duodenum letsel
Invoering
Inleiding tot twaalfvingerige darmletsel Duodenaal letsel is een ernstig intra-abdominaal letsel, goed voor ongeveer 3 tot 5% van intra-abdominaal letsel. De twaalfvingerige darm grenst aan de lever, galblaas, alvleesklier en grote bloedvaten. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,002% Gevoelige mensen: geen speciale mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: darmfistels
Pathogeen
Oorzaak van twaalfvingerige darm
(1) Oorzaken van de ziekte
Er zijn twee hoofdoorzaken van twaalfvingerige darmletsel, namelijk abdominaal trauma en iatrogeen letsel.De eerste is verdeeld in twee categorieën: gesloten letsel en open letsel.De laatste is vaak te wijten aan endoscopie en behandeling en rechter hemicolectomie, cholecystectomie. Chirurgie, rechter nierresectie en andere verwondingen veroorzaakt door een operatie.
Het mechanisme van gesloten twaalfvingerige darmletsel veroorzaakt door abdominale contusie wordt in het algemeen beschouwd als te worden veroorzaakt door externe kracht die rechtstreeks op de twaalfvingerige buis op het lumbale wervellichaam drukt.Het gewonde deel is voornamelijk het naar de twaalfvingerige darm aflopende deel. Op de kruising van de darm en jejunum bevindt de twaalfvingerige darm zich in een vaste positie en is het daarmee verbonden jejunum vrij. Wanneer het bovenste uiteinde van het jejunum plotseling wordt getrokken wanneer het beschadigd raakt, veroorzaakt de gegenereerde afschuifkracht de breuk van het distale uiteinde van de twaalfvingerige darm. Er wordt aangenomen dat het duodenum jejunum een acute hoek is. Wanneer de pylorische sluitspier gesloten is, kan de twaalfvingerige darm een gesloten sputum worden. De externe kracht werkt op het darmkanaal en veroorzaakt een plotselinge toename van de druk in het lumen, waardoor de darm barst.
(twee) pathogenese
De twaalfvingerige darm wordt blootgesteld aan verschillende graden van externe kracht en kan verschillende soorten schade vertonen:
Lichter vormt een hematoom voor kneuzing van de darmwand Hematoom tussen de twaalfvingerige darm kan bestaan onder het slijmvlies, intramusculair of subserosaal, meestal onder de serosa, groter hematoom kan de twaalfvingerige darm blokkeren, klinisch verschijnen Hoge darmobstructiesymptomen zoals braken van gal leiden tot uitdroging en elektrolytenbalans.
In ernstige gevallen is de perforatie gescheurd. Aangezien de eerste helft van de twaalfvingerige darm zich in de buikholte bevindt en de tweede helft zich in de peritoneale holte bevindt, kan de gescheurde perforatie optreden in de buikholte of kan het optreden in het peritoneum, en de breuk en perforatie vindt plaats in de buikholte. Een grote hoeveelheid darminhoud stroomt over in de buikholte, wat peritonitis veroorzaakt, klinische symptomen en tekenen zijn duidelijk; ruptuur en perforatie die optreedt in de extraperitoneale ruimte, waardoor infectie van de retroperitoneale ruimte wordt veroorzaakt, klinische symptomen en tekenen zijn niet duidelijk of vertraagd, pancreas en hepatische galwegen De anatomische relatie gaat vaak gepaard met letsel, en sommige gevallen kunnen de grote bloedvaten van de twaalfvingerige darm beschadigen en een massale bloeding veroorzaken.Veel van de bovengenoemde redenen kunnen shock bij de patiënt veroorzaken.
Het voorkomen
Duodenale letselpreventie
Voorkom trauma en iatrogene verwondingen.
Complicatie
Duodenale verwondingen Complicaties, intestinale septikemie
1. Duodenale fistel is een veel voorkomende ernstige complicatie na twaalfvingerig letsel volgens de statistische incidentie van ongeveer 50%, het optreden ervan en gemiste diagnose en behandeling, onjuiste werking, anastomotische bloedsomloop of spanning en duode Infectie rond de darm en andere factoren, meestal opgetreden 5 tot 7 dagen na de operatie, eenmaal gepaard met buik- of retroperitoneale infectie en sepsis, is het sterftecijfer zo hoog als 50% tot 70%.
