前立腺の経尿道的切除

良性前立腺過形成は前立腺腺腫（腺腫）であり、増殖性腺腫は正常な前立腺組織を手術カプセルと呼ばれるカプセルに圧迫し、この隙間で手術指を開きます。 現在、先進国では、前立腺を除去するために伝統的な開腹手術が使用されることはめったにありません。経尿道的前立腺切除術（TURP）は、日常的な手術方法の1つになっています。 1980年代以来、TURPは中国の多くの中大都市で実施されてきました。 この方法には、患者への影響が小さく、回復が早いという利点がありますが、切除鏡や高周波電気メスなどの特別な機器と機器が必要です。 病気の治療：良性前立腺過形成 徴候 経尿道的前立腺切除術は以下に適用されます： 明らかな症状、前立腺肥大、および細かい尿の流れを伴う症状には外科的適応があります。 症状が軽度で、前立腺が大きかったり小さかったり、尿流量が正常であれば、治療は保守的です。 症状は明らかであり、前立腺は大きくありませんが、尿流量値は膀胱出口閉塞も前立腺の経尿道的切除を受けるべきであることを証明しています。 前立腺の経尿道的切除を受ける患者の選択は、80歳未満であることが好ましく、前立腺のサイズは45 g未満であると推定され、手術は90分以内に終了します。 有意な残留尿（> 50ml）が出現する前、つまり膀胱収縮の代償機能が優れている場合、主に前立腺の大きさではなく閉塞の程度によって決定されることが推奨されています。 術前の準備 良性前立腺過形成の患者のほとんどは高齢者であり、通常は冠動脈、弁、高血圧性心疾患、脳血管疾患、慢性肺疾患、腎不全、糖尿病を患っています。 手術前にこれらの疾患を注意深く理解し、適切に治療するようにしてください。 明らかな血液疾患はないはずであり、凝固機能は基本的に正常です。 一般的な状態と前立腺の大きさに従って血液を準備します。 抗凝固剤と血管拡張薬は、患者とその家族に起こりうる合併症と術後の考慮事項を説明するために、手術の5日前に中止されました。 手術手順 1.膀胱鏡検査の初期検査 膀胱の病変を確認し、膀胱憩室に特別な注意を払い、可能であれば内視鏡をその中に拡張します。 三角形の位置、尿管口、および増殖性前立腺との関係を確認します。 三角肥大は、尿管口の損傷に使用できる良性前立腺過形成と誤認される場合があります。中葉過形成は、三角形を覆うことができます。鏡（Storz 135°）で正確に判断し、その後、葉の増加とその広がりを理解するための検査が必要です。そして膀胱への浸透の程度。 通常、前立腺の尿道は、通常の2〜3 cmから4〜6 cmに増加します。外側葉過形成の後、尿道腔が隙間になり、上部から底部までの距離が増加します。中葉の過形成の大きさの範囲は判断が容易であるが、外側葉はより困難である。 2.電動ミラーを挿入します 患者の尿道のサイズに応じて、24Fまたは27F切除鏡が使用されます。 ２４Ｆが通過できない場合、尿道の尿道開口部が最初に実行され、金属尿道プローブ２０Ｆ、２４Ｆ、および２７Ｆが連続的に拡張される。 中央小葉過形成は明らかであり、ヘッドエンドで可動に曲がる栓塞子が適用されます。 通常どおり、後部尿道が前進できない場合は最初に真っ直ぐにし、その後後退します。閉塞具のヘッドエンドを前方に曲げて、ミラーシースを膀胱に導きます。 オブチュレーターを終了し、切除オペレーターと30°ミラーを配置します。 少なくとも300mlの液体の膀胱内注入。 3.恥骨上膀胱穿刺 恥骨結合の1 cm上で、リドカインの10％を真皮に皮内注射し、針を膀胱に垂直に刺し、針を引きながら麻酔液を押し、液体を抜きました。 皮膚に5mmの直線切開を行い、Reuter恥骨吸引装置のTrocarを膀胱に垂直に挿入します。サイドチューブ（安全アラームチューブ）が膀胱液から溢れ、穿刺針を引き抜き、留置スリーブを挿入し、カテーテルを挿入します。代わりに、多孔質吸引チューブをカニューレに挿入します（1回の穿刺を行う必要があり、穿刺を2回行うと、膀胱内液が別の穿孔から膀胱の外側にあふれることに注意してください）。 