성인 스틸병
소개
성인 스틸 질병 소개 스틸 병은 청소년 류마티스 관절염의 일종 인 혈청 음성 다발성 관절염입니다. 그것은 간, 비장, 림프절 병증, 빈혈, 백혈구 증, 다발성, 중소형 관절염 및 근육 병변이 동반 된 장기 불규칙 발열을 포함하는 스틸 (1897)에 의해 처음보고되었습니다. 이 질병은 성인 류마티스 관절염과 임상 증상 및 병리학에서 다릅니다. 그것의 전신 증상이 더 두드러지고 류마티스 인자는 대부분 음성이며 HLA-B27과 관련이 있습니다. 기본 지식 질병의 비율 : 0.001 % 취약한 사람 : 특정인 없음 감염 모드 : 비 감염성 합병증 : 무기폐, 성인 호흡 곤란 증후군, 소화성 궤양
병원균
성인 스틸 병의 원인
감염 (30 %) :
대부분의 환자는 발병 전 상부 호흡기 감염의 병력이 있으며, 질병의 발병에 인두염 및 치은염이 있으며, 실험실 검사에서 혈청 항 -O가 상승하고, 일부 환자는 인두 검사에서 포도상 구균 성장이 있으며,자가 백신 접종 후 질병이 완화됩니다. 스틸 병은 연쇄상 구균 감염과 관련이 있으며, 일부 환자의 혈청에서 예 르시 니아, 항-풍진 바이러스 항체 및 항-혹 바이러스 바이러스 항체에 대한 항체가 발견되고 포도상 구균 A 면역 복합체가 일부 환자에게 존재합니다. 따라서 일부 사람들은 성인 철강 질환의 발병률이 감염과 특정 관계가 있다고 생각하지만 인두 검사의 문화 외에도 박테리아와 바이러스가 다른 질병 조직에서 분리 된 적이 없으므로 병인에서의 감염의 역할을 확인할 수 없습니다.
유전 적 요인 (30 %) :
성인 스틸 병은 HLAB8, Bw35, B44, DR4, DR5 및 DR7을 포함한 인간 백혈구 항원에서 클래스 I 및 클래스 II 항원과 관련이있는 것으로보고되었으며, 이는 질병이 유 전적으로 관련되어 있음을 시사합니다.
면역 이상 (25 %) :
일부 연구에 따르면 면역 이상이이 질환과 관련이 있음을 시사하며 스틸 병을 앓고있는 성인 환자는 비정상적인 세포 및 체액 면역이 있으며, 1 명의 환자는 종양 괴사 인자, 인터루킨 -1, 인터루킨 -2 및 인터루킨 -2 수용체를 가지고 있습니다. 그리고 인터루킨 -6의 증가 된 수준, 2T 헬퍼 세포의 감소, T 억제 세포의 증가 및 T 림프구의 총 수의 감소 T 세포 수용체 -γδ 표현형-양성 T 림프구 (TCR- 감마 델타 T 세포) 혈청 페리틴 및 C- 반응성 단백질, T 세포 수용체 -γδ 표현형-양성 T 림프구는 증가하고 밀접하게 관련되어 있으며, 다양한 사이토 카인을 분비하는 기능을 갖는 새로 발견 된 T 세포 서브 세트 및 세포 독성 활성, 항 히스톤 항체 및 항 카디오 리핀 항체와 같은 일부 환자에서 일부자가 항체가 존재하며, 일부 환자는 적혈구 항체 및 항 혈소판 항체, 4 개의 총 총 보체, C3 및 C4 감소, 순환 면역 복합체 5 개 증가, 혈청 면역 글로불린 증가, 질병 활동 중 고 글로불린 혈증이 발생합니다 임신과 에스트로겐 사용으로 질병이 유발 될 수 있습니다. 와.
위의 연구에 따르면 성인 스틸 병은 바이러스 또는 박테리아 감염과 같은 특정 외래 항원에 대한 민감한 개인의 과도한 면역 반응으로 인해 비정상적인 세포 성 및 체액 성 면역 조절을 유발하여 발열 발진, 관절통 및 말초 혈액 세포를 유발할 수 있습니다. 일련의 염증성 임상 증상.
