Uraz mankietu rotatorów
Wprowadzenie
Wprowadzenie do urazu mankietu rotatora Mankiet rotatorowy jest podobną do mankietu strukturą utworzoną przez mięsień supraspinatus, mięsień infraspinatus, mięsień subcapularis i małe ścięgna okrągłego mięśnia przed, na i za głową ramienia. Clark i wsp. Uważają, że mięśnie mankietu rotatora łączą się na końcu bliższego guzka ramiennego, a więzadło więzadła krzyżowego jest wzmocnione na głębokich i płytkich stronach między supraspinatus i infraspinatus. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,0001% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zanik mięśni
Patogen
Przyczyny uszkodzenia mankietu rotatora
(1) Przyczyny choroby
Przyczyny uszkodzenia mankietu rotatora to cztery główne argumenty: teoria transportu krwi, teoria zwyrodnienia, teoria uderzenia i teoria traumy.
Teoria degeneracji
Histopatologicznymi objawami zwyrodnienia ścięgien opisanymi przez Yamanakę w badaniu próbek zwłok są: deformacja komórek w mankiecie rotatora, martwica, złogi wapnia, pogrubienie podobne do fibryny, hialinoza, częściowe pękanie włókien mięśniowych, migotanie i fale kolagenu. Morfologia zniknęła, tętniczki uległy proliferacji, komórki ścięgna pojawiły się w ścięgnach, a zwyrodnienie mankietów rotacyjnych charakteryzowało się replikacją i nieregularnością linii pływowej. Normalna czterowarstwowa struktura (ścięgno wewnętrzne, linia pływowa, włókno mineralne) Chrząstka i kość są nieregularne lub znikają lub są podobne do ziarninowania, a zmiany te są rzadkie u dorosłych w wieku poniżej 40 lat, ale mają tendencję do wzrostu z wiekiem.
Uhtoff i wsp. Wykazali patologiczne cechy zmiany ścięgien (entezopetyka): włókna mięśniowe są ułożone w punkcie zatrzymania, złamanie i tworzenie kalusa, odległość między krawędzią chrząstki głowy kości ramiennej a ścięgnem nadgarstka - mankiet ( Stopień zwyrodnienia bruzdy jest proporcjonalny do szerokości mankietu, a zwyrodnienie ścięgna zmniejsza napięcie ścięgna i staje się ważną przyczyną pękania mankietu rotatora.
Zwyrodnieniowe zwyrodnienie ścięgien, częściowe zerwanie ścięgien i całkowite zerwanie są częstymi przyczynami u pacjentów w podeszłym wieku.
2. Teoria transportu krwi
„Strefa niebezpieczna” opisana po raz pierwszy przez Codmana znajduje się w odległości 1 cm od dystalnego końca ścięgna supraspinatus. Ten obszar beznaczyniowy jest najczęstszym miejscem zerwania mankietu rotatora. Badania perfuzji zwłok okazów potwierdzają istnienie strefy niebezpiecznej, tj. Powierzchni worka. Dopływ krwi jest lepszy niż powierzchnia stawowa, a łza powierzchni stawowej jest wyższa niż powierzchnia boczna kaletki. Brooks stwierdził, że w odległości 1,5 cm od dystalnego dolnego ścięgna znajduje się również obszar naczyniowy, ale częstość rozdarcia mięśnia supraspinatus jest znacznie większa. W dolnej części ścięgna oprócz dopływu krwi powinny znajdować się inne czynniki.
