trwały stan wegetatywny
Wprowadzenie
Wprowadzenie do statusu trwałej rośliny Trwały stan wegetatywny (PVS) został po raz pierwszy zaproponowany przez Jennetta i Śliwki w 1972 roku. Oznacza to, że po pewnym czasie ludzie z poważnym uszkodzeniem mózgu nadal nie mają aktywności świadomości, tracą język, a jedynie zachowują stan nieświadomej regulacji postawy i funkcji motorycznych. . Stan wegetatywny odnosi się do stanu istnienia, w którym ciało może przetrwać i rozwijać się, ale jest nieprzytomne i myśli, nie ma możliwości postrzegania siebie i swojego otoczenia. Pacjent ma cykl snu i czuwania, częściowo lub całkowicie zachowuje funkcję podwzgórza i pnia mózgu, ale nie ma żadnej adaptacyjnej odpowiedzi, brakuje jakiegokolwiek funkcjonalnego myślenia do otrzymywania i odzwierciedlania informacji, a stan rośliny może być tymczasowy lub trwały. (PVS). Niektóre osoby uważają, że stan zakładu wynosi ponad miesiąc lub jeden rok nazywa się PVS, ale ogólnie uważa się, że konieczne jest zdiagnozowanie PVS przez> 1 rok. Trwały stan rośliny (PVS) zachowuje się jak śpiączka, którą łatwo pomylić ze śpiączką i, na początku, w śpiączce, która stopniowo zmienia się w te stany po różnym czasie. Gdy pacjent przejdzie cykl snu i czuwania, prawdziwa śpiączka już nie istnieje. Identyfikacja trwałego stanu wegetatywnego (PVS) i prawdziwej śpiączki jest ważna dla właściwego leczenia i prognozowania. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,0001% Wrażliwi ludzie: brak konkretnych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: Padaczka Migotanie przedsionków
Patogen
Trwała fitopatologia
Ostre obrażenia (25%):
Jest to najczęstsza przyczyna PVS, najczęstszego urazu, w tym wypadków drogowych, ran postrzałowych i obrażeń porodowych, urazów nie traumatycznych, w tym niedokrwiennej encefalopatii niedokrwiennej spowodowanych różnymi przyczynami, takimi jak zatrzymanie akcji serca, uduszenie, powieszenie , utonięcia itp .; ciężkie uporczywe niedociśnienie, wypadki mózgowo-naczyniowe, takie jak krwotok mózgowy, zawał mózgu, krwotok podpajęczynówkowy itp., ponadto infekcje ośrodkowego układu nerwowego, guzy, zatrucie i tak dalej.
Choroby zwyrodnieniowe i metaboliczne (20%):
Choroba Alzheimera, wielokrotny zawał mózgu, otępienie, choroba Picka, choroba Creutzfeldta-Jakoba, choroba Parkinsona, choroba Huntingtona jest częstą przyczyną u dorosłych, często u dzieci z odkładaniem się zwojów lipidowych, dystrofią istoty białej nadnerczy, encefalopatią mitochondrialną, materią szarą Choroby zwyrodnieniowe.
Wady rozwojowe (25%):
W tym brak wad rozwojowych mózgu, wrodzony wodogłowie, małogłowie, obrzęk mózgu i tak dalej.
Patogeneza
Zmiany patologiczne u pacjentów z PVS często różnią się w zależności od osoby, a czas między uszkodzeniem mózgu a śmiercią może wpływać na charakter i nasilenie zmian patologicznych, a pierwotna choroba pacjenta może również wpływać na wyniki testu.
W 1994 r. Kinney poinformował o patologicznym badaniu mózgu pacjentów z trwałym stanem wegetatywnym i stwierdził, że wzgórze jest najważniejszą zmianą. Uważa się, że wzgórze jest bardzo ważne dla świadomości i percepcji, podczas gdy znaczenie dla pobudzenia jest drugorzędne.
W 1997 r. Reinder poinformował, że stan rośliny może być związany z uszkodzeniem istoty szarej jądra jądra ogoniastego oraz że pewne ogniskowe zmiany niedokrwienne są również ważne oprócz uszkodzeń rozproszonych.
Istnieją jednak w przybliżeniu dwie zmiany patologiczne w PVS spowodowane urazem lub nie traumatycznym uszkodzeniem mózgu.
