불안정 협심증
소개
불안정 협심증 소개 Unstableanginapectoris는 관상 동맥 심장 질환의 급성 심장 사건이며 급성 관상 동맥 증후군의 중요한 구성 요소이며 만성 안정 협심증과 급성 심근 경색 사이의 중간 임상 증후군입니다. 불안정 협심증에서의 흉부 불편 감의 성질은 통상적 인 진통 형 협심증의 증상과 유사하며, 일반적으로 더 심각하고 종종 통증으로 묘사되고, 최대 30 분 동안 지속되며, 때때로 환자를 수면에서 깨우 게한다. 기본 지식 질병의 비율 : 0.003 % 취약한 사람 : 특정인 없음 감염 모드 : 비 감염성 합병증 : 급성 심근 경색
병원균
불안정 협심증의 원인
관상 동맥 협착증 (20 %) :
협심증이 불안정한 환자의 경우 수축성 물질에 대한 혈관 반응이 향상되고 대부분 죽상 경화성 병변에 국한되며, 병변이 심한 대부분의 관상 동맥에는 주변에 동맥벽이 있고 벽은 정상입니다. 유연한 근육 탄성 아크는 기계적 수축 가능성을 제공하여 혈관의 내강을 좁히고 혈류 저항을 증가시켜 혈류를 제한하는 정상적인 혈관 톤 (혈관 수축) 또는 비정상적으로 높은 (혈관 경련)을 초래합니다.
혈전증 인자 (35 %) :
혈소판 응집, 피브리노겐 및 피브린 단편의 주요 D- 디 머가 증가하여 관상 동맥 내 혈전증을 형성하여 진행성 관상 동맥 협착증을 유발합니다.
다른 질병 요인 (20 %) :
비 관상 병변 : 대동맥 협착 또는 대동맥 역류, 매독 성 대 동맥염, 심한 빈혈, 갑상선 기능 항진증, 발작 빈맥, 저혈압, 증가 된 혈중 점도 또는 느린 혈류. 비대성 심근 병증, 승모판 탈출증 등이 관상 동맥 심장 질환, 즉 관상 동맥 경화증 협착 및 / 또는 관상 동맥 경련입니다.
병인
불안정 협심증이있는 대부분의 환자는 심근 산소 요구 증가 및 / 또는 심근 산소 공급 감소와 같은 중증 폐쇄성 관상 동맥 심장 질환을 앓고있어 심근 허혈, 혈관 수축기의 일시적 영향 및 / 또는 혈소판 혈전증을 유발할 수 있습니다. 내강 직경이 더 좁아 져 심근 산소 공급이 감소하여 자발적 (휴식) 협심증, 동맥압 및 / 또는 빈맥이 심근 산소 요구량을 증가시키고 불안정 협심증을 유발할 수 있습니다.
연구에 따르면 불안정 협심증을 앓고있는 많은 환자들에서 산소 수요가 증가하기보다는 산소 공급이 감소하면 만성 안정 협심증의 가장 흔한 유발 요인 인 심근 허혈이 일부 불안정한 형태로 유발됩니다. 협심증 발생시 심근 산소 요구량 증가와 산소 공급 감소가 동시에 발생할 수 있으며, 관상 동맥 협착증 환자의 경우 심근 산소 요구량 증가 및 산소 공급 감소로 인해 심혈관 질환이 발생할 수 있습니다. 심근 허혈 및 불안정 협심증은 24 시간 이내에 협심증이 불안정한 환자에서 허혈성 사건의 변화를 설명 할 수 있으며, 아침에는 관상 동맥의 낮은 매장량으로 인해 심한 허혈의 발생률이 더 높습니다.