ロイター吸引装置の上部では、ガーゼをホルダーと皮膚の間に配置して、切断時の感電や感電を防ぎ、誤って他の組織を傷つけます。 4.組織の切除 まず、電動カッティングリングを最後まで伸ばし、遠位端が前立腺を2cm超え、電動カッティングサークルと前立腺組織の関係を視覚的に観察しました。 次に、電気切断リングを前立腺から1 cmの距離まで適切に引っ張ります。 組織を大きくするには、ミラーシースを一緒に動かしてスライスの長さを長くします。 電気切断円は組織を通過するのが遅すぎ、組織片は電気切断リングにくっつきやすくなりますが、その後の切断後に解放できます。 スライスが大きい場合、円の中にくっついており、取り外せない場合は取り出す必要があります。 前立腺の中央または膀胱頸部に加えて、前立腺組織は球状腺腫であるため、切除は浅くて浅く、組織切片は小さくなければなりません。 各領域は深くなり始め、外科用エンベロープを貫通しないように徐々に切断されます。 前立腺の先端を切断するとき、シースは外括約筋の上端に配置されます。微細なseeを見た後、微細なtheは側面と平面の上にマークされ、電動切断リングが括約筋から前方に押されます。レイチェル、外括約筋を誤って傷つけないように。 電気切断プロセス中、膀胱内の液体は、特に電気切断の開始時と終了時に中容量（約200 ml）に保たれます。そうしないと、前立腺窩の縁と膀胱の前面と側壁の境界が区別しにくく、誤って負傷しやすくなります。 膀胱の三角形を覆うために前立腺が膀胱に大きく突出している場合（2cm）、膀胱の内容物の量を300-400mlまで満たす必要があります。これにより、尿管fと膀胱の尿管口が切断された前立腺組織からかなりの距離（1cm以上）に保たれます。事故による怪我を避けるため。 膀胱頸部の良性前立腺過形成が環状線維に切断された場合、再度切断しないでください。そうしないと、術後膀胱頸部拘縮が生じ、膀胱前立腺関節が非常に薄くなり、深い切断により穿孔が生じる場合があります。 一方の葉を切除した後、反対側の葉を切断すると、逆V字型組織が切除側に現れ、再切断する必要があることがわかります。次に、時計回りまたは反時計回りの方向に同様の状況があるかどうかを確認します。組織を除去する必要があります。 底部が除去されると、直腸検査は逆圧を与えられるべきであり、直腸の切断を避けるために切除の深さを判断することができます。 より大きな良性前立腺過形成の場合、上記の状況が複数回発生する可能性があるため、複数回の回転を実行する必要があります。 ただし、細かさのレベルを下回っているかどうかを頻繁に確認する必要があります。 Jingjingは「境界」であり、罰金のレベル以下で保存する必要があります。つまり、外部括約筋を傷つけやすいです。 3枚の葉は過形成であり、最初は中葉で切断され、そうでなければ手術に干渉しますが、主に膀胱近くの首の側面であまり深く切りすぎてはなりません。電気切断は、閉鎖神経、太ももを刺激します この場合、膀胱または前立腺の手術用カプセルの穿孔への損傷を避けるために、電気切断を停止する必要があります。 電気切断プロセス中は、患者に深呼吸をしないように伝えてください。 咳をしたい場合は、最初に挨拶し、切断をやめます。 これらは腹圧のために増加する可能性があるため、膀胱、電気的損傷、および膀胱後壁を圧迫します。 5.出血を止める 出血点と効果的な止血の特定は、TURPプロセスの重要な部分です。 出血は、切除部位、特に切除開始時だけでなく、電気外科円の鋭角が動き、内圧で切除されていない前立腺過形成組織を傷つける可能性があります。このとき、出血部位は切除部位の反対方向に探さなければなりません。 切除による出血の大部分は動脈と静脈洞からのものであり、静脈出血は非常に少ないため、個別に治療する必要があります。 