interne hernia na excisie
Invoering
Introductie van interne aambeien na resectie Na de resectie van de maag worden de resterende maag en het jejunum geanastomeerd.De achtergelaten opening van de anastomose wordt de posterior anastomose genoemd.De rand mist elasticiteit, vergelijkbaar met een enkelring. Als de darmzak uitsteekt in de anastomotische ruimte, is het moeilijk om op natuurlijke wijze te herstellen. Gevormde postoperatieve gastrectomie (postgastrectomische internalalnia). Postoperatieve gastrectomie gecompliceerd met interne aambeien komt minder vaak voor, komt vaker voor bij Billroth II type maagresectie, gastrojejunostomie, kan optreden in de vroege of late postoperatieve periode, de invaginatieplaats wordt gevormd door post-colon gastrojejunostomie De achterste kloof komt het meest voor. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: de incidentie ligt rond de 0,003% -0,005% Gevoelige mensen: geen specifieke populatie Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: acute pancreatitis
Pathogeen
Oorzaken van interne aambeien na resectie
Postoperatieve anatomische afwijkingen (40%):
Na gastrectomie treden interne aambeien op na een operatie met Billroth II. De abnormale anatomische relatie tussen gastrojejunostomie en anastomose is de mogelijke basis voor interne aambeien. Een andere factor bij de vorming van interne aambeien na maagresectie en post-colon resterende gastrojejunostomie Het is de transversale mesenterische hiatus en de zwakke fixatie van de maagwand, waardoor de hechting eraf valt, de naaldafstand te groot is of vergeet te repareren en te fixeren, en de dunne darm fistel kan worden binnengevallen door de spleet tussen de maag- en transversale mesenterische membranen.
Input te lang (35%):
De invoer is te lang om de achterste opening te vergroten, wat de kans op inbreng van sputum en outputstenose vergroot, wat een andere belangrijke factor is bij het optreden van interne aambeien.
Postoperatieve verklevingen, onjuist dieet, veranderingen in lichaamspositie (35%):
In sommige gevallen kunnen na de operatie verschillende gradaties van darmadhesie optreden, evenals veranderingen in de kwaliteit en kwantiteit van het dieet na de operatie, die hyperactiviteit van de darmen, darmstoornissen kunnen veroorzaken, vooral wanneer de plotselinge verandering van lichaamspositie de achterste ruimte verhoogt en de toename van de buikdruk. De kracht van het omhoog trekken van het mes, enzovoort, hebben allemaal verschillende effecten op het optreden van sputum.
pathogenese
1. Pathofysiologie
Gastrojejunostomie creëert niet alleen abnormale anatomische gaten en kloven, maar reconstrueert ook anatomisch het spijsverteringskanaal.De uitgebreide literatuur heeft geen gevallen van interne aambeien gemeld na een operatie met Billroth I, die dicht bij de normale anatomie en fysiologie ligt. De status is niet los van elkaar. Billroth I-operatie wordt uitgevoerd boven de transversale dikke darm. De postoperatieve pathofysiologische veranderingen zijn klein. Hoewel er een spleet is na de anastomose, is er een bepaalde spanning na de gastroduodenale anastomose. De barrière van de barrière, de kleine achterste opening en de snellere hechting en sluiting zijn positief voor het voorkomen van interne aambeien.Na de gastrectomie komen bijna alle interne aambeien voor in de Billroth II-chirurgie. Naast de opening is de fysiologische verstoring van het spijsverteringskanaal veroorzaakt door de aandoening van de anatomische relatie een belangrijke reden. (1) De richting van de peristaltiek verandert: de maag wordt teruggetrokken naar de linker bovenbuik, de positie van de maagjejunostomie is hoger en deze is opgehangen in de linker bovenbuik, het grootste deel van de dunne darm Bevindt zich op de rechterbuik en de uitgang bevindt zich net aan de rechterkant van de achterste ruimte.De verandering van de anatomische positie van de darm en de verandering van de richting van de peristaltiek zijn de uitgang van rechts naar links in de achterste opening. De eerste machine gemaakt, als de output in een hoek