예방
불안정 협심증 예방
관상 동맥 심장 질환은 인간 사망을 유발하는 가장 중요한 질병 중 하나이며 임상 실습에는 여전히 급진적 인 치료법이 없기 때문에 관상 동맥 심장 질환의 적극적인 예방에 큰 의미가 있습니다. 일 측면에서, 일차 예방은 질병을 예방하고 발병률을 감소시키기 위해 관상 동맥 심장 질환을 앓지 않은 사람들에서 관상 동맥 심장 질환의 위험 인자를 제어 또는 감소시키기위한 조치를 취하는 것을 의미하고, 이차 예방은 관상 동맥 심장 질환을 앓고있는 환자를위한 약물을 복용하는 것을 의미한다. 또는 재발을 예방하거나 악화를 예방하기위한 비 약리학 적 조치.
1. 1 차 예방 조치에는 다음 두 가지 상황이 포함됩니다.
(1) 건강 교육 : 전체 인구를 건강 지식에 교육하고, 시민의 자기 관리 의식을 향상 시키며, 금연, 적절한식이에주의를 기울이거나, 올바르게 운동하고, 심리적 균형을 유지하는 등 나쁜 습관을 피하거나 변경하여 관상 동맥 심장 질환의 발생률을 줄입니다.
(2) 고위험 요인 관리 : 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 비만, 흡연 및 가족력 등과 같은 고위험 관상 동맥 심장 질환 그룹의 경우 긍정적 인 치료를 제공합니다. 물론 이러한 위험 요인 중 일부는 고혈압, 고혈압, 당뇨병, 비만, 흡연, 활동이 적은 생활 습관 등과 같은 통제되며 관상 동맥 심장 질환의 가족력, 연령, 성별 등과 같은 일부는 변경할 수 없으며, 치료 방법에는 혈압을 지속적으로 제어하는 적절한 약물의 사용이 포함됩니다 비정상적인 혈액 지질 대사 수정, 금연 및 알코올 제한, 적절한 신체 활동, 체중 조절, 당뇨병 관리 등
2. 이차 예방은 관상 동맥 심장 질환의 재발 및 악화를 예방하기 위해 검증 된 약물을 사용하며, 현재 특정 예방 약물이 있습니다 :
(1) 항 혈소판제 : 아스피린은 심근 경색 및 재 경색의 발생률을 감소시키는 것으로 나타 났으며, 급성 심근 경색 후 아스피린을 사용하면 약 25 %까지 재 경색 율을 감소시킬 수 있습니다. 클로피도그렐.
(2) β- 차단제 : 금기 사항이없는 한, 관상 동맥 심장 질환 환자는 특히 급성 관상 동맥 질환 발생 후 베타 차단제를 사용해야합니다. 급성 심근 경색 환자는 베타 수용체를 사용한다는 데이터가 있습니다 차단 약물은 사망률과 재 경색 률을 20 %에서 25 %까지 줄일 수 있습니다. 사용할 수있는 약물은 메토프롤롤, 프로프라놀롤, 티몰 롤 등입니다.
(3) 스타틴 지질 저하제 : 본 연구 결과에 따르면, 관상 동맥 심장 질환 환자에 대한 장기 지질 저하 요법은 전체 사망률을 감소시킬뿐만 아니라 생존율을 향상 시키며, 관상 동맥 중재술 또는 CABC가 필요한 환자의 수가 감소 함을 보여줍니다. 스타틴의 지질 저하 효과 외에도 내피 기능, 항 염증 효과를 개선하고 평활근 세포 증식에 영향을 미치며 혈소판 응집, 응고, 섬유소 분해, 심바스타틴, 프라바스타틴, 로바스타틴 및 아토르바스타틴을 방해합니다. 모두이 효과가 있습니다.
(4) ACEI : 좌심실 기능 또는 심부전의 중증 장애가있는 환자에서 주로 사용되는 많은 임상 시험에서 ACEI는 급성 심근 경색 후 사망률을 감소시키는 것으로 확인되었으므로 급성 심근 경색 후 배출 비율 <40 % 또는 벽 운동 지수가 1.2 이하이고 금기 사항이없는 환자는 일반적으로 사용되는 캡토 프릴,에 날라 프릴, 베나 제 프릴 및 포시 노 프릴 인 ACEI를 사용해야합니다.
복잡
불안정 협심증 합병증 합병증, 급성 심근 경색, 급사
불안정 협심증이있는 환자는 심장 및 치명적이지 않은 허혈성 사건, 급성 심근 경색 및 급사의 위험이 증가합니다.
