前立腺の経尿道的切除

前立腺切除術の適応は、観血的前立腺切除術で詳細に説明されています。 経尿道的または前立腺切除の他の手段の選択は、多くの異なる要因に依存します。 病気の治療：前立腺がん前立腺過形成 徴候 前立腺切除術の適応は、観血的前立腺切除術で詳細に説明されています。 経尿道的または前立腺切除の他の手段の選択は、多くの異なる要因に依存します。 良性前立腺過形成 （1）大腺腫：前立腺切除術が適切で、過形成腺を迅速かつ完全に除去できます。 （2）中程度の大きさの腺腫：前立腺の開腹前立腺切除と経尿道的切除の両方を行うことができます。 手術後の寛容性が良好な虚弱な患者の方が優れており、術後の起床活動が速くなります。 2つの方法の選択は、主に泌尿器科医の個人的な経験と経尿道的切除の熟練度に依存します。 経尿道的切除は1時間を超えてはなりません。 使用する方法に関係なく、可能な限り多くの腺組織を除去する必要があります。 （3）小さな腺腫：この前立腺は骨盤の奥深くにあるため、尿道から取り除く必要があります。 2.前立腺結石：結石のある大きな腺腫は腺と被膜の間にあり、開放切除が可能です。 結石、実現可能な経尿道的切除、および線維性組織の形成を伴う中小腺腫は、難易度を高めることができます。 3.前立腺炎および前立腺癌：前立腺炎、前立腺癌、または線維症の臨床診断を受けた腺は、経尿道的切除を受けるべきであり、開腹手術のために適切な分離ギャップが見つからない場合があります。 小さな癌性病変を含む大きな腺はしばしば除去できますが、手術前に簡単に診断することはできません。 前立腺肉芽腫は多くの場合、癌と切除と間違えられますが、手術前に生検を使用して診断を確認できる場合は、ステロイド治療後に排尿障害が自動的に消失するため、手術を避けることができます。 4.膀胱頸部閉塞：年配の女性によく見られます。 禁忌 1.前立腺肥大が大きすぎる。 2.膀胱結石による前立腺過形成。 3.重度の尿道炎を伴う前立腺炎。 4.尿道の直径が小さすぎるため、器具を挿入するのが困難です。 術前の準備 閉塞の程度に加えて、尿培養、ヘモグロビンおよび血液型の決定、および血液のマッチングが必要です。 閉塞、上部尿路奇形、前立腺の大きさを確認するには、静脈内腎造影も必要です。 尿管はフック型で、前立腺が非常に大きい場合のX線の信頼できる兆候です;結石は前立腺に見られます;不規則な膀胱の基部は前立腺の癌性病変を示唆しています。 尿に感染がある場合は、抗生物質を適切に投与し、貧血のある患者は輸血を受ける必要があります。 慢性尿閉と重度の腎不全がある場合、膀胱の減圧が緩慢で、一定期間カテーテルが挿入され、さらに手術前に血液透析が必要になる場合があります。 多くの患者は、前立腺切除術が性機能に影響を及ぼすかどうかについて懸念を持っています。 すべての患者、特に60歳未満の患者に説明する必要があります。 前立腺切除術はしばしば逆行性射精を引き起こし、不妊につながります。前立腺切除術は、前者がすでに存在しない限り性機能を低下させません。 手術手順 1.位置：結石の位置が切り取られ、排液液を受け取るために、排液トレイを手術台の下端に接続できます。 ふるいをドレナージ液のトレイに入れて、切断された前立腺組織片を受け取ります。 生検を送ります。 2.器具の確認：各電気切除の前に、電気切断装置の確認とテストを繰り返し行う必要があります。満足できる場合は、この操作を実行できます。膀胱腫瘍の経尿道切除を参照してください。 3.尿道膀胱鏡検査：手術の前に尿膀胱鏡検査を実施し、尿道、膀胱全体、膀胱頸部、後部尿道、前立腺、および括約筋を包括的に理解する必要があります。 尿道の厚さに応じて、27番目または24番目の切除鏡が使用されます。 前立腺の大きさに応じて、前立腺手術を行うことが決定されています。 4.切除鏡を挿入して重要な兆候を見つけます。まず、金属プローブで尿道管の直径をテストします。 より多くの潤滑剤を注入します。 次に、鏡コアで切除鏡のシースを挿入し、鏡コアを引き出し、電動切除鏡の手術用ミラーを挿入します。 前立腺尿道と膀胱頸部の30°傾斜鏡でマークを特定しました。 経尿道的前立腺切除の主な特徴は、微細なisです。 絶対に削除しないでください。 患者が将来、残留腺の再増殖や腫瘍の発生などの別の切除を受けなければならない場合でも、微細なFineは依然として重要な兆候です。 切除secの先端を細かいfineの下に置きます。