1. Przewlekła martwica warstwy korowej występuje głównie w niedotlenionej encefalopatii niedokrwiennej Dougherty zgłosił 10 danych z sekcji zwłok. Było 7 przypadków martwicy kory mózgowej, 2 przypadki zawału wieloogniskowego i zawału zatorowego. Na przykład utrata neuronów i glejoza w 1 przypadku, nowe uszkodzenie korowe jest najbardziej oczywiste w płacie potylicznym, ponadto hipokamp, prążkowie, wzgórze, móżdżek mają głównie utratę neuronów i glejozę, w 10 przypadkach, 9 przypadków pnia mózgu Wszystkie były normalne i tylko jeden przypadek miał zawał kwadrantu.
2. Rozproszone uszkodzenie aksonów Ta nieprawidłowość występuje w ostrym urazie czaszkowo-mózgowym, ponieważ rozległe podkorowe uszkodzenie aksonów przerywa połączenie między korą mózgową a innymi częściami mózgu. Niekiedy rozproszonemu uszkodzeniu aksonów może towarzyszyć pierwotne lub wtórne W przypadku uszkodzenia pnia mózgu podwzgórze może również zostać poważnie uszkodzone.
Zapobieganie
Trwałe zapobieganie stanom roślin
Utrzymuj odpowiednią temperaturę i wilgotność na oddziale i wzmacniaj ciepło w zimie, pielęgnacja jamy ustnej jest podstawą zapobiegania i kontroli infekcji, dbając o higienę jamy ustnej, utrzymuj usta w czystości i wilgoci oraz poprawiające właściwości przeciwbakteryjne błony śluzowej jamy ustnej.
Powikłanie
Trwałe powikłania fitopatyczne Powikłania padaczka migotanie przedsionków
Występowały częste powikłania różnych powikłań: 2241,51% zakażenia płuc; 1018,87% epilepsji; 59,43% zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej; 23,77% niewydolności wielonarządowej; 23,77% zawału mózgu; 11,89% hipoproteinemii; 11,89% hipokaliemii %; czkawka 11,89%; migotanie przedsionków 11,89%; powiększenie wątroby 11,89%; nitkowate zapalenie rogówki 11,89%; stan otępienia 11,89%; wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego 11,89%; moczówka prosta 11,89%; niedokrwistość 11,89%; niewydolność nerek 11,89 %; krwawienie z przewodu pokarmowego 11,89%.
Objaw
Trwałe objawy wegetatywne Częste objawy Odruch gardłowy śpiączka poznawcza utrata neurologiczna zaburzenia czucia
Pacjenci utrzymujący się w stanie wegetatywnym tracą funkcje poznawcze, ale zachowują funkcję autonomiczną, która występuje po śpiączce, charakteryzującej się nieświadomością lub niedoborami poznawczymi w otaczających rzeczach, ale zachowują cykl snu i czuwania, mogą wystąpić spontaniczne ruchy na zewnątrz Bodziec będzie mrugał, ale nie będzie mówił i nie będzie przestrzegał rozkazu.
Pacjent wygląda na przebudzonego, mruga swobodnie, wpatruje się w oko lub obraca gałkę oczną bez celu, ale nie wykonuje czynności świadomości, braku świadomości, myślenia, emocji, woli i innych działań, bez spontanicznego języka i celowych czynności kończyn, mowy, otoczenia I brak świadomych reakcji, brak słów, podświadome działanie pod korą, takie jak żucie, odruch połykania, odbicie światła źrenicy, odruch rogówkowy, odruch rzęs, odruch kaszlu, istnieje, bolesny wyraz lub bolesna lub szkodliwa stymulacja Unikaj reakcji, ale zazwyczaj nie występuje reakcja lokalizacyjna, może wystąpić nieświadomy płacz, występuje nieregularny cykl snu i czuwania, odruch wzrokowy może być w pewnym stopniu zachowany, mogą wystąpić prymitywne odruchy, takie jak ssanie i silny chwyt, a dwustronne odruchy patologiczne są pozytywne. Bicie serca pacjenta, oddychanie, ciśnienie krwi i temperatura ciała są prawidłowe, ale nietrzymanie moczu jest nietrzymanie.
Zbadać
Ciągłe badanie fito-stanu
W tym rutyna pełnej krwi, poziom cukru we krwi, czynność wątroby, czynność nerek, amoniak we krwi, analiza gazometrii, analiza moczu, badanie narkotykowe moczu.
