワイヤに沿って移植片の短腕に送り込みます。正確な位置決め後、単一の枝を解放し、単一の枝を自動的に開き、移植片の短腕を適切に接続し、接続部分が少なくとも重なります。ステントの1つの長さは、radial骨動脈の壁に固定されています。 8.腹部大動脈血管造影を再度実行して、移植片と腎動脈および腸骨動脈が閉塞していないか、移植片が歪んでいるか異所性か、近位および遠位端にエンドレオシスがあるかどうかを観察します。 9.腫瘍が完全に分離されたことを確認した後、TALENTカテーテルを出て、大腿動脈切開部を5-0プロレン線で横方向に縫合します。 切開部を層ごとに縫合した。 10.直管型移植片は、その遠位端を腹部大動脈分岐部の上に固定するだけでよく、操作が簡単ですが、腹部大動脈瘤が遠位端に広がる傾向があるため、あまり使用されていません。 合併症 内部漏れ 発生率は約7〜20％です。 永続的な内部hemo核は血管内移植の失敗につながる可能性があり、腫瘍は拡大し続け、破裂さえします。 エンドリークの主な原因には以下が含まれます：1適応の不適切な選択（腫瘍の頸部壁のプラークの石灰化、頸部のひどいゆがみ、動脈瘤壁の多数のプラークなど）; 2移植片の不適切な選択; 3移植片口径と長さは適切ではありません; 4閉塞せずに残っ​​ている腰動脈と下腸間膜動脈は治療されていません。 二次エンドリークは、前腹部大動脈血管造影によって見つけることができます;遅延エンドリークの診断は、定期的なフォローアップに依存します。 近位エンドリークは最も深刻な結果をもたらすため、手術中に直ちに解決する必要があります。 バルーンは腫瘍の首で適切に拡張するか、スリーブを追加することができます。これは一般に機能します。 それでも大量の内部漏れがある場合は、破裂を防ぐために伝統的な手術を決定的に行う必要があります。 遠位付着点でのほとんどの内分子漏出は、移植片と動脈の間の不一致によって引き起こされます。通常、移植片のセグメントを延長することは効果的ですが、両側内腸骨動脈の同時隔離を回避します。 2.腎動脈閉塞 腎動脈閉塞は、移植片の解放直後にほとんど発生します。 その理由は、位置決めが不正確であるか、操作が正しくないため、ステントが腎動脈の開口部を覆っているためです。 少数の患者の手術後の腎動脈閉塞の遅延は、腎動脈血行動態と移植片の裸のステントの干渉に関連している可能性があります。 腎動脈閉塞は腎機能障害と高血圧につながる可能性がありますが、腎梗塞の面積が大きくない場合、腎機能が逆転する可能性があり、高血圧は薬物によって制御することもできます。 腎動脈が完全に閉塞している場合、腹部大動脈-腎動脈バイパス手術が必要です。 3.腹部大動脈瘤の血管内排除症候群 一部の患者は、手術後の原因不明の発熱、一般に38.5°C以下、赤血球、白血球および血小板数の減少、一過性のC反応性タンパク質の増加がありますが、感染の証拠がないため、一般に「術後症候群」と呼ばれます。 発生のメカニズムはまだ不明であり、腫瘍腔での血栓症後の吸収、移植片の異物反応、および血液細胞への移植片の機械的損傷に関連している可能性があります。 対症療法は、非ステロイド性鎮痛薬（インドメタシンなど）および副腎グルココルチコイドで行うことができます。 4.虚血性大腸炎 S状結腸で発生した主な理由は、下腸間膜動脈閉塞後のS状側副血行路です。 したがって、両側の内腸骨動脈を同時に隔離したり塞栓したりすることはできません。少なくとも片側は遮るもののないままです。 シグモイド虚血の即時発生率は非常に高い（> 50％）が、まれである。 血管内移植後、虚血の大部分は内腸骨動脈の閉塞によって引き起こされ、状態は進行性であり、症状の発症から腸の壊死までの過程があります。 早期発見と早期治療は非常に重要です。 主な症状は腹痛であり、大腸内視鏡検査では、腸粘膜が青白い、浮腫状、または出血点に点在していることが明らかになります。 血中粘度を低下させ、微小循環をdrし、できるだけ早く側副血行路の確立を促進する血管拡張薬および薬物の使用が主な治療手段であり、効果は依然として良好です。 腸の壊死が発生した場合、外科的にのみ除去することができます。