of peristaltisch wordt gebogen bij de anastomose, is het waarschijnlijker dat de darm de achterste opening kapot maakt, (2) de stroomrichting is verstoord: vanuit mechanisch oogpunt, als de output van de fistel De positie is hoger dan de positie van de input sacrale darm. Wanneer de twee een bepaalde hellingshoek hebben, vormen de gastrojejunostomie en de input jejunum en het mesenterium samen een trechtervormige depressie. Wanneer het proximale jejunum wordt geasterd op de grote gebogen zijde, de mechanische werkingsrichting Het bevindt zich linksonder en de mechanische actierichting van het proximale uiteinde van de kleine curve is rechtsonder. Wanneer de peristaltiek is hersteld, kan de outputfistel de interne aambei vormen via de rechterbovenhoek naar linksonder of van linksboven naar rechtsonder door de anastomotische ruimte. De gegevens toonden ook aan dat 75% van het outputsputum en bijna alle inputsputum van rechts naar links waren. (3) Het jejunum werd gecomprimeerd en de effusie werd verergerd: het jejunum en de jejunumdarm onder het Treitz-ligament werden opgetild en overblijfsel Wanneer de kleine kant anastomose is, wordt de darm van de linkerkant naar de rechterkant gedraaid en wordt het mesenterium van de rechterkant naar de linkerkant gedraaid, en de twee kanten lopen evenwijdig aan elkaar. Het ingevoerde jejunum wordt onvermijdelijk doorkruist door het mesenterium. lang Na compressie gebaseerde film die, in combinatie met de dringende omentum en transversale colon, darm vloeibare productgas wordt geëxpandeerd of gewichtstoename, verhoogde gewicht van de ingang lus hernia hand liggen binnen de spleet hernia.
2. Pathologisch typen
Volgens de invaginatieplaats zijn er 3 soorten sputum na gastrectomie: (1) Input sputum sputum: dat wil zeggen jejunale input in de posterior anastomosis ruimte (Fig. 4), komt meestal voor in de voorste colon jejunum anastomosis of jejunum Als de invoer te lang is en het linker ligament van het ligament verwijderd is van de middellijn, wordt het jejunum nog steeds in de stenose ingebracht en de maag is licht gebogen. (2) De output is de : de jejunum-output wordt in de anastomose geplaatst en de spleet kan van rechts naar links zijn. Inbraak, je kunt ook van links naar rechts binnenvallen, beginnend met de output van de anastomose in de buurt van het jejunum, gevolgd door de rest van de dunne darm, en zelfs een deel van de grotere blindedarm, de stijgende dikke darm kan ook worden gecombineerd De incidentie van klinische output van sputum sputum is hoger dan die van het input sputum, en de verhouding is ongeveer 3: 1. (3) Transversale mesenterische hiatale hernia: postoperatieve colon gastrojejunostomie, de vaste dunne darm is niet gefixeerd. Of de hechtnaald is te breed, of de mesenterische opening is niet gerepareerd om een pupil te vormen, zodat de jejunale input en output sputum betrokken zijn, dit type is minder gebruikelijk dan het input sputum en het output sputum.
Het voorkomen
Preventie van interne aambeien na resectie
Het optreden van interne aambeien na gedeeltelijke gastrectomie hangt nauw samen met de chirurgische procedure en chirurgische operatie van maagresectie. De volgende gerichte maatregelen kunnen worden genomen om het optreden van interne aambeien te verminderen:
1. Selecteer Billroth I stijl anastomose
Na de grote gastrectomie, Billroth I gastroduodenale anastomose, is het maagdarmkanaal in principe dicht bij de normale anatomie, fysiologische toestand, minder complicaties, tot nu toe niet gezien bij de meerderheid van maagresectie, Billroth I gastroduodenale Rapport van anastomotische chirurgie met interne aambeien, vanwege een bepaalde spanning na gastroduodenale anastomose, de achterste ruimte is gesloten, postoperatieve pathofysiologische veranderingen zijn klein en het transversale mesenterische membraan is geblokkeerd, na de gastrectomie Het optreden van sputum heeft een preventief effect, daarom moet de Billroth I-type anastomose worden gebruikt voor goedaardige maag- en maagantrum, omdat het therapeutische effect niet wordt beïnvloed.
