urodzenie martwego dziecka w macicy
Wprowadzenie
Wprowadzenie do pałacu śmierci płodu Martwy poród odnosi się do śmierci płodu w macicy po 20 tygodniach ciąży. Poważne wady rozwojowe płodu, wysokie ciśnienie krwi spowodowane drgawkami ciążowymi, wczesne pękanie wody spowodowane infekcją wewnątrzmaciczną, niedokrwistość śródziemnomorska, infekcje bakteryjne i inne choroby są częstymi przyczynami śmierci płodu. W ciągu dwóch tygodni od śmierci płodu na ogół można rodzić naturalnie. Poczekanie na poród naturalny nie stanowi dużego zagrożenia dla zdrowia kobiety w ciąży. Jeśli kobieta w ciąży zdecyduje się poczekać na poród naturalny, ale po dwóch tygodniach nadal nie ma ruchu, najlepiej sztucznie wywołać poród, ponieważ Istnieje ryzyko krzepnięcia krwi przez długi czas. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: około 0,02% - 0,04% kobiet w ciąży Populacja podatna: kobiety w ciąży Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: skurcz macicy, krwotok poporodowy, rozlane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
Patogen
Śmierć płodu
1, wspólne czynniki
(1) Ciężkie wady rozwojowe płodu: poród martwy lub wada strukturalna spowodowana czynnikami dziedzicznymi lub środowiskowymi lub nieznanymi czynnikami.
(2) Wysokie ciśnienie krwi kobiet w ciąży powoduje, że płód nie otrzymuje wystarczającej ilości składników odżywczych i tlenu.
(3) Nadciśnienie powoduje drgawki ciążowe, powodując śmierć kobiet w ciąży i płodów.
(4) Przed porodem łożysko jest częściowo lub całkowicie złuszczane wcześnie, a płód jest pozbawiony tlenu z powodu nadmiernej utraty krwi matki. Sytuacja ta może zagrozić życiu matki i płodu.
(5) Wzrost płodu jest ograniczony: płody, które są zbyt małe lub zbyt wolne, aby rosnąć, są bardziej narażone na uduszenie (niedotlenienie) lub nieznane czynniki, bez względu na to, czy są to prenatalne, czy rozwidlone.
(6) Wczesne pęknięcie wody powoduje zakażenie wewnątrzmaciczne.
(7) Niedokrwistość śródziemnomorska lub choroba małp rezus.
(8) Niewykryta lub źle kontrolowana cukrzyca ciążowa.
(9) Zakażenie bakteryjne: toksoplazmoza, paciorkowce B i różyczka niemiecka są ważnymi sprawcami śmierci płodu między 24 a 27 tygodniem.
2, inne rzadkie powody
(1) Trudne w produkcji.
(2) Czynniki pępowiny.
(3) Dziecko doznało urazu.
(4) Ciąża opóźniona: okres ciąży jest dłuższy niż 42 tygodnie.
Zapobieganie
Zapobieganie śmierci płodu
W 1950 r. Weiner i wsp. Odkryli po raz pierwszy, że martwe porody Rh-ujemne spowodowały koagulopatię, a później niektórzy badacze wykazali, że fibrynogen wzrósł z 3 g / l (300 mg / dl) do 4,5 g podczas braku ciąży w czasie normalnej ciąży. / L (450 mg / dl), czynniki krzepnięcia I, VII, VIII, IX i X wzrosły, ale śmierć płodu nastąpiła po 20 tygodniach ciąży, tromboplastyna tkanki płodu stymulowała pozaustrojowy układ krzepnięcia krwi spowodowany rozległym zakrzepem w naczyniach krwionośnych Powstawanie, prowadzące do zużycia czynnika krzepnięcia, głównie fibrynogenu V, VIII, protrombiny i wtórnej fibrynolizy płytek, krzepnięcia krwi, krwotoku i martwicy tkanek i innych zmian DIC, niskiej fibrynogenemii i czasu retencji martwej wewnątrzmacicznej W 4 tygodnie po śmierci płodu prawie nie zaobserwowano choroby układu krzepnięcia; po 4 tygodniach u 25% kobiet w ciąży wystąpiła hipofibrynemia, a poziom fibrynogenu w osoczu powoli zmniejszał się liniowo (25-85 mg / (dl · tydzień)) Do czasu porodu zwykle powraca do normy po 48 godzinach od porodu i można temu zapobiec przez podanie niskiej dawki heparyny przed usunięciem porodu.
