전향성 담낭절제술

담낭 절제술은 담도 수술에서 가장 흔한 시술이며, 대부분의 경우 시술이보다 표준화되고 수술 후 장기 효과가 만족 스럽습니다. 그러나 국소 해부학 적 구조의 특성과 가변성 또는 복잡한 병변의 가능성으로 인해 수술 자체에는 특정한 위험이 있습니다. 임상 적으로는 수술 오류로 인한 수술의 심각한 결과를 무시할 수 있으므로 담낭 절제술의 모든 측면에 대한 세부 사항을 무시해서는 안됩니다. 질병 치료 : 표시 전 담낭 절제술은 낭성 관으로 시작되는 담낭 절제술입니다. 담낭 염증에 적용 할 수있는 것은 명백한 염증 및 부종이없는 무겁고, 담낭 목 및 Calot 삼각형이 아니며, 국소 적 해부학이 명확합니다. 담낭 동맥을 먼저 치료하고 담낭을 분리 및 제거하는 동안 출혈이 적다는 이점이 있습니다. 금기 사항 1, 오른쪽 위 복부 만성 통증, B- 초음파 및 담낭 혈관 조영술에서 담낭 병변으로 치료할 수는 담낭 이상이 발견되지 않았습니다. 2, 폐쇄성 황달의 원인을 담낭 전에 맹목적으로 제거해서는 안됩니다. 3, 심한 심장, 간, 신장, 폐 기능 부전 또는 기타 심각한 의학적 질병은 담낭 절제를 견딜 수 없습니다. 수술 전 준비 1. 병력을 자세히 문의하십시오. 2. 종합적인 신체 검사 시스템. 3. 실험실 검사에는 일상적인 항목 외에 혈청 빌리루빈, 알라닌, 아스파 테이트 아미노 트랜스퍼 라제 (GPT, GOT), 알칼리 포스파타제, 혈장 단백질, 프로트롬빈 시간 및 비타민 K11 적용 전후의 활동이 있어야합니다 , HBsAg, 알파-페토 프로테인 (AFP), 혈청 칼륨, 나트륨, 염소, 크레아티닌, 요소 질소, 혈당 및 기타 품목. 4. 심장, 폐, 간 및 신장과 같은 중요한 기관 기능의 평가. 5. 모든 종류의 영상 진단 데이터를 재검토하여 병변의 위치, 특성 및 정도를 결정하고 수술 계획의 설계를위한 기초를 제공합니다. 6. 예방 항생제의 적용. 다음과 같은 상황에서, 항생제는 수술 전에 제공되어야합니다; 1 응급 담도 수술; 2 노인 환자; 3 심한 폐쇄성 황달; 4 수술 중 담도의 탐색; 5 담도 악성 종양; 6 다른 감염성 질환 또는 당뇨병 . 그의 연구에서 Kasholm은 수술 후 예방 항생제가 양성 담도 질환에 대한 급성 수술 후와 선택적 수술 사례에서 예방 항생제에 각각 8.4 %와 33 %임을 확인했습니다. 감염 후 감염률에는 유의 한 차이가 없었지만, 나이가 들어감에 따라, 특히 75 세 이상인 경우 담즙 박테리아 배양의 양성률이 유의하게 증가 함을 지적했습니다. 따라서 모든 응급 수술에서 급성 담낭염, 췌장염 또는 황달 병력이있는 환자 및 75 세 이상의 환자는 응급 및 선택적 수술 모두에서 예방 항생제를 투여해야합니다. 7. 수반되는 질병으로 담도 수술을위한 수술 전 준비 (1) 간 기능 장애가있는 담도 질환 : 환자의 간 기능은 수술 전에 분석하고 평가해야합니다 간 손상을 측정하기위한 신뢰할만한 지표는 혈장 단백질, 혈청 아미노 트랜스퍼 라제, 프로트롬빈 시간 및 활동, 복수가 있거나없는 혈청 빌리루빈. 현재 가장 안전한 수술 전 최소 지표는 혈장 알부민 단백질이 35g / L (3.5g %) 이상, 프로트롬빈 활성이 60 % 이상; 혈청 빌리루빈이 170μmol / L (10mg %)입니다 아래 : 복수가 없거나 적은 양의 복수. 