przepuklina śródbrzuszna
Wprowadzenie
Wprowadzenie do przetoki śródbrzusznej Narząd jamy brzusznej jest przemieszczany z pierwotnego położenia przez normalny lub nieprawidłowy kanał lub szczelinę w jamie brzusznej do nienormalnego bruzdy zwanej przepukliną dootrzewnową. Zawartość plwociny to głównie żołądek i jelita. W worku otrzewnowym (takim jak krypta otrzewnowa) worek jest typowym woreczkiem krzyżowym, a worek nie jest typową przepukliną brzuszną. Objawy kliniczne są takie same. Niedrożność narządów jest głównym objawem. Według statystyk mechaniczna niedrożność jelit spowodowana przepukliną brzuszną stanowi od 0,22% do 3,5% ostrej niedrożności jelit. Jest to inna częsta przyczyna inna niż mechaniczna niedrożność jelit spowodowana adhezyjną niedrożnością jelit i uwięzieniem brzucha. Diagnoza przedoperacyjna Dość trudne. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,5% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: wstrząs wywołany zapaleniem otrzewnej
Patogen
Przetoka jelitowa
Aktywność narządów jamy brzusznej jest zbyt duża (15%):
Zawartość plwociny w jamie brzusznej to głównie narządy lub narządy o nadmiernej aktywności w jamie brzusznej, takie jak jelito cienkie, większa sieć, okrężnica poprzeczna i esicy, ponieważ przewód pokarmowy ma największy zakres aktywności w jamie brzusznej, szczególnie te z dłuższą krezką, Łatwiej jest przesuwać i przenikać przez powyższe pory.
Zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej (25%):
Obecność normalnej lub nieprawidłowej przestrzeni lub brzucha w jamie brzusznej, a także nadmierna ruchliwość narządów jamy brzusznej, stanowią warunek wstępny wystąpienia przepukliny w jamie brzusznej, ale niekoniecznie wszystkich hemoroidów wewnętrznych, tylko zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej, szczególnie nagły wzrost W tych okolicznościach możliwe jest spowodowanie przemieszczenia narządów o nadmiernej aktywności w jamie brzusznej (takich jak jelito cienkie, większa sieć i okrężnica poprzeczna) w mniejszych porach w celu wywołania hemoroidów wewnętrznych. Czynnikami, które mogą powodować wzrost ciśnienia w jamie brzusznej są: Kaszel, umieranie moczu (zwężenie cewki moczowej, przerost prostaty itp.), Trudności w wypróżnianiu, wymiotach, ciąży, wodobrzusze, miażdżenie brzucha i intensywne ćwiczenia.
Wrodzone nienormalne dziury lub luki (10%):
W krezce mogą występować wady wrodzone lub dziury, takie jak wrodzona przerwa krezkowa, poprzeczna przerwa krezkowa, przerastająca sieć i rozszczep więzadła szerokiego. Przetoka jelitowa może tworzyć wewnętrzne hemoroidy przez te otwory i powodować niedrożność lub Więzienie
Dziura lub luka utworzona pojutrze (8%):
Przetokę jelitową można wstawić do następnej szczeliny w celu utworzenia hemoroidów wewnętrznych, takich jak źle naprawiona przerwa krezkowa w resekcji jelita lub łza spowodowana przez rozerwanie krezki w urazie, nienormalna szczelina utworzona po zespoleniu żołądkowo-jelitowym oraz między jelitem a otrzewną boczną po esicy okrężnicy. Pory, pasma adhezyjne, pory między jelitami powstałe w wyniku operacji lub infekcji itp.
Przyczyna choroby
1. Typowe przyczyny:
(1) Normalna lub nienormalna przestrzeń w jamie brzusznej, istnienie dziury, stanowi anatomiczną podstawę do wystąpienia przepukliny w jamie brzusznej.
1 normalny otwór w jamie brzusznej:
A. Otwór Winslowa (otwór epiploiczny): wolna przetoka jelita cienkiego (nawet okrężnica poprzeczna, pęcherzyk żółciowy) może czasami dostać się do małego worka omentalnego przez otwór siatkówki, tworząc otwór siatkówki, przednią ścianę pierścienia kostki W przypadku więzadła dwunastnicy jest stosunkowo twardy, podatny na uwięzienie, uduszenie, a czasami przetoka jelitowa może również dostać się do małego worka omletowego ze zwężenia więzadła żołądka lub więzadła wątroby i żołądka, głównie w związku z czynnikami takimi jak zbyt długa krezka.