3. Teoria wpływu
Koncepcję zespołu uderzenia barku po raz pierwszy zaproponował Neer II w 1972 r. Uważał, że uszkodzenie mankietu rotatora było spowodowane uderzeniem pod ramieniem, które występowało głównie w pierwszej 1/3 barku i barku. Poniżej stawu blokującego Neer II dzieli się na zespół uderzenia ujścia i zespół uderzenia bez ujścia zgodnie z anatomią znaku uderzenia. Uważa, że 95% Zerwanie mankietu rotatora jest spowodowane znakiem uderzenia. Ścięgno nadgarstka przechodzi między szczytem barku a dużym guzkiem. Biceps femoris longus znajduje się głęboko w mięśniu nadkręgowym, nad górną częścią kości ramiennej i kończy się na górze lub ramieniu. Długo, gdy staw ramienia się porusza, dwa ścięgna poruszają się do przodu i do tyłu pod łopatką, a zwyrodnienie lub nieprawidłowy rozwój ramienia i struktur podtorebkowych lub niestabilność kostki spowodowana siłą może prowadzić do górnej części Ścięgno ścięgna, biceps brachii i ścięgna podkolanowego, wczesne uszkodzenie kaletki maziowej oraz pogorszenie i zerwanie ścięgna w środkowym i późnym stadium.
Jednak niektóre badania kliniczne wykazały, że znaczna część przypadków łez rotatora nie jest związana z uderzeniem pod ramieniem, ale po prostu z powodu uszkodzenia lub degradacji ścięgna. Ponadto istnieją przypadki nieprawidłowości anatomicznych z uderzeniem subacromialnym. Występuje pęknięcie mankietu rotatora, więc uderzenie subacromialne jest ważną przyczyną uszkodzenia mankietu rotatora, ale nie jest to jedyny czynnik.
Uraz
(1) Informacje ogólne: Uraz został powszechnie uznany za ważną przyczynę urazu mankietu rotatorowego. Urazy porodowe, urazy sportowe i wypadki drogowe są częstymi przyczynami urazu mankietu rotatorowego. Neviaser i wsp. Stwierdzili to u pacjentów powyżej 40 lat. W przypadku zwichnięcia stawu skokowego przedniego, jeśli ramię nadal nie może uprowadzić po redukcji, częstość uszkodzenia mankietu rotatora wynosi 100%, a uraz nerwu krzyżowego stanowi tylko 7,8%. U osób w podeszłym wieku brak urazu spowodowanego złamaniem lub zwichnięciem Może również powodować pękanie mankietu rotatora. W każdym przemieszczonym dużym złamaniu guzkowym występują złamania mankietu rotatora. Uraz można podzielić na ciężki uraz gwałtowny i powtarzający się niewielki uraz w zależności od wielkości przemocy spowodowanej urazem. Ten ostatni dotyczy uszkodzenia mankietu rotatora. Jest to ważniejsze niż poprzednie. Powtarzające się mikrourazy w codziennych czynnościach lub ćwiczeniach powodują mikrotworzenie włókien mięśniowych w ścięgnach. Jeśli to mikropęknięcie nie ma wystarczającej ilości czasu na naprawę, dalej przerodzi się w łzę ścięgna częściową lub pełnej grubości. Ten patologiczny proces jest bardziej powszechny wśród profesjonalnych sportowców zajmujących się rzucaniem sportem.
(2) Formy przemocy: Najczęstszymi formami gwałtownych skutków ciężkich obrażeń są:
1 Ramię jest pociągane bezpośrednio przez przemoc, powodując uszkodzenie ścięgna górnego.
2 Ramię zostaje nagle i bardzo przywiązane siłą zewnętrzną, tak że ścięgno nadgarstka zostaje nadmiernie pociągnięte.
3 Kostka zostaje poddana skierowanemu w dół urazowi żywopłotu pod woreczkiem stawowym, powodując względne pociągnięcie i uraz ścięgna nadgarstka w wyniku uderzenia pod ramieniem.
4 Bezpośrednia przemoc z zewnątrz ramienia powoduje uderzenie w dół górnej części kości ramiennej, powodując pociągnięcie i uszkodzenie mankietu rotatora.
Ponadto mniej powszechne obrażenia obejmują ostre rany kłute i obrażenia broni palnej.
(3) Czynniki zwyrodnieniowe.
Podsumowując, nieodłącznym czynnikiem uszkodzenia mankietu rotatora jest degradacja tkanek ścięgna rotatora wraz z wiekiem oraz nieodłączne osłabienie obszaru naczyniowego w strukturze anatomicznej, natomiast uraz i uderzenie przyspieszają degradację mankietu rotatora i sprzyjają Wystąpienie złamania, jak podkreślił Neviaser, cztery czynniki spowodowały w różnym stopniu proces degeneracji mankietu rotatora. Żaden pojedynczy czynnik nie może spowodować samego uszkodzenia mankietu rotatora. Kluczowe czynniki należy przeanalizować zgodnie z konkretną sytuacją. Out.
