Stabilna dusznica bolesna u osób starszych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do stabilnej dusznicy bolesnej u osób starszych Stabilna dławica piersiowa jest powszechną kliniczną dusznicą bolesną, głównie w przypadku braku kompensacyjnego wzrostu przepływu wieńcowego podczas aktywności fizycznej w celu zaspokojenia potrzeb mięśnia sercowego, co powoduje niedokrwienie mięśnia sercowego, wyraźną przyczynę bólu w klatce piersiowej, zasięg i czas trwania napadów Czas jest względnie ustalony, a ból szybko ustępuje po przerwie lub nitroglicerynie. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,058% Osoby podatne: osoby starsze Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: ostry zawał mięśnia sercowego, arytmia, niewydolność serca
Patogen
Przyczyna stabilnej dusznicy bolesnej u osób starszych
(1) Przyczyny choroby
Zdecydowana większość (ponad 90%) dusznicy bolesnej jest spowodowana wieńcowymi zmianami miażdżycowymi.W przypadku zwężenia spowodowanego zmianami miażdżycowymi przekracza 50% do 75%, zużycie tlenu w mięśniu sercowym wzrasta, ale przepływ wieńcowy nie może. Zwiększone niedokrwienie mięśnia sercowego może prowadzić do dusznicy bolesnej, inne choroby serca, takie jak zwężenie aorty lub refluks, mogą również powodować dusznicę bolesną, szczególnie u osób starszych, ze względu na zwyrodnieniowe zmiany zastawki aortalnej mogą powodować, że zastawka jest gruba, sztywna lub Zwapnienie, niewielka liczba może przekształcić się w zwapnione zwężenie aorty, ciężki przepływ wieńcowy może powodować dusznicę bolesną, wrodzona zastawka aorty dwubiegunowej u osób starszych może również tworzyć ciężkie zwapnienie aorty, prowadzące do dusznicy bolesnej Reumatyczne zwężenie aorty i refluks, mogą również powodować dusznicę bolesną u osób starszych, ponadto przerostową kardiomiopatię, zwężenie odpływu lewej komory, rozwarstwienie aorty, syfilityczne zapalenie aorty i zapalenie aorty atakujące tętnicę wieńcową Może powodować dusznicę bolesną, niektóre czynniki pozakardialne, takie jak ciężka niedokrwistość, nadczynność tarczycy, obturacyjna choroba płuc itp. Mogą również wpływać na początek dusznicy bolesnej.
(dwa) patogeneza
1. Zasada niedokrwienia mięśnia sercowego
(1) Zwiększone zużycie tlenu w mięśniu sercowym: W spoczynku mięśnia sercowego pobiera od 70% do 75% tlenu z krwi wieńcowej, dlatego zwiększenie podaży tlenu w mięśniu sercowym osiąga się głównie poprzez zwiększenie przepływu krwi w tętnicach wieńcowych. W normalnych okolicznościach krążenie wieńcowe ma dobrą siłę rezerwową. Gdy wzrasta zużycie tlenu przez mięsień sercowy, tętnica wieńcowa odpowiednio się rozszerza, co zwiększa przepływ wieńcowy w celu zaspokojenia potrzeb mięśnia sercowego, na przykład podczas wysiłku fizycznego zwiększa się częstość akcji serca i zmniejsza się opór wieńcowy. Przepływ wieńcowy można zwiększyć do 5-6 razy normalnie.
Po cichu krążenie wieńcowe znajduje się w stanie niskiego przepływu i wysokiej oporności; podczas wysiłku pobudzenie współczulne i katecholaminy zwiększają przepływ krwi poprzez rozszerzające naczynia krwionośne receptory β-adrenergiczne; co ważniejsze, adenozyna, gdy napięcie tlenu w mięśniu sercowym jest zmniejszone Metabolity, takie jak kwas mlekowy, bezpośrednio rozszerzają małe tętnice, aby zmniejszyć opór naczyniowy i automatycznie regulują przepływ krwi. Dlatego krążenie wieńcowe zmienia się na wysoki przepływ i niski opór podczas ćwiczeń. Odporność tętnic wieńcowych pochodzi głównie z małych tętnic, gdy tętnice wieńcowe są większe. Kiedy stopień zwężenia gałęzi przekracza 50%, część zwężająca ma przeszkodę w przepływie krwi, maksymalna rezerwa krążenia wieńcowego zaczyna się zmniejszać, zaburzenie metaboliczne spowodowane niedokrwieniem, aktywuje mechanizm automatycznej regulacji, powoduje rozszerzenie małej tętnicy, a duże naczynie krwionośne jest dalej zwężane i małe. Tętnice muszą odpowiednio się rozszerzyć, a przepływ krwi może pozostać normalny w spoczynku. Gdy serce jest przeciążone lub zużycie tlenu w mięśniu sercowym wzrasta powyżej objętości krwi wynikającej z rozszerzania się małych tętnic, występuje tymczasowe niedokrwienie mięśnia sercowego. Niedotlenienie, które powoduje epizod dławicy piersiowej.