B. Wnęka pozaotrzewnowa: W normalnej tylnej otrzewnej znajduje się wiele krypt, takich jak wnęka dwunastnicy, wnęka okrężnicy i wnęka międzyżołądkowa. I wnęka sakralna pęcherza itp., W normalnych okolicznościach krypty otrzewnowe są stosunkowo płytkie, co nie spowoduje zjawisk patologicznych i nie utworzy pierścienia kostki, ale jeśli nieprawidłowość wystąpi podczas rozwoju embrionalnego, powyższa krypta staje się większa. Gdy głębokość się pogłębia, powstaje pierścień kostki, a jelito cienkie może wejść do krypty, tworząc plwocinę w przypadku wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, a tendencję do tworzenia plwociny można stopniowo zwiększać, tak że większość jelita cienkiego wchodzi do plwociny i jest owinięta Po worku otrzewnowym.
2. Klasyfikacja przyczyn: Według czynników chorobotwórczych w jamie brzusznej występują dwa rodzaje pierwotnych i wtórnych.
(1) pierwotne przepukliny dootrzewnowe: to przepuklina śródbrzuszna spowodowana infiltracją wrodzonych porów w jamie brzusznej do narządów jamy brzusznej.
1 przepuklina zaotrzewnowa: tylna przepuklina otrzewnowa wynika głównie ze zmian w normalnym procesie rotacji jelita cienkiego podczas rozwoju zarodkowego, takich jak przetoka para-dwunastnicza, sparaliżowane porażenie krzyżowe, przetoka esicy i plwocina pęcherza moczowego.
2 wrodzona nienormalna przepuklina rozworu przełykowego: z powodu wrodzonego osłabionego obszaru lub nieprawidłowej struktury naczyniowej krezki lub sieci, w przypadku podwyższonego ciśnienia w jamie brzusznej słaba część pęka tworząc wewnętrzne hemoroidy, takie jak wrodzona przepuklina krezkowa, rozwarcie siatkówki i więzadło szerokie Dzielone dziury i tak dalej.
Zimmerman i wsp. Uważają, że tylna przepuklina otrzewnowa jest prawdziwą przepukliną brzuszną, która nie ma woreczka przepuklinowego, a nie prawdziwego hemoroidy wewnętrznej, podczas gdy Pennell uważa, że ta ostatnia jest funkcjonalną przepukliną wewnętrzną, nabytą przestrzenią wewnątrzbrzuszną z powodu operacji. Na przykład jelita czczego po gastrektomii, krezkowa przestrzeń okrężnicy poprzecznej, stomijna esicy stomia i boczna szczelina ściany brzucha po operacji Milesa powinny być również winą funkcjonalną.
(2) Wtórne przepukliny dootrzewnowe: odnoszą się do powstawania nieprawidłowych, patologicznych porów po operacji brzucha lub urazu brzucha i infekcji W niektórych przypadkach przewód jelitowy wystaje do hemoroidów wewnętrznych. W tym: hemoroidy wewnętrzne po częściowej gastrektomii, zwężenie wewnętrzne po zespoleniu Roux-en-y jelita czczego przewodu żółciowego, hemoroidy wewnętrzne po radykalnej resekcji raka odbytnicy oraz hemoroidy wewnętrzne typu zrostowego w jamie brzusznej.
Patogeneza
Podczas rozwoju zarodkowego, po obróceniu jelita środkowego o 270 ° w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara, kątnica zostaje ustalona w prawej pachie, korzeń krezki łączy się z tylną otrzewną i tworzy zmarszczkę otrzewnową w pobliżu dwunastnicy, jelita ślepego i esicy korzenia krezki. Plisy lub krypty, takie jak krypty, są duże i głębokie, lub kanały (otwory Winslow) pozostawione podczas tworzenia worka ominalnego (mała jama otrzewnowa) są szerokie, jelita można zaatakować, a zarodki w jelicie środkowym po 10 tygodniach Po powrocie do jamy brzusznej jelito cienkie może również wejść do krezki krezkowej, tworząc wewnętrzne hemoroidy.
