経頭蓋下垂体腺腫切除

病気の治療：下垂体腺腫 徴候 経頭蓋下垂体腺腫の切除は以下に適用されます： 1.トルコsellの上部にまで及ぶ腫瘍は、グレードBまたはCまでです。 2.巨大な下垂体腫瘍がサドル上に発生し、サドルは拡大しません。 3.サドルの上下の腫瘍ブロックは、ダンベル型の栽培者です。 4.サドル上の腫瘍は、前頭蓋窩、中央窩、後頭蓋窩で発生します（D1、D2、およびD3腫瘍）。 5. addle状の腫瘍塊。 術前の準備 1.内分泌検査には、下垂体のさまざまな内分泌ホルモンの包括的な測定が含まれます。 成長ホルモン、プロラクチン、副腎皮質刺激ホルモン、甲状腺刺激ホルモン、卵胞刺激ホルモン、黄体形成ホルモン、およびいくつかの視床下部内分泌ホルモンなど。 2.トルコsellおよび腫瘍の画像検査の画像検査。 手術手順 額のアプローチの後 これはクッシングが提唱した最初の古典的な下垂体外科的アプローチであり、前頭葉は硬膜および外側から持ち上げられ、下垂体領域に到達する嗅覚管と視神経を示します。 最新の麻酔技術と手術方法の改善により、顕微鏡照明は前頭葉の牽引を最小限に抑え、手術結果を改善できます。 右前頭開頭術を行うのが慣習です（外科医は左手に慣れているため、左側もできます）。 一部の脳神経外科医は、より重い側またはtumorの側によりはっきりと認められる腫瘍の側で手術を行う傾向があります。 （1）頭皮切開：頭皮切開は個々の習慣によって異なりますが、Frazier切開がより多く使用されます。 近年、美容の目的のために、より多くの著者が、顔に傷跡を残すことを避けるために、生え際に冠状切開を使用することを提唱しています。 2）骨弁を開き、硬膜を切断します：額の骨弁はできるだけ低く、前頭蓋窩の前端までまっすぐにしますが、骨弁はX線で示される前頭洞のサイズに合わせて設計する必要があります。前頭洞が開いている場合、前頭洞が誤って切断されている場合、通常どおり適切に処理する必要があります。 硬膜切開は腸骨稜の上端に平行であり、内端と外端を前後に切断して2つの補助切開を形成し、「H」字型を形成します。切開の前の硬膜を骨膜に縫合します。 （3）サドル領域に入り、腫瘍を明らかにする：脳圧板を使用して、前頭葉の外側を静かに持ち上げて、外側の亀裂を露出させます。 外側裂溝表面のクモ膜を引き裂いて開き、脳脊髄液を吸引し、罹患側嗅覚神経を可能な限り露出させて保護します。 操作やディスプレイが十分でない場合は、嗅覚ビームも遮断することができ、反対側の嗅覚ビームが手術中に損傷しない場合、患者は依然として嗅覚を保持することができます。 硬膜の小さな出血は電気凝固を使用して血液を止め、蝶形骨隆起は前ベッドまで内側にあり、手術側の視神経が見えます。 前頭葉を持ち上げるときは、あまりにも急いではいけません。脳が自動的に収縮するのに十分な脳脊髄液が放出されるのを待つ必要があります。脳組織を無理に押し込まないでください。addle部に近づくときは、露出した前頭葉を綿のパッドで慎重に覆い、蛇行脳を交換してください。デバイスを開き、手術用顕微鏡の下でサドル領域の構造を観察し続けます。 視神経の外側は同側内頸動脈で、内側はサドル結節の後ろにあるサドルセプタムで、脳プラテンがわずかに内側に動いた場合、視神経が見えます。 上記の構造の表面は一般にクモ膜の層で覆われ、クモ膜は顕微鏡下で破れ、脳脊髄液がさらに放出され、脳圧板が再調整されて露出がより完全になります。 視床下部や脳動脈輪などの重要な構造への損傷を避けるために、脳板は視交叉の後の領域まで伸ばすべきではありません。一般的に、脳板は視神経と視交叉を露出させるために視交叉の前に配置する必要があります。 顕著なpro状腫瘍がしばしばそれを覆い隠し、探索を妨げるため、この時点では反対側の視神経を露出することを熱心にすべきではありません。