부신 질환에 대한 복강경 수술

1901 년 독일 외과 의사 Kelling은 복부 검사를 위해 Nize 방광경 검사를 처음으로 사용했으며 내시경 검사의 개선 및 개발로 복강경 수술은 일반 수술, 산부인과 및 부인과 및 비뇨기과의 진단 및 치료에 널리 사용되었습니다. 최근 몇 년 동안 비뇨기과에서 복강경 수술의 발전이 더욱 고무적이었습니다. 그것은 작은 손상, 수술 후 통증 감소, 빠른 회복 등의 이점을 가지고 있습니다. 그것은 환자와 비뇨기과 의사에 의해 점점 더 많이 받아 들여지고 적용됩니다. 1960 년대 복강경 검사는 복강 내 크립토 키즘과 의사 허혈 염 및 정자 정맥의 높은 결찰 환자의 진단에만 사용되었습니다. 1979 년에 Wickman은 복강경 후 복막 요관 절개술을 사용했고, 1985 년 Eshghi는 복강경 골반 이소성 신장 절개를 사용했으며 1990 년대에는 복강경 신장 절제술을, Glara는 복강을 사용했습니다. 골반 림프절 절제술과 생검을 미러링하십시오. 현재 복강경 수술은 완전한 정낭 절제술, 부인과 수술 후 요관 폐쇄, 방광 게실 절제술, 신장 낭종 배수, 신장 낭종 감압과 같은 다양한 비뇨기과 질환의 치료에 널리 사용되었습니다. 수술 후 신장 낭종 배수, 요실금 방광 목 현탁, 요도 골반 요로 성형술, 요도 역류 수술, 신장 절제술, 전립선 절제술 및 급진적 전립선 절제술. 1992 년에 개그 너는 3 건의 부신 절제술에 복강경 수술을 사용하여 부신 수술에 새로운 복강경 수술 시대를 열었습니다. 복강경 검사는 일차 알도스테론증, 부신 갈색 세포종, 쿠싱 증후군, 부신 선종, 경험 축적 및 도구 개선을 가진 부신 낭종을 치료하는 데 사용되었습니다. Brunt은 부신 질환이 33 명인 9 명의 환자 만이 전통적 수술을 받아야한다고보고했으며, 외래 데이터에 따르면 부신 질환의 약 60 %가 전통적 수술 대신 복강경으로 대체 될 수 있으며 복강경은 부신 수술 분야에서 폭 넓은 전망을 가지고 있습니다. 질병 치료 : 부신 위기 표시 부신 질환에 대한 복강경 수술은 다음에 적용됩니다. 1. 알도스테론 종 소량의 선종 (<2cm)으로 인해 환자는 얇고 조작하기 쉬우 며 특히 복강경 수술에 적합합니다. 2. 부신의 부싱 증후군쪽에 의한 쿠싱 증후군 선종 또는 부신 과형성, 반대측 부신의 부분 절제. 3. 부신 낭종의 절제. 4. 기능성 사건 종양 (직경 <5cm), 골수성 지방종 없음. 5. 부신 갈색 세포 종종 과거에 갈색 세포종은 주로 수술 시간이 길고 수술 중 심한 혈압 변동이 있고 종양 표면의 여러 혈관으로 인해 복강경 치료에 부적합한 것으로 간주되어 수술 중 출혈, 충격 및 심근 경색과 같은 합병증을 유발할 수 있습니다. 경험의 축적, 기기 및 장비의 점진적 개선으로 복강경 수술은 <6cm 부신 갈색 세포종에 사용되었습니다. 금기 사항 1. 전신 출혈 장애. 2. 급성 복부 염증이있는 환자. 3. 일반적인 조건은 작업자를 용인하기가 어렵습니다. 4. 폐 기능 저하 (인공 폐렴으로 인해 횡경막이 위로 올라가 폐 기능에 영향을 미침). 5. 너무 비만인 사람들은 수술에 어려움이 있으므로 초보자는 사용하지 않아야합니다. 6. 직경이> 6 cm 인 악성, 다발성, 이소성 및 갈색 세포종은 복강경 수술로 치료해서는 안됩니다. 