(dwa) patogeneza
Uraz mankietu rotatora można podzielić na trzy kategorie według stopnia urazu: kontuzja, niepełne złamanie i całkowite złamanie.
Kontuzja mankietu rotatora powoduje przekrwienie ścięgna, obrzęk, a nawet zwłóknienie, jest odwracalnym uszkodzeniem, torebce barkowej powierzchni ścięgna towarzyszy odpowiednia zapalna reakcja zapalna, torebka ma zmiany wysiękowe, włókno ścięgna rotatora Częściowe pęknięcie może wystąpić na powierzchni stawowej ścięgna supraspinatus (poniżej) lub na boku (górnej stronie) worka i wewnątrz ścięgna. Gdy niepełne złamanie nie jest odpowiednio leczone lub nie można go naprawić, często rozwija się w całkowite złamanie, kompletność. Złamanie jest zerwaniem ścięgna na całej grubości, co powoduje penetrujące uszkodzenie stawu skokowego i woreczka akromionowego. Uraz ten występuje częściej w ścięgna supraspinatus, a następnie ścięgna subcapularis i małego okrągłego ścięgna oraz ścięgna supraspinatus i ramienia. Często zdarza się, że ścięgno jest dotknięte jednocześnie.
Kierunek szczeliny po zerwaniu ścięgna jest prostopadły do kierunku włókna mięśniowego, które nazywa się złamaniem poprzecznym; kierunek zerwania jest zgodny z kierunkiem włókna mięśniowego, które nazywa się złamaniem podłużnym, a podział mankietu rotatora jest również złamaniem podłużnym, które jest szczególnym rodzajem urazu, zgodnie z Zakres zerwania ścięgna można podzielić na trzy typy: mała łza, duża łza i rozległa łza. Zgodnie z klasyfikacją Lyonsa: mały <3 cm; średni rozmiar to 3-4 cm; duży rozmiar <5 cm; super duży> 5 cm i W grę wchodziły dwa ścięgna. Klasyfikacja autora obejmuje małe złamania: zakres złamania pojedynczego ścięgna jest mniejszy niż 1/2 średnicy poprzecznej ścięgna; duże złamanie: długość pojedynczego ścięgna jest większa niż 1/2 średnicy poprzecznej ścięgna; rozległe złamanie: zakres obejmuje 2 Lub więcej niż 2 ścięgna mankietu rotatora z cofaniem i defektem tkanki mankietu rotatora.
Ogólnie uważa się, że uszkodzenie w ciągu 3 tygodni jest świeżym urazem, uszkodzenie w ciągu 3 tygodni lub więcej jest starym urazem, złamanie świeżego ścięgna nie jest czyste, mięsień jest obrzękły, tkanka jest chrupiąca, występuje wysięk w jamie stawu skokowego, a stary koniec złamania jest zerwany. Powstały blizny, gładkie i tępe, względnie twarde, niewielka ilość wysięku podobnego do celulozy w jamie stawu, a gołą powierzchnię powierzchni stawowej w pobliżu dużego guzka pokrywa skurcz naczyń lub ziarnina.
Zapobieganie
Zapobieganie urazom rękawów na ramionach
Zapobiegaj gwałtownym obrażeniom.
Powikłanie
Uszkodzenie mankietu przedniego rotatora Powikłania zanik mięśni
Starsi pacjenci, którzy są również leczeni w czasie, mogą mieć różne stopnie „zamrożenia” stawu barkowego.
Objaw
Objawy uszkodzenia mankietu rotatora Typowe objawy Zanik mięśni Tępy ból Guzki Ból przykurczu stawów Znak łuku
Manifestacja kliniczna
(1) Historia urazu: historia ostrego urazu, a także historia powtarzających się lub skumulowanych urazów ma odniesienie do diagnozy tej choroby.