2. Obstructie van twaalfvingerige darm veroorzaakt door stenose na hechting, voornamelijk gemanifesteerd als braken.
Symptoom
Symptomen van twaalfvingerige darmletsel Vaak voorkomende symptomen Changchang buikspieren Spanning buikpijn Buikpijn Subcutane emfyseem Gevoeligheid van de buik Misselijkheid pijn in de bovenbuik
De klinische manifestaties variëren afhankelijk van de omvang van het letsel en de aanwezigheid of afwezigheid van een samengesteld letsel.
Abdominale duodenale ruptuur, klinische manifestaties zijn duidelijk, voornamelijk plotselinge ernstige buikpijn, met de rechterkant als het gewicht, vergezeld van misselijkheid, braken, met de toename van peritoneaal exsudaat en peritonitis, opgeblazen gevoel en stoppen Qi, gevoeligheid van de bovenbuik en spierspanning van de buik, darmgeluiden verdwenen, dofheid van de lever daalde naar beneden.
Hematoom van de twaalfvingerige darm, de klinische manifestaties zijn over het algemeen mild in het vroege stadium, de bovengenoemde buikpijn en gevoeligheid zijn de belangrijkste, gevolgd door obstructieve symptomen, herhaald gal braken, met de toename van braken kan water verschijnen en elektrolyt en zuur-base balans Wanorde, als het enorme hematoom na een trauma om het tweede en derde segment van de twaalfvingerige darm samen te drukken, kan uitgebreide necrose en perforatie van de twaalfvingerige darm optreden.
De scheuring van de extraperitoneale twaalfvingerige darm treedt vaak op na ernstig bot trauma van de bovenbuik. Het kan tijdelijk het bewustzijn verliezen, maar het zal na een paar minuten herstellen. Er is geen speciaal ongemak. Het kan zelfs blijven bewegen en werken. Na een periode van tijd voelt het geleidelijk aan continu. Seksuele buikpijn, en kan misselijkheid, braken, braken, bloed, buikpijn zijn meestal beperkt tot de rechter bovenbuik of rug, en geleidelijk verslechterd, omdat de retroperitoneale testiculaire zenuw en de sympathische zenuw die de zaadader vergezellen worden gestimuleerd door intestinale effusie, zelfs Testiculaire pijn en erectie van de penis kunnen optreden, lichamelijk onderzoek van de rechter bovenbuik of tederheid van de rug, en onderhuids emfyseem, vroege milde abdominale uitzetting, buikspierspanning is niet significant, darmgeluid verzwakt of verdwenen, lichaamstemperatuur, pols, inademen Er was geen grote verandering in het beginstadium, maar naarmate de ziekte vorderde, namen de bovengenoemde klinische manifestaties geleidelijk toe of werden duidelijk. Zelfs de tederheid kan zich uitstrekken tot het rechter niergebied, de binnenrand van de rechter lumbale spier en de slaande stem van de rechterbuik geleidelijk uitgebreid.
Onderzoeken
Duodenaal letselonderzoek
1. Bloedroutine Het aantal witte bloedcellen is verhoogd.
2. Serum amylase is verhoogd.
3. Diagnostische buikpunctie of lavage Als de lichtgele galvloeistof wordt afgenomen, is dit meestal een twaalfvingerige darm of galwegenletsel.
4. Röntgeninspectie
(1) Abdominale röntgenfoto: zie het vrije gas onder de oksel, de schaduw van de psoas-spier is wazig, de twaalfvingerige holte, het vrije gas en / of vloeistof in de rechter voorste interfalangeale ruimte zijn geclusterd en de schaduw van de rechter nier is wazig. Spijsverteringsdiploïde, meer kan duidelijk worden gediagnosticeerd, maar vroege röntgenfilm is moeilijk om zijn typische röntgenprestaties te vinden, duodenale ruptuur, epidurale buik kan worden gezien op de gewone film, gasophoping rond de juiste nier en psoas-spier Gas komt vaak het transversale mesenterische membraan binnen. Om verwarring met het gas in de transversale dikke darm te voorkomen, kunnen meerdere keren filmen met regelmatige tussenpozen worden genomen. Als het gas zich ophoopt in de transversale colon mesente, verandert de positie van het gas weinig; als de film 24 uur na het letsel wordt genomen, Het gas kan zich uitgebreid achter het retroperitoneum uitstrekken, soms aan beide zijden naar het bekken en tot aan het mediastinum.