주로 높은 기술적 요구 사항, 긴 수술 시간, 환자 편협성 및 종양 및 주변 장기의 복잡한 해부학으로 인해. 수술 전 준비 1. hypercortisolism의 수술 전 준비 (1) 아세틸 코르티손 100 mg은 일반적으로 수술 12 시간 및 24 시간 전에 정맥 내 투여된다. (2) 고혈당 및 소변 포도당을 가진 환자는 상처 치유 불량을 피하기 위해 정상 범위에서 혈당 및 소변 설탕을 조절해야합니다. (3) 대뇌 피질 선종은 수술 2 일 전, 근육 내 주사, 하루 2 회 ACTH 25mg ~ 50mg을 투여 받았다. (4) 수분 및 전해질 균형 장애를 수정하십시오. (5) 수술 전 광범위한 항생제 적용. (6) 충분한 에너지를 공급하거나 충분한 단백질과 종합 비타민을 정맥 보충하기 위해 음의 질소 균형을 수정하십시오. 일주일에 두 번, 페닐 프로 피오 네이트 25mg의 유의 한 음의 질소 균형이 있습니다. 2. 일차 알도스테론증의 수술 전 준비 (1) 제한된 나트륨 보충 : 나트륨 염은 하루에 5g으로 제한 될 수 있고, 경구 칼륨 염은 하루에 6-9g이며, 1-2 주 내에 정상 범위에 도달 할 수 있습니다. (2) spironolactone 80mg ~ 120mg, 하루에 3 번, 1 ~ 2 주, 혈액 칼륨이 5 ~ 6mmol / L로 상승, 야뇨증 정상 또는 기본 정상, 소변 칼륨은 20mmol / L 미만, 가능한 외과 적 치료 . (3) 심장 기능 개선 : 비정상적인 심장 리듬과 비정상적인 심전도가있는 경우 확장 혈관 및 항 고혈압 제로 치료할 수 있습니다. (4) 수술 2 ~ 3 일 전에 효과적인 항생제를 투여하십시오. 3. 부신 갈색 세포종 및 부신 수질 증식의 수술 전 준비 (1) 하루에 2 ~ 3 회, α- 차단제 벤질 브로마이드를 10 ~ 30mg, 또는 하루에 3 ~ 3 회 프라 조신을 0.5 ~ 2mg 사용하십시오. 칼슘 채널 차단제 니페디핀 10 ~ 30mg을 하루 3 번 사용하십시오. 필요한 경우, β- 차단제 프로프라놀롤 (propranolol), 10 ~ 30mg, 6 ~ 8h를 1 회 경구 투여하여 심박수가 분당 80 ~ 100 회 감소되도록합니다. (2) 확장 요법 : α- 차단제와 동시에 충분한 양의 콜로이드 또는 결정질을 정맥 내로 주입하여 불충분 한 혈액량을 보충합니다 수술 전에 결정 용액에 1000-2000ml 및 전혈 400ml를 보충 할 수 있습니다. (3) 수술 전 마취는 스코 폴라 민입니다. (4) 코르티코 스테로이드 여분. (5) 신체의 감염을 제거하기 위해 수술 전 항생제의 일상적인 사용. 수술 절차 복강경 부신 절제술에는 복부 절개 후 복막 접근, 복막 후 인공 누공 접근, 두 가지 방법이 있습니다. 두 경로는 각각 장단점이 있으며 사용되는 경로는 일반적으로 외과의의 수술 경험에 따라 다릅니다. 1. 횡단 관통 접근 (1) 앙와위 위치에서 영향을받는 쪽을 30-35 ° 올린 다음 영향을받는 쪽을 높이 유지하기 위해 수술대를 회전시킬 수 있습니다. (2) 인공 폐렴 구균 확립 : umbilicus의 복벽을 들어 올리고 Veress 바늘을 사용하여 umbilicus의 아래쪽 가장자리에 복강을 뚫고 바늘 끝의 물방울은 복부의 음압으로 인해 복강으로 빠르게 흘러 들어가고 CO2 가스 복부 기계와 바늘 꼬리 연결하고 천천히 복부에 CO2를 주입하십시오. 