十字架の前の腫瘍ブロックがほとんど除去される場合、外側の視神経を露出することは難しくありません。 下垂体腫瘍はしばしば視交叉の前に突き出ており、両側の視神経が圧迫されて平らになり、視交叉が後方に移動します。 視神経と視交叉が取り除かれた後、前部腫瘍に到達します。 腫瘍が実質的または嚢胞性であることを確認し、トルコsell領域の動脈瘤を排除するために、腫瘍を切開する前に穿刺と吸引に吸引針を日常的に使用する必要があります。 腫瘍が嚢胞性の場合、茶色の嚢液を摘出し、カプセルの壁を押し下げることができます。これは、周囲の解剖学的関係を明らかにするのにより便利で、操作が簡単です。 （4）腫瘍の切除：下垂体腫瘍が確定したら、視神経と視交叉の前面との間のクモ膜を視交叉の上部に押し戻し、手術中に前頭葉の下側近くに配置する必要があります。脳組織、裂けないようにしてください。 膜は、addle中隔の視交叉の上にあるクモ膜を覆うのと同等であり、前後の連絡動脈プールのクモ膜に後方に接続されています。手術中に可能な限り無傷であり、動脈損傷の可能性を減らすことができます。 腫れたサドル中隔の視交叉双極凝固治療から離れた2つの視神経の間の視神経で、長いシャンクナイフ穴でそれを切断し、下垂体腺腫組織に付着していることがわかるサドル中隔の一部を切断します。 サドルセプタム自体は厚くて脆く、病理検査では腫瘍組織が浸潤しており、硬膜線維の間に腫瘍細胞の巣が散在していることがわかります。 サドルの切開部にある灰赤色の腫瘍組織は、しばしば自動的に排出されます。 腫瘍が嚢胞性であるか、腫瘍に出血がある場合、切開中に大量の嚢胞液と古い血液が溢れます。綿膜パッドは皮膚の周りに配置され、手術領域の汚染を減らして無菌髄膜炎の発生を防ぎます。 腫瘍が壊死している場合、吸引器で吸収できます。 腫瘍組織が硬い場合は、腫瘍クランプまたは鉗子を使用して取り除くことができます。 一般的に、最初は腫瘍から出血する可能性が高くなりますが、このとき、肘の電気凝固を利用してサドル内に拡張し、双極凝固を行うことができます。 サドルの下には重要な神経と血管がないため（正常な脳下垂体は腫瘍によって背中の上部に移動することが多い）、腫瘍の血液供給はしばしばサドル中隔、サドル結節、および周囲の硬膜から来るため、電気凝固後に出血を止めることができるだけでなく、さらに、腫れたサドルは収縮する可能性があり、腫瘍体は小さくなり、これはさらなる手術を助長します。 一般的に、腫瘍クランプ、、またはキューレットを使用して腫瘍を切断できますが、キューレットは鋭すぎないようにしてください。操作は優しく慎重に行う必要があります。こする方向は、特に側面をこする場合、背中の深い部分から正面の浅い部分に向かってください。海綿静脈洞の内壁を傷つけないでください。 下垂体腺腫組織はより脆弱で柔らかく、2段階の電気凝固後に除去するのが簡単です時々、顕微鏡ストリッパーまたは鼻中隔ストリッパーで切り刻まれた後、吸引チューブで吸い上げられます。 腫瘍ブロックが切断されると、通常は最初に視神経と視交叉の前方から採取されます。次に、湾曲した腫瘍が前ベッドの近くに配置され、サドルからサドルの底まで突き出ます。腫瘍はサドルと双極に切断されます。電気凝固。 これらの操作は、手術用顕微鏡で直接見ることができない場合があるため、手のタッチに応じて、優しく慎重に行う必要があります。 残りの腫瘍塊も吸引チューブで取り除くことができます。 腫瘍の前極と後極が完全に切除された後、湾曲したサドルと後部ベッドが湾曲したストリッパーで見えるようになり、サドルセプタムは徐々に崩壊し、視交叉と視神経から分離されます。 サドルセプタムと視交叉の間に細長い血管がたくさんあることに注意してください。結合サドルセプタムと腫瘍は、電気凝固して切断できる腫瘍に供給またはエクスポートされます。