prolaktynoma
Wprowadzenie
Wprowadzenie do prolactinoma Prolactinoma odnosi się do guza, w którym przysadka wydziela PRL, a częstość występowania guzów czynnościowych (wydzielanych) przysadki jest najwyższa. Klinicznymi objawami typowego prolactinoma są brak miesiączki, mlekotok, bezpłodność (płodność), hiperprolaktynemia i zmiany przysadki mózgowej. Podstawowa wiedza Współczynnik prawdopodobieństwa: 0,05% kobiet Osoby wrażliwe: dobre dla kobiet Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: akromegalia prolactinoma
Patogen
Etiologia Prolactinoma
(1) Przyczyny choroby
Istnieje wiele przyczyn wysokiego PRL, oprócz fizjologicznego wysokiego PRL, istnieją przyczyny patologiczne i wywoływane przez leki. Niewyjaśnioni pacjenci nazywani są idiopatycznymi hiper-PRL.
1. Patologicznie wysoki PRL
Patologicznie wysoki PRL występuje częściej w chorobach podwzgórzowo-przysadkowych. Najczęstsze są guzy PRL. Oprócz guzów PRL (lub guzów mieszanych zawierających guzy PRL), innych guzów podwzgórzowo-przysadkowych, chorób inwazyjnych lub zapalnych, Choroby, ziarniniak i uraz, uszkodzenie popromienne itp. Są spowodowane podwzgórzowymi zaburzeniami produkcji dopaminy lub blokowaniem przepływu krwi w przysadce mózgowej spowodowanym przez dopaminę i inne inhibitory uwalniania prolaktyny (PIF) nie mogą dotrzeć do przysadki mózgowej z powodu czynnika uwalniania prolaktyny Zwiększone (PRF) spowodowane wysokim PRL jest widoczne w pierwotnej niedoczynności tarczycy, stymulacji stresem i stymulacji neurogennej U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek występuje wysoki PRL i marskość wątroby z powodu filtracji kłębuszkowej w celu usunięcia zaburzeń PRL. Pacjenci z podwyższonym PRL z powodu inaktywacji estrogenu i PRL w wątrobie, niektórych chorób reumatycznych, takich jak toczeń rumieniowaty układowy (SLE), zespół Sjogrena, stwardnienie układowe może również mieć wysoki PRL, ale z Nie ma korelacji między aktywnością choroby a nieprawidłowościami serologicznymi. Przyczyna choroby autoimmunologicznej z wysokim PRL jest nieznana. Hiperprolaktynemii może towarzyszyć lub nie mlekotok.
2. Wywołany lekami wysoki PRL
Istnieje wiele leków, które mogą powodować wysoki PRL, w tym antagoniści receptora dopaminy, doustne środki antykoncepcyjne zawierające estrogen, niektóre leki przeciwnadciśnieniowe, opiaty i blokery H2 (takie jak cymetydyna). Wśród nich antagoniści receptora dopaminy to niektóre leki o działaniu stabilizującym, uspokajającym lub przeciwwymiotnym, leki przeciwdepresyjne i leki przeciwpsychotyczne PRL we krwi zwykle nie przekracza 100 μg / lw zwykłej dawce, a wysoki PRL jest powodowany przez doustny domperidon przez 5-7 dni. Poziom wynosi między 35 ~ 70 μg / L, nawet można go znacznie zwiększyć, został błędnie rozpoznany jako guz PRL, ponieważ chlorpromazyna i metoklopramid (ampułki żołądkowe) mają najsilniejszy efekt, 25 mg chlorpromazyny może sprawić, że normalni ludzie Poziomy PRL w surowicy wzrastają od 5 do 7 razy, dlatego często stosuje się je w teście dynamicznym PRL, aby pomóc w diagnozowaniu guzów PRL.
3. guz PRL
Pojawiło się kilka hipotez dotyczących patogenezy guzów PRL. Uważano, że długotrwałe podawanie estrogenu może być przyczyną powstawania nowotworów PRL, ale badania na dużą skalę wykazały, że doustne środki antykoncepcyjne, szczególnie niskie dawki estrogenów i guzy PRL, nie są związane z powstawaniem guzów PRL. Uważa się, że autodefekt przysadki jest początkową przyczyną powstawania nowotworu PRL, a zaburzenie regulacyjne podwzgórza odgrywa jedynie rolę polegającą na umożliwieniu i promowaniu. Niektóre geny molekularne są wykorzystywane do znajdowania genów kandydujących w ludzkich guzach przysadki, które są związane z nowotworami PRL. Geny aktywujące nowotwór obejmują gen transformujący wydzielanie wiązania heparyny (HST), gen transformujący guz przysadki (PTTG), gen supresorowy nowotworu gen CDKN2A i gen MENI, a ten drugi jest w rodzinnej wielokrotności U pacjentów z zespołem gruczolaka gruczolaka wydzielania wewnętrznego typu I stwierdzono, że z powodu mutacji tych genów uwolniono stan hamowania wzrostu przysadkowych komórek macierzystych i przekształcono je w jedną lub kilka komórek przysadki mózgowej, nastąpiła proliferacja monoklonalna i zaobserwowano zaburzenia regulacji hormonów w podwzgórzu. Zlokalizowane tworzenie się guza w gruczole, co prowadzi do autonomii jednego lub kilku hormonów przysadkowych Do i wydzielanie.