불편 함이 없으면 복부 팽창, 타악기 간 둔한 둔화가 사라지고 CO2가 4L에 주입되고 복강 내 압력이 1.7-2.0 kPa (13-15 mmHg)까지 주입 속도가 가속화 될 수 있습니다. (3) Veress 바늘을 제안하고, 궤양 복부 앞쪽 바로 아래의 천자 지점에서 작은 가로 절개를하십시오. 크기는 Trocar 트로 카에 의해 들어갈 수 있고, 절개가 너무 작으며, 트로 카의 삽입이 어려우며, 공기 누출이 너무 많습니다. 가능합니다. 트로 카는 45 ° 아래로 기울어 질 수 있으며 복강은 명백한 감압 감이 있으며 바늘 코어가 복강경에 꽂 히고 폐렴 기계가 연결되어 복부 부상이나 출혈이 있는지 관찰합니다. (4) 복강경 직접 시력 하에서 제대의 영향을받는 쪽과 xiphoid junction의 앞쪽에 작은 절개가 이루어지고 두 번째 트로 카가 배치되고 위치가 60-70 °까지 건강한쪽으로 기울어집니다. 세 번째 트로 카는 측면 복벽의 중앙선과 제대에 평행하게 배치하고, 필요한 경우 앞쪽 상골 장골과 탯줄, xiphoid의 중간 점과 탯줄의 중간에 4 번과 5 번 캐뉼라를 배치하십시오. 바늘. 수술 유형에 따라 다른 부품을 선택할 수 있으며 작업 요구에 따라 5mm, 10mm, 12mm 트로 카를 배치 할 수 있습니다. (5) 위치 관계로 인해 장이 모두 아래쪽으로 침몰하여 결장 간 또는 비장 비장을 볼 수 있으며, 절개 후 복막은 오른쪽 또는 왼쪽 후 복막 공간으로 들어갑니다. 1 왼쪽 부신 절제술 (1) 복막을 하행 결장의 측면을 따라 가로 결장 위의 결장 비장을 S 자 결장으로 절단하고 결장을 안쪽과 아래쪽으로 분리했다. 왼쪽 장간막도 직접 절단 할 수 있습니다. (2) 말초 근막을 자르고, 왼쪽 신장의 전방 표면을 따라 신장 힐룸으로 분리하고, 왼쪽 신장 정맥을 노출시키고 분리시킨다. (3) 왼쪽 신장 정맥의 상단 가장자리를 따라 왼쪽 부신 중심 정맥을 찾은 후 무료로 세 개의 티타늄 클립을 사용하여 혈액을 막습니다. 중앙 부신 정맥을 차단하고 두 개의 티타늄 클립이 심장 근처에 유지되었습니다. (4) 부신 동맥 상부, 중부 및 하부 동맥을 찾거나 티타늄 클램프가 고정 된 후 절단되거나 자유 측 전기 응고에서 절단됩니다. (5) 부신을 확인하고 출혈을 멈추기 위해 완전히 전기 응고하십시오. 부신을 특수 백에 넣고 체적이 크지 않은 경우에는 콘돔에 넣고 제대 채널을 통해 몸에서 제거 할 수 있습니다. 캐뉼라를 당기고 절개를 봉합하십시오. 2 오른쪽 부신 절제술 (1) 오름차순 결장의 오른쪽을 따라 복막 절개, 결장 간 굴곡을 안쪽으로 밀거나 횡 결장 간장 곡률을 따라 오른쪽 간 담대 인대를 절단하고, omentum을 열고, 횡 결장을 당기고, 간을 위로 당기십시오. (2) 말초 막을 자르고 신실의 상단 가장자리에서 대정맥의 앞면과 바깥면을 조심스럽게 풀어주십시오. 신장의 상부 극 안쪽에 짙은 지방 조직이 있으며, 약간의 분리로 갈색-노란 부신이 보일 수 있으며, 양쪽 측면의 바깥 쪽과 긴 쪽이 지방 조직에 느슨하게 부착되어 있으며, 부신 중심 정맥이 분리되고 티타늄 클립이 잘리고 근위 끝이 유지됩니다. 티타늄 클립 2 개. (3) 상부, 중부 및 하부 부신 동맥을 절개하고 해제 티타늄 클램프가 잘린 후 초음파 나이프로 절단 할 수 있습니다. (4) 부신 포사를 철저히 점검하고 출혈을 멈추고 땀샘을 봉지에 넣고 제대 채널에서 제거하십시오. (5) 캐뉼라를 당기고 절개를 봉합하십시오. 