喉頭全摘

1873年、ビルロートは喉頭癌患者に対して初めて喉頭全摘術を行った。 当時、術後出血、創傷感染、誤嚥性肺炎、敗血症などの深刻な合併症のため、手術の成功率は低かった。 初期の段階では、喉頭がんの25症例が喉頭全摘術で治療され、手術後1年以内にすべて死亡しました。 今世紀の初めに、手術方法と抗感染対策の改善により、手術の死亡率は大幅に減少し、喉頭癌の治療のための安全で信頼できる方法になりました。 喉頭全摘出術の成功率は非常に高いですが、手術後に話すことができないために生涯にわたる障害であり、手術後の発話と発話を再開する能力は解決しなければならない問題です。 近年、喉頭部分切除および喉頭機能再建の一般的な発展により、すべての喉頭切除は減少傾向にありますが、適応の幅が広いため、依然として喉頭癌の治療のための日常的な手術です。 病気の治療：喉がん、喉頭がん 徴候 すべての喉頭摘出術は以下のために利用可能です： 1.声門癌1T3〜T4;声帯2本が固定されています;癌と声帯の浸潤を伴う喉頭蓋3室;甲状腺軟骨または輪状軟骨の浸潤4;両側仙骨軟骨の浸潤5;喉頭蓋の6室外;喉頭蓋の7浸潤トングルート。 2.声門癌1選択的T3; 2T4; 3顆間領域への浸潤; 4甲状腺軟骨または輪状軟骨への浸潤; 5声門下への進展。 3.声門癌1は声門まで拡がり、2は軟骨に浸潤します。 4.下咽頭がん1T2〜T4; 2つの梨状窩と下咽頭後壁が侵されました; 3つの梨状窩と後輪領域が侵されました; 4つの梨状の窩とサソリのような喉頭蓋が侵され、1つの声帯が固定されました。 5喉に違反し、声帯が固定されました。 5.他の1種類の喉頭がんおよび放射線治療後の下咽頭がんの再発; 2甲状腺がんが咽喉に浸潤している; 3その他の喉頭悪性腫瘍; 4グリアが閉じられた不完全な長期誤嚥。 禁忌 1.喉頭部分切除に適した患者。 2.遠隔転送が発生しました。 3.腫瘍が喉からすり減り、首が皮下に広がり、前筋膜に浸潤している。 4.悪液質と重度の心肺機能障害を伴う一般的な状態は非常に悪いです。 術前の準備 1.イデオロギーの準備現在の手術死亡率は非常に低いですが、手術で発生する可能性のある事故、ならびに予後、特に手術後の発声機能の喪失、および術後の発話の解決方法、気管カニューレの長期装着は問題に注意を払う必要があります。懸念を解決し、積極的な協力を求めるために、患者とその親relativeを明確にする必要があります。 2.血液ルーチン、凝固時間、血圧、心電図、胸部X線（食道バリウム食事を含む）X線透視検査、肝機能、腎機能を検査し、遠隔転移に注意します。 3.間接喉頭鏡、ファイバー喉頭鏡、生検、喉頭X線外側スライスおよび断層撮影、必要に応じて、顕微鏡喉頭鏡検査、CTスキャンまたはMRIを使用して腫瘍の範囲とサイズを決定する、局所の詳細な検査。 首が触診され、リンパ節が陽性であることが観察された。 触診が陽性の場合、位置とサイズを推定する必要がありますBモード超音波検査とCTスキャンもリンパ節と末梢血管の関係を決定するために実行可能です。 4.局所的な一般的な準備は喉頭部分切除と同じです。 手術手順 切開の種類と選択： 切開：外科医の状態と習慣に応じて、多くの種類の切開があります。 一般に、垂直、T字、水平I字、U字などが使用されます。 垂直切開は首の正中線で縦方向に切られ、舌骨の上部は舌骨の中点から切られます。切開はフィールドで狭く、助手によって引き抜かれる必要があります。 