Odkrycie specyficznych markerów molekularnych nowotworów przyczynia się do wczesnego diagnozowania i leczenia mikrogruczolaków, a także stanowi podstawę do wyboru odpowiednich protokołów kontrolnych.
(dwa) patogeneza
Patogeneza guzów PRL, od postępu badań nad technologią biologii molekularnej na początku lat 90. XX wieku, uważa się, że podstawowe wady wewnętrzne komórek wydzielających PRL przysadki są początkową przyczyną powstawania nowotworów PRL i przysadki regulującej podwzgórze Dysfunkcja komórek PRL odgrywa rolę tylko w dopuszczaniu i promowaniu, z których oba są zaangażowane w rozwój guzów przysadki PRL.
Eksperymenty wykazały, że estrogeny mogą tworzyć guzy PRL u szczurów doświadczalnych. Uważa się, że rolą estrogenu jest zmniejszenie czynnika hamującego proliferację (PIF) i osłabienie regulacji komórek PRL w podwzgórzu. Klinicznie częstość występowania guzów PRL u kobiet w wieku rozrodczym jest najwyższa. Ciąża powoduje znaczny wzrost pierwotnego guza PRL, około 10% guzów PRL pojawia się po ciąży, a zastosowanie agonisty dopaminy bromokryptyny zmniejsza poziomy PRL w surowicy u około 90% pacjentów z guzami PRL i może powodować nowotwory Zwężenie i inne wskaźniki sugerują, że występuje niedobór roli dopaminy lub PIF w patogenezie guza PRL.
Z drugiej strony, zarówno badania eksperymentalne, jak i kliniczne wykazały, że guzy PRL mają silną autonomię funkcjonalną, dlatego uważa się, że guzy PRL regulują odpowiedź hormonalną na dysfunkcję podwzgórza. Dysfunkcja samych komórek nowotworowych jest wtórna do dysfunkcji. W ostatnich latach, dzięki zastosowaniu chromosomu X Analiza inaktywacyjna potwierdziła, że większość guzów przysadki PRL pochodzi z nieprawidłowych klonów z pojedynczych komórek PRL, co wskazuje, że guz powstał z pierwotnych wad komórek PRL przysadki, co w połączeniu z powyższymi badaniami klinicznymi i eksperymentalnymi może opierać się na teorii etapów. Wyjaśnij występowanie PRL, początkowy etap i etap promocji nowotworu, pierwszy odnosi się do spontanicznych lub nabytych mutacji w przysadkowych komórkach PRL, a drugi zakłada, że zmutowane komórki nadal klonują się i ekspansują w guzy pod działaniem czynników wewnętrznych lub zewnętrznych.
W ostatnich latach zastosowano techniki biologii molekularnej w celu znalezienia genów kandydujących w ludzkich guzach przysadki, wśród których genami aktywacji nowotworów związanymi z guzami PRL są gen transformujący wydzielanie wiązania heparyny (HST), gen transformacji guza przysadki (przysadka). Zarodek transformujący nowotwór, PTTC), gen supresorowy guza Gen CDKNA nie ma chorób związanych z tymi lekami, takich jak nadciśnienie, choroba wrzodowa, zaburzenia psychiczne, bezsenność, terapia hormonalna, historia porodu miesiączkowego, historia karmienia piersią i związek między rozlaniem mleka.
Zapobieganie
Zapobieganie prolactinoma
1. Pacjenci z objawami klinicznymi powinni być leczeni lekami, korygować hiperprolaktynemię, hamować laktację, przywracać miesiączkę, zapobiegać możliwemu gruczolakowi lub powiększeniu guza, zapobiegać lub zmniejszać osteoporozę i powinni być regularnie monitorowani.
2. Przestań używać różnych leków, które powodują podwyższony poziom PRL.
Powikłanie
Powikłania Prolactinoma Powikłania akromegalia prolactinoma
Niezależnie od mężczyzny lub kobiety, prolactinoma może być związany z guzem GH lub ACTH (mieszany gruczolak) z akromegalią lub zespołem hiperkortyzolu.
Objaw
Objawy prolaktyny Częste objawy Zaburzenia przysadki Mlekotok osteoporozy Hiperprolaktynemia Brak miesiączki Gęstość mineralna kości Zwiększenie ślepoty na jedno oko Nudności brak miesiączki - Wyciek mleka - Brak ...
Objawy kliniczne wysokiego PRL spowodowanego przez guzy PRL różnią się w zależności od wieku, płci, czasu trwania wysokiego PRLemii i wielkości guza, chociaż PRL i mikrogruczolaki stwierdzone podczas sekcji zwłok nie wykazują różnic płciowych w epidemiologii. Jednak kliniczne guzy PRL występują często u kobiet, najczęściej w wieku od 20 do 40 lat. Guzy kobiet PRL często wykazują zespół mlekotoku i menopauzy. Wielkość guza jest dodatnio skorelowana ze stężeniem PRL w surowicy. Im większy guz, tym wyższy poziom PRL. Bardziej oczywiste.