Dzięki ciągłemu rozwojowi technologii medycznej możliwe jest teraz dokładne i terminowe zdiagnozowanie śmierci płodu, ograniczenie występowania powikłań matczynych, w połączeniu z regularną opieką prenatalną, może również zapobiec śmierci płodu, potwierdzić płód w pałacu Istnieje ryzyko nagłej śmierci, właściwej i terminowej interwencji położniczej w trzecim trymestrze ciąży, a pełne ratownictwo noworodkowe może zmniejszyć śmiertelność wewnątrzmaciczną, ponieważ 85% martwych urodzeń jest spowodowanych wadami śmiertelnymi płodu i niedotlenieniem. Jest to więc klucz do oceny predykcyjnej.
1. Historia medyczna matki: staranne zrozumienie historii medycznej kobiet w ciąży, zgodnie z badaniem statusu medycznego i społecznego kobiet i kobiet w ciąży, w podziale na grupy wysokiego ryzyka, grupy niskiego ryzyka, śmiertelność wewnątrzmaciczna płodu wynosi odpowiednio 5,4% i 1,3%, dlatego wzmacniają kobiety w ciąży wysokiego ryzyka Monitorowanie może również zmniejszyć śmierć części płodu.
2, ruch płodu: jest najprostszym, ekonomicznym i wygodnym środkiem monitorowania, może być monitorowany przez kobiety w ciąży, jeśli 12-godzinny ruch płodu mniej niż 10 razy lub więcej niż 50% dziennie, powinien rozważyć cierpienie płodu, w ciąży wysokiego ryzyka, funkcję łożyska Zmniejszenie może powodować utratę ruchów płodu przed zmianą częstości akcji serca płodu (należy wykluczyć ze środków uspokajających lub leków, takich jak siarczan magnezu) .Jeśli aktywność płodu gwałtownie wzrośnie, a następnie zatrzyma się, często wskazuje to na ostrą niedotlenienie wewnątrzmaciczne i śmierć, głównie z powodu pępowiny Nacisk spowodowany pęknięciem łożyska.
3, mapa ciąż: W 1972 r. Szwecja po raz pierwszy zastosowała mapę ciążową do obserwowania wewnątrzmacicznego wzrostu płodu, dynamicznie obserwowała masę kobiety w ciąży, obwód brzucha, Gonggao i inne wskaźniki, terminowe wykrywanie nieprawidłowości rozwojowych płodu, takich jak IUGR, zdeformowane dzieci, płyn owodniowy Za dużo / za mało itd., Zwykle rozpoczyna się rejestracja po 16 tygodniach ciąży. Jeśli rośnie stopniowo w normalnym zakresie, oznacza to, że rozwój płodu jest normalny, 84% ~ 86% może dostarczyć normalną wagę, jeśli parametry są 2 lub 3 razy w ostrzeżeniu. Strefa zatrzymuje się bez zmian, wzrost jest zbyt wolny lub zbyt szybki, a wszystkie z nich sugerują nieprawidłowości płodu i potrzebne są dalsze badania ultrasonograficzne lub biochemiczne.
4, badanie biochemiczne
(1) Estradiol (E3) w moczu matki: nadal rośnie w czasie ciąży, ale zaczyna spadać w ciągu 24 do 48 godzin po śmierci płodu, ponieważ większość prekursorów E3 to siarczan dehydroepiandrosteronu i 16-hydroksydehydrogenacja. Siarczan epirubicynonu pochodzi z funkcjonalnej nerki i wątroby płodu. Jeśli zawartość 24hE3 jest <10 ~ 12 mg lub 35% gwałtownie zmniejszona, oznacza to, że funkcja łożyska jest zmniejszona, a śmiertelność okołoporodowa zwiększona; E3 <6 mg Lub gwałtowny spadek o ponad 50%, co sugeruje, że funkcja łożyska jest znacznie zmniejszona, płód mógł umrzeć, u kobiet w ciąży wysokiego ryzyka niskie poziomy E3 powodują do 75% zgonów wewnątrzmacicznych, ale odsetek wyników fałszywie dodatnich jest wysoki (44%), Wskaźnik fałszywie ujemnych wyników jest niski (1%), więc oznaczenie ilościowe E3 jest bardziej przydatne w prenatalnym monitorowaniu płodu niż w diagnozie śmierci płodu, ale z powodu trudności w pobieraniu 24-godzinnych próbek moczu, a wytwarzanie E3 jest podatne na egzogenne sterydy, więc obecnie Został zastąpiony innymi metodami.