(2) Wanneer de twaalfvingerige darm scheurt, komt het gas vaak het dwarse mesenterium binnen. Om verwarring met het gas in de dwarse dikke darm te voorkomen, kunnen meerdere keren met regelmatige tussenpozen worden genomen. Als het gas zich ophoopt in de dwarse dikke darm mesente, verandert de positie van het gas niet veel. ;
5. Digestieve angiografie
Voor patiënten met een mildere ziekte en een onduidelijke diagnose kunnen orale, in water oplosbare contrastmiddelen worden gebruikt voor duodenale angiografie.De diagnose kan duidelijk worden gemaakt. Als de twaalfvingerige darm is gescheurd, kan het contrastmiddel worden gezien na injectie van het in water oplosbare contrastmiddel door de maagbuis. Het stroomt over vanuit de breekpoort.
6. Duodenaal onderzoek
Als de diagnose niet kan worden bevestigd en de aandoening is toegestaan, is de haalbare duodenoscopie nuttig voor een definitieve diagnose.
7.CT-scan
Sommige auteurs hebben gemeld dat de vroege diagnose van retroperitoneale duodenale ruptuur met CT-scan van de buik gevoeliger is dan gewone röntgenfilms, en het kan worden beschouwd als een middel voor vroege diagnose.De CT-kenmerken zijn: buiten de twaalfvingerige darm, voor de juiste nier. Vrije gas- of vloeistofophoping in de opening, wazige schaduw in de rechter nier, duodenale dilatatie, contrastmiddel kan worden onderbroken zonder het distale duodenum binnen te gaan.
Diagnose
Diagnose en identificatie van twaalfvingerige darmletsel
diagnose
Voor de diagnose van duodenumletsel, met name retroperitoneaal letsel, is het moeilijk om een diagnose verkeerd te stellen en de diagnose te missen, en om het duodenumletsel te diagnosticeren, niet alleen om te bepalen of het beschadigd is of niet, maar ook om de ernstige schade te bepalen. De omvang en combinatie van andere orgaanschade is van groot belang voor de behandelingskeuze en de chirurgische aanpak van de patiënt.
Preoperatieve diagnose
(1) intra-abdominale ruptuur van de twaalfvingerige darm:
Na abdominaal trauma, als de twaalfvingerige darm intraperitoneaal is gescheurd, stromen gal, pancreas sap, duodenaal sap en dergelijke in de buikholte, wat ernstige peritonitis, zelfs vetnecrose en tekenen van peritonitis en tekenen van systemische infectie veroorzaakt, dus diagnose Het is gemakkelijker, maar er moet worden opgemerkt dat sommige patiënten symptomen kunnen hebben verlicht na de vroege ernstige buikpijn, en zelfs de buikpijn verdwijnt. Het wordt "tussentijdse remissieperiode" genoemd. De mogelijke redenen zijn: geperforeerde darmwand spiercontractie, intestinale mucosa prolaps Voorkom dat de darminhoud blijft overstromen Als de darminhoud die in de buikholte stroomt wordt geneutraliseerd door het peritoneale exsudaat en verdund, wordt de peritoneale stimulatie verlicht, maar naarmate de ziekte vordert, vormt de bacteriële peritonitis zich geleidelijk en ontwikkelt de buikpijn zich progressief. Symptomen van systemische vergiftiging worden steeds duidelijker.
(2) Duodenale extraperitoneale ruptuur:
Een geschiedenis van bovenbuiktrauma, langzaam rechts bovenbuikpijn, vooral rugpijn en braken, en peritoneale irritatie is niet duidelijk, moet rekening houden met de schade van de retroperitoneale organen, zoals braakselbloed, geen klinische manifestaties van nierbeschadiging (hematurie, sputumpijn in de nier, enz.), kan duodenale retroperitoneale ruptuur zijn, als subcutane emfyseem wordt gevonden, is het bewijs van klinische diagnose duidelijker en tonen soms röntgenfoto's van de buik accumulatie van gas in het retroperitoneale weefsel, duidelijk weergegeven Uit de nieromtrek, of een transparanter gebied langs de wervel tot het mediale uiteinde van de enkel, is de schaduw van de psoas-spier wazig. Als deze röntgentekens worden gevonden, kan de diagnose in principe worden bevestigd, maar het negatieve resultaat kan de breuk van het extraperitoneale deel van de twaalfvingerige darm niet uitsluiten. Het bariummaaltijdonderzoek wordt over het algemeen niet gebruikt bij de diagnose van duodenale ruptuur en orale jodiumangiografie kan indien nodig worden gebruikt.