병인
이 질환의 병인은 아직 명확하지 않으며,이 병에는 특정한 병리학 적 변화가 없다 활막은 비 특이성 활막염, 활액 세포의 경증 내지 중증의 증식, 혈관 울혈, 림프구 및 여포 형성을 갖는 혈장 세포 침윤을 특징으로한다. 활액 내막 세포는 IgG, IgM 및 류마티스 인자에 양성이었고 림프절은 비특이적 염증이었습니다. 일부 림프절은 T 세포 종양과 같은 면역 원성 과형성, 때로는 림프절 괴사가 나타 났으며 피부는 혈관 주위에 피부 콜라겐 섬유 부종을 나타 냈습니다. 염증성 세포 침윤, 근육 근육 부종 및 비특이적 염증, 간은 간세포 변성, 괴사, 문맥 및 문맥 부위의 염증성 세포 침윤, 간질 성 심근염의 심장 증상, 셀룰로스 삼출성 심낭염 및 심장 판막 염증성 병변, 신장 생검은 사구체 기저막의 두꺼워 짐, 관상 위축 및 간질 세포 침윤을 보여 주었다.
예방
성인 스틸 병 예방
1. 운동에주의를 기울이고, 질병에 저항하는 신체의 능력을 높이고, 피로, 과도한 소비, 금연 및 알코올을 피하십시오.
2. 조기 발견 및 조기 진단 및 조기 치료, 질병 퇴치에 대한 신뢰 구축, 치료 준수
복잡
성인 스틸 병 합병증 합병증, 무기폐, 성인 호흡 곤란 증후군, 소화성 궤양
무기폐, 폐출혈, 간질 성 폐렴 및 아밀로이드증 또는 성인 호흡 곤란 증후군뿐만 아니라 소화성 궤양, 맹장염 또는 췌장염이있는 개별 환자.
징후
성인의 증상 스틸 질환 흔한 증상 간 비대, 목의 통증, 이완, 열, 불규칙한 열, 고열, 열, 오한, 림프절 비대, 혈소판
이 질병의 임상 증상은 복잡하고 다양하며 종종 여러 시스템을 포함하며 열, 발진, 관절 통증, 인후염, 부은 림프절, 간, 비장 비대 및 혈청 염 등이 있으며이 질병의 성능과 빈도.
1. 열 : 열은이 질병의 중요한 증상 중 하나이며, 대부분의 환자에서 거의 나타납니다. 일반적으로 갑작스런 고열, 하루에 한 번 피크, 때로는 하루에 두 번의 피크, 주로 고열, 체온이 39 ° C 이상, 보통 오후에 또는 체온이 3 ~ 4 시간 지속 된 후 저녁에 최고점에 도달하면자가 땀을 다룰 필요가 없습니다. 아침에는 체온이 정상으로 떨어집니다. 일부 환자는 중등도에서 열이 낮아지기 시작합니다. 고열은 당시에 발생할 수 있으며 열 유형은 이완 열에서 더 흔하며 다른 사람들은 불규칙한 열과 열을 유지합니다. 환자의 약 절반은 열이 오기 전에 오한을 겪지 만 오한은 거의 없습니다. 발진, 인후염, 근육 및 관절 통증 증상은 발열 후 악화되고 발진은 열 후 퇴각 할 수 있습니다. 대부분의 환자는 장기간 열이 있지만 위의 증상은 완화 될 수 있지만 일반적인 상태는 좋지만 중독의 명백한 증상은 없습니다.
2. 피부 발진 : 발진은이 질환의 또 다른 주요 증상으로, 환자의 85 % 이상이 발병 과정에서 일시적 발진을 겪으며, 때로는 울혈 성 황반 포진 발진이 특징이며 때로는 경미한 가려움증이 있으며 목에 분포합니다. 손바닥, 발목에 부서, 몸통 및 사지가 나타날 수도 있습니다. 발진의 모양은 다양합니다. 일부 환자는 두드러기, 결절성 홍반 또는 출혈이있을 수 있습니다. 발진은 시간이 불규칙하게 나타나고 저녁에는 열이 자주 발생합니다. 그것이 이른 아침에 열과 함께 사라질 때, 즉 밤낮의 특성, 일시적이며, 발진은 흔적을 남기지 않고 사라지지만, 일부는 큰 색소 침착이있을 수 있으며, 일부 환자는 긁힘, 마찰 및 기타 기계 장치가 있습니다 자극 후 발진이 악화되거나 나타날 수 있습니다 .. Koebner sign이라고합니다. 발진 생검은 피부 콜라겐 섬유가 부어 오르고 모세 혈관 주변의 염증 세포가 침윤되며 비특이적 인 panniculitis는 거의 없습니다.