(2) Oznaczanie hormonów: Oznaczanie hormonów jest ściśle związane z wiekiem ciążowym i najlepiej jest dokonywać ciągłych pomiarów w celu poprawy dokładności prognozowania, jednak po 9 tygodniach USG B może przewidzieć ciążę dokładniej niż hormony. Ponadto AFP i hCG Łączenie ultradźwięków B może początkowo zbadać niektóre wrodzone wady rozwojowe, takie jak nieprawidłowości chromosomalne i wady układu nerwowego.
(3) amniopunkcja: kobiety w ciąży wysokiego ryzyka w podeszłym wieku, historia wad rozwojowych, wywiad rodzinny w kierunku chorób dziedzicznych, nieprawidłowe badania przesiewowe w surowicy itp., 16 do 20 tygodni amniopunkcji w celu wykluczenia nieprawidłowości chromosomalnych, niezawodność 96% i inna biopsja kosmków Operacja (od 7 do 9 tygodni ciąży), dokładność diagnostyczna 99,6%; nakłucie pępowiny (18 ~ 22 tygodnie), oprócz chorób chromosomowych, może również sprawdzać choroby układu krwionośnego, infekcje i określać, czy występuje niedotlenienie wewnątrzmaciczne.
Ocena ultrasonograficzna, ultrasonografia to ważna metoda monitorowania prenatalnego, która może oceniać anatomię, wzrost i hemodynamikę płodu. W przypadku wykrycia nieprawidłowości można ją jak najszybciej zastosować w celu ograniczenia występowania martwego porodu. Obrazowanie ultrasonograficzne (B-ultradźwięki), metoda diagnostyczna typu M (sprawdź strukturę serca płodu), obrazowanie przepływu dopplerowskiego i nowe obrazowanie energii Dopplera, obrazowanie objętości płodu, obrazowanie trójwymiarowe, wyświetlanie harmonicznych tkanek Na przykład obrazowanie tkanek dopplerowskich itp. Może wykazać większość nieprawidłowości i uwarunkowania rozwojowe płodu, co może znacznie ograniczyć występowanie martwego płodu. Oprócz wad rozwojowych płodu ultradźwięki mogą również oceniać płód za pomocą oceny biofizycznej. Reakcja na niedotlenienie, w tym odpowiedź tętna płodu (NST), napięcie mięśniowe (FT), ruch ciała (FM), ruch oddechowy (FBM), objętość płynu owodniowego (AFV), pierwsze 4 elementy ośrodkowego układu nerwowego Regulacja, centralny czas funkcjonalizacji tętna płodu jest opóźniony, najbardziej wrażliwy na niedotlenienie, łagodne zmiany niedotlenienia, a napięcie mięśni nie jest wrażliwe na niedotlenienie, gdy funkcja niedoboru tlenu jest ostatnia, gdy napięcie mięśni wynosi 0, Śmiertelność okołoporodowa osiągnęła 42. 8% spadek płynu owodniowego wskazuje na przewlekłe niedotlenienie wewnątrzmaciczne, któremu często towarzyszy IUGR, wada rozwojowa płodu, powodująca podatność pępowiny na ucisk. Jeśli maksymalna głębokość płynu owodniowego wynosi <1 cm, śmiertelność okołoporodowa wynosi 18,75%, z wyjątkiem śmiertelnych wad rozwojowych. Współczynnik umieralności wynosi 10,94%, ultrasonograficzny przepływ krwi w pępowinie Doppler-S / D jest również ważnym składnikiem oceny ultrasonograficznej, natomiast w przypadku S / D ≥4 częstość IUGR wynosi 67,7%, a śmiertelność okołoporodowa wynosi 30,3. %, głównym powodem jest nieprawidłowość pępowiny (64,5%), często ściśle splątana, tak że przepływ krwi w pępowinie jest zablokowany. Jeśli w tym czasie NSF nie wykazuje reakcji, płód jest wyjątkowo niebezpieczny.
Monitorowanie serca płodu, NST i CST są trudne do określenia wartości predykcyjnej martwego porodu. Klinicznie, zbyt wiele interwencji jest podejmowanych z powodu nieprawidłowych wyników. Jednak zmienność rytmu serca płodu nadal ma swoją wartość w ciążach wysokiego ryzyka. Rochard informuje, że 76 przypadków NST jest normalnych. W grupie nie było martwych urodzeń, a 13 z 49 nieprawidłowości zmarło (27%). Krótko mówiąc, odsetek fałszywie ujemnych wyników NST (reaktywny wobec NST i zgonów płodu) <1%, odsetek fałszywie dodatnich wyników (NST nie reaguje, i Przeżycie płodu wynosi od 70% do 90%, CST może poprawić dokładność przewidywania śmierci płodu, 80% do 90% niereaktywnego NST, jego CST jest normalny, jest niższy niż współczynnik fałszywie dodatnich NST (30% do 60%) .