이 유형의 환자의 수술 전 준비 시점은 고 단백질과 고 탄수화물식이; 저 단백 혈증 환자의 알부민 또는 혈장; 오랫동안 먹을 수없는 사람들을위한 정맥 영양 지원; 복수 환자는 물과 나트륨 섭취를 제한합니다. 이뇨제의 간헐적 투여, 비타민 K11 투여 전의 비정상적인 혈액 응고 기능 또는 신선한 혈액 또는 다가 응고 인자의 간헐적 인 입력; Huangqi 특수 심부 단기 PTCD 또는 비 담관 배수. (2) 간경변이있는 담도의 수술 전 준비 : 간경변은 담도 수술의 위험을 증가시킨다. 환자의 영양 상태, 간 기능 상태 (특별한)를 포함하여 수술 전 간 예비 기능 및 보상 능력의 평가에 특별한주의를 기울여야한다. 식도 정맥류, 복수 등의 유무에 관계없이 임상 적 경험에 따르면 간경변 및 중증의 유무가 담도 수술의 영향에 직접 영향을 미친다는 것이 임상 경험에 의해 밝혀졌습니다. Aranha는 간경변이있는 담낭 절제술이 간경변이없는 담낭 절제술보다 10 배 더 높다고 언급했습니다. Glenn은 선택적 담낭 절제술의 사망률이 0.3 % ~ 1 %이고 간경변을 이용한 담도 수술의 사망률이 7 % ~ 26 %로 높았다 고보고했다. 사망 원인의 대부분은 출혈, 간부전, 감염 및 다기관 부전입니다. 수술 전 준비 작업은 수술 적응증의 엄격한 통제에 중점을 두며 가능한 한 급성 담도 수술을 피해야합니다. 응급 수술이 필요한 경우 담낭의 후벽을 보존하거나 담낭 절제술을 수행하기 위해 담낭 절개 또는 담낭의 부분 제거를 사용할 수 있습니다. 이러한 가정은 수술 중 과도한 수술을 피하기 위해 수술 전에 설정해야합니다. , 수술 후 문제가 발생합니다. 선택적인 담도 수술을해야하는 명백한 간경변 또는 문맥 고혈압 환자의 경우, 수술 전에 다량의 신선한 혈액을 제공해야하며 비타민 K11을 미리 제공해야하며, 혈장 단백질이 낮은 환자에게는 알부민 및 신선한 혈장을 투여해야합니다. 환자는 혈소판을 받아야합니다. 물론 예방 항생제는 필수 불가결합니다. 수술 중 발생할 수있는 어려움에 대해 수술 전 준비를 적절하게 준비해야합니다. 담도 주변의 정맥류의 손상을 피하기 위해 가능한 한 광범위한 해부학 적 구조를 피하십시오 담관의 구멍 및 절개는 정맥류를 피해야합니다 담관을 절단하기 전에 절개 부의 양쪽에 지혈을 봉합해야합니다. 어떤 사람들은 심한 문맥 고혈압과 심한 문맥 고혈압을 가진 간경변 환자를 옹호합니다. 담도 수술이 복잡한 경우에는 수술을 단계적으로 수행해야합니다. 그러나 실제 작업에서 폐쇄성 황달이있는 환자는 담도 배액 전에 천공을 할 수없는 경우가 있습니다 (예를 들어, 션트 후 담도 수술을 기다리는 경우 긴 치료 시간뿐만 아니라 다중 간 기능도 수행됩니다) 심각하게 맞았습니다. 따라서 Schwartz는 일반적인 상태, 간 기능, 위장관 출혈, 급성 담도 감염 및 황달이없는 환자는 심각하지 않으며 1 단계 수술을 옹호한다고 지적했습니다. 그러나, 임상 경험에 의하면, 간경변 담도 수술 환자의 사망률이 문맥 고혈압 환자의 사망률보다 현저히 높다. 