3. 관절 및 근육 증상 : 관절 통증과 관절염은이 질환의 주요 임상 증상 중 하나이지만, 매우 가벼워서 쉽게 간과 할 수 있습니다. 일반적으로 발병은 관절과 관절 주위의 더 부드러운 조직 통증, 부기 및 압통입니다. 가장 많이 침범 된 관절은 무릎 관절로 약 85 %를 차지하고, 두 번째 관절은 손목 관절에서 약 74 %를 차지하며, 절반의 환자는 팔꿈치, 발목, 엉덩이, 어깨 및 근위 지간 관절을 가지고 있습니다. 발가락 관절이 관련되어 있고, 환자의 약 1/3이 중 탄성 관절 관련이 있으며, 환자의 약 5 분의 1이 원 위측 지간 관절에 영향을 미치며 처음에는 몇 개의 관절에만 영향을 미치고 여러 관절로 영향을받을 수 있습니다. 외관 및 분포는 류마티스 관절염과 유사하지만이 질환의 활막염은 경증이며 일시적이며 관절액은 염증성이며 호중구는 일반적으로 2.0 x 109 / L에서 75 x 109 / L 범위로 상승합니다. 종종 체온이 내려 가면 관절의 증상과 증상이 완화되는데 일부 환자는 열 또는 수개월 후에 관절의 성능을 보여 주지만 일반적으로 관절 주변의 뼈 침식과 아 탈구는 드물며 대부분의 환자는 열이 지나면 돌아 오지 않습니다. 나머지 관절 기형, 몇 가지 더 관절과 근위 지간 관절의 관절에서도 만성 관절 손상이 발생할 수 있으며, 손목과 손목 관절은 몇 년 후에 뻣뻣해질 수 있습니다. 다양한 정도의 근육통이 있었고, 소수의 환자가 근육 약화와 근육 효소의 약간의 증가로 발전했습니다.
4. 인후염 : 환자의 50 %에서, 종종 질병의 초기 단계에서, 때때로 질병의 전체 과정에서, 열이 나면 인후염이 나타나거나 악화됩니다. 인후 검사 후 인두 검사는 인두 울혈, 후 인두 림프절을 볼 수 있습니다 여포 증식, 편도 확대, 인후 면봉 배양 음성, 항생제 치료는이 인후염에 효과적이지 않습니다.
5. 림프절 확대 :이 병의 초기 단계는 특히 겨드랑이와 사타구니에 표면 림프절이있는 경우가 많으며, 대칭 적으로 분포되어 있으며 부드러움과 부드러움, 접착력 및 크기가 다르며 일부 환자에게는 폐가 있습니다. 문맥 및 장간막 림프절은 복부에 고정되지 않은 통증, 장간막 림프절 괴사를 유발할 수 있으며, 심각한 복통을 유발할 수 있으며, 정상 체온 후 림프절이 커지거나 사라질 수 있습니다.
6. 간 비대 비대증 : 환자의 약 절반이 간, 일반적으로 경증, 중등도의 부종 및 연화증이 있으며, 환자의 약 3/4는 간 기능이 비정상적이고 알라닌 아미노 전이 효소가 증가하며 일부 환자는 황달이 있습니다. 그러나 알칼리성 포스파타제, γ- 글루 타밀 트랜스 펩 티다 제 및 크레아틴 포스 포 키나제는 일반적으로 정상이지만 증상이 완화 된 후 간이 정상으로 돌아올 수 있습니다. 사망의 결과로 비장은 온화하거나 적당히 부어 오르고 부드럽고 부드러 우며 질병이 완화 된 후 정상으로 돌아올 수 있습니다.
7. 심장 손상 :이 질환의 심장 손상은 심낭 성 병변에서 더 흔하며 심근염, 심내막염은 드물고 임상 증상은 두근 두근, 흉부 압박감, 부정맥 및 울혈 성 심부전 등입니다. 심낭염은 일반적으로 교활하고 신중합니다. 청진을 듣고 심낭 마찰음, 심 초음파는 삼출에서 볼 수 있으며, 드문 심낭 탐포 네이드, 일부 환자는 심낭 수축이 있으며, 심근 병변은 일반적으로 심장 기능에 영향을 미치지 않습니다.