Powikłanie
Powikłania wewnątrzmaciczne Powikłania, skurcz macicy, krwotok poporodowy, rozlane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
Osoby z długotrwałą śmiercią płodu mogą być zmęczone, utratą apetytu, opadaniem brzucha, krwotokiem poporodowym lub rozlanym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym.
Objaw
Śmierć płodu objawy wewnątrzmaciczne Częste objawy Znika dźwięk serca płodu (nie ... Uduszenie płodu wewnątrzmaciczne utrata masy ciała
Objawy:
Najczęstsze dolegliwości kobiet w ciąży po śmierci płodu to: 1. Ruch płodu znika; 2. Masa się nie zwiększa ani nie zmniejsza; 3. Cofa się; 4. Inne: W przypadku złego samopoczucia, krwawienia lub wodnistej wydzieliny z pochwy i nieprzyjemnego zapachu w jamie ustnej. Czekaj
Znaki:
1. Regularne badania kontrolne wykazały, że macica nie rosła wraz ze wzrostem wieku ciążowego.
2, serce płodu nie słyszało.
3, ruchy płodu nie są jeszcze.
4, badanie dotykowe brzucha i elastyczna, mocna część tuszy.
Po śmierci płodu ciężarna kobieta świadomie zatrzymuje ruch płodu, macica przestaje rosnąć, a serce płodu nie jest słyszalne podczas badania. Macica jest mniejsza niż tydzień ciąży i można ją uznać za poród martwy. USG B można potwierdzić.
Zgodnie ze świadomym zatrzymaniem ruchu płodu, macica przestaje rosnąć, serce płodu nie jest słyszalne, macica jest mniejsza niż tydzień ciąży i można ją uznać za martwy poród. Często stosowanymi badaniami pomocniczymi są: badanie ultrasonograficzne w trybie B wykazało, że tętno płodu i ruch płodu zniknęły, jest wiarygodną podstawą do rozpoznania martwego porodu. Jeśli śmierć jest zbyt długa, czaszka zapada się, czaszka zachodzi na siebie, a torba jest zdeformowana, co można zdiagnozować jako martwy poród: częstość akcji serca płodu dopplerowskiego nie może pomóc sercu płodu potwierdzić diagnozę. W trzecim trymestrze ciąży zawartość triolu w moczu kobiet w ciąży jest mniejsza niż 3 mg. (Mierzone w normalnym zakresie niedawno) sugerowało również, że płód może umrzeć, a wartość alfa-fetoproteiny płynu owodniowego znacznie wzrosła.
Zbadać
Kontrola śmierci płodu
1, przed porodem
(1) Badanie rozmazu obwodowego czerwonych krwinek płodu (test Kleihauera-betke).
(2) Kultura wydzielania szyjki macicy.
(3) Izolacja / hodowla wirusa moczu.
(4) Oddzielenie wirusa krwi matki, badanie Toxoplasma gondii itp.
(5) Pośredni test antyglobulinowy (pośrednie gromady).
(6) Glikemia na czczo lub hemoglobina glikozylowa.
(7) Przeciwciała antykardiolipinowe, przeciwciała antygenowe.
(8) Antykoagulant toczniowy.
(9) Rutyna krwi.
(10) Jeśli czas śmierci przekracza 4 tygodnie, fibrynogen i płytki krwi są mierzone co tydzień do porodu.
(11) amniopunkcja: analiza kariotypowa i hodowla wirusowa, tlenowa, beztlenowa.
2 po porodzie
(1) Matka: ocena funkcji krzepnięcia (płytki krwi, APTT, fibryna)
(2) Łożysko:
1 Dziecko i matka mierzą się z kulturą bakteryjną.
2 Tkankę łożyska izolowano do analizy kariotypu wirusa.
3 badanie histopatologiczne łożyska, takie jak wyprofilowane łożysko, przerwanie łożyska, nieprawidłowe przywiązanie pępowiny i nieprawidłowy rozmiar łożyska.
4 posiew krwi pępowinowej.
(3) Płód:
1 gardło, ucho zewnętrzne, kultura bakteryjna odbytu.
2 autopsja płodu.