動脈出血は拍動性（患者の脈拍数に一致）である場合もあれば、連続的な駆出、明るい赤、膀胱の充満および前立腺窩の圧迫の後でも出血が続く場合があります。 一般に、動脈出血は電気凝固によって容易に制御されます。 各腺腫組織領域では、電気切断プロセス中に単一の動脈が繰り返し出血する可能性があるため、一度切断して一度凝縮させる必要はなく、領域の切除の終わりに電気凝固を停止する必要があります。 ただし、外科用エンベロープの動脈出血は直ちに停止する必要があります。 止血の主な原理は、ある領域を切除した後、この領域の出血点をしっかりと止めてから、別の領域、それ以外の場合は複数の出血、視界のぼけ、過度の失血、切除の愛情です。 静脈洞出血、噴出の代わりに暗赤色の血液が飛び出し、電気凝固を使用して出血を止めることは困難であり、失血が大きくなる可能性があり、静脈圧は10〜12kPaに近く、前立腺卵胞洗浄よりも低いため、灌流液は血管に入りやすい内に、過剰な血液量、低ナトリウム、低ヘモグロビン血症があり、溶血が使用されると、ヘモグロビン血症も起こります。 手術領域が感染している場合、菌血症が発生する可能性があります。 副鼻腔出血は明るく、暗赤色で、脈動せず、不規則な暗い空洞または湧水のような亀裂から連続的に流れ出します。 電気凝固による制御を試みた場合、結果は多くの場合、開口部が拡大し、出血を止めることができなくなります。 電気凝固と止血を洗浄するプロセスで、出血部位を確認したい場合、前立腺窩の灌注圧が静脈圧よりも大きいため、開いた静脈洞を見ることができません。 しかし、膀胱の内容物がシースの切除によって除去されると、前立腺窩の圧力が低下するにつれて暗赤色の血液が続き、副鼻腔出血が再検査されて発見されたことを示します。 灌注液は切除鏡を介して洞に直接流れ込むことができ、切除はできるだけ早く完了することができるため、電気凝固による静脈洞出血の停止を試みてはなりません。 次に、バルーンカテーテルを挿入し、適切な膀胱を圧迫して副鼻腔出血を制御します。 6.膀胱内容物の洗浄と排出 TURPプロセスでは、灌注液の継続的な灌流に加えて、手術用ミラーを定期的に引き出し、膀胱内の組織片と血栓を滅菌生理食塩水で満たされたEllikエジェクターで時間通りに洗い流します。 ロイター逆流修正切除鏡であろうと陰部穿刺格納式切除鏡であろうと、10〜15分ごとに1回吸引する必要があります。そうしないと、血栓と膀胱の切除組織片が吸引孔を簡単に塞ぎます。しばらく気づかないフラッシング液の血管外遊出を引き起こします。 このような連続吸引装置の引き込みミラーがない場合、灌流ごとに400 mlの洗浄液をすすぐか、5分ごとに洗い流す必要があります。 電動負圧連続吸引装置を使用する場合、次のことに注意する必要があります：1吸引チューブが吸引ポンプに適切に配置されているかどうか; 2吸引チューブが灌流液で完全に満たされ、流れがスムーズであるかどうか; 3トロカールが吸引スリーブの小さなサイドチューブに穴を開ける（安全アラーム）液体が流出していませんか？ 吸引チューブ内の液体が断続的で、ガスがあり、循環がスムーズでない場合、多孔性吸引チューブを引き抜く必要があり（外側スリーブを引くことができません）、詰まった血栓または組織を取り除く必要があります。 操作ミラーを取り外し、ブラダーの内容物をEllikエジェクターで引き出しました（図7.11.2-15）。 また、下腹部の張力を確認し、膀胱の外側に液体が浸透するかどうかに注意してください。 膀胱の内容物は、大量の洗浄液が入った大きな容器に浸され、ガラス容器とゴム製のボールは液体で満たされ、ボールはエジェクターに接続されて空気が除去されます。 エジェクターを切除したシースシースに挿入し、まず灌流灌注液スイッチを開き、膀胱に約100mlを事前充填し、灌流（フラッシュ）液をスイッチに閉じ、真空吸引中の吸引を避けるためにシースシースを2〜3 cm引き出します。膀胱粘膜で、ゴム球を繰り返し押しつぶして放出し、膀胱の内容物を吸い出すと、血栓と組織片がガラス製エジェクターの電球に沈みます。 