1. Guz kobiety z PRL
Najczęściej mikrogruczolaki, obserwowane u młodych ludzi w wieku od 20 do 30 lat, typowymi objawami są brak miesiączki-triada niepłodności mlecznej, wtórny brak miesiączki bardziej powszechny, stanowiący około 90%, wyciek mleka jest głównym objawem tej choroby, głównie w przypadku laktacji dotykowej , stanowiących od 50% do 90%, zaburzenia seksualne stanowiły około 60%, skarżąc się na zmniejszone pożądanie seksualne lub brak seksu, utratę seksu, brak orgazmu, ból plwociny itp., inne objawy hipogonadyzmu skróciły miesiączkę, ilość krwi jest rzadka lub nadmierna Ponadto, opóźnienie miesiączki i niepłodność, dodatkowo z powodu zmniejszenia surowicy spowodowanego zanikiem piersi, wypadaniem włosów łonowych, zanikiem sromu, wydzieliną z pochwy i innymi objawami, kobiety w wieku dojrzewania mogą opóźnić dojrzewanie, opóźnienie wzrostu i pierwotny brak miesiączki, aborcję 30% towarzyszą zaburzenia metaboliczne, takie jak otyłość, zespół retencji sodu i wody, brak miesiączki może być spowodowany przez hiperprolaktynemię, hamowanie funkcji seksualnych, objawiające się na poziomie podwzgórza, ponieważ przeszkadza Normalny estrogen ma pozytywny wpływ na wydzielanie hormonu uwalniającego gonadotropinę (LRH), prowadząc do piku LH i owulacji.
Ostatnio zasugerowano, że PRL zwiększa aktywność endogennych receptorów polipeptydu opioidowego (EOP), a EOP wpływa na zmiany DA. PRL może zwiększać uwalnianie DA w zewnętrznym grzbiecie środkowego grzbietu, tym samym hamując uwalnianie LRH i zmniejszając funkcję osi przysadkowo-gonadalnej. Działa również na poziomie jajników, konkurencja PRL hamuje wpływ receptorów jajników na gonadotropiny, które mogą powodować niedobór funkcji lutealnej, zaburzenia syntezy progesteronu i łagodne zaburzenia syntezy estrogenu, prowadząc do zaburzeń miesiączkowania, braku miesiączki, zatrzymania owulacji Może także powodować niską estrogenemię, co prowadzi do zmniejszenia wydzielania z pochwy, bolesnego współżycia i utraty libido. Uważa się, że zaburzenia miesiączkowania są związane z poziomem PRL w surowicy i wielkością guza, gdy znajdują się one w stadium mikrogruczolaków (<10 mm). Nadal istnieje możliwość poczęcia, ale istnieje większe prawdopodobieństwo poronienia niż normalni ludzie. Niektórzy pacjenci z długotrwałą hiperprolaktynemią mogą mieć zmniejszoną gęstość kości z powodu niskiej estrogenemii, takiej jak nadmierna dehydroepiandrosteron wytwarzany przez nadnercza. Łagodne owłosione, hemoroidy, a ponadto mikrogruczolaki żeńskiej prolaktyny w leczeniu braku miesiączki, z powodu stymulacji egzogennego estrogenu, guz szybko się rozszerza, więc wartość Uzyskaj pomoc kliniczną.
2. Męski guz PRL
Męski prolactinoma jest na ogół diagnozowany, gdy jest duży, często rozwija się w siodle, ale stosunkowo rzadko, głównie wykazując objawy zaburzeń seksualnych, stanowiących około 83%, może być całkowity lub częściowy, taki jak różne libido, impotencja Niepłodność męska i liczba plemników zmniejszyły się, ponieważ objawy postępują powoli i mają duże fluktuacje, nie jest łatwo zwrócić uwagę pacjenta. Większość wizyt jest spóźniona. W tym czasie badanie obrazowe potwierdziło, że większość z nich to gruczolaki duże, a objawy ucisku nerwów były bardziej oczywiste. Badanie fizykalne wykazało, że wąsami pacjenta były rzadkie, wolno rosnące, rzadkie włosy łonowe i miękkie jądra, a dorastający mężczyźni w okresie dojrzewania i wzrostu i rozwoju, nienormalna postawa i małe jądra. Ponadto około 69% mężczyzn było otyłych.
3. Grupa kompresji nowotworu
Częściej w dużych lub zaawansowanych guzach PRL i innych typach gruczolaków przysadki, podwzgórza i przyzębia z powodu ogromnego rozszerzenia guza do siodła w celu zablokowania PIF spowodowanego wysokim PRL, najczęstszymi miejscowymi objawami ucisku są ból głowy i widzenie Nienormalny ból głowy wynika głównie ze zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego spowodowanego przez gruczolaka, może być związany z nudnościami i wymiotami. Częstość występowania bólu głowy u mężczyzn z guzem PRL jest wyższa niż u pacjentek, około 63%. Niektóre mikrogruczolaki PRL nie zajmują zmian. Oczywiście mogą również wystąpić bóle głowy (50%), których przyczyny nie są znane.