1. Zmiany EEG w EEG i ich wartość diagnostyczna są różne Wczesne Jennett i wsp. Uważają, że początkowym etapem PVS powinien być ekwipotencjalny EEG, a oczywista aktywność elektryczna pojawia się po kilku dniach. Pojawia się rytm, a niektórzy później uczeni uważają, że zmiana EEG w PVS jest potencjałem spoczynkowym lub ekwipotencjalnym EEG, ale większość uczonych uważa, że elektroencefalogram większości pacjentów z PVS wykazuje rozległe rozproszone polimorficzne fale δ i,, oraz Gdy budzeniu się często towarzyszy rozsynchronizacja czynności tła, 10% pacjentów ma prawidłowy EEG na późnym etapie, a rzadko występuje typowa aktywność padaczkowa w PVS. Przy poprawie objawów klinicznych δ w EEG Rytm pojawia się ponownie, odpowiadając fali θ.
2. Wywołany potencjał somatosensoryczny potencjał wywołany (SEP) jest najbardziej czułą i niezawodną metodą PVS. Hanosita wskazał, że głównym przejawem SEP jest wydłużenie czasu centralnego przewodzenia (CCT) i zmniejszenie amplitudy N20 dla N13-N20. Zegerl i wsp. Również uważają, że po wystąpieniu Jeden tydzień zniknięcie dwustronnych somatosensorycznych potencjałów wywołanych jest ważnym wskaźnikiem, że świadomości nie można przywrócić Tsao i wsp. Stwierdzili, że 1 przypadek SPE u dzieci z PVS spowodowany utonięciem był normalny, a na koniec świadomość całkowicie wyzdrowiała, co wskazuje, że rokowanie u pacjentów z prawidłowym SEP może być dobre.
3. Badanie obrazowe TK i rezonans magnetyczny (MRI) mogą jedynie wykazać rozlane zmiany wieloogniskowe w istocie szarej i istocie białej mózgu. Chu opisał wczesne i późne stadia PVS (od 4 miesięcy do 3 lat) w 6 przypadkach encefalopatii niedotlenionej. Zmiany CT, wczesne CT nie wykazały żadnych specjalnych zmian oprócz ogólnego obrzęku mózgu, późnych objawów zawału kory mózgowej lub strefy granicznej (5 przypadków), zmian o niskiej gęstości zwojów podstawy mózgu (4 przypadki), zawału tylnej tętnicy mózgowej (3 przypadki), gdy przeżyli Po ponad 8 miesiącach następuje wyraźne powiększenie komory i nie jest ono współmierne z zanikiem korowym. Z biegiem czasu powiększanie komory jest coraz większe, a tkanka mózgowa jest stopniowo zanikana. De Jong donosi w 1997 r., Że PET bada matkę, by opowiedzieć tę historię. Pacjent stwierdził, że mózgowy przepływ krwi w głowie zakrętu obręczy, prawym środkowym grzebieniu biodrowym i korze przedtrzonowej wzrósł, co było wyższe niż w grupie kontrolnej (niewerbalne bodźce akustyczne), co sugeruje, że nawet jeśli stan wegetatywny zostanie dokładnie zdiagnozowany, Wskazuje, że kora spoczywa. Istnieje raport wskazujący, że pacjenci ze statusem rośliny mogą mieć pewną „domyślną” zdolność rozpoznawania, ale to, czy sensoryczna reakcja kory sugeruje powrót do zdrowia ze stanu rośliny, wymaga dalszych badań.
Inne badania pomocnicze obejmują radiogramy klatki piersiowej, elektrokardiogramy itp.
Diagnoza
Trwała diagnostyka stanu roślin
Kryteria diagnostyczne
Wiele syndromów, które nie są dokładnie zdefiniowane, stosuje się jako synonimy trwałych stanów wegetatywnych, w tym śpiączkę alfa, śmierć w korze mózgowej i trwałą utratę przytomności. Rozpoznanie choroby powinno być ostrożne i może być postawione dopiero po długim okresie obserwacji.
Istnieje wiele różnych opinii na temat kryteriów diagnostycznych PVS, a na świecie jest nie mniej niż 10 rodzajów raportów.
(1) Kryteria diagnostyczne American Association of Ethics and Neurology (1993) to:
1 Utrata postrzegania siebie lub otoczenia, może być refleksyjnym lub spontanicznym mruganiem.
2 Pacjent nie może rozmawiać ani pisać komunikacji z lekarzem, nie reaguje emocjonalnie na mowę i może przypadkowo śledzić wzrok, zwykle nie poruszając się z celem stymulacji.