2. Elimineer of verklein de achterste opening
De posterieure anastomose is de mogelijke basis voor het optreden van interne aambeien. In het geval van Billroth II type maagresectie en maag-jejunale anastomose, is het nog steeds controversieel of het nodig is om de posterior ruimte te sluiten. Sommige mensen denken dat de Billroth II type maagresectie en de maag-jejunostomie de kloof hebben gesloten. Het kost minder tijd, is eenvoudig te bedienen, elimineert het bestaan van rugklachten en is een uiterst effectieve maatregel om het optreden van interne aambeien te voorkomen.De meeste wetenschappers geloven dat de rand van de achterste opening onregelmatig is en de hechting niet geschikt is om door de darmwand te gaan. Er zijn bepaalde problemen bij het repareren en onjuiste sluiting is vaak contraproductief.Onjuiste hechtingen kunnen zelfs crypten of vervormingen vormen en zelfs leiden tot jejunale input sputum, output sputum of transversale colonobstructie.Het is niet nodig om het jejunum in de holte tussen de iliacale kuif en de transversale dikke darm te hechten. Luister hoe het op natuurlijke wijze een blokkeerzegel vormt.
Tijdens de operatie kunnen overeenkomstige maatregelen worden genomen, zoals het verkorten van het ingevoerde sputum, enz., Wat de achterste opening kan verkleinen, wat gunstig is om de kans op het optreden van sputum te verminderen. Bij het uitvoeren van de operatie op de interne aambeien, moet de opening routinematig worden genaaid na de reset om te voorkomen dat de interne bloeding opnieuw optreedt. .
3. Kort de lengte van de invoerpoort in
Een groot aantal rapporten heeft bevestigd dat het optreden van interne aambeien nauw verband houdt met de lange inbreng van het sputum, dus of het nu de jejunale anastomose is voor of na de dikke darm, de lengte ervan zoveel mogelijk verkort en de achterste opening kleiner maakt, zal de incidentie van interne aambeien sterk verminderen. Billroth II type maagresectie, maagjejunostomie, de lengte van de inwonende stenose in het jejunum moet verschillen van persoon tot persoon, onder het uitgangspunt van het garanderen van geen spanning in de anastomose, geen compressiesymptomen, hoe korter hoe beter, de lengte van de invoer: na de dikke darm Gastro-intestinale anastomose, meestal 6 ~ 8 cm; colon-jejunale anastomose in de dikke darm is 8 ~ 10 cm is geschikt (niet meer dan 12 cm), te lang is gevoelig voor interne aambeien, te kort zal het input sputum syndroom veroorzaken, sommige geleerden pleiten voor het gebruik van colon na proberen De reden voor de anastomose is dat de lengte van de invoerfistel kan worden ingekort, vooral voor patiënten met een lang transversaal mesenterisch membraan.
Peyt's (1984) studie van de lokale anatomische kenmerken van de twaalfvingerige darm en jejunale initiatie bevestigde dat er variaties zijn in de twaalfvingerige darm en de twaalfvingerige jejunum, en de positie van de twaalfvingerige darm is afhankelijk van het Treitz-ligament. De lengte van het Treitz-ligament, het vierde segment van de vrije twaalfvingerige darm, kan verschillende anatomische variaties veranderen en kan het proximale uiteinde van het jejunum consistent maken met de resterende maag, waardoor de lengte van de inputfistel wordt verkort en het inputsyndroom wordt vermeden En het optreden van schuld.