징후
불안정 협심증의 증상 일반적인 증상 심근 경색 심부전 협심증 심계항진 가슴 통증 수축성 중얼 거리는 호흡 곤란 배설물 배설을 중지하도록 강요했습니다 ... 외상
1. 증상 : 불안정 협심증 흉부 불편의 성질은 전형적인 진통 형 협심증의 증상과 유사합니다. 일반적으로 더 심각하고 종종 통증으로 묘사되며 최대 30 분 동안 지속되며 때로는 환자를 수면에서 깨 웁니다.
다음과 같은 특징의 존재와 같은 환자의 증상은 불안정 협심증을 나타냅니다 : 협심증을 유발하는 신체 활동의 임계 값이 갑자기 지속적으로 감소합니다. 협심증의 빈도, 심각도 및 지속 기간의 증가; 휴식 또는 야간 협심증 흉통이 근처 또는 새로운 지역으로 발산됩니다. 땀, 구역, 구토, 심계항진 또는 호흡 곤란과 같은 새로운 관련 기능이있는 에피소드, 일반적으로 사용되는 휴식 방법 및 설하 니트로 글리세린 치료를 제어 할 수 있습니다 만성 안정 협심증, 일반적으로 불안정 협심증에 대한 일시적 또는 불완전 완화.
불안정성 협심증의 다양한 유형의 에피소드 특징에 대해서는 나중에 설명하지만, 임상 적으로 특별한 배경을 가진 두 가지 유형의 협심증 발작에 주목해야합니다.
(1) 관상 동맥 우회술 후 불안정 협심증 :이 유형의 협심증은 선진국에서 불안정 협심증의 약 20 %를 차지하며, 이러한 환자의 장기 예후는 낙관적이지 않으며 정맥 다리의 개통과 관련이있을 수 있습니다.
(2) 관상 동맥 중재술 후 재발 성 협심증 : 중재 후 6 개월 이내에 20 % 이상, 수술 후 재 협착이 있지만 임상 증상은 일반적인 협심증과 유사하지만 병리 생리 학적 기전 이 환자들은 주로 혈전증이 아닌 혈관 평활근 증식에 의해 발생하므로 심근 경색의 발생률이 낮고 재중 합의 합병증은 흔하지 않지만 중재 수술에서 불안정 협심증이 발생할 때 6 한 달 이상, 새로운 활성 병변의 가능성을 고려해야합니다.
2. 신체 검사 : 신체 검사는 일반적으로 협심증을 확인하거나 제외하는 데 도움이되지 않습니다. 전부에서 비정상적인 맥동, 단기 이완기 에피소드 (S3 및 S4)는 종종 허혈 중 또는 후에 좌심실 기능 장애, 일시적인 정 단기 수축기 중얼 음, 클릭 등과 같은 급성 유두 기능 장애가 나타날 수도 있습니다. 이러한 결과는 만성 안정 협심증 또는 급성 심근 경색 환자와 같이 발생할 수 있으므로 비특이적입니다. 급성 울혈 성 심부전 또는 전신 혈압이 낮은 증상은 예후가 좋지 않을 수 있습니다.
1. 불안정 협심증의 분류 : 불안정 협심증은 다음과 같은 아형을 포함하여 안정 협심증과 급성 심근 경색 사이의 임상 협심증 증후군 그룹을 나타냅니다.
(1) 처음 발병 협심증 : 2 개월 이내에 새로운 협심증 (협심증 또는 협심증이 없었으나 지난 6 개월 동안 협심증이없는 병력).
(2) 노동형 협심증의 악화 : 갑작스런 상태가 악화되고 흉통이 증가하고 지속 기간이 길어지고 협심증을 유발하는 활동의 임계 값이 현저히 감소한 것으로 나타났습니다. 증상 완화에 대한 니트로 글리세린의 효과가 감소하고 질병 경과는 2 개월 이내입니다.