2. 후 복막 접근 (1) 영향을받는 쪽의 측면 위치가 위쪽이고 허리 다리가 허리에서 채워져 있으며 허리의 앞줄과 뒷줄에 용담 색으로 표시되어 있습니다. (2) 천골 선의 중앙선에서 2cm 길이로 1cm 길이로 절개하고, 피부를 자른 후 자궁 경부 프로브를 사용하여 근육층을 등근 막으로 분리합니다 Veress 바늘은 요추를 천공합니다. 바늘이 너무 깊어서는 안됩니다. (3) 폐렴을 켜고 CO2 가스를 주입하고 약 2L를 팽창시키고 압력이 2kPa (15mmHg)에 도달하면 Veress 바늘을 빼내고 원래 확장 채널에 10mm 트로 카를 삽입하고 바늘을 빠져 나와 복강경에 넣습니다. 작은 구멍을 수직으로 분리하십시오. 트로 카가 후 복막 공간으로 들어가기가 쉽지 않은 경우, 피부를 절단 할 수 있고, 혈관 클램프가 분리되고, 손가락이 후 ​​복막 공간으로 들어가고, 트로 카는 후 복막 공간으로 들어가는데 사용됩니다. (4) 트로 카에서 풍선 카테터를 삽입하고, 500-700ml의 물을 주입하고, 5 분 동안 풍선을 확장 한 다음, 물 주머니를 당겨 복강경으로 팽창시키고, 공기압을 2kPa (15mmHg)로 유지하고, 예열 된 복강경 장치를 배치합니다. 케이싱에서 모니터링하에 2 개의 트로 카가 프론트 라인과 리어 라인의 첫 번째 채널에 배치됩니다. 수술 절차가 부신을 노출시키기 어려운 경우, 네 번째 트로 카는 일반적으로 앞쪽 장골 크레스트의 근위 끝에 위치 할 수 있습니다. (5) 스쿼트의 중간 라인에 검경을 삽입하고 오른쪽의 채널에 전기 훅과 전단을 설정하고 왼쪽의 채널에 분리 클램프와 끌어 당기는 막대를 삽입하십시오. (6) 후 복막 공간을 관찰하고, 직시 시력으로 장력으로 근막을 자르고, 지방 조직을 밀어 내고, 요추 근육의 가장자리를 식별하고, 머리의 측면으로 풀어주고, 후부 근막 및 지방 조직을 측면 뒤에서여십시오. 나머지 단계는 복막 경로와 동일합니다. 합병증 1. 복부 합병증이 합병증의 발생률은 약 3.5 %이며 대부분의 위험은 크지 않습니다. 주된 이유는 Veress 바늘이 잘못 놓이거나 폐렴이 오작동하여 복부 내압이 증가하기 때문입니다. (1) 피하 기종 : 종종 Veress 바늘이 복강 내로 침투하지 않고 Trocar 바늘 입구의 피하 공간으로의 CO2 가스 누출로 인해 발생합니다. 다양한 피하 기종, 가스가 흉부, 목, 종격동, 기흉으로 인한 안면까지 확산 될 수 있으며 종격동 기종 및 고혈압까지도 발생할 수 있으며 복강경 수술은 즉시 중단해야합니다. Veress needle이 preperitoneal space로 침투하면 팽창 후 피부, 근육층 및 복막 사이의 거리가 증가하여 Trocar needle이 복강으로 들어가기가 어려워 복강경 관찰 중에 복막 지방이 종종 나타납니다. 이 합병증을 치료하는 가장 좋은 방법은 복막 전 공간에서 가스를 빼내는 것입니다. 트로 카 바늘은 피부 절개로 배치하거나 수술 편을 복막 전 공간으로 직접 넣을 수 있습니다. 복막은 파악 겸자로 들어 올릴 수 있습니다. 복강을 관통하십시오. (2) 긴장성 폐렴 : 폐렴의 폐쇄로 인해 복강 내 압력이 지속적으로 증가하고, 혈액량이 감소하고, 횡격막 근육 활동이 제한되며, 폐가 환기되어 저혈압, 기흉 또는 종격동 폐기종이 발생합니다. 