エジェクターを引き出して、水と一緒に素早くふるいに注ぎ、液体が組織の破片を流れ、最後に組織片の重量を天秤で量ります。 電気切断プロセス中に組織が脱水されているため、20％の重量が切除された組織の通常の重量に相当します。 7.カットするかどうかの判断 前立腺過形成は不規則なクルミまたは卵に似ているため、過形成の各部分と尿道から手術用カプセルまでの距離を正確に決定することは不可能です。したがって、主に観察と経験に基づいて、基準を満たすために各領域の深さを切る必要があります。 カットのマークは、膀胱頸部がリング繊維を見ていることです。 最初の内視鏡検査によると、最初に一方の側を切り、「空洞」または「狼」に切り、次に反対側を切ります。 しかし、繊維束のネットワーク構造や、脂肪組織さえも見ないでください（顕微鏡下で見える組織には、輝くハイライトのある光沢のある黄色の表面があります）。 このため、外膜が切断され、灌注液が溢出する可能性があり、副鼻腔も切断されると、出血を止めて次の手術に影響を与えることは困難です。 最後に、12時位置に石のレベルをカットします（12時から開始して6時位置にカットする人もいます）。12時を深く切り過ぎないでください。前立腺の前部は後部恥骨静脈叢が非常に豊富で、最もカットしやすいためです壊れた。 3枚葉の切断後、切除鏡を外括約筋の上端に引き寄せ、時計を時計回りに回転させて再度確認します。切断されていない前立腺組織はセメントスポンジのような形状で、逆「V」または逆「U」形状が前立腺窩に突き出ています。再度削除する必要があります。 この時点で、前立腺窩は非常に広くなっています。 Ellikエジェクターで膀胱の内容物を洗い流します。 切除鏡で膀胱腔を慎重に検査し、汚れが残っている可能性があります。電動カッティングリングを使用して、ミラーシースから静かに引き出し、ミラーシースを残し、300〜400mlのリンス溶液を満たし、シースを引き出してください「尿」、尿のラインが厚い場合、それは強力である場合もあります。 「ライン」でない場合、または放電できない場合は、破片が詰まり、切除鏡に再挿入され、電気凝固出血点を徹底的に確認します。 これまでに切除は終了しました。 8.カテーテルを挿入します ほとんどの泌尿器科外科医は、20〜50 mlの水をカプセルに入れた3チャンバーバルーンカテーテルを使用することを好みます。これは膀胱頸部に押し付けられ、背中の液が透明になるかわずかに血が出るまで繰り返し洗浄され、前立腺窩の膀胱を避けます。 膀胱頸部痙攣、激しい痛みを引き起こし、前立腺の収縮と止血を妨げ、術後の切迫感と尿失禁を引き起こす可能性があるためです。 しかし、洞が切断された場合、血液を止めることは困難であり、出血を止めるために膀胱を前立腺に配置する必要があります。 この方法は、膀胱に水カプセル容量30 mlの3腔カテーテルを挿入し、バルーンに15 mlの水を注入し、それをゆっくりと前立腺カプセルに引き込んでから、15 mlの水を注入して膀胱を前立腺窩に維持することです。 、次に5〜10mlの水を加えます。 バルーンカテーテルはスムーズに循環します。すすぎ液が透明になった後、トロカール吸引カニューレを恥骨から12〜14Fカテーテルに挿入し、トロカール吸引チューブを取り外し、カテーテルに水10mlを満たし、穿刺口をヨウ素2.5％、75％にします。エタノールで処理し、滅菌ガーゼで覆います。 組織の切除が大きい場合、尿道バルーンカテーテルは前立腺窩の止血に満足せず、フラッシング液が赤くなります。カテーテルは外側に適切に引っ張ることができ、滅菌ガーゼストリップは収縮を防ぐためにしっかりと結ばれます。膀胱は膀胱頸部を圧迫して圧迫と止血を強化します。 合併症 TURPには2つの重要な合併症があります。1つ目は、前立腺嚢の出血と穿孔です。これにより、灌流液の血管外遊出と浸潤が起こります（静脈洞が開いている場合）。