(3) 휴식 협심증 : 협심증은 휴식 또는 조용한 상태에서 발생하고, 공격 지속 시간이 비교적 길고, 니트로 글리세린의 효과가 열악하며, 질병 경과는 1 개월 이내이다.
(4) 경색 후 협심증 : 협심증은 급성 심근 경색이 시작된 후 24 시간에서 1 개월 이내에 발생합니다.
(5) 변형 협심증 : 휴식 또는 일반적인 활동 중에 발생하는 협심증. 심전도는 발병 시점에 ST 세그먼트의 일시적인 상승을 보여줍니다.
2. 불안정 협심증 진단 불안정 협심증을 진단하기 전에 다음 사항에 유의해야합니다.
(1) 불안정 협심증의 진단은 협심증의 특성, 특징, 발작 징후 및 심전도 변화 및 관상 동맥 심장 질환의 위험 요소와 진단의 정확성을 향상시키기 위해 임상 종합 판단과 결합해야합니다.
(2) 협심증 중 ECG ST- 세그먼트 상승 및 우울증의 가장 중요한 진단 값은 가장 진단적인 값이며, ECG는 시간 및 증상 완화 후에 기록되어야합니다. 동적 ST- 세그먼트 수평 또는 하향 경사 우울증 ≥1mm 또는 ST- 세그먼트 상승 (사지 리드 ≥ 1mm, 흉부 리드 ≥ 2mm) 진단 된 의미를 갖습니다. 반전 된 T 파가 의사 변화 (가상화 정규화)이면 공격 후 T 파가 원래의 반전 상태로 복원됩니다. 또는 이전 ECG가 정상입니다 심장 전 영역에서 다중 리드 T- 파는 깊으며 Q- 파가 아닌 급성 심근 경색을 배제 할 경우 불안정 협심증 진단도 고려해야합니다 심전도에서 ST- 세그먼트 우울증이 ≥0.5mm이지만 <1mm 인 경우 여전히이 질병으로 고통받을 것으로 의심되어야합니다.
(3) 불안정 협심증의 급성기에는 모든 형태의 스트레스 테스트를 피해야하며, 이러한 테스트는 상태가 안정된 후에 수행해야합니다.
3. 불안정 협심증 위험 성층화 현재 세계에는 균일 한 위험 성층화가 없다이 권고안은 1989 년 브라운 발트 불안정 협심증 분류를 중국의 상황과 결합하여 다음 성층화를 언급 한 것이다.
환자 상태의 중증도는 주로 심장병의 병력, 신체적 징후 및 심전도, 특히 발병 시점의 심전도의 이력에 근거하며, 병력의 핵심은 1 개월 동안 협심증 발작 빈도, 특히 지난 1 주일의 에피소드입니다. 다음을 포함해야합니다.
1 활동 허용 오차 감소 정도
2 공격 기간과 공격의 심각성
3 협심증에 따르면, 최근의 협심증에 근거하여 최근에 휴식 협심증이 있는지 여부에 따라, 발병시 ST 세그먼트 우울증의 정도 및 공격 발병시 환자의 일부 특수 징후는 고위험, 중위 험 및 저 위험 그룹으로 나눌 수 있습니다.
4. 불안정 협심증의 비 침습적 검사 비 침습적 검사의 목적은 환자 상태의 중증도와 단기 및 장기 예후를 판단하는 것이며,이 프로젝트에는 트레드밀, 활성 판, 운동성 핵 심근 관류 스캔 및 약물 부하 검사가 포함됩니다. 잠깐만
(1) 저 위험군에서 협심증이 불안정한 환자의 경우 1 주일 이상의 안정된 운동이 운동 테스트를 위해 고려 될 수 있으며, 심근 허혈에 의해 유발 된 운동량이 브루스 III 또는 6 개의 대사성 당량 (MET)을 초과하는 경우, 보수 치료가 사용될 수 있습니다. 위에서 언급 한 활동 아래에서 협심증이 유발되며 중재 적 또는 외과 적 치료를 수행할지 여부를 결정하기 위해 관상 동맥 혈관 조영술이 필요합니다.