3 nie umiem mówić ani mówić.
4 może się uśmiechać, marszczyć brwi lub krzyczeć, ale nie ma to nic wspólnego z bodźcami zewnętrznymi.
5 Istnieje cykl snu i czuwania.
6 Istnieją prymitywne odbicia, takie jak ssanie, żucie, połykanie, źrenice odbijające światło, odbicia serca, odbicia i ścięgno mogą występować.
7 nie może nauczyć się ani naśladować żadnego ruchu, ale mogą wystąpić działania zginające dla szkodliwych bodźców.
8 nadal istnieje regulacja ciśnienia krwi, bicie serca i funkcje oddechowe, ale występuje nietrzymanie moczu.
(2) Chiny ustanowiły kliniczne kryteria diagnostyczne (wstępne) dotyczące PVS w Nanjing w 1996 r. Normami tymi są:
1 Utrata funkcji poznawczych, nieświadoma aktywność, niemożność wykonania instrukcji.
2 Utrzymuj spontaniczne oddychanie i ciśnienie krwi.
3 ma cykl snu i czuwania.
4 nie rozumie ani nie wyraża języka.
5 Automatyczne mruganie lub podrażnienie oczu.
6 może nie mieć żadnego celu śledzenia ruchu oka.
7 Funkcja podwzgórza i pnia mózgu jest zasadniczo zachowana.
Jeśli powyższe objawy utrzymują się przez ponad miesiąc po uszkodzeniu mózgu, można je oznaczyć jako PVS.
Pomimo tych kryteriów dokładna diagnoza pacjentów z PVS jest trudna, ponieważ stan śpiączki i rośliny można przekształcić u tego samego pacjenta. Klinicznie przypadki często wykazują stan wegetatywny po poprawie śpiączki i mają krótkotrwały stan wegetatywny. Pacjent rozwinął głęboką śpiączkę, gdy stan pogłębiał się.
Dlatego niektórzy klinicyści sugerują odróżnienie trwałego stanu wegetatywnego od PVS, a Ota Toshio i wsp. Zaproponowali przejściowy zespół wegetatywny i niepełny zespół wegetatywny. Inne pojęcia, aby odróżnić od PVS, te pierwsze odnoszą się do tych, którzy mają pewną reakcję na bodźce językowe zewnętrzne (takie jak kiwanie głową) lub mają zdolność wykonywania instrukcji językowych i mogą wydawać monosylabowe; ten drugi obejmuje Ci, którzy mogą wykazywać pewne reakcje emocjonalne i mają intencje śledzenia oczu, jasne jest, że chociaż te dwa typy pacjentów mają również pewne objawy PVS, ale ściśle mówiąc, nie są to typowe PVS, niektóre z ich objawów mogą być stanem Tymczasowa wydajność podczas procesu konwersji.
Dlatego w wstępnym standardzie diagnozy PVS w Chinach proponuje się, aby stan rośliny był diagnozowany jako PVS przez ponad miesiąc. Rozważenie to jest wyczerpujące i konieczne. Pomocne jest wyjaśnienie powszechnego zamieszania w obecnej krajowej diagnozie klinicznej, szczególnie Należy zauważyć, że niektórzy pacjenci, którzy są przytomni, ale poważnie ranni wzrokiem i słuchem, są również łatwo błędnie zdiagnozowani jako pacjenci z PVS.
2. Koncepcja i objawy kliniczne utrzymującego się stanu wegetatywnego są jasne, ale zdarzają się szeroko przypadki błędnej diagnozy, pojawią się nawet doświadczeni neurolodzy Tresch i wsp. Przebadali 62 pacjentów z rozpoznaniem PVS przez inne instytucje medyczne i 11 przypadków istniało. Jeśli chodzi o środowisko i własną percepcję, Childs i wsp. Zgłosili 49 przypadków PVS zdiagnozowanych w szpitalach. 37% pacjentów wykazało zdolność sensoryczną po przyjęciu i nie spełniało stanu ciągłego stanu wegetatywnego. Andrews i wsp. Zgłosili 40 pacjentów ze zdiagnozowanym PVS w innych szpitalach. Spośród 16 pacjentów (40%), którzy mieli zdolność sensoryczną, 11 pacjentów było w stanie przywrócić lokalizację, orientację i funkcje poznawcze po leczeniu.