前立腺の両側の葉が両側の尿道に突き出ている程度、両側の葉が触れて押しているかどうか、膀胱の入り口が見えるかどうかに注意してください。 切除鏡を押して、両側の葉のサイズを推定します両側のサイズは不均一または不規則で、後者は腫瘍の可能性を示唆しています。 膀胱の頸部では、前立腺が膀胱内に突出している、または中葉があると推定されています。 その場合、凸面と両側の中央の葉との間の角度をさらに明確にし、汗の両側の長さを決定する必要があります。2つの尿管口の位置は、電気切断中の損傷を避けるために確認する必要があります。 最初のアンダーカットを実行する前に、これらすべての兆候に精通してください。 膀胱の頸部は前立腺で除去する必要がありますが、電気的切除がなければ手術後も閉塞します。 5.フロントグルーブのカット：フロントグルーブを切り取る目的は、サイドリーフのフロントサイドの正確な長さを決定し、サイドグルーブをエンベロープに深くカットすることです。 残りの外側葉切除（外側溝の切断および腺腫エンティティの閉塞）は、葉の全長の電気切断片を指し、短時間で大量の前立腺組織を除去できます。 ただし、フロントグルーブで長いストリップを切断しないでください。 前面の溝は細かいレベルにカットする必要があります。 患者の右側の葉を最初に切断する場合、膀胱頸部の10点から2つの部分を切断して膀胱頸部のリング状の筋線を明らかにし、次に溝の深さを深くします。 電気切断の切断面では、病状が異なるため、異なる形状が形成される場合があります。 前立腺組織の前立腺過形成が切断されると、それは微粒子の形になります。 次のステップは、溝を細かいレベルまで慎重に延長することですが、通過することはできません。 ストレッチ遅延、一度に1つだけの小片、細かい穴の位置を2つの電気切断の間で何度も何度も確認する必要があります。最後のストリップを切断するとき、切除鏡の先端を細かい穴のちょうど下端に配置する必要があります。次に、最後のストリップが損傷しないように、電動ミラーを回転させてしっかりと保持します。 この溝を深くすることは、膀胱頸部のすぐ下から始まります。膀胱頸部は環状線維が終わり、腺組織が始まります。 腺組織は小さな断片で削除する必要があります。 同時に、溝が膀胱頸部から細い部分まで平らにカットされ、エンベロープの全長が明らかになるまで、狭められたバンドを取り除く必要があります。 カプセルのこの層は、実際には前立腺の疑似エンベロープです。 偽嚢と腺腫の接合部は、観血的前立腺切除術の分離面であり、前立腺の経尿道的切除もインターフェースとして使用する必要があります。 膀胱頸部の環状線維とは異なり、線維は織り交ぜられていますが、線維の全体的な方向は環状のままです。 前方溝は外側葉の前縁に作られているので、エンベロープが現れる前に前方溝の過度の腺組織を除去する必要はありません。 6.側溝の切断：側溝の切断の目的は、電気切断の外側の範囲を決定することです。この方法で腺組織を切断すると、血液供給の大部分を切断できるため、側葉の体をすばやく除去できます。過度の出血なし。 正面の溝を切るときは、電動ミラーを正面に向けて溝に面する必要があり、側面を切るときは、電動ミラーを徐々に回転させて後ろに向ける必要があり、残りの電動カットはこれは、切除鏡を背面に向けて行います。 側面の溝を切るときは、まず側面の溝の最初の部分を前部の溝の背部腺組織の外縁で切断し、次に1つの部分を連続的に切り分けて、エンベロープが形成されるまで溝を深くします。 初めは、切除切片鏡を静止させておくのが初心者に最適です。これにより、各ピースの長さを電動切断リングの回転範囲に制限できます。後に経験を積むことで、切除切片鏡を動かして徐々に切り取ることができます。長いストリップ。 カプセルの大きな血管が出血しているときは、電気切断を続ける前に血液を十分に止める必要があります。 ほとんどの出血点は膀胱頸部のすぐ下にあります。 前立腺動脈の大部分は7-8または4-5です。 7.側方葉体の電気切断：側溝が正しく切断されていれば、側方刃の実体は多くの問題に遭遇することはありませんこの部分の電気切断は、前立腺の中央部分の電気切断と同じくらい簡単です。 各ピースを切断する前に、電気が腺組織に置かれていることを確認してから、電気を完全な深さに切断し、外側葉の下部の粘膜が見えるまで電気切断を続けます。へ。 