Guzy przysadki rozszerzają się w górę i ściskają krzyż; anomalie wzrokowe, takie jak utrata wzroku, niewyraźne widzenie, wady pola widzenia, porażenie mięśni zewnątrzgałkowych itp., Najbardziej typowe, powszechne z powodu rozedmy wzrokowej spowodowanej obustronną hemianopią, uciskiem Różne części, różne formy defektów pola widzenia, ipsilateralna hemianopia podczas ucisku układu wzrokowego, ślepota jednooczna podczas ucisku nerwu wzrokowego, objawy wczesnej kompresji nie są ciężkie, ale z powodu zablokowanych naczyń odżywczych niektóre włókna nerwowe są ściśnięte, a ostrość wzroku spada i wizualnie Obiekt jest zamazany, a zanik dna oka można zaobserwować w badaniu dna oka. Guz przysadki może powodować następujące pięć rodzajów defektów pola widzenia i utratę wzroku:
(1) hemianopia krzyżowa: najczęstszy rodzaj wady pola widzenia, odpowiadający za 80%, ponieważ guz przysadki uciska przednią krawędź chrząstki, uszkadza włókna nerwowe od dolnej strony siatkówki, a następnie od górnej części nosa, zaczynając od Pole widzenia obszaru w kształcie klina zewnętrznej górnej ćwiartki jest utrudnione, a następnie wada pola widzenia stopniowo rozszerza się na całą zewnętrzną ćwiartkę, a następnie rozszerza się na zewnętrzną dolną ćwiartkę, tworząc dwustronną hemianopię skroniową we wczesnej fazie, we wczesnej fazie widoczna utrata czerwieni pojawia się na czerwono. Łatwo jest wykryć obecność wad pola widzenia na wczesnym etapie badania, a ostrość wzroku pacjenta jest zasadniczo niezmieniona.
(2) Ciemne plamy w środkowej części obustronnej strony krzyżowej (defekt pola widzenia w ciemności 3): Ten rodzaj defektu pola widzenia stanowi około 10% do 15% Ponieważ guz przysadki uciska tylną część chrząstki, uszkadza włókna nerwu plamkowego. W przypadku zaistniałej sytuacji należy jednocześnie sprawdzać widzenie peryferyjne i centralne, aby uniknąć przeoczenia diagnozy, ponieważ ten rodzaj wady pola widzenia nie wpływa na widzenie.
(3) izotropowa hemianopia: rzadziej (około 5%), z powodu ekspansji guza do górnej części tylnej lub z powodu przedniego chrząstki nerwu wzrokowego pacjenta (około 15%) spowodowanego przez ucisk jednej strony wiązki, widzenie pacjenta Normalnie, ten typ i poprzedni typ defektu pola widzenia można również zaobserwować w guzach podwzgórza, takich jak czaszkowo-gardłowy, glejak podwzgórza i guz zarodkowy.
(4) Ślepota jednooczna: Ten stan obserwuje się, gdy guz przysadki rozszerza się do przodu lub do góry lub gdy pacjent jest tylnym typem chrząstki nerwu wzrokowego (około 5%). Rozległy guz uciska jedną stronę nerwu wzrokowego, powodując centralną utratę wzroku lub nawet ślepotę boku. Wzrok, normalne widzenie.
(5) utrata wzroku jednej strony przeciwległej strony bocznej: ten typ i ten pierwszy typ są rzadkie, ponieważ guz rozszerzający się w górę ściska bok nerwu wzrokowego w pobliżu końca i chazm wzrokowy. Z przeciwległych nosowych włókien nerwu dolnej siatkówki włókna te tworzą przepuklinę (anatomicznie nazywaną kolanem Wibranda) i wchodzą w chazm wzrokowy.
Klinicznie guz jest na ogół większy, gdy występuje wada pola widzenia, ale niewielka liczba mikrogruczolaków może powodować obustronną hemianopię, ponieważ chiasm oczny i przysadka mózgowa są tym samym źródłem dopływu krwi, a dopływ krwi w środku splotu wzrokowego jest słaby. Przepływ krwi przez guz przysadki jest bogaty, co powoduje „kradzież krwi” i powoduje obustronną hemianopię. Operacja przezklinowa może usunąć gruczolaka i skorygować defekt pola widzenia.
Wzrost guza po bokach selli może ściskać jamistą zatokę, ściskając pierwszy, III, IV, V, VI do nerwu mózgowego, nerw węchowy jest ściskany, gdy występuje utrata węchu; trzeci, IV, VI może być ściskany przez nerw czaszkowy Zaburzenia ruchu oczu, opadające powieki, znikające źrenice po odbiciu światła itp .; V jest wtórne do nerwobólów nerwu trójdzielnego i miejscowego drętwienia głowy i twarzy.
Ogromny gruczolak płata czołowego mózgu, rozwój płata skroniowego może powodować drgawki i objawy psychiczne. Erozja guza w siodle może powodować nieżyt nosa w płynie mózgowo-rdzeniowym, a ogromne guzy PRL mogą powodować jednostronny występ oka i obustronne źrenice.
Gdy gruczolak duży PRL ściska otaczającą normalną tkankę przysadki, może powodować niedobór GH, ACTH, TSH, LH, FSH oraz niewydolność tarczycy lub nadnerczy.
4. Osteoporoza
Długotrwały wysoki PRL u pacjentów z nowotworami PRL może powodować osteoporozę. Po raz pierwszy został opisany przez Kibanki i wsp. W 1980 r. Choroba ta może być czasem pierwszym objawem. Pacjenci płci męskiej skorygowali gęstość mineralną kości ramiennej po skorygowaniu wysokiego PRL i prawidłowej czynności gruczołów. Zwiększona gęstość kości kręgów nie zmieniła się znacząco; gęstość mineralna kości nie zwiększyła się u pacjentów z prawidłowym poziomem PRL i nie przywróciła funkcji gruczołu Schlechte i wsp. Wykazali, że po zabiegu poziomy PRL pozostały niskie nawet po tym, jak poziomy PRL powróciły do normy po zabiegu. W normalnych kontrolach sugeruje się, że podwyższony poziom PRL w surowicy odgrywa rolę w promowaniu utraty kości.