(3) Hematoom tussen de twaalfvingerige darm:
Is een speciaal type letsel, de diagnose is moeilijker, de belangrijkste tekenen zijn de pijn in de bovenbuik na letsel, misselijkheid, met de toename van hematoom, kan optreden van dikke darmobstructie of galwegen, obstructie van de pancreas, enz., De rechter bovenbuik kan zijn Voor het blok kan de maaltijd een specifieker "schroefveer-teken" hebben, B-echografie, CT-scan en andere beeldvormende onderzoeken kunnen helpen bij het diagnosticeren.
Pediatrische breuk veroorzaakt door penetrerend buiktrauma vereist vaak open onderzoek om de diagnose te bevestigen Pi Shoumin heeft 16 gevallen van duodenumtrauma in de afgelopen 10 jaar verzameld.Het werd bevestigd door B-echografie, CT of laparotomie. Intra-abdominale ruptuur van de twee vingers (18,75%), 8 gevallen (50%) extraperitoneale ruptuur, 2 gevallen (12,5%) hematoom van de twaalfvingerige darm en 3 gevallen van een duodenale breuk veroorzaakt door penetrerend trauma (18,75%), alle 3 de gevallen werden verdreven door laparotomie en de breuk veroorzaakt door indringend letsel door de twaalfvingerige darm werd bevestigd tijdens de operatie.
Kortom, het type duodenumletsel is anders en de klinische manifestaties zijn heel anders.Als er gecombineerde verwondingen zijn, waaronder intra-abdominale organen en organen buiten de buik, zijn de tekenen van duodenumletsel vaak verborgen, wat klinische diagnose moeilijk maakt, en de volgende symptomen zijn samengevat. Controleer op diagnose die bijdraagt aan twaalfvingerige darmletsel:
1 penetrerend letsel in de buik, galachtige uitstroom uit de wond; gesloten letsel in de nek, onderarm, bovenborst, rug en rectum, uitspraak van sputum en sputum en subcutaan emfyseem.
2 Na een buiktrauma zijn de buiktekens relatief mild en de algemene toestand verslechtert of gaat gepaard met bloed en is de urine-amylase verhoogd.
3 Abdominale gewone film wordt gevonden in het retroperitoneum, de diafragmahoek, de rechter nier, de lumbale wervels of de galwegen; de heupspieren zijn wazig, maar de nieren zijn helder.
4 Gastro-intestinale gasinjectietest wees uit dat buik- of retroperitoneaal gas of gastro-intestinale waterige oplossingonderzoek, van buiten de duodenale holte.
5B-echografie, CT-scan en andere beeldvormende onderzoeken of laparoscopietoepassingen kunnen verder helpen bij de diagnose.
2. Verkennende laparotomie
Voor patiënten met vermoedelijk duodenumletsel vanwege onduidelijke diagnose en bij verkennende laparotomie-indicaties kan laparotomie worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen en kan worden behandeld volgens de intraoperatieve bevindingen, laparotomie in de twaalfvingerige darm. Bij de diagnose en behandeling van verwondingen heeft het belangrijke diagnostische en therapeutische effecten.
De pre-operatieve klinische manifestaties van twaalfvingerige darmletsel zijn atypisch, en een verkeerde diagnose en gemiste diagnose kunnen optreden.In de laparotomie kan ook een gemiste diagnose optreden Pi Piimin en anderen hebben 2 patiënten met een twaalfvingerige darm aangetroffen, van wie er zich buiten het ziekenhuis bevonden. Toen de laparotomie werd uitgevoerd, werd de peritoneale exploratie niet geopend, waardoor de diagnose van twaalfvingerige darm werd gemist. In een ander geval van extrauterine chirurgie, hoewel de twaalfvingerige darm werd onderzocht, werd alleen het letsel van de voorwand hersteld en werd de breuk van de achterwand weggelaten. Twee patiënten werden overgebracht naar het Tweede Xiangya-ziekenhuis van Central South University. De diagnose werd bevestigd door heroperatieve laparotomie, dus tijdens de verkenning werden de volgende omstandigheden gevonden en moet duodenale schade worden overwogen:
1 Er is galkleuring of vetnecrose of sputum uitspraak na retroperitoneale.
2 transversale mesenterische wortel, colonflexie, hematoom na twaalfvingerige darm.