腫瘍と腫瘍の間に関連性がない場合、内頸動脈ベッドの上部または前大脳動脈から視神経および視交叉までの血液供給動脈は、損傷後に視力低下および半盲を引き起こす可能性があり、回復が困難です。 一般に、これらの血管は肉眼で見ることは容易ではありませんが、手術用顕微鏡で識別することは難しくなく、可能な限り保護する必要があります。 これにより、腫れたの中隔が繰り返し分離および切除され、両側の視神経と視交叉の下の腫瘍に拡大し、untilのコンパートメントが転子間窩を明らかにします。 視神経交叉の後部に腫瘍が発生することもありますが、腫瘍の一部が持続する場合、術後の視力はあまり改善されない可能性があるため、嚢胞壁は慎重に検査し、可能な限り取り除く必要があります。 下垂体腫瘍のaddle腫瘍が中隔を突き破らないため、硬膜組織に囲まれた、ul溝と重なるくも膜、overlapping床硬膜および両側の海綿静脈洞のある、止血なし難しい。 最後に、折りたたまれたサドルセプタムは電気凝固して血液収縮を止めることができるため、sellの出口で開くことができ、術後の視覚的断面がsellに崩壊して視力に影響を与えるのを防ぎます。 出血を完全に止めてから手術を終了してください。 サドルの左側と右側は左右の海綿静脈洞であり、大量出血を避けるために過度に除去しないでください。 2.硬膜アプローチ クッシングが改善し、初期に提唱した下垂体腫瘍に対する外科的アプローチ。 骨弁の操作と位置は以前と同じでしたが、硬膜は開頭後に切断されず、前頭葉は前頭蓋基部から蝶形骨隆起部まで持ち上げられ、硬膜はその前方0.5 cmで切断されました。 硬膜に入り、脳脊髄液を放出し、サドル領域に後方に入ります。他の操作は以前と同じです。 3.ウィングポイントアプローチ経由 下垂体腺腫の一部は、sellの外側または後部に発生するか、前視交叉が視交叉の後ろに成長するため、腫瘍が前頭下アプローチで表示できない場合は、経蝶形骨アプローチを使用する必要があります。 開頭後、額の下部と硬膜を弧状またはY字状に切り、蝶形骨尾根の近くの骨膜から吊るします。 正面の開いた外側亀裂プールの近くで、蝶形骨洞に注入された静脈を分離し、電気凝固して切断し、前頭葉の前面の外側部分を引っ張って、嗅覚管と視神経の後部を明らかにします。 次に、視交叉と内頸動脈プールを開き、外側視神経と内頸動脈を分離し、脳脊髄液を放出し、頭蓋内圧を下げ、視交叉の下にある下垂体腺腫を表示します。正中線付近に位置する腫瘍の切除後、一部の腫瘍は、隣接する血管および神経を含むaddleの側面にまで広がるか、視神経-内頸動脈空間、内頸動脈-動眼腔、または側方動眼神経を通過します外側の膨らみにより、ギャップが拡大するか、硬膜が外側に膨らみます。 この時点で、厚くなったクモ膜を対応する隙間から慎重に分離し、綿パッドで周囲の神経と血管を保護し、腫瘍の表面の硬膜を切断し、アスピレーターまたは腫瘍を慎重に使用して対応する神経血管空間を通過する必要があります。嚢内腫瘍切除。 サドルの隣のくも膜下スペースには下垂体の茎があり、保護する必要があります。 操作が誤って損傷した場合。 尿崩症につながります。 いくつかの下垂体腺腫は、サドルを通過する前にサドルまで成長し、CTおよびMRI画像上で葉状化します。 手術中に、前部アプローチと内頸動脈の内部または外部アプローチを介して腫瘍の切除を完全に明らかにし、促進するために、前頭と翼端のポイントを組み合わせたアプローチを使用できます。つまり、翼端アプローチの骨弁を内側に拡大します。正中線では、視交叉の前、および側頭葉の内側に位置する腫瘍ブロックを、手術中に2つのアプローチで同時に取り除くことができます。 必要に応じて、前床プロセスをマイクロドリルで除去し、海綿静脈洞をパーキンソン三角形で切断して、海綿静脈洞に浸潤する腫瘍を除去することができます。