5. Ostra apopleksja przysadki mózgowej
Niektóre szybko rozwijające się guzy PRL mogą również powodować krwotok śródnowotworowy, ostrą apopleksję przysadki, objawiającą się nagłym bólem głowy, nudnościami, wymiotami i ostrym spadkiem ostrości wzroku, a nawet śpiączką i gałkami ocznymi, wymagającymi natychmiastowego ratowania. Po udanym ratowaniu pacjenci często mają zaburzenia czynności przysadki mózgowej.
Zbadać
Badanie Prolactinoma
1. Podstawowe określenie PRL
Stężenie podstawowe PRL we krwi jest zwykle mniejsze niż 20 μg / l, czas ekstrakcji próbki surowicy nie jest ściśle ograniczony, na ogół tak długo, jak szczytowy czas sekrecji przed przebudzeniem, nie ma potrzeby pościć, aby wyeliminować wpływ wydzielania pulsu lub żyły, należy powtarzać wiele razy Najlepszym sposobem na pobranie próbki krwi jest cewnik dożylny. Pacjent pobiera krew po 2 godzinach odpoczynku, a próbka jest pobierana kilka razy. Odstęp wynosi około 20 minut, a średnia wartość jest pobierana około 6 razy (eliminując wpływ wydzielania tętna).
Wyniki analizy należy wziąć pod uwagę, niezależnie od tego, czy występują czynniki fizjologiczne czy wywołane przez leki. Na przykład PRL we krwi poniżej 20 μg / L może wykluczyć hiperprolaktynemię. Gdy jest ona większa niż 200 μg / L, można ją potwierdzić jako guz PRL w połączeniu z obrazowaniem klinicznym i przysadkowym. Jeśli osiągnie 300-500 μg / L, po wykluczeniu ciąży fizjologicznej i czynników związanych z lekiem, nawet jeśli nie ma nieprawidłowości w badaniu obrazowym, można go zdiagnozować jako guz PRL. Jeśli PRL w surowicy jest poniżej 200 μg / L, stosuje się różne pobudzenia lub zahamowania (rzadko). W celu ustalenia, czy jest to guz PRL, ponieważ te testy dynamiczne nie są specyficzne, a stabilność jest słaba, więc kliniczny zależy bardziej od CT i MRI o wysokiej rozdzielczości, ogólny fizjologiczny wzrost PRL wynosi 20 ~ 60 μg / L Pacjentów z wyjściowym PRL w surowicy większym niż 60 μg / L i mniejszym niż 200 μg / L należy połączyć z obrazowaniem podwzgórzowo-przysadkowym w celu ustalenia, czy są to guzy PRL. Niewielka liczba pacjentów z wysokim PRL nie ma objawów klinicznych pomimo podwyższonego podstawowego PRL lub U pacjentów z guzami PRL objawy polepszają się po leczeniu farmakologicznym, ale spadek PRL nie jest znaczący. Należy zwrócić uwagę na niejednorodność składników PRL we krwi krążącej. Chociaż dimery i multimery PRL są aktywne immunologicznie, są aktywne biologicznie. Niska, chociaż większość normalnych komórek rakowych jak PRL PRL głównie wydzielania prolaktyny w postaci monomerycznej, lecz kilka nowotworów PRL można wytwarzać więcej dimerów i multimerów PRL.
Należy zauważyć, że wszyscy pacjenci z patologiczną hiperprolaktynemią muszą przejść szczegółowy wywiad, badanie fizykalne oraz rutynowe testy czynności wątroby i nerek, aby wykluczyć lekooporność i stres przed badaniem MRI choroby podwzgórzowo-przysadkowej. , choroby neurogenne i ogólnoustrojowe mogą w szczególności wykluczać pierwotną niedoczynność tarczycy.
2. Test dynamiczny PRL
(1) Test stymulacji TRH: w stanie podstawowym wstrzyknięcie statyczne TRH 200 ~ 400 μg (rozcieńczone 2 ml normalnej soli fizjologicznej), pobranie krwi przed 30,0 minut przed wstrzyknięciem oraz 15, 30, 60, 120 i 180 minut po wstrzyknięciu PRL w surowicy, normalne guzy ludzkie i inne niż PRL u pacjentów z wysokim PRL osiągały maksimum w 30 minut po wstrzyknięciu, wartość szczytowa / zasadowa była większa niż 2, guzy PRL były opóźnione, wartość szczytowa / zasadowa <1,5.
(2) Test stymulacji chlorpromazyny (lub metoklopramidu): domięśniowo lub doustnie chlorpromazyna 30 mg lub metoklopramid (ampułki żołądkowe) 10 mg w warunkach podstawowych, 30 i 0 minut przed podaniem Próbki krwi pobierano po 60, 90, 120 i 180 minutach od podania, aby zmierzyć PRL. Wartość szczytowa u pacjentów z nowotworem PRL normalnym i bez PRL z wysokim PRL wynosiła 1 do 2 godzin, wartość szczytowa / zasadowa była większa niż 3, a guzy PRL nie miały widocznych pików ani Opóźnienie szczytowe, ale wartość szczytowa / podstawowa <1,5.
(3) Test hamowania L-dopa: doustna lewodopa (L-dopa) 0,5 g w podstawowych warunkach, 30 i 0 minut przed zażyciem leku, 60, 120, 180 minut po przyjęciu leku, 6 godzinne pobieranie krwi W PRL poziom PRL był hamowany poniżej 4 μg / L lub wskaźnik hamowania był większy niż 50% 1 do 3 godzin po podaniu leku, a guz PRL nie był hamowany.
