フリーラジアル前腕フラップによる舌再建

舌癌切除後の舌欠損の修復のための前腕放射状遊離皮弁再建。 前腕の自由な放射状皮弁は、1979年に解剖学研究を通じてYang Guofanによって最初に提案され、外国から「中国皮弁」と呼ばれました。 1970年代以前は、舌癌切除後の舌欠損修復のほとんどは、創傷を除去する目的を達成するための単純な縫合でした。 舌は、舌癌切除後の舌の機能を回復するために使用されてきましたが、食事や言語を支援するために使用されるため、不便で人気がありません。 1970年代の終わりまでに、顎顔面外科手術、特に顕微手術の継続的な発展により、切除後の舌癌の再建のための新しい方法が開かれました。 1975年、天台の日本の英雄は、胸鎖乳突複合フラップで舌の根元を再建することを提案しました。1977年に、レッシュは、舌、口、および下顎の欠陥を修復する有茎胸部三角フラップを提案しました。乳様突起筋と舌の前頭皮弁の再建1980年に、Wang Hongshiらは舌下筋肉弁による舌の再建を提案しました。 上記のすべては、局所フラップ椎弓根移植による舌再建であり、利点は、手術がフリーフラップよりも簡単であり、フラップの生存率が高いことであり、臨床診療で使用される舌再確立法の一種です。 しかし、その欠点は、舌がんが早期に転移する傾向があり、局所フラップを選択するのが難しい場合があることです。同時に、ドナー領域の除去は個別に設計する必要があります。患者の健康からの回復も影響を及ぼします。 顕微手術の進歩により、1977年にPanjeは無料のgu径フラップを使用して口の軟部組織欠損を修復しました。2例では、舌切除の2例の修復が成功しました。1979年に、Brienらは足の欠損を修復して口の欠損を修復しました。 1980年、龍正病院は、前腕のない皮弁移植により舌の形状と機能の再構築に成功しました。 フラップは、生存率が高く、血管が大きく、吻合が容易であり、フラップ自体は、良好な質感、適度な厚さ、および成形が容易であり、舌欠損の修復および再建に理想的なフリーフラップです。 舌を再構築するには多くの方法がありますが、上記に加えて、内側フラップ、広背筋フラップ、上腕の内側フラップ、肩甲骨フラップ、椎弓根フラップ、大胸筋および前頭フラップがあります。外科医の経験だけでなく、実際の状況や欠陥の可能性に応じて選択できます。 病気の治療：舌がん 徴候 舌の大部分と欠損の底部に加えて、頬、上顎、足首、および前腕の他の部分に欠損があり、前腕の遊離皮弁の再建に使用できます。顔の修復は任意に選択できます。 したがって、口腔内の遊離皮弁移植の生存率は破られています。 禁忌 禁忌は相対的ですが、次の場合は慎重に検討する必要があります。 1.高齢で衰弱しており、重度の動脈硬化がある患者。 2.若者は、前腕に皮膚を移植する必要があるため、外観に影響を与えることを恐れています。 3.ドナー領域の皮膚に明らかな傷があります。 4.前腕部の血管は、抗生物質または化学療法薬の長期注入に使用されます。 5.前腕ドナー領域と頸部受入領域の変動性を超音波検査します。 術前の準備 1.超音波ドップラーは、ドナー領域とレシピエント領域の血管の挙動を検出します。 2.ドナーフラップのサイズ範囲を設計します。 3.前腕と上腕の内側の皮膚を準備します。 4.一致する血液。 手術手順 外科的細分化領域とドナー領域が同時に実行されました。 患部は、根治的手術と組み合わせた従来の舌と頸部に従って実施され、主に血管の選択のために、前腕のない皮弁がベッドに準備されました。 動脈は通常、上顎外動脈または上甲状腺動脈を使用します。 外顎動脈の枝が多く、上甲状腺動脈の枝が少ないため、上甲状腺動脈がより望ましいと考えられます。 さらに、口のトンネルの準備は、罹患した動脈の同じ側で、必要に応じて反対側（健康な側）で行う必要があります。 1.ドナーの部位が皮弁を切る （1）設計：上肢前腕の左側にあり、テレセントリック端は手首の横線にある必要があります。欠陥のサイズと形状に応じて、対応するフラップは一般に長さ6〜7 cm、幅5〜6 cmに設計する必要があります。大きすぎると、修復された舌が肥大しすぎて、傷を覆うには小さすぎます。 フラップの周囲はメチレンブルーでマークされ、ヨウ素で固定されています。 （2）上部止血帯の消毒：定期的に上部止血帯を消毒し、手と上腕を消毒用タオルで包み、消毒用タオルで覆われた小さなテーブルに手全体を置き、前腕の血液をストラップで動かしてから、上腕にかけます止血帯に取り付けられ、ポンピングおよび加圧され、一般的な圧力は37〜40kPa（280〜300mmHg）の間が適切であり、その後、タイミングを開始し、時間制限は1時間であり、長すぎてはなりません。 （3）フラップ：表層筋膜に到達するように、デザインラインに従って皮膚と皮下組織を切断しますフラップを分離するとき、皮下組織が血管茎から剥がれないように注意し、必要に応じて縫合します。 フラップの深部側には、横隔膜の腱の腱鞘の一部、前筋、指屈筋、指屈筋、radial側屈筋、および最長筋を含める必要があり、これらは側頭溝で慎重に分離されます。 radial骨動脈とそれに付随する静脈は別々に結紮し、切り離します。フラップの遠位端のradial骨動脈は長期でなければならないので、吻合後の開存性を確認するのに便利です。 次に、骨間筋の表面に沿って、横隔膜の深部筋肉空間が上方に分離されます。 動脈には付随する静脈が付随し、逆流静脈は主に頭側静脈であるため、血管茎は8〜12 cmの長さにする必要があります。 異なる平面上での2つの歩行、頭静脈は表皮下組織層にあり、radial骨動脈は深部筋肉ギャップにあります。分離するときは、血管自体に損傷を与えないように注意し、側枝は結紮と止血に注意する必要があります。 手術は1時間近くかかりましたが、血管が切断される前に止血帯は弛緩し、出血は完全に止まりました。 同時に、radial骨動脈の脈動もチェックされ、傷口に血液が漏れないようにすることが絶対に必要です。 （4）規定の破綻：受入区域の準備が完了すると、静脈と静脈の分離が開始されます。 切断の順序は後部動脈静脈で、これは顕微手術用ハサミで切断されます。折れた端はきちんと歪んでいないことが必要です。その後、血栓を除去するために、ヘパリンと0.5％プロカインによる1：1フラッシュが血管のすすぎに使用されます。血管痙攣を減らし、血栓症を防ぎ、血管の開通性を改善します。 自由な自由皮弁は、受入領域に適用するために生理食塩水ガーゼで包まれた。 （5）ドナー部位の傷口を閉じます。血管末端の近位端の治療を続け、腸骨動脈とそれに付随する静脈を結紮します。 ドナー領域に残った傷を完全な厚さの皮膚で修復することをお勧めします。 ドレッシングを覆い、圧力ドレッシングを適用します。 完全な厚さの皮膚は、同側の上腕の内側または同側の胸側から採取することができます。 胸壁を例にとると、皮膚の長軸はrib骨と平行である必要があり、その長さはフラップが取られた後の欠損領域の長さよりもわずかに長く、横径は欠損領域の横径よりもわずかに小さく、一般的にはそうではありません皮膚領域のサイズの1/3以上、ドナー領域の欠陥の1/3より長く、1/3未満は、皮膚の弾性を利用し、張力なしで傷を直接縫合し、全層皮膚のドナー領域を直接縫合することができます外傷やしわなどの変形はありません。 2.病変切除 （1）原発巣の切除：別の外科グループは、舌と頸部の従来の複合手術を受けた。 （2）患部血管の解剖学：原発病変の除去後、患部の動きと静脈を探します。 患部の動脈と静脈の選択は、頸部で比較的大きく、比較的簡単です。頸部の血管が豊富であるため、血管の比較的小さな枝があるため、一般的な動脈の選択は、まず甲状動脈の上部から行われます。 m骨動脈の直径と同様に、吻合は難しくありません.2つ目は、外頸動脈セグメントの選択です。その厚さは、radial骨動脈に似ていますが、血栓を形成しやすい多くの枝があります。さらに、舌動脈と浅側頭動脈の選択もあります。動脈は血液に供給され、静脈は通常、外頸静脈の前枝、顔面の後枝、舌静脈または外頸静脈から選択されますが、特別な場合には内頸静脈も使用できます。 （3）トンネルの準備：最初に、同側の口の下顎領域、または下顎舌筋の中間部分に対応する健康な側の底部領域で選択し、口と顎の間を通過するように筋線維を分離します。梗塞ではなく中程度の大きさのチャンネルを作るために、広げたガーゼを使用してガーゼに転がすことができます。上記のトンネルを2〜3回前後に引っ張ることができ、術後の手術を避けるために血管茎が非常にスムーズに通過できるようになります浮腫は血管を圧迫します。 （4）舌の再構築：準備作業の完了後、移植が開始され、まず側頭の遊離皮弁の血管茎が口腔から口のトンネルを通って顎下領域または首に導入されます。傷口と口腔内の遊離皮弁は断続的に固定されます。 2つの吻合血管。 一般に、手術用顕微鏡下で行う方がより正確です。 吻合の両端に小さな血管クランプを配置して、血流を遮断します。 血管と手術野をヘパリンなどの生理食塩水で洗い流します。 これは開通率を改善しませんが、すすぎ後の手術野は生理食塩水だけで洗うほど粘着性がなく、野を湿らせて血管壁を見やすくすることができます。 