Ponadto uraz jatrogenny, uraz lub infekcja itp. Powodują częściowe wady narządów i tkanek, przemieszczenie, zrosty itp., Które zmieniają normalne relacje anatomiczne organizmu, tworzą nowe puste przestrzenie i zwiększają przestrzeń czynnościową narządów i tkanek brzucha. Kiedy ciśnienie w jamie brzusznej jest zwiększone (takie jak ciąża, wodobrzusze, ściskanie, wysiłek itp.), Niektóre narządy lub tkanki o dużych czynnościach, takie jak jelito cienkie, sieci, okrężnicy poprzecznej i esicy można je wcisnąć w pory, co prowadzi do sukcesji. Przepuklina brzuszna.
Jeśli duża liczba krezki, rurki jelitowej w wąskie pory, trudno jest zresetować się, co skutkuje uwięzieniem zawartości plwociny, z niedrożnością powrotu żyły jelitowej, obrzękiem ściany jelita, rozszerzeniem światła jelita i stopniowo zwężeniem martwicy ściany jelit, Perforacja i infekcja brzucha, poważne objawy zatrucia ogólnoustrojowego.
Zapobieganie
Zapobieganie przetokom w jamie brzusznej
Wrodzonej (typowej plwociny) przetoki w jamie brzusznej nie można zapobiec, ale niektórym nietypowym plwocinie spowodowanym zabiegiem chirurgicznym można zapobiec, takim jak drugi rodzaj zespolenia większości żołądka, zespolenie Roux-Y, kolostomia, mila itp. Nieprawidłowa anatomia urazu jatrogennego jest ważnym czynnikiem prowadzącym do wtórnej przetoki śródbrzusznej i łatwo powoduje niedrożność jelit, dlatego należy podjąć skuteczne działania w sposób ukierunkowany: rana w miejscu operacyjnym nie powinna być narażona na organy przez długi czas. Poza jamą brzuszną należy ją przykryć mokrym wacikiem; powierzchnia rany powinna być gładka i nie pozostawiać porów; wszystkie rodzaje zespolenia powinny spełniać wymagania fizjologiczne, bez napięcia; doskonałe przygotowanie przedoperacyjne i skuteczne leczenie pooperacyjne.
Aktywna współpraca między pacjentem a lekarzem może zapewnić skuteczne wdrożenie środków i odegrać ważną rolę w zapobieganiu powstawaniu przepukliny brzusznej.
Powikłanie
Powikłania przepuklinowe w obrębie jamy brzusznej Powikłania szok zapalenie otrzewnej
Duża liczba krezki lub kanału jelitowego nie może się samoresetować, a zwężenie jelit może być skomplikowane. W tym momencie przejście zawartości jamy jelitowej i krążenie krwi w ścianie jelit są przeszkodami, wzdęcia jelitowe pacjenta są oczywiste, metabolizm wody i elektrolitów jest zaburzony, a równowaga równowagi kwasowo-zasadowej. Ciężkie zapalenie otrzewnej i toksemia pokazują, że wstrząs toksyczny jest bardziej wyraźny, gdy wystąpi martwica jelit.
Objaw
Objawy przepukliny brzucha Częste objawy Ból brzucha Nudności brzuch ma miejscowy lub szeroki ... Odgłos jelit znika blady blady wstrząs
Skurcze w obrębie jamy brzusznej mogą wystąpić od noworodka do osoby starszej. Objawy kliniczne to szereg objawów i oznak spowodowanych niedrożnością przewodu pokarmowego. W zależności od nasilenia niedrożności przewodu pokarmowego objawy kliniczne mogą być bardzo różne:
Przewlekła niepełna niedrożność jelit
Wydajność, niepełna niedrożność jelit, może być tylko przewlekłą historią, objawy obejmują niejednoznaczny przerywany ból w górnej części brzucha, nudności i wymioty, wzdęcie brzucha itp., Niedrożność jelit często występuje po jedzeniu, szczególnie po jedzeniu obżerczym, wewnątrzbrzusznym Kiedy niedrożność grzebienia biodrowego, z powodu ucisku krezki, niedokrwienie ściany jelita może powodować kolkę, ból brzucha może czasami być silniejszy, a nadmierne wyprostowanie lub zgięcie tułowia może nasilić ból brzucha, który należy odróżnić od perforacji wrzodu żołądka.