(4) test hamowania bromokryptyny: badanie krwi na poziom PRL o godzinie 8:00 (na czczo) w dniu podania leku, doustna dawka bromokryptyny w dawce 2,5 mg o 10-11 wieczorem, godzina 8 rano (na czczo) i próbki krwi zostały pobrane do pomiaru poziomu PRL. Wskaźnik hamowania większy niż 50% potwierdza diagnozę nienowotworowego wysokiego PRL; wskaźnik hamowania mniejszy niż 50% jest zgodny z wysokim PRL przysadki, a wskaźnik hamowania normalnych ludzi jest również większy niż 50%. Nakasu i wsp. Opisali przypadek guza PRL. W teście hamowania bromokryptyny wstrząs wystąpił po 3,5 godzinie od pierwszej dawki (2,5 mg) Chociaż ten stan jest niezwykle rzadki, konieczne jest sprawdzenie czynności układu sercowo-naczyniowego przed przyjęciem bromokryptyny.
(5) Oznaczanie innych hormonów: Oprócz pomiaru PRL, podejrzane klinicznie guzy PRL powinny także wykrywać LH, FSH, TSH, podjednostkę α, GH, ACTH, testosteron i estrogen. Długotrwały wysoki PRL guza PRL prowadzi do LH. Zmniejszony FSH, obniżony poziom testosteronu lub estrogenu, niektóre mieszane gruczolaki (najczęściej ze zwiększonym wydzielaniem GH) oprócz zwiększonego PRL, zwiększone są inne hormony przysadki, duże guzy PRL mogą kompresować otaczającą tkankę przysadki spowodowaną przez jeden lub Zmniejsza się kilka wydzielin hormonów przysadkowych, a ponadto zwiększa się stężenie 17-ketosteroidów w moczu i różnych metabolitów katabolicznych estrogenu u pacjentów z guzami PRL, co może być spowodowane wysokim stężeniem PRL zmniejszającym aktywność 5α-reduktazy i dehydrogenazy 3β-steroidowej. Spowodowane
U wszystkich pacjentów z patologicznie wysokim PRL przed badaniem rentgenowskim, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego pod kątem podejrzenia choroby podwzgórzowo-przysadkowej konieczne jest wcześniejsze sprawdzenie historii choroby, badania fizykalnego oraz rutynowych testów czynności wątroby i nerek i wykluczenie lekooporności jeden po drugim. Stres, choroby neurogenne i ogólnoustrojowe są możliwe, szczególnie w diagnostyce pierwotnej niedoczynności tarczycy.
3. Film rentgenowski w okolicy siodełka
Ponieważ mikrogruczolaki guza PRL są bardziej powszechne, konwencjonalne zwykłe filmy rentgenowskie nie mogą znaleźć powiększenia lub erozji siodła, a guzy przysadki zwiększają się do pewnego stopnia, co może powodować objawy rentgenowskie zniszczenia kości siodła (takie jak powiększenie obszaru siodła, jakość kości). Przerzedzenie lub wada itp.), Które można założyć jako istnienie guzów przysadki mózgowej, ale nie można ustalić wielkości guza i nie wykryto mikrogruczolaków przysadki. Normalny kąt guzka siodła wynosi około 110 °. Przy wzroście guza PRL kąt ten może wynosić Stopniowa zmiana jest kątem ostrym, w związku z czym można wnioskować o istnieniu guza przysadki, chociaż angiografia tętnicy mózgowej lub badanie rentgenowskie tętnicy mózgowej może do pewnego stopnia wykazać wielkość guza przysadki, jest to badanie inwazyjne z pewnym ryzykiem. , został zastąpiony popularną aplikacją CT i MRI.
Ponadto, dodatni znak dna siodła w cienkowarstwowej (2 mm), wielowarstwowej tomografii rentgenowskiej pokazał pochylenie dna siodła w pozycji dodatniej i spienione rozszerzenie w dolnej dolnej ścianie siodła z redukcją kąta guzka siodła. Punkt ten może być wykorzystany jako ważna cecha prześwietlenia guza PRL, a jego wartość diagnostyczna jest znacznie wyższa niż w przypadku filmu zwykłego Zgodnie z kryteriami Guiot i Hardy'ego radiologiczne objawy przysadki mózgowej dzielą się na zlokalizowane i erozyjne.
4. Badanie CT i MRI obszaru sprzedającego
Niezależnie od tego, czy występują guzy przysadki, tomografia obrazowa selli i obrazowanie MRI są obecnie szeroko stosowanymi metodami obrazowania, szczególnie MRI jest lepszy niż CT i więcej zastosowań.
(1) Badanie CT: skanowanie CT przezwycięża ograniczenia większości konwencjonalnych metod rentgenowskich, wymaga jedynie niewielkiej ilości promieniowania rentgenowskiego i może bezpośrednio obserwować obraz guzów przysadki mózgowej przy użyciu bezpośredniego, koronalnego, ciągłego cienkowarstwowego barwnika o wysokiej rozdzielczości Metoda rekonstrukcyjnego skanowania w połączeniu z dożylnym skanowaniem ze wzmocnionym kontrastem rentgenowskim ze wzmocnionym kontrastem pozwala nie tylko bezpośrednio i wyraźnie obserwować duże gruczolaki przysadki, ale także może znaleźć małe gruczolaki 3 ~ 4 mm, stosowane do dokładności przeglądu po leczeniu Wysoka, normalna wysokość przysadki dorosłego skanu CT, kobieta <8 mm, mężczyzna <7 mm, jednolita gęstość, lekko obniżona górna krawędź, środkowa szyja przysadki, dwustronna symetria, tomografia komputerowa guza przysadki dodatniej patrz:
1 Gdy nie ma środka kontrastowego (skan płaski), obszar o wysokiej gęstości jest słabo widoczny.
2 Po wstrzyknięciu środka kontrastowego obraz przysadki mózgowej w regionie Sellar został wzmocniony, wysokość była wyższa niż normalnie, a szypułka przysadki została przesunięta.