3 retroperitoneaal hematoom met galwegen en pancreaskanaalletsel.
4 intraoperatieve pancreaskanaalangiografie, gevonden pancreaskanaalletsel, vooral bij intra-pancreas galkanaalletsel.
5 met rechter nier, lever, inferieure vena cava letsel, is het noodzakelijk om erop te wijzen dat alle delen van de twaalfvingerige darm in detail moeten worden onderzocht tijdens chirurgie, zoals: incisie van de duodenale zijde peritoneale exploratie aflopend en pancreaskop. Gratis colonflexibiliteit en transversaal mesenterisch onderzoek van de dwarsdoorsnede. Of het transversale deel en het stijgende deel werden onderzocht door het avasculaire deel van de rechterkant van de transversale mesenterische wortel. Vrije ligamenten van de ligamenten, enz., Alle tekenen van verdachte schade die tijdens de exploratie worden gevonden, zoals stolsels of hematomen op de darmwand, moeten duidelijk worden gecontroleerd en kleine verwondingen en meervoudige orgelverwondingen mogen niet worden gemist.
3. Beoordeling van de mate van twaalfvingerige darmletsel
Ernstig of gecompliceerd duodenaal letsel betekent:
1 Duodenale dalende verwonding scheuromtrek> 75%, aangrenzend of heeft de tepel verwond, duodenale bloedtoevoerverlies.
2 Het balgedeelte, het horizontale gedeelte en het stijgende gedeelte van de schade zijn 50% tot 100%.
3 chirurgische behandeling vertraging> 24 uur, weefseloedeem, ontsteking is duidelijk.
4 gecombineerd met abdominaal letsel: zoals pancreasletsel, lager gemeenschappelijk galkanaal letsel, groot bloedvatletsel, nierbeschadiging, gecombineerd met ernstig craniocerebraal letsel, enz., In aanvulling op de implementatie van colon, galblaas, galwegen, rechter nier en andere intra-abdominale viscerale chirurgie Omdat de tumor vaak de twaalfvingerige darm binnendringt, is het gemakkelijk om de twaalfvingerige darm te beschadigen wanneer de tumor wordt verwijderd.Als deze onmiddellijk wordt gevonden, kan deze redelijk worden behandeld voor het letsel.Als deze niet wordt gevonden tijdens de operatie, kan dit ernstige gevolgen hebben. Pei Minmin verzamelde een aantal chirurgische ingrepen voor verschillende orgelmaligniteiten in de buik. 42 gevallen bleken de twaalfvingerige darm te zijn binnengevallen, en 25 van hen hadden primaire tumoren en binnengevallen duodenale tumoren. In de radicale operatie voor resectie ondergingen 13 patiënten palliatieve resectie van primaire kanker, en alleen de primaire kanker werd verwijderd uit de darmwand en verwijderd (vanwege een slechte patiëntconditie kon de bovenstaande operatie niet worden uitgevoerd), 4 gevallen Bij het verwijderen van de primaire tumor werd de twaalfvingerige darm onbedoeld beschadigd. Onder hen werden 3 gevallen gevonden met galverontreiniging bij de operatie van de twaalfvingerige darm. Daarom werden de overeenkomstige behandelingsmaatregelen onmiddellijk genomen en werden goede resultaten verkregen, maar nog 1 De afdeling was niet in staat om de buik onmiddellijk na de operatie te detecteren en te sluiten.Na de tweede dag na de operatie verslechterde de toestand van de patiënt en werd deze overgebracht naar het Tweede Xiangya Ziekenhuis van Central South University.Na laparotomie bleek de twaalfvingerige darm te zijn gescheurd en geperforeerd op de plaats van tumorinvasie. Duodenum-jejunum Roux-Y laterale anastomose na verwijdering van de laesie.
Duodenaal letsel kan worden gemist, ongeacht of het chirurgisch is onderzocht of preoperatief. De preoperatieve gemiste diagnose is gemeld van 60% tot 80%, waaraan speciale aandacht moet worden besteed door clinici.
Differentiële diagnose
Het moet worden onderscheiden van de perforatie veroorzaakt door darmzweren.