(2) Ból i tkliwość: Wspólnym miejscem jest ból z przodu barku. Znajduje się przed i na zewnątrz mięśnia naramiennego. Ból w ostrej fazie jest silny i trwały. W fazie przewlekłej jest spontaniczny tępy ból. Po zwiększeniu aktywności barku lub po zwiększeniu obciążenia objawy nasilają się. Bierny zewnętrzny obrót stawu barkowego również pogarsza ból. Zaostrzenie objawów nocnych jest jednym z powszechnych objawów klinicznych. Wrażliwość występuje częściej w bliższej stronie guzowatej kości piszczelowej lub w przestrzeni subacromialnej.
(3) dysfunkcja: duże pęknięcie mankietu rotatora, aktywne funkcje podnoszenia i uprowadzania ramion są ograniczone, zakres uprowadzeń i podnoszenia wstępnego jest mniejszy niż 45 °, ale pasywny zakres aktywności nie jest znacznie ograniczony.
(4) Zanik mięśni: osoby z historią dłuższą niż 3 tygodnie mają różne stopnie zaniku mięśni ramion, a mięsień naramienny, mięsień nadgrzebieniowy i mięsień podbrzusza są bardziej powszechne.
(5) wtórne przykurczenie stawów: w przebiegu powyżej 3 miesięcy zakres aktywności stawu barkowego jest ograniczony, a ograniczenia zasięgu, rotacji zewnętrznej i podnoszenia są bardziej oczywiste.
2. Znaki specjalne
(1) znak opuszczenia ramienia: pasywnie podnosi ramię do zakresu od 90 ° do 120 °, usuwa podparcie, a ramię nie jest w stanie się podeprzeć, a ramię opada, a ból jest dodatni.
(2) Test uderzenia: ramię jest dociskane, a ramię jest biernie unoszone, tak jak w przypadku bólu w przestrzeni subacromialnej lub gdy nie jest uniesione.
(3) zespół łuku bólowego (zespół łuku bólowego): gdy ramię jest uniesione w zakresie 60 ° ~ 120 ° w obszarze barku lub obszaru podczęściowego, jest dodatnie, co ma pewne znaczenie diagnostyczne w przypadku kontuzji szkaplerza i częściowego rozdarcia.
(4) Dźwięk tarcia wewnętrznego stawu skokowego: to znaczy staw skokowy ma dźwięk cierny lub sproszkowany podczas czynności aktywnych lub pasywnych, co często jest spowodowane blizną na końcu mankietu rotatora.
Zbadać
Badanie uszkodzenia mankietu rotatora
Film rentgenowski
Badanie zwykłego filmu rentgenowskiego nie jest specyficzne dla diagnozy tej choroby. Odległość między ramieniem a głową kości ramiennej nie powinna być mniejsza niż 12 mm, gdy odległość wynosi 1,5 m. Jeśli jest mniejsza niż 10 mm, ogólnie sugeruje się, że w mięśniu naramiennym występuje duża łza mankietu rotatora. Przyczepność może sprzyjać ruchowi głowy kości ramiennej w górę, zwykły film rentgenowski pokazuje wąską podostrą szczelinę, w niektórych przypadkach powierzchnia dużej guzkowej kości korowej jest nieregularna lub tworzy się osteofit, zanik kości gąbczastej i luźny, a ponadto Jeśli pozycja barku jest zbyt niska, haczykowate ramię i powierzchnia stawu podramiennego są hartowane, a nieregularne promieniowanie rentgenowskie stanowi podstawę dla współczynnika uderzenia. Można zaobserwować dynamiczną obserwację ruchu podnoszenia dotkniętego ramienia. Zależność między guzkami i ramionami oraz obecność uderzenia subacromialnego, badanie rentgenowskie filmu pomaga również zidentyfikować i wykluczyć złamania barku, zwichnięcia i inne zaburzenia kości i stawów.