(2) 위험도가 높고 위험군이 높은 환자의 경우 급성기 1 주일 이내에 부하 테스트를 피해야하며, 상태가 안정된 후에는 증상 제한 운동 테스트를 고려할 수 있으며 심전도 허혈의 증거가있을 경우 상태가 안정적입니다. 관상 동맥 조영술도 직접 수행 할 수 있습니다.
(3) 비 침습적 검사의 가치 :
1 관상 동맥 단일 두개골 병변에 중재 요법이 필요한지 결정하고,
2 허혈성 혈관을 확인하고 혈관 재생 치료의 기초를 제공하십시오.
3 심근의 생존 증거를 제공합니다.
도 4는 경피 경 혈관 관상 동맥 성형술 (PFCA) 후 재 협착이 있는지를 결정하기위한 중요한 비교 데이터이다.
확인
불안정 협심증의 검사
1. 혈중 지질 농도 증가 : 이상 지질 혈증은 관상 동맥 질환의 병인과 밀접한 관련이 있으며 전형적인 죽상 동맥 경화증은 TC (총 콜레스테롤), LDL-C, VLDL-C, 트리글리세리드 등 및 HDL-C로 구성됩니다. 떨어지는.
2. 혈당 : 포도당 내성 및 당뇨병은 관상 동맥 심장 질환의 위험 요소 인 것으로 나타 났으며, 관상 동맥 심장 질환이 의심되는 모든 환자는 공복 혈당 검사를 받아야합니다.
3. 일반적으로 백혈구 증가증이 없습니다.
4. 협심증이 불안정한 대부분의 환자는 정상적인 혈청 지모 그램을 보이며, 일시적인 관상 동맥 폐색 후 혈전의 자가용 해로 인해 심근 손상이나 미세 경색 또는 재관류 손상이 적기 때문에 경 혈청 지모 그램이있을 수 있습니다. 정도는 증가하지만 급성 심근 경색 진단에 대한 일반적인 기준을 충족하지 않습니다.
5. 심장 트로포 닌 T는 심근 세포 손상의 특정 마커 인 조절 단백질이며, 불안정 협심증 환자에서 트로포 닌 T는 혈청 크레아틴 키나제 MB 활성보다 심근 세포 손상을 진단 할 가능성이 높습니다. 민감한 지표.
6. C- 반응성 단백질과 혈청 아밀로이드 유사 단백질 A는 염증 진단을위한 민감한 지표로, 불안정한 협심증 환자에서 혈청 C- 반응성 단백질과 아밀로이드 A 단백질 농도는 크레아틴 키나아제와 심장 트로포 닌 T의 정상 농도에서 증가했습니다. 예후가 좋지 않다는 신호입니다.
7. 심전도 : 불안정 협심증에서 일시적인 ST- 세그먼트 이동, 감소 또는 상승 및 / 또는 T- 파 반전이 종종 발생하지만 증상이 완화 될 때 ST- 세그먼트 동적 바이어스가 모든 환자에게 나타나는 것은 아닙니다. T 파 역전의 제거 (감소 또는 ≥ ≥ 1mm) 또는 부분적인 제거는 예후가 좋지 않은 경우를 나타내는 중요한 지표이며, 급성 심근 경색 또는 사망이 발생합니다. 일시적인 u 파 역전은 드물고 교활한 유형의 불안정 협심증입니다. ECG 성능, 앞쪽 중격 리드에서 ST 세그먼트 변화가있는 환자는 일반적으로 명백한 왼쪽 앞쪽으로 내려가는 관상 동맥 협착증을 나타내며, 고위험군을 암시하며, 이전에 기록 된 ECG를 비교하면 진단 정확도가 향상됩니다.
일반적으로 심전도 변화는 통증 완화와 함께 완전히 또는 부분적으로 사라지며 심전도 변화는 12 시간 이상 지속되어 Q- 파형 (현재 비 ST- 세그먼트 상승) 심근 경색이 없음을 나타냅니다.
