動脈瘤の切除と縫合

左室収縮機能に対する心室動脈瘤の影響：左心室壁の10％が駆出率の低下を引き起こす可能性があります; 15％が左心室拡張末期圧および容積増加を引き起こす可能性があります; 25％が影響を受け、うっ血性左心が発生する可能性があります失敗; 40％が関与すると、心原性ショックにつながる可能性があります。 異常に動く心室動脈瘤の切除は、心臓の仕事を改善できます。 線維性瘢痕組織の最大除去と左心室切開の線形縫合を含む、1958年にクーリー側が全身サイクルで直接切除されるまで、心室動脈瘤の外科的治療は1944年に始まった。それには長い時間がかかり、1980年代後半までに、DorとJateneは左心室の形態により一致し、左心室の機能を維持する手術法を提案し始めました。 病気の治療：心筋梗塞 徴候 1、狭心症は心室動脈瘤の除去のための最も一般的な適応症です。 動脈瘤が除去された後、心腔の容積が減少するため、壁の張力と酸素を減少させる必要があり、狭心症が緩和されます。 2、収縮なしのうっ血性心不全切除と心室動脈瘤の異常な脈動は、心腔容積と拡張末期圧を低下させ、残留心筋収縮効果を改善し、それにより心機能を改善します。 3.心室性不整脈のエピソードの繰り返しは、このタイプの場合の手術の重要な選択肢です。 特に、電気生理学的マッピング技術の臨床応用後、外科治療症例の数は増加しています。 4、全身性塞栓症心室動脈瘤の症例の50％が血栓を持っているが、全身性塞栓率は高くないが、それでも外科的治療の徴候である。敗血症の感染源はより陽性であるべきです。 5、偽心室動脈瘤、破裂の大きなチャンスは、早期の外科的切除を考慮する必要があります。 禁忌 1.心室動脈瘤は左心室の自由壁の50％以上を占めており、切除後の収縮力で残っている心筋が少なすぎます。 2、広範な心筋病変を伴う慢性心室動脈瘤、心臓は明らかに球形の拡張です。 3、機能性心室動脈瘤、運動障害性動脈瘤（運動障害性動脈瘤）または機能性心房動脈瘤の喪失（運動失調性動脈瘤）は、一般に外科的切除に適していない。 そのような機能性心室動脈瘤または壁運動障害は、左心室血管造影だけから判断することが困難な場合があります。 Mangschauは、分化のために左室心筋イメージングに放射性核種を使用することを提案しました。 術前の準備 1.冠動脈造影を注意深く読み、閉塞の位置、範囲、範囲を特定し、移植片の数を推定し、手術計画を決定します。 2、左心室駆出率<30％、左心室拡張末期圧> 20mmHgまたは左心室拡張末期容積> 103ml / m2の場合、心肺機能を正しく推定し、手術前の患者の左心機能が著しく損なわれていることを示唆する心筋の血液供給を改善し、心機能予備力を高めるために、薬物療法を最初に行う必要があります。 さらに、虚血性心筋症の前にポジトロン放出断層撮影を実施して、虚血領域の心筋の生存を理解する必要があります。これは、手術、術後治療、予後の診断に重要な意味を持ちます。 3、狭窄の頸動脈をチェックするために注意を払ってください。 頸動脈狭窄の患者では、脳血管合併症を防ぐために同時手術または病期分類手術を検討する必要があります。 4、高脂血症の患者には、低脂肪食と抗高脂血症薬を投与する必要があります。 高血圧の人は、血圧を正常範囲まで下げるために薬を使用する必要があります。 糖尿病患者は、手術前に薬物で手術することができます。 5、十分な鎮痛、手術前の鎮静、感情的な緊張によって引き起こされる狭心症を防ぐために、冠状動脈を拡張して冠状動脈の痙攣を防ぐため。 ベータ遮断薬は、心筋の酸素消費量を減らし、狭心症を減らすことができ、不安定狭心症の患者に適用することができます。 手術手順 1、体外循環の日常的な確立、寒冷心停止の冠動脈灌流および局所深部凍結保存の手術。 多くの場合、左心室壁と心膜に癒着がある場合がありますが、上行大動脈を停止する前に離さないでください。 心停止後、心膜動脈瘤から心膜を分離してみてください。 癒着が密である場合、分離させる必要はなく、開いた腫瘍壁はまっすぐに切断することができます。 