2. Artrografia
Staw skokowy komunikuje się z łopatką mięśnia podkapularis i osłoną ścięgna długiej głowy bicepsa ramiennego w normalnej anatomii, ale nie komunikuje się z workiem szkaplerza lub workiem naramiennym. Jeśli w stawie skokowym znajduje się ramię Rozwój worka poślizgowego lub worka naramiennego wskazuje, że struktura okluzyjna - mankiet rotatora pękła, powodując przelanie środka kontrastowego w jamie stawu skokowego przez port pęknięcia i wejście do worka szkaplerza lub worka naramiennego. Angiografia stawu skokowego jest bardzo niezawodną metodą całkowitego zerwania mankietu rotatora, ale częściowej diagnozy mankietu rotatora nie można poprawnie zdiagnozować.
Metoda artrografii stawu skokowego jest następująca: pacjent leży na plecach, zaznacza czubek ramienia ramienia, dezynfekuje skórę, kładzie sterylny ręcznik i wykonuje miejscowe znieczulenie naciekające skórę na zewnętrznej stronie końcówki kłykci i poniżej 1 cm, a następnie jest smukły Pionowe nakłucie igły, do jamy stawu lub wprowadzenie końcówki igły do przestrzeni międzykłykciowej pod indukcją rentgenowską, najpierw wstrzyknąć wstępnie sformułowany mieszany środek kontrastowy (60% diatrizoatu 20 ml, plus 2% lidokainy 10 ml i wody do wstrzykiwań) 10 ml, przygotowane jako mieszany roztwór zawierający 30% diatrizoatu i 0,5% lidokainy 40 ml) 1 ml, obserwuj rozmieszczenie środka kontrastowego na powierzchni głowy i stawu skokowego, jeśli środek kontrastowy jest jednolity z kością lub stawem skokowym Dystrybucja wskazuje, że nakłucie się powiodło, a pozostały środek kontrastowy jest powoli wstrzykiwany w celu pełnego wypełnienia jamy stawu skokowego. Ogólnie objętość jamy stawu skokowego jest w zakresie od 15 do 25 ml, a obrót wewnętrzny i obrót zewnętrzny pozycji opadania dotkniętego ramienia. oraz wewnętrzne i zewnętrzne pozycje obrotu górnej pozycji, a także wewnętrzne i zewnętrzne pozycje obrotu odpowiednio uprowadzenia w pozycji 90 °, obserwują odpowiednio kształt stawu skokowego i czy środek kontrastowy się przelewa, i rejestrują film w najczystszej pozycji. .
Artrografia kostki może nie tylko pokazywać pęknięcie mankietu rotatora, ale także określać rozmiar szczeliny zgodnie z lokalizacją i zakresem rozlania środka kontrastowego, a także może identyfikować pęknięcie mankietu rotatora, przykurcz kostki, „zamrożenie ramienia” i niestabilność kostki. Takie zmiany patologiczne, takie jak angiografia podwójnie kontrastowa diatrizoatu i gazu (poprzednio 4 ~ 5 ml, druga 20 ~ 25 ml), faza osiowa uprowadzenia barku 90 ° może również wyraźnie pokazać anatomię obojczyka i torebki stawowej Jest to bez wątpienia przydatna pomocnicza metoda diagnostyczna do badania CT bez warunków.
Test na alergię na jod należy wykonać przed artrografią stawu skokowego.
3. Badanie CT
Samo zastosowanie badania CT ma niewielkie znaczenie w diagnozowaniu zmian mankietów rotatorów, a połączenie CT i artografii ma pewne znaczenie dla odkrycia pęknięcia mięśni okolic łokciowych i śródpiersiowych oraz zmian patologicznych stwierdzonych w mankiecie rotatora. Gdy kostka jest niestabilna, badanie CT może pomóc w wykryciu nieprawidłowego i niestabilnego działania anatomii łopatki i głowy kości ramiennej.