Diagnoza stanu roślin może wpływać na leczenie i opiekę nad pacjentami, ma ogromny wpływ na społeczeństwo i rodziny, ma istotne znaczenie z punktu widzenia prawa i moralności, jest bezpośrednio związana z oceną efektów leczenia klinicznego oraz naukowych i skutecznych metod leczenia. Odgrywa kluczową rolę, dlatego lekarze muszą być bardzo świadomi powagi błędnej diagnozy i czynników, które ją powodują.
Analiza przyczyn błędnej diagnozy może mieć następujące aspekty:
(1) Pojęcie definicji stanu roślin jest niejasne i jest głównie mylone ze śpiączką.
(2) Warunki obserwacji nie są idealne, a obserwacja stanu nie jest szczegółowa, szczególnie opinie osób pozostających w bliskim kontakcie z pacjentem, takich jak członkowie rodziny.
(3) Obserwacja trudności pacjentów z zaburzeniami ruchowymi i sensorycznymi.
Wielu autorów przedstawiło ważne zalecenia dotyczące diagnozowania warunków wegetatywnych: w ocenie pacjentów z urazami mózgu z ciężką niepełnosprawnością kończyn, potrzebą umiejętności badania, czasu i powtarzanej obserwacji; wielu źle zdiagnozowanych pacjentów jest ślepych lub poważnie upośledzonych, więc brak mrugania i Śledzenie wzroku jest niewiarygodną manifestacją; pacjenci mogą wykorzystywać wczesną obserwację do dowolnej aktywności komunikacyjnej i regularnych obserwacji; określenie postrzeganej zdolności pacjentów z ciężkimi i złożonymi zaburzeniami neurologicznymi wymaga doświadczonego zespołu terapeutycznego.
Diagnostyka różnicowa
1. Zespół zablokowany jest również znany jako głuchy stan przeniesiony. Zespół atrezji został zgłoszony przez Nordgren w 1971 r. Jądro kory brzusznej pnia mózgu jest spowodowane obustronnymi zmianami podstawnymi. Wiązka i rdzeniowy rdzeń korowy są uszkodzone, a wynikająca z tego cisza i kwadriplegia przypominają śpiączkę, ale w rzeczywistości świadomość jest całkowicie czysta, a pacjent może odpowiedzieć na to pytanie z zamkniętym okiem.
Pacjent pozostaje czujny i świadomy swojej sytuacji, ale kwadriplegia i porażenie nerwu czaszkowego poniżej ruchu gałki ocznej mogą być wskazane tylko przez pionowy ruch oka i mrugnięcie oka.
Choroba ta jest powszechna w zawale mózgu spowodowanym zakrzepicą tętnicy podstawnej. Inne przyczyny to guz pnia mózgu i mielinoliza środkowa mostu. Ciężka polineuropatia, szczególnie zespół Guillain-Barré, miastenia A stosowanie blokerów połączeń nerwowo-mięśniowych może również wystąpić w stanie paraliżu podobnym do zespołu atrezji.
2. Koma jest trwałym, głębokim patologicznym zaburzeniem świadomości charakteryzującym się zamkniętymi oczami, których nie można wzbudzić. Różni się od PVS tym, że te ostatnie można obudzić bez poznania, podczas gdy śpiączka nie może się obudzić ani Bez poznania.
3. Śmierć mózgu Śmierć mózgu jest trwałą i nieodwracalną utratą funkcji mózgu (szczególnie pnia mózgu), charakteryzuje się głęboką śpiączką i brakiem spontanicznego oddychania. Musi być utrzymywana przez respirator, a wszystkie odruchy pnia mózgu tracone.
4. Pacjenci z mutizmem nie kinetycznym nie mówią, nie wykazują spontanicznej aktywności, nie poruszają się pod wpływem zachęty, mogą mrugać, nie reagować na bodźce bólowe lub tylko reakcje miejscowe, wielkość Nietrzymanie moczu, cykl snu i czuwania, może powodować wiele zmian, w tym podostre przechodnie wodogłowie, guzy tylnych i wodociągowych trzeciej komory, obustronne zmiany płata czołowego z korą obręczy (obustronna zakrzepica tętnicy przedniej mózgu) ), dwustronnej struktury siatkowej pnia mózgu i zlokalizowanych zmian w jądrze śródmózgowia, wspólną cechą takich zmian jest uszkodzenie dynamicznego systemu aktywacji siatkowej, który akceptuje wewnętrzne i zewnętrzne informacje środowiskowe.