8. 폐 및 흉막 병변 : 기침, 기침, 흉부 압박감 및 호흡 곤란, 침습성 염증으로 나타나는 폐 손상, 무기폐, 폐출혈, 간질 성 폐렴 및 아밀로이드증 또는 성인 호흡 조난 증후군, 흉막 병변은 섬유 성 흉막염, 흉막 삼출액 및 흉막 비대, 가래 배양 및 흉막 삼출액 배양 음성이며, 일부 환자는 호르몬 및 면역 억제제의 장기간 적용으로 인해 폐 박테리아 감염 또는 결핵 감염이있을 수 있습니다.
9. 복통 : 환자의 약 1/4이 복통 또는 복부 불편, 메스꺼움, 구토 및 설사 등을 앓고 있습니다. 복통은 종종 장간막 림프절염, 기계적 장폐색 또는 복막염으로 인해 발생하며, 소수의 환자는 심한 복통으로 인해 수술 적 긴급 성으로 오인됩니다. 복부 탐사 및 개복술.
10. 신경계 병변 : 중추 및 말초 신경계, 뇌막 자극 및 뇌병증, 두통, 구토, 뇌전 증, 뇌수막염, 두개 내 고혈압, 뇌척수액 검사를 포함한 신경계 질환은 드물다. 뇌척수액의 단백질 함량과 음성 배양이 약간 증가했습니다.
11. 다른 증상 : 신장 손상은 일반적으로 경미한 단백뇨로 열이 적고, 급성 사구체 신염, 신 증후군, 간질 성 신염 및 신부전 등이 있으며, 다른 손상에는 피로, 탈모, 구강 궤양, iridocyclitis, 망막염, 각막염, 결막염, 총 안과, 폐경기 및 파종 성 혈관 내 응고 등, 소수의 환자가 수년간 재발 성 아밀로이드증을 앓고 있으며,이 질환이있는 환자 다양한 약물 및 음식에 알레르기가 있으며, 종종 잘못된 진단으로 인해 다양한 약물 분출이 발생합니다.
이 질환의 진단은 어렵고, 진단이 확인되기 전에 감염성 질환, 류마티스 질환, 신 생물 질환, 의원 성 질환 및 알레르기 성 질환을 배제 할 필요가 있으며,이 질환에 대한 통일 된 진단 표준이 없으며, 고열이있는 경우 비교적 통일 된 이해가 있습니다. 일시적인 돼지 발진, 관절염 및 백혈구 및 호중구 (표 1의 다른 증상이 동반 됨)는 성인 스틸 병, 다발성 혈액 배양 또는 골수 배양 및 혈청 철에 대한 부정적인 의심이 높아야합니다. 비정상적인 단백질 증가는이 질병의 진단을 뒷받침하는 중요한 기초로 사용될 수 있습니다 열, 발진, 관절염 또는 통증의 엄격한 제어는 오 진단을 예방하는 열쇠입니다. 성인 스틸 병의 여러 종류의 임상 진단이 가능합니다. 기준은 아래와 같습니다.
확인
성인 실병 체크
1.이 질환의 탁월한 성능은 90 % 이상의 환자에서 말초 혈액 백혈구의 총 수가 일반적으로 10x109 / L와 20x109 / L 사이에서 증가하고, 백혈병과 유사한 반응 인 50x109 / L의 높은보고가 있다는 것입니다. 호중구 증가, 분류는 일반적으로 0.9 이상, 호중구 핵 왼쪽 이동 및 호산구가 사라지지 않으며, 위장관 출혈이 없을 때 지속적이고 진행성 빈혈, 주로 양성 세포 양성 색소 성 빈혈은 또한 소세포 혈액 용해성 빈혈 또는 큰 세포 양성 색소 성 빈혈 일 수 있으며, 용혈성 빈혈이있는 개별 환자, 빈혈은 종종 질병 활동과 관련이 있으며 혈소판 수치가 최대 300 × 109 / L 이상인 환자의 절반 이상 질병이 안정되면 정상으로 돌아옵니다.