폐렴의 확립 전에 그러한 합병증의 예방이 발생하며, 폐렴의 작동이 정상인지 여부를주의 깊게 점검하고 복강 내 압력을 1.7 ~ 2.0kPa (13 ~ 15mmHg)로 유지해야합니다. 폐렴 수술이 있으면 복강경 수술을 즉시 중단하고 천천히 가스를 빼내고 환자의 상태에 따라 복강경 수술을 중단할지 계속할 것인지 결정하십시오. (3) 만성 부정맥 : 부비동 서맥, 방실 차단 등. 미주 신경 반사에 의한 복막의 복부 팽창과 CO2 가스 자극으로 인해 수술 전 아트로핀은이 질환을 예방할 수 있습니다. (4) 가스 색전증 : 가스 색전증은 복강경 수술에서 사망 원인 중 하나이며, Veress 바늘의 부적절한 배치와 복부 고혈압으로 인해 위험이 매우 높습니다. 공기 정체는 우심방의 정맥 복귀 및 막힘을 유발하여 머리와 목에 멍이 들거나 심낭 부위에 "물 바퀴 같은"중얼 거리는 소리를 듣게되어 진단 될 수 있습니다. 말기 CO2 농도의 수술 중 모니터링은 공기 색전증의 조기 진단에 기여합니다. 진단이 끝나면 즉시 교반을 중단하고 환자의 머리를 왼쪽 측면 위치에 놓아야하며, 심폐 소생술을 준비하고, 중앙 정맥 캐뉼라를 삽관하고, 오른쪽 심실 가스를 흡입 할 수 있습니다 .100 % 산소를 사용하여 과도한 환기로 가스를 제거 할 수 있습니다. 그리고 심폐 바이 패스도 더 나은 치료법입니다. 2. 수술로 인한 합병증 Veress needle과 Trocar needle insertion은 복강경 수술에서 가장 위험한 기술이며 결과적인 합병증은 개복 수술이 필요합니다. (1) 혈관 손상 : 이는 일반적으로 바늘 또는 트로 카 바늘 삽입 및 복강경 수술 및 일반적인 복부 대동맥 및 대정맥 손상 동안 발생합니다. 어린이나 얇은 환자의 복부 대동맥은 복벽과 매우 가까우며 부상 가능성이 높습니다. 큰 혈관 손상이 발견되거나 의심되는 경우 탐색 개복술을 즉시 수행해야합니다. 수리점을 찾고 혈관, 열상 및 주요 출혈의 더 큰 손상을 방지하기 위해 Veress 바늘과 Trocar 덮개를 잡아 당기지 마십시오. 표면 복부 또는 복부 상부 복벽 혈관 손상이 측면 복벽에서 발생 함 Trocar 외피 천자 부위, 종종 Trocar 외피 둘레에서 복강으로 또는 복벽 밖으로 떨어지는 혈액이 보임, 작은 출혈은 Trocar 피복 전기 응고 층 복막에 의해 제어 될 수 있음, 또는 폴리 벌룬 카테터에 넣고 출혈을 멈추기 위해을 누릅니다. (2) 복부 장기 손상 : 가장 흔한 부상은 위장관, 간 및 췌장입니다. 위장 손상의 발생률은 1.0 % ~ 2.7 %입니다. 과거에는 복부 수술의 병력이 있었으며 복막 투 니카의 접착으로 위장 손상의 가능성이 더 높았으며 수술 8 시간 전에 물을 금식 시켰으며 위관은 위 찌르기 상처를 막기 위해 남겨 두었다. Veress needle과 Trocar sheath가 중공 기관 천자 손상을 일으키는 것으로 밝혀진 경우, 장 내용물이 누출되지 않으면 보수적 인 치료가 고려 될 수 있습니다. 장 손상을 위해 개복 수술이 필요한 사람들은 Veress needle과 Trocar sheath를 빼지 않아야합니다. 손상된 부위를 찾으십시오. 