4. Rezonans magnetyczny
Obrazowanie rezonansem magnetycznym jest ważną metodą diagnozowania uszkodzenia mankietu rotatora, która może wykazywać patologiczne zmiany tkanki ścięgna w zależności od różnych sygnałów obrzęku, przekrwienia, zerwania i osadzania się soli wapnia. Zalety obrazowania rezonansu magnetycznego są niemagnetyczne. Metoda badania inwazyjnego, odtwarzalna i wrażliwa na uszkodzenie tkanek miękkich, o wysokiej czułości (ponad 95%), ale wysoka czułość prowadzi do wyższego odsetka wyników fałszywie dodatnich, co dodatkowo poprawia specyfikę diagnozy Nadal konieczne jest dogłębne badanie obrazowania i patologii oraz gromadzenie liczb przypadków i praktycznych doświadczeń.
5. Metoda diagnostyki ultradźwiękowej
Diagnostyka ultradźwiękowa jest również nieinwazyjną metodą diagnostyczną. Jest prosta, niezawodna i może być powtarzana. Jej diagnostyka ultradźwiękowa może jednoznacznie rozwiązać problem uszkodzenia mankietu rotatora. Sonda wysokiej rozdzielczości może wykazywać obrzęk mankietu rotatora, pogrubienie i inną patologię zakłócającą. Zmieniony pokazuje defekt mankietu rotatora lub zanik i przerzedzenie, gdy mankiet rotatora jest zerwany; pokazuje złamany koniec i szczelinę, gdy jest całkowicie złamany, i pokazuje zakres defektu ścięgna. Diagnoza ultrasonograficzna jest lepsza niż artrografia w diagnostyce niewydolności ścięgna.
6. Diagnoza artroskopowa
Artroskopia barku jest minimalnie inwazyjną procedurą powszechnie stosowaną w przypadku podejrzeń urazów rotatorów, zmian wargowych, zmian bolesnych ramieniowo-ramiennych (SLAP) i niestabilności stawu skokowego. W artroskopowej diagnostyce uszkodzenia mankietu rotatora zwykle stosuje się odwrócenie górnej części kończyny górnej 70 ° lub pozycję półsiedzącą (pozycja leżaka), a podejście do tyłu wykonuje się przy wejściu bocznego kąta bocznego akromionu 2–3 cm poniżej. Oznaczony wierzchołkiem kłykcia, artroskop jest wstawiany pomiędzy mięsień okołooczodołowy i mały okrągły mięsień, a igła prowadząca drenaż jest wprowadzana od przodu pod kierunkiem artroskopu. Kolejność endoskopu w jamie stawu jest przed stawem: Łopatka, przednia krawędź wargowa, przednia dolna krawędź, więzadło rzepki, ścięgno podkapularis i ścięgno nadgarbkowe oraz przerwa w rękawie szkaplerza; góra: ścięgno nadgarstka i jego duże guzki przystanek bliższy, biceps długa głowa起点 i jego ramiona na krętarzowym punkcie początkowym i otaczającym labrum (w przypadku urazu mięśnia podpapapularis, artroskopia powinna być obserwowana od przedniego podejścia); tylne: powierzchnia stawu ramiennego głowy i tylnej części głowy oraz dolna część pleców ramienia i przysiady W razie potrzeby można włożyć usta do endoskopu ze szczeliny subakromowej, aby sprawdzić, czy powierzchnia mankietu rotatora jest uszkodzona Częściowe lub ścięgna, i można obserwować, czy nie osteofity lub inne czynniki oddziaływania acromion, inny kierunek przesuwania zrobić stawu ramiennego podczas endoskopowej obserwacji, trakcja, można zrozumieć stabilność stawu.
Diagnoza
Diagnoza uszkodzenia mankietu rotatora
Nie jest łatwo postawić prawidłową diagnozę pęknięcia mankietu rotatora.Każdy z historią urazu barku, bólu w przedniej części barku z tkliwością w pobliżu dużych guzków lub obszaru podczęściowego, jeśli występuje kombinacja któregokolwiek z powyższych 4 specjalnych znaków pozytywnych Należy wziąć pod uwagę możliwość rozerwania mankietu rotatora, na przykład z zanikiem mięśni lub przykurczem stawów, oznacza to, że zmiana weszła w późny etap, podejrzane przypadki pęknięcia mankietu rotatora, powinna zawierać zdjęcie rentgenowskie barku, artrografię, badanie CT MRI, ultradźwięki i artroskopia pomogą ustalić diagnozę.