간경변 환자에서 출혈, 수혈 및 수술 후 합병증의 발생률은 간 기능의 아동 분류와 밀접한 관련이 있으며 일반적으로 명백한 증상이있는 아동 A, B 등급 환자는 수술을 고려할 수 있습니다. 수술에 대한 적응증, 그러한 환자는 C 등급을 A 또는 B로 변경하고 선택적 수술을 고려하기 위해 엄격하고 적절한 수술 전 준비를 거쳐야합니다. 원칙적으로 무증상 담석에는 외과 적 치료가 권장되지 않습니다. (3) 고혈압이있는 담도 수술 : 수술 전에 이완기 혈압을 110mmHg 미만으로 조절 한 다음 선택적 수술을 실시해야합니다. 과거에는 고혈압 환자가 수술 1 주일 전에 항 고혈압제 복용을 중단해야한다고 주장했지만, 약물을 중단 한 후 마취 또는 수술 중 고혈압 위기를 유발하기 쉬운 경우가 종종 치료를 더욱 어렵게하기 때문에 현재 합의는 수술 전까지 약물을 계속 사용하는 것입니다. 이뇨제는 수술 전에 중단해야하며 이뇨로 인한 낮은 칼륨은 심각한 부정맥을 유발하고 심근 수축을 감소시킬 수 있습니다. 응급 담도 수술의 혈압이 너무 높으면 진정제 (diazepam, droperidol 등) 외에도 마취 전에 니트로 글리세린 (경구 또는 정맥)을 투여해야하며 혈압 조절이 어려운 환자에게는 나트륨 니트로 프 루시드를 투여 할 수 있지만 사용 과정 사고를 피하기 위해 혈압과 맥박 변화를 면밀히 모니터링해야합니다. (4) 당뇨병을 이용한 담도 수술 : 마취, 외과 적 외상 및 감염 등, 수술 후 당뇨병이 악화 될 수 있으며, 수술 전에 혈당을 조절해야합니다. 일반적으로 복잡하지 않은 당뇨병으로 간주되는 혈당 수치는 약 8.33mmol / L로 조절해야합니다. 특히 노인에서 신장 손상 또는 폐색 성 혈관 질환이 동시에 발생하는 경우 합병증의 가능성이 높아지며,이 환자의 혈당이 너무 낮아서는 안되며, 그렇지 않으면 조직의 포도당 관류가 감소하여 생명 기관에 손상을 줄 수 있습니다. 인슐린은 수술 전 공복 혈당, 식후 혈당 및 소변 설탕에 따라 적절하게 사용해야합니다. 공복 혈당이 6.66 mmol / L 미만일 때 저혈당을 예방하기 위해 10 % 포도당을 주입해야합니다. 인슐린은 8.33 ~ 13.88 mmol / L의 혈당에 사용해야하며 설탕과 인슐린의 비율은 8 : 1 또는 6 : 1이어야하며 13.88 mmol / L 이상의 혈당은 4 : 1에 투여 할 수 있습니다. 인슐린의 양은 사람마다 다르며, 소변 설탕의 초기 복용량에 따라 조정되어야하므로 소변 설탕을 (+)로 유지할 수 있습니다. 진성 당뇨병 환자는 전신 및 국소 저항이 감소되고, 수술 감염 가능성이 높으며, 수술 전에 예방 항생제를 정기적으로 제공한다. 수술 절차 1, 선택적 담낭 절제술, 복강의 다양한 기관의 첫 번째 포괄적 인 탐험. 담낭 절제술 전에 왼손은 간 십이지 인대 뒤의 Winslow 구멍으로 확장되고 엄지는 진단을 위해 일반적인 담관 앞에 배치됩니다. 두께가 있는지 여부를 알 수 있습니다. 돌에 돌이없는 경우 결석이 발견되면 담낭을 먼저 조사해야합니다. 총괄 책임자는 돌을 가져 가서 원위 끝에 장애물이없고 담낭 절제술이 있음을 확인했습니다. 2. 큰 거즈 패드가있는 롤과 적절한 길이의 절개가 노출되고 결장, 위, omentum, 십이지장 및 소장이 열리고 큰 원사 패드로 덮이고 첫 번째 조수가 왼손을 상처에 삽입합니다. 