T字型の切開、横切開は舌骨に平行して両側の舌骨の大きな角度に達し、縦切開は舌骨の中央部から横切開に接続され、胸骨上部の切り欠きが得られ、手術野は広くてきれいになります。 内頸静脈の周囲のリンパ節を同時に探索できます。 下顎の下端に沿って舌骨の平面の横切開を下顎の側面から乳様突起の先端まで伸ばすために、T字切開に基づいて横I字切開が行われます。 もう1つの切開は、縦切開の下端にあり、両側の胸鎖乳突筋の外側後方境界に横切られます。この切開は、喉頭全摘術および二重頸部郭清に適しています。 U字型の切開部は、乳様突起の先端の側面の下側から内側線まで延び、爪の輪の平面の正中線に達し、乳様突起の先端の反対側まで延びています。 この切開部は明らかに露出しており、すべての喉頭切除および頸部郭清に適しています。 皮膚はプラチスマの奥深くに切り込み、フラップはプラチスマと表皮静脈で覆い、皮弁の壊死を防ぐ必要があります。 切開の選択は、頸部皮弁の血流方向と一致する完全な露出を達成するのに十分でなければなりません（首と皮膚動脈の血流はほとんど垂直および垂直です）、皮弁の張力は小さく、死腔を残して頸動脈を保護する必要はありません。 1.下行切除法は、喉頭を上から下に取り除きます。 （1）フラップの切開と分離：皮膚、皮下組織、表在筋膜、およびプラチスマを個別に切断および分離し、血管クランプでフラップを引き込み、前頸部筋を露出させます。 （2）喉頭の前靭帯の切断：胸骨舌骨筋、肩甲骨、および胸腺の筋肉を分離し、舌骨の下1 cmを切断し、甲状腺軟骨の付着部で胸骨の甲状腺筋を切断します。 前咽頭壁を強化するために、喉頭切除後に切断された筋肉を再縫い付けすることができます。前喉頭筋が浸潤している場合は、除去する必要があります。 （3）甲状腺の切断：湾曲した止血鉗子を使用して、気管の前壁に沿って甲状腺峡部を下縁に分離し、両側の腺葉を鉗子で固定し、中央で切断してから、絹の縫合糸で縫合します。 上甲状腺動脈は結紮および切断することなく腺葉と一緒に引っ張ることができ、異常が露出した喉に影響を与える場合は結紮して切断することができます。 声門癌を除去する場合は、気管リングを除去し、両側の腺葉を気管壁に沿って分離して、甲状腺下部動脈を結紮します。 同時に、外側の腺葉が除去されます。 （4）喉頭体を緩める：甲状腺靭帯の外側甲状軟骨の上部コーナーの前に、喉頭動脈、静脈、結紮を分離し、喉頭神経を切断し、甲状軟骨に沿って甲状軟骨に沿って甲状軟骨を切断しますプレートの後端が切開筋と収縮筋を切断します。 この時点で、上甲状腺動脈の靭帯に注意を払う必要があります。その後、梨状窩が甲状腺軟骨の後面から分離されます。 甲状軟骨は、甲状軟骨プレートの後部下縁に沿って切断されます。 （5）舌骨の切除：舌骨の筋肉を分離して切断し、舌骨または舌骨全体を除去します。これにより、喉頭蓋を縫合する際に前喉頭蓋が完全に除去され、緊張が緩和されます。 （6）喉頭および咽頭腔への靭帯の切開：舌骨が残っている場合、甲状腺の骨膜を甲状軟骨の上端で水平に切断し、両側の甲状甲軟骨まで切断してから、不透明な粘膜を切断して咽喉および咽喉に入ります。 。 または、舌骨から切り取って咽頭粘膜から喉および喉に到達させます。 この時点で、エピソードを確認し、Allis組織鉗子を使用して喉頭蓋をつかみ、前方に引っ張ることができます。 喉頭蓋の両側で梨形の窩の内壁を切り続け、喉頭の病変を確認します。 （7）気管を切り取り、喉頭体を取り出す：輪状軟骨の下縁で気管の後壁まで気管を切り取り、気管食道壁に沿って分離すると、喉頭体を取り外すことができます。 軟骨を保持したい場合は、軟骨の上端で切断してから水平に切断することができます。同時に、後部プレートの後ろの粘膜は梨状窩の両側の切開部に接続されます。喉頭体は除去できます。 （8）喉と咽頭を閉じる：外科医、助手は手袋と外科用上着を交換し、手術野を確認し、出血を完全に止めて傷を洗い流し、喉頭粘膜の最初の層を縫合し、No.0絹糸を使用して粘膜縁の下に縫合し、閉じるY字型の後、第2層を粘膜下層に縫合し、舌下筋肉の第3層を筋肉切除なしで縫合して喉の前壁を強化し、死腔をなくすことができます。 （9）気管の端を縫合します：気管を持ち上げて、周囲の皮膚を引っ張らずに引っ張るまで、気管と食道の後壁から。 気管の端の両側の皮膚切開は、半円形に切除されることになっており、サイズは気管の周囲に応じて決定されます。 2、2-0ガットを使用して気管の自由端を胸骨に縫合し、皮膚縁と気管縁を絹で縫合し、皮膚の縁を気管で覆って気管切開を行います。 （10）排水チューブを配置します。2本の排水チューブを挿入し、首の両側の皮膚から縫合して、首の下部を固定します。 排水チューブは真空吸引装置に接続されています。 （11）皮膚切開部の縫合：皮下および皮膚切開部を順番に縫合します。 （12）気管カニューレを交換します：患者の麻酔が浅くなり、呼吸が安定したら、気管内分泌物を完全に取り除き、気管内の麻酔カテーテルを取り除き、気管カニューレを喉頭全摘術に入れます。 （13）包帯：首の傷を滅菌ガーゼで覆い、包帯を使用して首を加圧して死腔をなくし、出血を止める目的を達成します。 2.上行切除法は、喉頭を下から上に除去します。喉頭の切除前の外科的処置は、上から下への切除と同様ですが、輪状軟骨の下縁から除去され、その後、下から上に除去されます。逆方向に塗布します。 （1）喉頭の切除：喉頭が解放されると、環状気管靭帯は環状軟骨の下縁で横に切断されます。環状軟骨が保持される場合、リングはリングに切断され、軟骨の後部プレートは後方に切断されます。 組織軟骨を使用して輪軟骨を上方に固定し、輪の後部の軟組織を鈍く分離して、軟骨の上層および両側の梨状窩の粘膜下層に到達させた。 切開粘膜を横に切り、喉を開いて顎を引き下げると喉頭蓋が見えます。 病変の範囲に応じて、前喉頭蓋から切開が行われ、舌骨が一緒に除去されるか、舌骨が甲状腺形成術から喉と咽頭に切り込まれ、切開が顆間ノッチと接続されて喉頭が除去されます。体。 （2）傷口を閉じる：最初に咽喉と咽頭腔を閉じ、筋肉層、皮下、皮膚を縫合し、気管切開を縫合し、ドレナージなどを配置します。 合併症 1.創傷感染無菌技術の進歩と抗生物質の広範な適用により、創傷感染は過去に比べて大幅に減少しましたが、不適切に治療された場合、局所感染創傷の治癒が遅れ、縦隔炎症に発展し、有害な結果を引き起こす可能性があります。 術中感染を防ぐために、喉と喉を開いた後、助手は咽頭分泌物をいつでも吸収するか、アトロピンを与えて分泌を減らす必要があります。また、喉と喉をガーゼで満たし、手術中の出血を完全に停止し、閉じたときに死腔を減らし、循環につながります。感染の可能性を減らすことができます。 分泌物が長い場合、抜管時間を延長できます。 2.主に手術中の不適切な止血に起因する出血後の一次出血。結紮糸の滑りが生じます。 