これらのすべての電気切断操作は前立腺腔内で行う必要があり、膀胱に間違えて三角形領域、尿管f、または2つの尿管口を切断しないでください。 対側性側葉を切断する前に、出血を止めるために、より大きな出血点を電気凝固させる必要があります。 このリーフの電気切断ステップは、前の葉の電気切断と完全に類似しています。まず、前部の溝をブラダーの首から細かいレベルまでカットし、エンベロープが完全に露出するまで前部の溝を深くします。 次に、左側の側面の溝がエンベロープに電気的に切り出され、溝が5時まで繰り返し深められます。側面の葉の本体は、組織の1つのセグメントだけが背後に接続されるまで、長くて深いストリップによって電気的に切断されます。 反対側の葉が切除されているため、左側の溝が切り取られた後、残っている前立腺は反対側の前立腺腔に落ちる傾向があるため、前立腺のこの部分は前立腺腔の反対側で電気的に切断する必要があります。 細かいは残りの側葉で覆われていることがあり、側方の葉の下に細かい基部がよく見られます。 前立腺からの大量出血は、ミドルカットの前に停止する必要があります。 8.電動ミッドカット：側面のリーフエンティティが削除されると、ミドルローブが視野内で分離されます。 一部の泌尿器科医は、側葉を切断する前に中葉を除去することを好みます。 中葉を切断する前に、中葉の両側のリング筋線維を最初に確認し、膀胱頸部リングの5点と7点の間に中葉を突出させます。 けがを防ぐために、両方の尿管ポートを再度確認します。 次に、電気切断を中葉（つまり、膀胱）に置き、長いピースに従って中葉を切断します。 カットするときは、カットの完全な深さを使用し、突き出ている細かい部分の上で止めます。 中葉を切断するとき、膀胱頸部の環状線維がすべて露出するまで、一方の側から他方の側に進む必要があります。 最後に、後壁が平らな斜面を形成するまで膀胱頸部リングの背面を切断する必要があります。 出血を止める。 中葉が増えない場合、膀胱頸部の後ろで切断し、このレベルが環状線維を示して完全な膀胱頸部リングを形成するようにします。 膀胱頸部が切断されている場合、膀胱頸部の背面を切断する必要はありません;膀胱頸部を4点と8点にそのままにしてください。 9.電気的切断の終了：電気的切断のほとんどが完了した後、まだ切断されるすべてのピースは、組織の前のピース、失われた側葉、および罰金の周りの左および中央の葉です。 除去された組織よりもサイズは小さいですが、これらの残留物をすべて除去することが非常に重要です; 1こうすることで尿の流れの速度が改善されることが多い、2生存不能組織がすべて除去されると、術後感染発生率を減らすことができます; 3この操作は再蓄積の可能性を減らします。 まず、切除鏡を前に向けて、2つの前溝の間の腺組織を取り除きます[図1（8）]。 リング繊維が現れて膀胱頸部リングが完成するまで、膀胱頸部から腺組織を取り除きます。 腺組織の小片を細かいレベルまで切り取り、電気切断の前に元の溝のように電気切断を慎重に伸ばします。 次に、前立腺腔の外側部分を観察します：腺組織の残りの部分が管腔内に突出するように、偽エンベロープ収縮を観察できます;多くの場合、見逃された大きな組織片がありますが、現在は前立腺腔に突出しています。 これらの残留物はすべて電気的に遮断する必要があります。 次に、患者の右側の10時から7時の領域と、患者の左側の2時から5時の領域を再度切り取ります。 前立腺の先端の残存組織の切除には、前立腺の先端組織を補うために電気sを持ち上げる必要があり、直腸指診の助けを借りて取り除くこともできます。 電気切断が完了した後、膀胱頸部は細かいfineから観察され、全体の外観は広く開いたループです。 10.空の腺組織ストリップ：各腺組織が切断されると、洗浄力がストリップを膀胱に流し込み、膀胱の底に蓄積して小さな山を形成します。 時々、不十分な洗浄力により、小さなストリップが前立腺腔に蓄積し、視野がぼやけることがあります。 この場合、カットを停止して空にする必要があります。 空にするときは、最初に電動カッティングミラーを使用して小さなストリップパイルの位置を確認し、電動カッティングミラーの先端を小さなストリップパイルの上に置き、電動カッティングミラーの手術用ミラーを引き出し、エリクフラッシャーをシースに接続します。エリック洗浄器は、洗浄液で満たす必要があります。これにより、泡の吸引力が低下します。 