Badanie obrazowe
1, kontrola rentgenowska
Służy do diagnozowania śmierci płodu najwcześniej w 1922 r. We wczesnym stadium śmierci płodu badanie rentgenowskie można znaleźć bez żadnych nieprawidłowości; po deformacji płodu występują 4 główne objawy rentgenowskie w jamie brzusznej, w których tworzenie się gazu jest wyjątkowe. Wiarygodne znaki diagnostyczne rentgenowskie.
(1) Tworzenie się gazu: Zjawisko to występuje 6 godzin do 10 dni po śmierci płodu. Gaz gromadzi się w dużych naczyniach krwionośnych płodu lub tkankach miękkich. Zjawisko to jest zgłaszane w 13% do 84% przypadków. Występuje tylko w późnej śmierci płodu, czasami Diagnoza może być trudniejsza, jeśli zostanie pomylona z nadmiernym nagromadzeniem gazu przez matkę.
(2) Halo wokół głowy płodu: jest to pierwsza oznaka śmierci płodu w ciągu 48 h. Z powodu nagromadzenia się resztkowego płynu podśluzówkowego płodu, dolny tłuszcz w skórze głowy tworzy halo, co może wystąpić w 38% do 90% przypadków. Czasami należy odróżnić od obrzęku płodu.
(3) Zapadnięcie się czaszki płodu: ponad 7 dni po śmierci, prawie 10 dni po zapadnięciu się płytki czaszki, wynika to głównie ze zmniejszenia ciśnienia śródczaszkowego po śmierci płodu, co powoduje deformację czaszki.
(4) Kąt kręgosłupa: Po śmierci płodu napięcie kręgosłupa jest osłabione lub zanikło i pojawia się zjawisko kątowania wstecznego.
2, badanie ultrasonograficzne
Czas śmierci płodu jest inny, badanie ultrasonograficzne jest inne, czas śmierci jest krótszy, znika tylko bicie serca płodu, przepływ krwi różnych narządów w płodzie, przepływ krwi w pępowinie zatrzymuje się, napięcie ciała i kości, echo tkanki podskórnej jest normalne, a obszar echogeniczny płynu owodniowego Brak nienormalnych zmian, długi czas śmierci, zjawisko naciekania płodu wywołane ultradźwiękami podobne do obrazowania radiologicznego, pokazujące silny pierścień echa czaszki płodu, nakładanie się czaszki, deformację; nagromadzenie płynu podskórnego płodu spowodowane obrzękiem skóry głowy i wydajnością obrzęku układowego; Jama surowicza, taka jak jama klatki piersiowej, jama brzuszna; jelita w jamie brzusznej są rozszerzone i można je zobaczyć z nieregularnymi mocnymi echami; niewielka ilość nagromadzenia gazu może również nie wytworzyć cienia obrazu dźwiękowego. Jeśli martwy poród jest w pałacu, dalszy spadek jest zdeformowany, a jego kontur staje się rozmazany, być może Trudno będzie go zidentyfikować. W tym czasie należy chronić się przed występowaniem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) u kobiet w ciąży. Czasami badanie ultrasonograficzne może również wykryć przyczynę śmierci płodu, na przykład liczne deformacje.
Diagnoza
Diagnostyka i identyfikacja wewnątrzmaciczna
Po śmierci płodu kobieta w ciąży świadomie zatrzymuje ruch płodu, obrzęk piersi znika, macica nie rośnie, ciężar maleje, a serce płodu znika, wówczas można rozważyć poród martwy. Badanie ultrasonograficzne w trybie B sugeruje ruch płodu, utratę serca płodu, a czasem głowa płodu została zdeformowana w celu potwierdzenia diagnozy. Większość martwych porodów może być wyładowana samodzielnie, a jeśli nie zostaną wyładowane po 3 tygodniach śmierci, zwyrodnione łożysko i płyn owodniowy uwalniają tromboplastynę do krążenia krwi matki, powodując rozsianą koagulację wewnątrznaczyniową (DIC).
Podstawa diagnostyczna
1. Ruch płodu ustaje, serce płodu znika, a rozmiar macicy nie pasuje do odpowiedniego miesiąca ciąży.
2, badanie ultrasonograficzne wykazało brak serca płodu, ruch płodu, nakładanie się czaszki.
3, badanie rentgenowskie: kręgosłup płodu jest zgięty pod kątem.
4, płyn owodniowy alfa fetoproteina znacznie wzrosła.
5. Zawartość estriolu w moczu <3 mg / 24 godziny.