二次出血は、血管壁の侵食によって引き起こされる創傷感染です。 術後の出血はタイムリーではなく、出血性ショックによる死亡のリスクがあります。 手術中に出血を完全に停止し、手術野に出血点があるかどうかを慎重に確認する必要があります。 出血を止める電気凝固なしで出血を止めるには、より大きな血管を結紮または縫合する必要があります。 手術の終わりに、新鮮な血液がドレナージチューブ、口腔、または気管から注がれた場合、出血を止めるために傷口を再び開く必要があります。 二次感染による出血は制御が難しい場合が多くあります。まず、出血を止めるために圧力をかけます。無効な場合は、傷口を再び開いて出血を止めます。同時に、傷口を完全に排出し、積極的かつ効果的な抗感染対策を講じる必要があります。 3.咽頭fの手術後、咽頭fの形成である創傷から唾液が漏れます。 理由は、喉頭粘膜と咽頭粘膜の不適切な縫合、術前放射線療法、外科創傷組織の治癒が容易ではない、創傷感染、喉喉頭粘膜縫合糸の分裂などの理由による可能性があります。 通常の状況では、喉頭および咽頭腔が閉じられ、喉頭粘膜が縫合されたときに粘膜下縫合糸が縫合され、アライメントが整然としており、粘膜が手術側に向いておらず、粘膜下軟部組織と咽頭筋が縫合を強化するために使用されており、咽頭istを形成することは一般に困難です。 喉頭の前靭帯が除去され、皮膚の下に大きな死腔が形成されて感染を引き起こします首圧迫包帯と陰圧ドレナージにより死腔をなくし、咽頭fの発生を減らすことができます。 咽頭istが形成されると、小さな咽頭fはそれ自体で閉じることができます。咽頭fの直径は約1〜2cmです。蝶型の粘着テープは両側の皮膚を引っ張るために使用されます。縫合糸は治癒が困難であり、下咽頭狭窄を形成する可能性があり、口の周りの皮膚は自由にフラップを形成し、二重縫合する必要があります。 4.気管の気管端が原因で気管切開狭窄が切断されることがあり、気管開口部が小さい。気孔の周囲の皮膚の切除が少なすぎ、気孔が感染している。気管が十分に分離されておらず、縫合中に緊張が大きく、気管収縮が生じる。口の肉芽が形成され、皮膚と気管が適切に縫合されず、瘢痕が形成されます。 狭窄を防ぐ方法には、手術の手術を厳守し、必要に応じて輪状軟骨の下半分を維持するように気管を切開し、気管切開を拡大するために気管の端を斜めに切ります。ストーマの周囲の皮膚を可能な限り除去し、ストーマの周囲をわずかな緊張を使用することができます;手術後、大きな全喉切除カニューレを使用して、ストーマを拡大し、狭窄を防ぎます。 狭窄が形成されている場合は、手術を完了することが可能です。 5.気管軟骨壊死および気管脱出;気管軟骨は、感染および血液供給不良により壊死を引き起こし、軟骨の部分的な吸収と排泄、周囲の皮膚からの気管切開の分離、および気管下方脱を引き起こす可能性があります。 手術中、気管はあまり自由にしないでください。縫合するときは、気管軟骨リングへの縫合糸の損傷を減らしてください。気管の周囲の出血は、感染の可能性を減らすために出血を止めるのに十分です。効果的な抗感染対策。 気管脱出の発生は、修復手術を遅らせる可能性があります。 6.肺内感染現在、すべてのペプシア、無気肺、および肺化膿は喉頭切除後にまれであるが、手術前に肺疾患を患った人および高齢で虚弱な人は、術後の長期の気管内分泌および気管内分泌がある。対象の保持、肺内感染による身体抵抗の低下。