Voor patiënten met hypertrofische omental hyperplasie is het het beste om de voorste darmgastrojejunostomie te verwijderen om de lengte van de invoerfistel te verkorten en de achterste opening te verkleinen.
4. Kies de juiste manier om te passen
Aangezien het grootste deel van het duodenale jejunum zich aan de linkerkant van de wervelkolom bevindt, kan de jejunale invoer van het voorste jejunum tot de kleine gebogen anastomose de anatomische relatie veroorzaken tussen de invoer van de enterale darm en zijn mesangiale voorste en achterste symmetrie, en vereist een lange invoer sputum, dus gemakkelijk leidend tot Postoperatieve interne aambeien moeten zo ver mogelijk worden genomen nadat de dikke darm is ingebracht in de kleine gebogen anastomose of de grote booganastomose voor de dikke darm om de lengte van de jejunale inputfistel te verkorten en kruisverandering van de darm en het mesenterium te voorkomen.
5. Postoperatief dieet, lichamelijk arbeidsherstel moet geschikt zijn
De kwaliteit en kwantiteit van het dieet hangen nauw samen met gastro-intestinale stoornissen, vooral na een bepaalde hechting in de buikholte na een buikoperatie, ernstige lichamelijke activiteit of te veel eten na het eten, is de kans groter dat het gastro-intestinale motiliteitstoornissen veroorzaakt en interne aambeien veroorzaakt. Vermijd het, een kleine hoeveelheid maaltijden na een maagoperatie, moet licht zijn, gemakkelijk te verteren voedsel, vermijd inspannende activiteiten na de maaltijd.
6. De reparatie van de membraanopening moet betrouwbaar zijn
Het transversale mesenterische membraan is open aan de wortel, gerepareerd en gefixeerd en mag niet te hoog zijn om het optreden van transversale mesenterische breuk te voorkomen.
Complicatie
Postoperatieve interne aambeien complicaties Complicaties acute pancreatitis
Duodenale stompbreuk
De interne aambeien komen op de korte termijn na de operatie voor, omdat de duodenale stomp nog niet stevig is genezen en de input sputumobstructie die wordt veroorzaakt door de interne aambeien kan leiden tot duodenale gal, ophoping van alvleesklier en retentie van dilatatie. De druk wordt verhoogd en gescheurd.
2. Acute pancreatitis
Een klein aantal patiënten kan acute pancreatitis hebben als gevolg van interne aambeien als gevolg van:
(1) Input sputum sputum veroorzaakt input sputum obstructie, gevolgd door duodenale gal, ophoping van alvleesklier sap, verhoogde interne druk, waardoor duodenaal sap terugvloeit in de pancreas, geïnduceerde acute pancreatitis.
(2) De output kan ook in het jejunum worden gedrukt om de input sputumobstructie te veroorzaken en vervolgens acute pancreatitis te veroorzaken, het bloed van de patiënt, urine-amylase wordt aanzienlijk verhoogd.
Symptoom
Postoperatieve resectie van interne symptomen van aambeien Vaak voorkomende symptomen Peritonitis pijn, buikpijn, metabole acidose, misselijkheid, opgezette buik, veneuze reflux, aanhoudende pijn, peritoneale irritatie, mobiele saaiheid
Na interne gastrectomie treden interne aambeien meestal op in de vroege postoperatieve periode, de kortste is 2 dagen na de operatie, ongeveer de helft vindt plaats binnen 1 maand na de operatie en 1/4 treedt op binnen 2 tot 12 maanden na de operatie. De rest vond 1 jaar na de operatie plaats.
1. Acute darmobstructie
De belangrijkste symptomen zijn acute volledige darmobstructie op hoog niveau, de meeste zijn acuut en het klinische proces is gevaarlijk. Als de diagnose en behandeling niet op tijd zijn, kan het sterftecijfer oplopen tot 40%. Zodra de interne aambeien optreden na de gastrectomie, zijn er vaak een groot aantal dunne darm. In de achterste ruimte is de abdominale distensie van de patiënt vanwege de proximale jejunum-intrusie niet duidelijk, braken komt vaker voor, maar de klinische symptomen en tekenen van de interne aambeien en de output-fistels zijn verschillend.