2. ESR이 명백히 증가하고, 100mm / h 이상, C- 반응성 단백질이 약하거나 적당히 상승하고, 일부 환자는 역가 항핵 항체가 낮으며, 양성 류마티스 인자는 종종 환자가 류마티스 관절염을 일으킬 수 있음을 나타냅니다. 면역 글로불린 및 감마 글로불린은 상승 될 수 있고, 혈청 알라닌 아미노 트랜스퍼 라제, 직접 빌리루빈 및 간접 빌리루빈은 증가 될 수 있고, 알부민은 감소되고, 글로불린은 증가되며, 혈액 암모니아도 상승된다. 근염과 병용하면 크레아틴 포스 포 키나제와 젖산 탈수소 효소가 상승합니다.
3. 이차 감염을 동반하지 않는 한 혈액 배양 및 기타 세균 검사는 음성이었고, 투베르쿨린 순수 단백질 유도체 검사는 음성이었고, 다른 미생물 배양 또한 음성이었습니다.
4. 골수는 종종 감염성을 특징으로하며, 과립구 시스템은 활발하게 증식하고, 핵은 왼쪽으로 이동하고, 세포질에는 유독 한 입자와 진공 변성이 포함되며, 골수 박테리아 배양은 음성입니다.
5. 혈청 페리틴은 질병의 활성 기간에서 유의하게 증가하고 정상 수준보다 10 배 이상 높으며 질병 활동과 병행하여이 질병의 진단을위한 지원 지점으로 사용될 수 있으며 질병 활동의 관찰 및 치료 모니터링으로 사용될 수 있습니다. 효과의 지표.
6. X- 레이 결과 :이 질환의 X- 레이 결과는 관절 근처의 비특이적, 초기 연조직 부종 및 골다공증이며, 반복적이거나 지속적인 관절염은 관절 연골 파괴 및 뼈 침식, 영향을받는 관절 근처 골막에서 볼 수 있습니다 손목, 무릎 및 발목 관절, 종종 자궁 경부 침범 보고서를 가진 소수의 환자를 포함하는 후기에 일반적인 선형 새로운 뼈, 관절 공간 협착, 관절 강성 및 관절 아 탈구, 특징적인 방사선 변화는 손목입니다 손바닥과 손목 관절의 비 침식성 협착증은 뼈의 강성을 유발할 수 있으며 류마티스 관절염과 비교하여 발병률은 6 배에서 11 배 높으며 다양한 실험실 및 영상 검사에서 감염이나 종 양성 병변이 발견되지 않았습니다. .
진단
성인 스틸 병 진단 및 식별
진단 기준
1. 성인 스틸 병에 대한 미국 류마티스 학회 (ACR) 진단 기준
(1) 주요 조건 :
1 지속 또는 간헐적 열.
2 주황색 발진 또는 황반 발진이 사라지기 쉽습니다.
3 관절염.
4 증가 된 백혈구 또는 호중구.
(2) 이차 상태 : 인후통, 비정상적인 간 기능, 림프절 부종, 비장 비대증, 기타 관련된 기관.
발진의 주요 표준 인 열과 함께 하나 이상의 사소한 표준으로 질병을 의심 할 수있는 진단을 확인하는 4 가지 주요 기준이 있습니다.
2. 성인 스틸 질병 진단 기준에 관한 일본 성인 스틸 연구위원회
(1) 주요 조건 :
1 발열 ≥ 39 ° C, 1 주일 이상 지속되었습니다.
2 관절 통증은 2 주 이상 지속되었습니다.
세 가지 전형적인 발진.
호중구 ≥ 80 %를 포함하여 4 백혈구 증가 ≥ 10 × 109 / L.
(2) 이차 조건 :
인후통 1 개.
림프절 2 개 및 / 또는 비장 비대.
3 비정상적인 간 기능.
4 가지 유형의 류마티스 인자 및 항핵 항체는 음성이었다.
(3) 제외 :
1 전염병 (특히 패혈증 및 전염성 단핵구증).
2 개의 악성 종양 (특히 악성 림프종, 백혈병).
3 류머티즘 (특히 다발성 동맥염, 관절 징후가있는 류마티스 혈관염).
상기 주요 질환 중 5 개 이상, 5 개 이상, 및 적어도 2 개의 주요 병태가 있으며, 상기 열거 된 질환을 제외하고, 진단 될 수있다.