時折、偽心室動脈瘤が発生し、局所心膜が心室壁の壁を構成することがありますが、この場合、心膜および心室動脈瘤も切除の対象となります。 2、心室動脈瘤切除および壁血栓の除去 （1）第一に、心室動脈瘤の程度を正確に判断する必要があります。手術中に異常な拍動を伴う大きくて薄い心室動脈瘤を特定するのは簡単です。疑わしい人は体外循環の開始後にさらに探索することをお勧めします。空洞内の血液が空になった後、通常の状況下で虚脱する左心室壁の部分は、外科的切除を必要とする心室動脈瘤の部分です。 腫瘍壁の境界を決定することが困難な場合、心膜が解放された後、前下行動脈から3〜4 cmの腫瘍壁に縦切開を行うことができます。切開マージンを引き込み、動脈瘤の境界を心腔の内側と外側から決定します。心室動脈瘤の範囲。 心室動脈瘤の範囲の基準として使用できる2つの兆候があります。真の解剖学的心室動脈瘤の壁は薄い瘢痕組織です。心腔からの小柱骨の探索はありません。もう1つの兆候は大動脈閉塞鉗子です。活気のある心筋には血液が供給されており、保存する必要があります。 しかし、経験豊富な医師は一般的に、脳室動脈瘤切除の程度を視点と打診から決定します。 小さな心室動脈瘤がある場合、壁血栓はありません。 心室動脈瘤を開く必要はなく、2-0非侵襲性縫合糸を使用して、二重層縫合糸-縫合糸縫合ネックを作成できます。縫合糸の外側部分はポリエステルストリップで補強され、腫瘍は除去されません。 Iplication）。 壁血栓を除外することは難しいため、臨床現場ではめったに使用されません。 （2）壁血栓の除去：腫瘍の壁が切開されている場合、左心室に壁血栓がある場合、自由血栓の間、左心室の下部に糸の断片を配置し、大動脈弁と僧帽弁をブロックします。血栓症または組織破片が大動脈または左心房に落ちるのを防ぐための、機械的または機械化されていない血栓の心室動脈瘤および小柱骨の心内膜表面からの経口。 遊離血栓が除去された直後に、ガーゼが除去され、心腔がフラッシュされ、血栓断片が除去されます（図6、47、2、1-1）。 （3）切開部の両側の心室動脈瘤を切り取り、心室動脈瘤の縁に縫合のために約1 cmの瘢痕組織を残します。 心室性不整脈の除去を支援するために、心室動脈瘤を囲む心室内膜を同時に取り外して凍結する必要があります。 （4）心室動脈瘤と心膜癒着が分離していない場合、心停止後、左心室壁から動脈瘤を1 cm離し、左心室腔に入り、その後、心室壁腫瘍の縁に沿って接着性心膜組織が一緒に除去されます。 （5）心室動脈瘤が前乳頭筋の根元にある場合、切断または移動した乳頭筋をリセットして、左室壁にスペーサー縫合で固定してから、左室を閉鎖してから左室を閉じます。 3、心室動脈瘤欠損縫合法は、線形縫合法でよく使用されます。つまり、心室動脈瘤切除後、壁壁切開が直接縫合されます。 この方法は、1958年にCooleyによって最初に提案され、30年以上にわたり「古典的な」方法として使用されてきました。 現在、直接縫合は小径心室動脈瘤（<2cm）にのみ使用されていますが、この方法の最大の問題は、左心室の変形と機能低下を引き起こしやすいことです。 リニアステッチを選択するには2つの方法があります。 （1）心室動脈瘤を除去した後、刃先は繊維組織であり、硬いので、2つの長いシムと断続的な縫合で補強して、心室動脈瘤の両側の縁を揃えることができます。 （2）切開の端により多くの筋肉組織があるか、切開が大きい。第1層は断続的な縫合糸で縫合することができる。切開の両側の縫合糸は長いストリップに通され、チャンバー壁の切開は縦に閉じられる。第2層は止血を達成するために連続的に縫合されます。 左心室圧が高いため、ストリップスペーサー補強法を適用すると、切開部の裂傷や出血をよりよく防ぐことができます。 短所は、直線縫合法ではしばしば左心室が大きく収縮および変形し、心室充満および心筋収縮効果に重大な影響を与えることです。さらに、切開縫合糸には大きな張力があり、依然として縫合スリットと出血の原因は現在、小さな心室動脈瘤の使用に限定されています。