간단한 수리를 위해 작은 천공이나 긁힘이 고려 될 수 있으며, 장 손상이 심하면 장을 제거해야하며, 장 준비가없는 환자는 장외 절제술을 시행해야합니다. (3) 장 화상 : 복강경 수술의 가장 심각한 합병증 중 하나, 대부분의 장 화상은 수술 중에, 보통 복부 통증, 메스꺼움, 저체온증 및 백혈구 증가증으로 수술 후 3-7 일 후에 찾기가 어렵다 . 복부 X 선 필름은 장 폐쇄를 보여줄 수 있습니다. 수술 중 작은 화상과 화상을 면밀하고 보수적으로 관찰 할 수 있습니다. 치료 효과가 분명하지 않으면 복막 자극 증상이 악화되고 개복술이 필요합니다. 내장의 화상 정도는 실제보다 더 넓기 때문에 봉합하는 것이 바람직하지 않지만, 비활성화 된 내장을 광범위하게 제거 할 필요가 있습니다. 배관을 상처 주위에 두어야하고 수술 후 8-10 일 동안 항생제를 투여해야합니다. (4) 疝 : 종종 Trocar 피복의 삽입 부위에서 발생합니다. 트로 카 시스를 꺼내기 전에 복부 내 CO2 가스를 펌핑하여 복부 내 압력을 낮추어야하며, 모든 트로 카 시스를 직접 시력 아래로 당겨서 천골 또는 장을 감지하고 치료해야합니다. 10mm에서 트로 카 시스를 삽입 한 후 트로 카 시스를 삽입하고 새끼 손가락을 복강에 삽입하고 조심스럽게 omentum 또는 내장을 확인한 다음 직접 봉합사로 절개를 닫습니다. (5) 비뇨기 시스템 손상 : 주로 요도 손상, 발생률은 약 0.2 %입니다. 선천성 요로 이상과 복부 수술 병력이있는 환자는 Veress needle과 Trocar sheath 찔린 상처가있을 가능성이 높습니다. 요도 부상은 복강경 수술의 심각한 합병증으로 작은 화상이나 긁힘에는 요관 스텐트를 배치 할 수 있으며 광범위한 화상의 경우 병변의 길이와 위치에 따라 적절한 복구 방법을 사용해야합니다. 복강경 수술 후 일반적인 합병증 (1) 감염 : 일반적으로 광범위하지 않은 광범위한 항생제의 수술 전 예방 적 적용, Trocar 천자 부위의 수술 후 지혈, 홍조는 감염을 예방할 수 있습니다. 흔한 감염은 특별한 치료없이 Trocar 천자 부위의 봉합 부위에 작은 농양이 형성되는 것입니다. (2) 심부 정맥 혈전증 형성 : 수술 후 여러 개의하지가 있고 가능한 한 빨리 침대에서 나오면이 합병증을 예방할 수 있습니다. (3) 수술 후 복부 또는 어깨 통증 : 횡격막의 CO2 가스 자극으로 인해 복막. 수술이 끝나기 전에 복부에서 CO2 가스를 최대한 배출하여 환자의 불편 함을 줄이십시오. 구강 진통제는 보통 24 ~ 48 시간 후에 사라집니다. (4) 수술 후 출혈 : 일부 정맥 출혈은 종종 복압 감소 후 발견되며 출혈을 멈추기 위해 전기 소작이 필요합니다. 따라서 복부 압력은 일반적으로 0.67kPa (5mmHg)로 낮추고 모든 수술 부위를주의 깊게 검사해야하며, 출혈이 없으면 수술이 종료됩니다. 또한, 트로 카 시스는 손상된 복벽 혈관을 예방할 수 있기 때문에 모든 트로 카 시스는 직시 아래에서 제거해야합니다. 이는 복벽 혈관 손상으로 인한 수술 후 출혈을 예방하는 데 필수적입니다. 수술 후 환자의 헤모글로빈이 계속 감소하면 출혈이있을 수 있습니다. 트로 카 시스 펑크 부위에 과도한 통증이 있으며 ecchymosis 또는 혈종도 출혈의 징후입니다. 환자의 헤모글로빈을 면밀히 모니터링하고 잠재적 인 응고 장애를 교정하며 보수적 인 치료가 종종 성공할 수 있습니다. 혈종이 계속 증가하거나 헤모글로빈이 계속 감소하면 출혈을 연결 한 혈관을 조사해야합니다.