손바닥이 아래로 당겨져 넓이가 넓어집니다. 동시에 담낭 또는 Hartmann 백의 바닥을 타원형 또는 비 침습 포셉으로 당겨서 십이지장 인대와 Winslow 구멍을 명확하게 나타냅니다. 3. 간 십이지장 인대 오른쪽 가장자리의 검은 색 점선을 따라 일반 간관과 일반 담관의 공통 복막을 자릅니다. 4, 무딘 해부, 일반적인 담관을보고 낭성 덕트, 낭성 덕트의 측면을 따라 무딘 분리를 찾으십시오. 이 과정에서 담낭을 찢을 수 있고 많은 양의 출혈이있을 수 있습니다. 이때 왼손 엄지와 검지를 맹목적으로 조여 간 동맥을 압박하고 일시적으로 출혈을 멈추고 혈액을 흡수하여 직접 시력으로 치료해서는 안됩니다. 낭포 성 덕트가 완전히 노출 된 후, 그것은 보통 담관으로부터 0cm 및 5cm의 중간 크기의 실크 실로 결찰되었지만 절단되지는 않았다. 담낭 동맥은 낭성 덕트 위에서 분리됩니다. 담낭 동맥에는 여러 가지 변형이 있으며, 단일 또는 이중 일 수 있으며, 길거나 짧을 수 있으며, 왼쪽 및 오른쪽 간관, 공통 간관 또는 일반적인 담관 앞 또는 뒤를 통과 할 수 있으며 때로는 미세한 오른쪽 간 동맥만큼 두꺼울 수도 있습니다. . 담낭에 들어가기 전에 일반적으로 2 개 또는 2 개로 나누어 져 각각의 시작점이 있습니다. 담낭 동맥의 이러한 변형 또는 우측 간 동맥의 소성 개시로 인해, Calot 삼각형은 담낭 목에만 있으며, 담낭 동맥은 담낭으로 나뉘어져 있습니다. 담낭 벽으로의 진입을 확인한 후, 동맥의 방향은 담낭 동맥을 담낭의 벽에 가깝게 고정시키고 담낭 동맥의 근위 단부를 이중 결찰 또는 봉합해야한다. 담낭 동맥이 낭성 덕트보다 짧기 때문에 담낭 동맥은 낭성 덕트를 절단 한 후 당겨질 때 동맥이 찢어지지 않도록 먼저 치료해야합니다. 5. 담낭 덕트와 공동 간 덕트의 접합부에서 볼 수 있도록 낭성 덕트를 추가로 확보하십시오. 두 개의 혈관 클램프가 공통 담관 (즉, 원래 합자)에서 0cm와 5cm에 배치됩니다. 자 6. 간 침대에서 1 cm의 담낭 측면을 따라 담낭 세로 사를 자릅니다. 7. 담낭의 목에서 담낭의 바닥까지의 자유 담낭. 전기 소작술은 가위와 함께 사용될 수 있습니다. 담낭 베드는 얇은 실로 간헐적으로 봉합 될 수 있으며 봉합없이 봉합 될 수 있습니다. 8. 수술 부위를 세척하고 연기를 웬 구멍에 버립니다. 복벽의 각 층에 절개 부를 봉합하십시오. 합병증 1. 절개 또는 간염 감염은 종종 배액이나 수술 중 오염이 좋지 않아 발생하며, 수술 중 담낭을 절단하기 전에 담즙을 최대한 흡입합니다. 절단 후 주변 조직은 가능한 한 오염되지 않습니다. 2, 수술 후 담낭 절제술 증후군은 특히 낭성 덕트의 그루터기에 돌이 남아있을 때 낭성 덕트가 오래 남아있는 환자에서 발생합니다. 3. 담낭의 부분 절제 후, 소장과 남은 담낭 벽의 접착으로 인해 장 폐쇄가 발생할 수 있습니다. 그것의 예방 방법은 남은 담낭 벽의 omentum을 덮을 수 있습니다. 4, 담낭 후 벽 또는 담낭 덕트 입 폐쇄에 담낭 하부 간관 개방으로 인한 담즙 누출은 담즙 축적을 초래하고, 소량을 비울 수 있으며, 담즙 누출의 많은 수는 담즙 성 복막염, 외과 적 배액을 유발할 수 있습니다.