過剰な外膜の結合組織をトリミングした後、6-12-3-9ポイントのオーダーで9-0の非侵襲性縫合糸をエンドツーエンドの吻合に使用し、その後断続的な縫合を行いました。 8本の針が適切であり、10本の針に追加することもできます、マージンは中程度で、大きすぎて吻合の狭窄を引き起こしやすく、血流に影響を与え、小さすぎて滑りやすく、血液漏れがありますが、一般的に1.5mm同様に。 また、良好な視界などの全層縫合糸は、顕微鏡なしで使用でき、肉眼で直接縫合し、最後に手術用顕微鏡で確認して、血液漏れのない信頼性を確保する必要があります、最初に血管クランプのテレセントリック側を開きますその後、近位の血管クランプを解除し、吻合部を迅速に血液が流れるようにします。これにより、小さな血栓があったとしても、radial骨動脈の端まで急いで行くことができます。 吻合をチェックし、最初に漏れをチェックする必要があります。 吻合が遮られていないかどうかにかかわらず、しばしば考慮される必要がある問題は、血管痙攣または吻合の原因です。 血管攣縮は開通率に影響を与えます。一般的に、1％〜2％のパパベリンを局所塗布し、血管をマッサージせず、数分後に血管をチェックします。この時点で、手術部位を下げることができ、血管痙攣の緩和に役立ちます。 吻合が滑らかであることを確認し、吻合の遠位端でスムーズなテストを行うことができます.No.2ジュエリーuseを使用し、吻合の遠位端で血管を固定するだけで、クリップの力が血流をブロックするだけで、別のNo.血管の下流の血液を絞って、吻合部から離れた鉗子で血管を塞ぎ続け、吻合部の近くで鉗子を緩めます。吻合部が滑らかな場合、血流は吻合部を介して空の血管をすばやく満たします。血管の滑らかさに疑問があるとき。 にじみ出る場合は無視できますが、明らかな血液漏れがある場合は、針と縫い目で補う必要があります。 動脈の吻合が完了すると、静脈が吻合されますが、この時点で明らかに静脈がにじんでいるか、頭側静脈または付随する静脈が選択された静脈または顔面静脈と一致し、影響を受けた静脈がブロックされます。流れ、切断された血管、影響を受けた静脈の近位端は小さな血管クランプで固定され、フラップの頭側静脈または付随する静脈は小さな血管にクリップされるかどうかされます。 血流の逆流の量に応じて、上部クリップよりも多く、逆も同様です。 吻合方法と静脈吻合の検査は上記のとおりです 動静脈吻合後、開通率をさらに確認するために、数分間それをきれいにして、フラップが生き残るようにするために、すべてradial骨動脈の端から血栓または小さな血栓があることが必要です。 著者は、radial骨動脈の遠位端でblood血の方法を使用して、radial骨動脈の遠位靭帯をマークで見つけて解きました。radial骨動脈の遠位部分は約30秒間出血しました。出血が噴霧されると、それは保存されます。フラップ内の小さな血栓は完全に押し出され、術後の血管の危機を完全に回避することができ、それによりフラップの生存率が改善および保証されます。 これは、成功を確実にするための重要な手段の1つです。 血管吻合では、一般に血管が切断される前に、小血管が吻合される前に低分子デキストラン（一般に分子量20,000未満）が適用されます。目的は、デキストランで血液を希釈し、粘度を下げ、微小循環の効果を改善することです。分子量が低いほど、微小循環が強くなります。 （5）縫合フラップ：血管吻合が滑らかになった後、フラップの端が明らかににじみ出ています。この時点で、フラップを修復するか、舌を再構築することができます。形状要件に従って、端を最初に縫い合わせます。その後、厳密な断続的な縫合を行います。皮下組織と皮膚を縫合するのが最善です。縫合線は、傷が簡単に折れるように、舌組織上の細い線の切断作用を減らすために4行目で使用する必要があります。 下顎靭帯筋と切除下部に残った反対側の舌筋の間で、再建された舌が隆起した縁を持つように、多数の針が断続的に縫われ、自由弁と中央部の組織が適切になりますステッチ。 通常の舌の形に見えるようにし、縁を順番に縫合し、口腔滑走面を除去し、縫合時に長い糸を残します。次に、ヨウ素紡績糸ガーゼをフラップの皮膚表面に置き、長い線でパックし、結紮して固定します。 これは、皮弁を保護するだけでなく、局所圧を高め、皮弁の局所静脈鬱血を軽減し、静脈還流の効果を促進し、それにより血栓の形成を減らし、生存率が大幅に改善されますが、皮弁の色を観察することは不便です。注意。 頸部創傷は完全に止血され、陰圧ドレナージチューブは通常通りに配置され、層ごとに縫合され、適切に加圧された。 合併症 1.吻合部で血栓症が発生し、フラップの部分的または完全な壊死が生じます。 2.手術後の二次感染。