2. Ostra całkowita niedrożność jelit
Wydajność, gdy nagły wzrost ciśnienia w jamie brzusznej powoduje pęknięcie dużej liczby rurek jelitowych w wąskie pory, może nagle przerodzić się w ostrą całkowitą niedrożność, choroba postępuje szybko, może spowodować, że zawartość uwięzionej plwociny będzie węższa i nekrotyczna w krótkim czasie, pacjent jest Na podstawie powyższej przewlekłej historii nagle pojawiają się objawy i oznaki ostrej niedrożności jelit, objawiającej się nagłymi skurczami brzucha, postępującymi zaostrzeniami, częstymi wymiotami, wzdęciem brzucha, odpowietrzeniem, wypróżnianiem, badaniem fizykalnym, wzdęciem brzucha lub ograniczeniami brzucha Wybrzuszenie, czasami widoczne fale perystaltyczne, dotykanie delikatnej masy, jelit brzmi nadczynność tarczycy, jeśli występuje podrażnienie otrzewnej, dźwięki jelit zanikają, wskazując, że zawartość uwięzionej plwociny mogła zostać zwężona i nekrotyczna.
Przepuklina brzuszna jest rzadka, objawia się głównie mechaniczną niedrożnością jelit, objawy kliniczne nie są specyficzne, diagnoza przedoperacyjna jest dość trudna, często diagnozowana przez laparotomię po niedrożności jelit, wzmacnia zrozumienie przepukliny brzusznej i jej czujności, zna ją Objawy przedmiotowe i podmiotowe pacjenci z niedrożnością jelit powinni być bardzo wyczuleni na możliwość wystąpienia przepukliny brzusznej.
Zbadać
Badanie przetoki jelitowej
Inspekcja laboratoryjna
1. Hemoglobinę i hematokryt można zwiększyć z powodu braku stężenia wody i krwi.
2. Uduszenie jelit jest rozważane, gdy liczba białych krwinek i granulocytów obojętnochłonnych są znacznie podwyższone.
3. Elektrolity w surowicy (K, Na, Cl-), analiza gazometrii i inne pomiary mogą odzwierciedlać równowagę wody, elektrolitu i zasady kwasowo-zasadowej.
Badanie obrazowe
1. Badanie rentgenowskie: fluoroskopia brzucha, zwykły film brzuszny lub tomografia komputerowa oprócz ogólnych objawów niedrożności jelit, występuje nieprawidłowe nagromadzenie gazu w pewnej części jamy brzusznej, gromadzi się niewielka grupa jelit cienkich, które nie są łatwe do przemieszczenia, wydają się być zainstalowane w Torba jest w środku, podczas gdy jelita cienkie w innych częściach brzucha są rzadkie.
W Wisłowie żołądek przesuwa się w lewo i do tyłu, a okrężnica przemieszcza się w dół. Gromadzący się płyn w jelicie cienkim koncentruje się w obszarze małego worka omentalnego. W krezce znajduje się między dolną jamą a żyłą wrotną. Wiele cieni jelitowych można zobaczyć w przestrzeni wątrobowej.
Dwunastnicę można zobaczyć wokół jelita cienkiego, gromadząc się w worku przepuklinowym, znajdującym się w linii środkowej, nie może się poruszać ani rozpraszać, żołądek jest ściągnięty, okrężnica znajduje się za workiem jelita cienkiego, jelito cienkie w worku rozszerza się i W stanie spoczynku lewa strona dwunastnicy może być postrzegana jako grupa przetok jelitowych zlokalizowanych między żołądkiem a trzustką Na poziomie więzadła Treitzsa lub za trzustką jelita owinięte w masę nie mają przestrzeni międzyzębowej międzyzębowej między normalnymi jelitami. (inter-digitacja), rozszerzenie rurki jelitowej i poziom gazu-cieczy; prawy paraliż dwunastnicy może zobaczyć rozszerzony poziom jelit i gazu-cieczy w prawej środkowej części brzucha, ruchy jelita czczego, gałąź żyły za górną tętnicą krezkową.
2. B-ultradźwięki: nieprawidłowe echa pewnej części jamy brzusznej z lub bez perystaltyki jelit, wewnętrzna cewkowa lub torbielowata morfologia masy zmienia się z czasem i dietą.
3. Inne badania: Jeżeli selektywna angiografia krezkowa wykazuje nieprawidłowe ustawienie i rozmieszczenie naczyń krezkowych, pomocne jest postawienie diagnozy.
Diagnoza
Diagnoza i identyfikacja przetoki śródbrzusznej
Diagnoza
Historia
(1) W przeszłości u pacjenta występowała przewlekła, niepełna lub całkowita niedrożność jelit, taka jak przerywany ból w górnej części brzucha, nudności i wymioty, wzdęcie brzucha itp., Po jedzeniu remisja nie ulega pogorszeniu, a nadmierne wyprostowanie lub zgięcie tułowia może zaostrzyć objawy. Leczenie jest ulepszone lub objawy i oznaki znikają.