(1) Input : meer gemanifesteerd als aanhoudende pijn in de bovenbuik, minder braken en braaksel bevat geen gal, opgeblazen gevoel is niet duidelijk, de bovenbuik raakt vaak de tedere massa, de darmgeluiden zijn niet Inbreken, zelden het geluid van water ruiken.
(2) Output : gemanifesteerd als paroxismale bovenbuik of bovenbuik linker krampen, de meeste patiënten met lage rugpijn, braken, braaksel bevat gal, opgezette buik is relatief duidelijk, kunnen de darmen ruiken Het geluid van snurken of gas boven water, geen buikmassa, röntgenonderzoek van de maagbuis in het jodium kan worden gezien in de restmaag van het contrastagent legen vertraging en / of output sputum obstructie, de schuine positie zichtbare output bevindt zich achter de input Bovendien kan het ingevoerde sputum van de patiënt die wordt ontladen uit de bekkenkam ook worden belemmerd door compressie bij de enkelring, waardoor zowel de symptomen als tekenen van jejunale inputfistel en obstructie van de fistel van de output optreden.
2. Diffuse peritonitis, toxische schokprestaties
Naarmate de ziekte vordert, dilatatie van de darmbuis, darmwandcirculatiestoornis en zelfs wurging, als het niet op tijd kan worden opgelost, wordt darmwandcirculatiestoornis verergerd, dunne darmnecrose optreedt, diffuse peritonitis verschijnt, als gevolg van dunne darmnecrose, diffuus Peritonitis, een grote hoeveelheid toxine-absorptie, patiënten kunnen snel toxische shock ontwikkelen, sommige patiënten hebben slijm en bloed, lichamelijk onderzoek: aanzienlijke opgezette buik, darmgeluid verzwakt of verdwenen, duidelijke peritoneale irritatie, percussieve mobiele saaiheid positief, buikpunctie en hemorragische vloeistof, Het hele lichaam vertoonde verhoogde lichaamstemperatuur, fijne hartslag, klein polsdrukverschil, minder urine en geen duidelijke verbetering in anti-shock behandelingssymptomen.
3. Water, elektrolyt en zuur-base evenwichtsstoornissen
Vanwege het onvermogen om te eten en vaak braken, gaat een grote hoeveelheid gastro-intestinale vloeistof en gal verloren; de verstopte darmbuis is te uitgebreid, de veneuze terugkeerstoornis veroorzaakt door compressie van de darmwand, het plasma dat in het darmlumen en de buikholte lekt, en de darmvernauwing veroorzaakt een grote hoeveelheid bloedverlies, enz., Waardoor een ernstig tekort ontstaat Water, verminderd bloedvolume en metabole acidose.
Onderzoeken
Onderzoek van interne aambeien na resectie
Bloedtest
(1) Aantal witte bloedcellen en classificatie: over het algemeen neemt toe, hoe breder het bereik van ontstekingen, hoe ernstiger de infectie, hoe duidelijker het aantal witte bloedcellen.
(2) Hemoglobine en hematocriet: het lichaam is ernstig uitgedroogd, het bloed is geconcentreerd en de hemoglobine en hematocriet zijn licht verhoogd.
2. Serumelektrolyten (K, Na, Cl-) kunnen de balans van water, elektrolyt en zuurbase weerspiegelen.
3. Bloedgasanalyse pH verlaagd, SB verlaagd, BE negatieve waarde, PCO2 vertoonde een compenserende daling, rekening houdend met de mogelijkheid van metabole acidose.
4. Serumamylase boven 500 U suggereert acute pancreatitis, omdat serumamylase binnen 2 tot 12 uur na het begin toeneemt en na 48 tot 72 uur weer normaal wordt. Op dit moment kan de totale hoeveelheid urine-amylase gedurende 2 uur worden gemeten en de urine-amylase per uur overschrijdt Bij 300 U is de diagnostische nauwkeurigheid hoger.