3 nieprawidłowości przysadki mózgowej, powiększenie, wybrzuszenie górnego marginesu, dwustronna asymetria, duży gruczolak może znajdować się w siodle, rozszerzenie siodła, zajmowanie górnego basenu siodła, trzeciej komory, zatoki jamistej i tak dalej.
4 Gdy skan nie wzmocniony lub wzmocniony, gęstość gruczołu jest nierównomierna, występuje obszar o niskiej gęstości, aw przypadku mikro-gruczolaka średnica obszaru o niskiej gęstości wynosi 1/2 lub więcej przysadki mózgowej.
5 Dno siodła jest przechylone i zniszczone.
Badanie TK ma swoje ograniczenia, a fałszywie dodatni i fałszywie ujemny mikroukłady siodłowe są nadal wysokie. Swartz i wsp. Stwierdzili, że górna krawędź przysadki mózgowej może również mieć wybrzuszenie, nierówną gęstość i lokalny obszar niskiej gęstości. W przypadku mikrogruczolaków wskaźnik wykrywania CT wynosił 85%.
Gdy trudno jest zidentyfikować torbielowate masy i opróżnić sellę w regionie sprzedającym, rozpuszczalny w wodzie metrizamid można zastosować do tomografii komputerowej angiografii mózgu w celu uzyskania jasnej diagnozy.
(2) Badanie MRI: Badanie MRI jest bardziej czułe i specyficzne niż badanie CT. MRI przewyższa CT w diagnostyce chorób podwzgórzowo-przysadkowych, zwłaszcza guzów przysadki, chociaż MRI i CT o wysokiej rozdzielczości (wektor wielościenny wielowarstwowy koronalny) Skan rekonstrukcji kształtu można znaleźć w małych gruczolakach o średnicy mniejszej niż 3 mm, ale MRI może lepiej obserwować wewnętrzną strukturę guzów przysadki i jej związek z otaczającymi tkankami, aby zrozumieć, czy zmiany atakują chazm wzrokowy, zatokę szyjną, zatokę klinową i stopień inwazji, Obserwacja subtelnych zmian w smukłej łodydze przysadki lub ucisk zajmującej zmiany jest również lepsza niż CT.
Obrazy mikrogruczolaków przysadki ważone M1 T1 pojawiają się jako okrągłe obrazy niskiej gęstości, a gęstość obrazów ważonych T2 jest wyższa. Obrazy dużych gruczolaków są podobne do normalnych tkanek gruczołowych, ale mogą w nich wystąpić zmiany torbielowate i zmiany krwotoczne. Gdy podejrzewa się, że przysadka ma mikruczulę PRL, Gd-DPTA może być stosowany jako wzmacniacz skanu w koronalnym obrazie MRI w celu zwiększenia prawdopodobieństwa wystąpienia mikro-gruczolaków. MRI może również wykryć niektóre zmiany nieprzysadkowe zajmujące siodło (takie jak oponiaki). Guz i tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej), diagnoza mikrogruczolaków PRL z MRI, wartość diagnostyczna wybrzuszenia przysadki nie jest tak wysoka jak wysokość przysadki, ponadto MRI nie może wykazać zniszczenia kości i zwapnienia.
5. Badanie radionuklidowe
Zastosowanie pentertreotydu 111In do obrazowania guzów przysadki jest zadowalające w przypadku guzów wydzielniczych hormonu wzrostu i nieczynnych dużych gruczolaków. Wartość guzów PRL, zwłaszcza mikrogruczolaków i obrazowania resztkowego guza pooperacyjnego, wymaga dalszych badań.
Diagnoza
Rozpoznanie i różnicowanie prolactinoma
Kryteria diagnostyczne
1, powiązane objawy:
(1) Brak miesiączki, może wystąpić wiele miesiączek lub nieprawidłowości na wczesnym etapie.
(2) mlekotok, stanowiący około 50% kobiet.
(3) Obie płcie mogą mieć niepłodność (wykształcenie) i różny stopień dysfunkcji seksualnych.
(4) Objawy kliniczne i oznaki guza przysadki uciskowej, takie jak ból głowy, wada pola widzenia i utrata wzroku.
(5) Z wyłączeniem niektórych czynników narkotykowych.
2. Kontrola pomocnicza:
(1) Oznaczanie PRL we krwi: normalna ludzka PRL w surowicy na czczo jest mniejsza niż 20 μg / L, PRL w surowicy pacjentów z prolactinoma więcej niż 100 μg / L, ponad 300 μg / L prawie na pewno występuje w prolactinoma.
(2) Sella pozytywne, boczne zdjęcie rentgenowskie przysadki lub badanie rezonansu magnetycznego: obecność guza można potwierdzić, a badanie pola widzenia może pomóc w rozpoznaniu.
(3) Wartości FSH, LH i estradiolu (E2) w surowicy można zmniejszyć.