3.Calabro 표준
(1) 다른 이유로 피크 피크 (39 ° C 이상), 하루에 1-2 피크.
(2) 관절염 또는 관절통 또는 근육통.
(3) 항핵 항체 및 류마티스 인자 음성.
(4) 류마티스 발진, 전신 림프절 병증, 간 비대, 비장 비대, 심폐 증상 (흉막염, 심낭염, 심근염) 및 호중구 증가의 적어도 두 가지 항목이 있어야합니다.
(5) 위 5 가지 모두에서 고열, 발진, 관절염 또는 관절통의 다른 원인을 제외하고 진단 할 수 있습니다.
일부 학자들은 일본의 진단 기준과 Calabro 표준이 구체적이며 진단 및 감별 진단에 가이드 및 임상 작업에 사용될 수 있다고 생각합니다. 미국 류마티스 학회 표준은 단순하고 기억하기 쉽고 널리 사용되며 예비 진단으로 사용될 수 있습니다.
AOSD는 검사실 및 영상 이상이있을 수 있으며 AOSD 진단에 기여할 수 있지만이 질환에 대한 구체적인 검사는 없지만 AOSD를 진단 할 때는 혈액 검사, 간 기능 검사, ESR, 혈청 철, ANA와 같은 실험을 수행 할 수 있습니다. , 영향을받는 관절의 RF 및 방사선 검사.
혈액 루틴은 일반적으로 호중구 기반 백혈구 증가, 양성 세포 빈혈, 혈소판 증가, ESR이 상승하고 염증이 일정하며 간 기능 검사에서 아미노 전이 효소, 알칼리성 인산을 찾을 수 있음을 보여줍니다 효소와 LDH가 증가하면 혈청 철분 수치가 크게 증가하고 혈청 철분은 질병의 활동과 일치하므로 치료 반응의 마커로 사용할 수 있습니다 .ANA와 RF는 일반적으로 음성이지만 일부 환자에서는 역가가 낮을 때 나타날 수 있습니다.
AOSD의 방사선 증상은 일반적으로 드물며, 존재하는 경우 AOSD 진단과 일치하는 증상은 비 침습적 CMC 및 손목 관절의 손목 내 (MCP 관절이없는) 협착증을 포함하며 때로는 손목 강성을 유발합니다.
차별 진단
질병은 주로 임상 적으로 진단되며 구체적인 진단 지표가 없으므로 진단시 열, 발진 및 관절염이있는 다른 질병을 배제해야합니다.
다음은 가장 혼란스러운 질병입니다.
1. 패혈증이 질환은 대부분 체온의 최고점에서 39 ° C 이상의 이완 열이며, 오한, 발진이 종종 출혈 포인트가 있고, 체온이 여전히 피곤합니다. 신중한 검사는 1 차 감염, 혈액 배양 또는 골수 배양이 양성이고 항생제 치료가 효과적임을 밝혀 낼 수 있으며, 상기를 확인할 수 있습니다.
2. 림프종이 질환은 열, 빈혈, 통증이없는 림프절 병증, 간 비대 비대증 및 피부 변화가있을 수 있으며, 진행성 림프절 병, 질 및 강인성, 특징을 특징으로하는 성인 스틸 병과 쉽게 혼동 될 수 있습니다. 접착력, 열사병은 지속적인 열 또는주기 일 수 있으며 열 유형은 불확실합니다. 피부 변화는 종종 침습성 플라크, 결절 등입니다. 골수 천자 및 다중 부위 림프절 또는 피부 생검은 진단을 확인할 수 있습니다.
3. 전신성 홍 반성 루푸스이 질환은 주로 여성에서 흔히 발생하는 다발성 손상, 발열, 발진, 관절염, 근육통, 간 비대 및 림프절 병증, 심낭염, 단백뇨 등이 특징입니다. 백혈구 감소증에는 항 핵 항체, 항 이중 가닥 DNA 항체, 항 SM 항체, 항 리보솜 항체 등과 같은 다양한자가 항체가 있습니다. 림프절 생검은 대부분 비특이적 염증으로, 필요한 경우자가 항체 검사를 반복하고 내장 손상에주의하여 진단에 도움을줍니다 다른 질병을 배제한 후 글루코 코르티코이드 치료는 효과적이며 진단에도 도움이됩니다.