5. Amylase / creatinineklaring Bij acute pancreatitis is er meer renale amylase dan creatinine, dus de waarde van> 5 is zeer suggestief voor acute pancreatitis. Als het een eenvoudige input sputumobstructie is, kan serumamylase verhoogd zijn, maar amylase / creatinineklaring neemt niet toe, het is zinvol voor differentiële diagnose.
Hulpinspectie
1. X-ray buikfilm
Er is een vergrote darmfistel in de linker bovenbuik, een vloeistofniveau in het kleine omentum, compressievervorming van de resterende maag en andere tekenen van mechanische obstructie.
2. X-ray gastro-intestinale angiografie
Het jodiummiddel wordt door de maagsonde geïnjecteerd om de obstructie van het uitgangssputum te tonen, en het schuine uitstrijkje geeft aan dat de uitgang behind zich achter de ingang bevindt.
Diagnose
Diagnostische diagnose van interne aambeien na resectie
diagnose
De incidentie van deze ziekte is laag, de vroege symptomen zijn atypisch en de diagnose is moeilijk.Voor diegenen die vermoedelijk gecompliceerd zijn met postoperatieve interne aambeien, moeten de volgende voorwaarden in detail worden begrepen: inclusief en analyse van de klinische kenmerken, bij Biumth II type maagresectie, chirurgie De patiënt moet worden overwogen voor de volgende aandoeningen.
1. Patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige gastrectomie moeten aandacht besteden aan de chirurgische procedure, de omvang van maagweefselresectie, de lengte van het jejunum en de methode voor het anastomeren van het maagjejunum (voor of na de dikke darm, het proximale jejunum is klein of gebogen). De positie van de transversale mesenterische opening en de positie gefixeerd op de resterende maag.
2. Klinische manifestaties van patiënten met een voorgeschiedenis van gastrojejunostomie (Billroth II-operatie) met ernstige gastrectomie, de volgende prestaties worden sterk vermoed.
(1) Plotseling begin, snelle progressie, verstikte darmobstructie, diffuse peritonitis en toxische shock op korte termijn.
(2) aanhoudende pijn in de bovenbuik, paroxismale verergering, vergezeld van pijn in de rug of bestraling naar de linkerschouder, misselijkheid, vaker braken (kan gal bevatten), buikpijn na braken verlicht nog steeds niet, zoals minder braken, braken Galbevattend kan worden beschouwd als de mogelijkheid om sputum in te voeren; braken is hoog, braken is frequent en braaksel bevat gal, dat wordt beschouwd als een outputsputum.
(3) Tekenen: er zijn chirurgische littekens in de buik, de buikuitzetting van de patiënt is niet duidelijk, de linker bovenbuik is zacht, de spieren zijn gespannen en de massa kan vaak worden aangeraakt.De darmgeluiden zijn geen hyperthyreoïdie en er is weinig geluid van water en water; Het is duidelijk dat de hele buik extensief is en de darmgeluiden vroege hyperthyreoïdie zijn.In ernstige gevallen is de pols snel, koud zweet, bleke, lage bloeddruk en andere verstikte darmobstructie.
Differentiële diagnose
De ziekte moet worden onderscheiden van anastomotische obstructie of ruptuur, andere oorzaken van sputumobstructie en postoperatieve pancreatitis en andere complicaties. Een groot aantal klinische gegevens bevestigde dat duodenale stompruptuur, darmobstructie, interne aambeien na maagchirurgie Dergelijke complicaties kunnen verhoogde serumamylase veroorzaken, die gemakkelijk verkeerd wordt gediagnosticeerd als postoperatieve acute pancreatitis. De relevante gegevens zijn niet ongewoon. Daarom moet, wanneer serumamylase wordt gevonden, zorgvuldig worden overwogen om uitstel van chirurgie te voorkomen.