(4) Test stymulacji TRH można wykonać w razie potrzeby, a test metoklopramidowy ma pewną wartość odniesienia do diagnozy prolactinoma.
(5) w przypadku powiązanych badań w celu wykluczenia pierwotnej niedoczynności tarczycy oraz chorób podwzgórza, przysadki i innych chorób endokrynologicznych, z wyjątkiem chorób mózgu i piersi.
Diagnostyka różnicowa
Pacjent ma brak miesiączki-laktację, męską dysfunkcję seksualną lub bezpłodność, poziom PRL w surowicy jest znacznie podwyższony, obrazowanie CT lub MRI ma guzy przysadki, diagnoza guza PRL jest najczęściej trudna, należy zidentyfikować osoby z niewielkim wzrostem poziomów PRL Klinicznie diagnoza opiera się na wykluczeniu innych gruczolaków przysadki z okolicami siodłowymi lub bez nich.
Diagnostyka różnicowa guzów PRL koncentruje się głównie na wysokim PRL. Kiedy PIL w surowicy jest łagodna do umiarkowanej (nie osiąga 200 nmol / L), musi być związana z idiopatycznym wysokim PRL, guzem przysadki bez PRL, guzem podwzgórza lub Identyfikacja guzów pozaustrojowych w regionie Sellar.
Guz przysadki bez PPL
PRL we krwi jest ogólnie niższa niż 200 nmoli / l. Badanie MRI lub CT może wykryć uszkodzenie w przysadce mózgowej. Zwiększenie kompresji trzonu przysadki do siodła może uniemożliwić dotarcie PIF do przysadki mózgowej. Test hormonu przysadki stwierdza, że oprócz wzrostu PRL, jest jeszcze jeden Hormon jest zwiększony (brak funkcji gruczolaka), ale inne hormony przysadki są zmniejszone Po leczeniu bromokryptyną PRL zmniejsza się do normy, ale wielkość guzów przysadki rzadko się zmienia. Rozważ guzy przysadki inne niż PPL, często występujące w przypadku niefunkcjonalnych gruczolaków przysadki i guzów GH.
2. Guz podwzgórza lub guz Sellar w regionie Sellar
Istnieje wiele rodzajów guzów, wspólnym punktem jest to, że PRL w surowicy jest często mniejsza niż 100 nmoli / l; badanie MRI lub CT nie wykazuje zmian w przysadce mózgowej; masa nie jest związana z przysadką mózgową i jest blisko obszaru przysadki mózgowej i ściska łodygę przysadki, powodując przepływ krwi wrotnej. Niedrożność lub zlokalizowane w podwzgórzu zakłócają syntezę i wydzielanie dopaminy, pacjenci mają większą kompresję nerwów czaszkowych, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe i moczówkę cukrzycy, zwykle MRI podwzgórzowo-przysadkowy lub CT wysokiej rozdzielczości można porównać z guzem PRL Identyfikacja
3. Pierwotna niedoczynność tarczycy
Zasadniczo łatwo jest odróżnić go od guzów PRL. W kilku przypadkach powoduje to nie tylko wysoki poziom PRL we krwi, ale także powoduje powiększenie przysadki mózgowej. MRI i inne testy są mylone z gruczolakami przysadki. W ostatnich latach zgłoszono wiele przypadków pierwotnej czynności tarczycy. Badanie MRI pacjentów z niedociśnieniem wykazało guzy przysadki, wysoki PRL w badaniach laboratoryjnych, chociaż objawy kliniczne niedoczynności tarczycy nie były oczywiste, ale testy czynności tarczycy wykazały pierwotną niedoczynność tarczycy, wyleczoną hormonalną terapią zastępczą tarczycy .
4. Idiopatyczny wysoki PRL
Przyczyna jest nieznana, może być spowodowana uszkodzeniem podwzgórza (niewykryte zmiany), idiopatyczne wysokie PRL musi najpierw wykluczyć leki, patologiczne, fizjologiczne wysokie PRL po ustaleniu diagnozy, CT lub MRI bez nieprawidłowości Stwierdzono, że ogólny PRL w surowicy był tylko nieznacznie podwyższony (ponad 100 nmoli / l), a kilku pacjentów mogło później ewoluować w guzy PRL. Leczenie bromokryptyną może zapobiec tworzeniu się guzów PRL i powinno być regularnie monitorowane.
5. Inne
Inne guzy i guzy nieprzysadkowe z większą przysadką, takie jak czaszkowo-gardłowy, guz zarodkowy, oponiak i ucisk łodygi przysadki mogą utrudniać przenoszenie PIF (DA) w podwzgórzu, a także mogą wytwarzać wysoki PRL. Jest to „pseudoprolactinoma", ale ten ostatni PRL w surowicy reaguje na MCP i TRH. PRL w surowicy szybko spada po usunięciu guza. Można go zidentyfikować. Chorobie towarzyszą GH, ACTH, TSH i inne hormony przysadki mózgowej. W manifestacjach klinicznych można go zdiagnozować jako mieszany guz PRL zawierający inne komórki.
Podsumowując, diagnoza pacjentów z mlekotokiem lub brakiem miesiączki powinna najpierw wziąć pod uwagę możliwość hiperprolaktynemii. Jeśli stężenie PRL we krwi nie jest podwyższone lub podwyższenie nie jest oczywiste, należy wykonać kolejny test stymulacji PRL lub konieczne badanie obrazowe.