エリック洗浄器のゴム製ボールを絞ってからゴム製ボールを緩め、操作を繰り返します。多数の小さな腺組織片が洗浄器のガラス玉の空洞に侵入していることがわかります。 これらの小さなストリップはすべて収集され、計量されて病理検査に送られました。 11.尿の流れをテストします。電気切断が完了し、すべての閉塞が緩和されたら、膀胱に洗浄液を満たし、電気外科用シースを尿道から引き出します。引き出しの直後に、尿の流れを膀胱全体から排出できます。注。 膀胱が尿の流れなど、恥骨に圧迫されると、しばしば電気的切断で十分であることが証明されます。 12.止血：前立腺腔の各部分を慎重に検査し、各部位の血管を電気凝固させます。 切断された動脈は、しばしば短期間前立腺の切断面から突き出ます。 この状態は電気凝固が比較的容易であり、切除動脈の電気切断は、出血している動脈の端、その基部、または栄養動脈が位置する場所を押すために必要です。 いずれにしても、電気sの圧迫が動脈の出血を止めることができる限り。 一般的に、ワンタッチで出血を止めることができますが、不正確な場合は、突出部を破壊し、カプセルの底部または深部から出血します。 出血の2回目の停止は、常に最初の停止よりも困難です。 13.バルーンカテーテルを挿入します。バルーンシリコンカテーテルドレナージを使用します。通常は20の尿道狭窄、尿道の外部切開、18回目の会陰外部尿道切開を使用します次に、会陰st孔にカテーテルを挿入します。カテーテルを三角形の後ろに挿入して偽の通路を形成しないでください。 カテーテルバルーンに15〜20 mlの液体を満たし、カテーテルを連続的に閉じた排水システムに接続します。 合併症 （1）術中および術後出血： 最近の術後出血（手術後7日以内）：より一般的で、主に術中の血管痙攣の電気凝固または尿路カテーテルをブロックしている前立腺組織片の除去、灌注中の膀胱の過剰充填および腫脹、前立腺切除二次出血。 通常、バルーンカテーテルの圧迫、カテーテルのdr、および止血薬によって制御されます。 いくつかのケースでは、切除鏡で出血を止めるために手術室に再び行く必要があります。 長期の術後出血（手術後7〜30日）：前立腺の切断による傷のほとんどは治癒せず、傷は剥離しました。 軽度の出血は経口抗生物質に大量の飲料水を与え、通常は自然に消えることがあります。出血が多い場合は、病院に行って血栓を再び取り除いてから、3チャンバーバルーンカテーテルを再注入して連続洗浄を治すことができます。 （2）膀胱頸拘縮 主に術後膀胱頸部瘢痕拘縮により引き起こされる狭窄のために、手術後数ヶ月後に排尿が困難として現れた。 膀胱鏡検査を確認することは可能です。 治療は、経尿道コールドナイフまたはフック電極で実施する必要があります。 （3）尿道狭窄 主に術後の尿のning薄化、分岐、排尿障害などの症状として現れます。 主な理由は、患者の尿道口が小さく、電気外科用シースが厚く、手術中に尿道fまたはシースシースが引っ張られ、尿道粘膜が損傷するためです。 大部分は、定期的な尿道拡張により治療できます。 （4）尿失禁 それらのほとんどは一時的な尿失禁であり、尿が自分自身を制御できず、尿道から流出することで明らかになります。 それらのほとんどは肛門括約筋を介して訓練した後に消えますが、3〜6ヶ月、さらには1年間観察する必要があるものもあります。 主に手術中の外尿道括約筋の損傷によって引き起こされる非常に少数の永久尿失禁は、厄介な合併症です。現在、InVance男性尿道スリングシステムには一定の治癒効果がありますが、費用は比較的高価です。 （5）TURP症候群 TURP症候群は、通常は手術の完了後および手術の数時間後に、電気切除中に大量の電解質を含まない洗浄液が静脈系に入ることによって引き起こされる過剰な血液量、血液希釈、低ナトリウム血症を特徴とする臨床症候群です。患者の体内では、血圧と心拍数の著しい変動、呼吸困難、頭痛、いらいら、吐き気と嘔吐、さらには意識障害が生じることがあります。 臨床検査では、血中ナトリウムの減少と血漿浸透圧の減少が示されました。 その発生は、前立腺被膜の穿孔、前立腺周囲の洞切開、灌注液の高圧、および長い手術時間に関連しています。 外科医が予防措置、早期発見、早期治療を積極的に行う場合、一般的に状態を効果的に制御できます。 （6）その他の合併症 例えば、術後の頻尿、尿意切迫感、尿痛刺激、術後インポテンスおよび逆行性射精、精巣上体炎。