(2) Na podstawie ogólnej przewlekłej niedrożności jelit nagle przekształca się w ostrą całkowitą niedrożność i nie może być wyjaśniona innymi przyczynami.
(3) Początek jest nagły i ostry, brzuch dotyka masy i w przeszłości nie występowała masa brzucha, co może wykluczać niedrożność jelit spowodowaną innymi czynnikami, takimi jak skręcenie jelit, wgłobienie jelit i guz jelitowy.
(4) Pacjenci z ostrą niedrożnością jelit, u których występują powyższe objawy kliniczne i u których występował przewlekły ból brzucha bez wywiadu chirurgicznego, powinni rozważyć wrodzoną przetokę wewnątrzbrzuszną. W przypadku przebytej operacji żołądkowo-jelitowej należy rozważyć możliwość wystąpienia przepukliny brzusznej.
2. Cechy kliniczne
(1) Ból brzucha: Wewnętrzne hemoroidy wtórne do operacji brzucha mają silny ból brzucha; towarzyszy mu uduszona niedrożność jelit, ból brzucha jest uporczywy i napadowe pogorszenie; worek siatkówki, plwocina krypty może powodować przewlekłą prostotę Niedrożność jelit, głównie łagodny ból brzucha.
(2) wymioty i zaparcia: porażenie dwunastnicy, pooperacyjna gastrektomia, częste wymioty i zaparcia, plwocina krypty, worek siatkówki i inne przetoki wewnątrzbrzuszne nie uwięzione są bardziej wolne od nudności Wymioty i zaparcia.
(3) wzdęcie brzucha i masa: uwięziona przepuklina pachwinowa brzucha może powodować wzdęcie brzucha, torebka siatkówki, paraliż dwunastnicy może tworzyć masę w górnej części brzucha i zlokalizowane wzdęcie brzucha, a perkusja brzmi jak bęben, inne Większość rodzajów hemoroidów wewnętrznych nie może dotykać masy.
(4) hemoroidy wewnętrzne po operacji brzucha: więcej niż przywrócenie funkcji jelit i rozpoczęcie jedzenia, nagły silny ból brzucha, wymioty, zatrzymanie defekacji i wydechu oraz blada karnacja, szybkie tętno i zimne kończyny oraz inne objawy wstrząsu i podrażnienie otrzewnej .
3. Diagnostyka pomocnicza: rentgenowska bari angiografia jest pomocna w diagnozowaniu hemoroidów wewnętrznych, a lokalizację i rodzaj hemoroidów wewnętrznych można wyjaśnić Aby uniknąć pogarszającej niedrożności jelit, po utworzeniu niedrożności jelit można zastosować do angiografii bezpieczniejszy rozpuszczalny w wodzie środek jodowy. RTG brzucha może wykazywać wielokrotny poziom płynu, angiografia krezkowa może pomóc w diagnozie, USG B może wykryć nieprawidłowe nagromadzenie gazu w pewnej części brzucha lub zobaczyć, jak gromadzi się niewielka grupa jelit cienkich, co nie jest łatwe Będzie podobny do bycia zapakowanym w torbę.
4. Laparotomia eksploracyjna: gdy występuje pewna niedrożność jelit, taka jak nudności, wymioty, odgłosy jelit, krwawienie z jelit i nieprawidłowe powiększanie w określonej części brzucha, należy wykonać laparotomię na czas i ustalić, czy diagnozę można potwierdzić Jest to przepuklina brzuszna oraz jej lokalizacja i rodzaj.
Diagnostyka różnicowa
Niedrożność jelit spowodowana przepukliną brzuszną, początek jest w większości prosty, a następnie zostaje uduszony, hemoroidy wewnętrzne nie są łatwe do postawienia prawidłowej diagnozy, często poprzez laparotomię, aby być jasnym, dlatego, gdy podejrzewa się tę chorobę, pierwszą powinno być Inne powszechne rozpoznanie niedrożności jelit, małej torebki omentalnej, porażenia dwunastnicy, wczesnej napadowej kolki z nudnościami, wymiotami, należy również odróżnić od kamicy żółciowej, ostrego skrętu żołądka, ostrego zapalenia trzustki.