환자가 만성 안정 협심증의 전형적인 병력이 있거나 관상 동맥 심장 질환의 진단이 확정 된 경우 (이전에 심근 경색, 비정상 관상 동맥 혈관 조영술 또는 비 침습성 운동 검사의 양성 병력이있는 경우), 불안정 협심증의 진단은 임상 증상에 근거 할 수 있습니다 ECG 변경 없이도 관상 동맥 심장 질환의 이전 증거가없고 ECG 변경이없는 환자 그룹의 임상 진단은 부정확합니다.
허혈성 흉통은 일시적인 급성 심근 허혈의 신뢰할 수 있거나 민감한 지표가 아니며, 일차 관상 동맥 혈류의 감소에는 통증이나 불편 전에 발생할 수있는 다양한 경미한 ECG 변화가 수반됩니다. 임상 연구에 따르면 심근 허혈성 사건의 최대 90 %는 흉통과 관련이 없으며 24 시간 외래 심전도 검사에서 발견 된 허혈성 증상은 입원 및 추적 기간 동안 부작용의 예측 인자로 사용될 수 있습니다.
8. 홀터 모니터링 : 불안정 협심증에서 허혈성 사건의 거의 2/3가 무증상이며 기존 심전도로는 감지 할 수 없으므로 ST 세그먼트를 지속적으로 모니터링하는 것이 의미가 있습니다. 불안정 협심증 환자의 15 ~ 30 %는 일시적으로 ST- 세그먼트 우울증, 주로 ST- 세그먼트 우울증이 있으며,이 환자는 이후의 심장 사건의 위험이 증가하므로 Holter 모니터링을 사용하여 환자의 예후를 평가할 수 있습니다.
9. 심 초음파 : 심근 허혈이있는 경우, 심 초음파를 사용하여 일시적인 분절 활동 또는 좌심실 벽의 움직임이 없는지를 감지 할 수 있으며, 허혈 회복 후 벽 운동이 정상으로 돌아옵니다.
10. 관상 동맥 조영술 : 관상 동맥 조영술은 관상 동맥 질환의 진단과 치료에 가장 중요한 검사이며, 중위 험군과 고위험군에서 협심증이 불안정한 환자의 경우, 조건이 허락하면 관상 동맥 검사를 실시해야합니다. 협심증이 불안정한 환자는 다음과 같은 경우 관상 동맥 조영술에 대한 강력한 적응증으로 간주되어야합니다.
(1) 재발 성 협심증 : 통증의 장기 지속, 불만족스러운 약물 치료는 응급 중재 요법 또는 응급 관상 동맥 우회술 (CABG) 여부를 결정하기 위해 관상 동맥 혈관 조영술을 고려할 수 있습니다.
(2) 최초의 노동형 협심증 부위는 단기간에 자주 나타납니다.
(3) 최근 활동, 특히 Bruce II 또는 4 MET보다 낮은 활동의 내성이 크게 감소했습니다.
(4) 경색 후 협심증.
(5) 원래의 오래된 심근 경색, 최근 비 경색 영역 허혈에 의한 노동형 협심증의 출현.
(6) 심한 부정맥, LVEF <40 % 또는 울혈 성 심부전.
진단
불안정 협심증의 진단 및 진단
급성 흉통 증상을 처음 진단받은 환자의 경우 다음 질병을 확인하십시오.
1. 급성 심근 경색이 질환의 흉통 시간은 안정 협심증의 가슴 통증 시간보다 길고, 종종 30 분 이상이며, 그 정도는 더 심각합니다. 6-12 시간 후에 심근 효소가 변한 후 트로포 닌의 순서가 바뀌면이 질병의 예후는 더욱 심각합니다. 특히 심각한 합병증이있는 경우.
2. 대동맥 박리이 질환은 가슴과 등의 심한 눈물과 같은 통증, 불안, 니트로 글리세린으로 완화 할 수 없음, 신체 검사에서 맥박 비대칭, 사지의 혈압 차이 및 급성 대동맥 역류성 중얼 거림, 발작을 확인할 수 있음 심전도에는 변화가 없으며 심근 효소는 정상이며이 질환의 진단 방법은 TEE와 자기 공명 영상 기술입니다.