(2) zmniejszenie podaży tlenu w mięśniu sercowym: podaż krwi w tętnicy wieńcowej zmniejszone przejściowe zaopatrzenie w tlen, prowadzące do niedokrwienia mięśnia sercowego, jest kolejnym ważnym czynnikiem w indukcji dusznicy bolesnej, to pierwotne zmniejszenie dopływu krwi wynika głównie z niedrożności tętnicy wieńcowej Kiedy tętnica wieńcowa ma ustalone uszkodzenie obturacyjne, zwężenie lub skurcz tętnicy wieńcowej, tak że stopień niedrożności ruchowej jest nieznacznie zwiększony, przepływ wieńcowy można obniżyć poniżej poziomu krytycznego, powodując w ten sposób dusznicę bolesną wywołaną niedokrwieniem mięśnia sercowego, niektórzy pacjenci Nie ma wyraźnego zwężenia w tętnicach wieńcowych, ciężka niedrożność ruchowa (głównie skurcz wieńcowy), może również powodować niedokrwienie mięśnia sercowego, prowadzące do dusznicy bolesnej, nieokluzyjna zakrzepica wieńcowa, jest również przyczyną niedokrwienia mięśnia sercowego, często powodując brak Stabilna dławica piersiowa.
(3) Zwiększone zużycie tlenu w mięśniu sercowym i współistnienie podaży tlenu w mięśniu sercowym: pobudzenie nerwów współczulnych podczas ćwiczeń lub przeziębienia, przyspieszenie akcji serca, podwyższone ciśnienie krwi, wzrost zużycia tlenu w mięśniu sercowym oraz z powodu nerwów receptora α-adrenergicznego Podniecenie, zwężenie naczyń, powodujące zmniejszenie dopływu tlenu do mięśnia sercowego, dławica piersiowa spowodowana połączeniem dwóch czynników, zwanych dławicą mieszaną.
2. Główny czynnik determinujący zużycie tlenu w mięśniu sercowym Gdy główne zwężenie tętnicy wieńcowej przekracza 50%, dopływ tlenu w mięśniu sercowym może być nadal satysfakcjonowany w spoczynku, a tętnica wieńcowa jest niewystarczająca do zaopatrzenia w krew podczas wysiłku, powodując niedokrwienie mięśnia sercowego. Ma to na celu zmniejszenie zużycia tlenu w mięśniu sercowym w celu poprawy tolerancji wysiłku, wystąpienia dusznicy bolesnej i głównych czynników determinujących zużycie tlenu w mięśniu sercowym.
(1) Napięcie ściany komory: związane z ciśnieniem wewnątrzkomorowym podczas skurczu, wielkości serca i grubości ściany Zgodnie ze wzorem Laplace'a napięcie ściany komory i ciśnienie komory są proporcjonalne do promienia komory i odwrotnie proporcjonalne do grubości ściany, więc po opuszczeniu Gdy wzrasta ciśnienie skurczowe komory lub objętość lewej komory, napięcie ściany komory wzrasta, powodując wzrost zużycia tlenu przez mięsień sercowy.
(2) czas trwania skurczu mięśnia sercowego: powszechnie stosowany całkowity czas wyrzutu na minutę w celu zilustrowania, czas wytrysku krocza w lewej komorze × częstość akcji serca = czas wyrzutu na minutę, wyrzut, napięcie ściany komory jest największe, im dłuższy jest czas wytrysku, Im większe zużycie tlenu, czas na impuls wstrzyknięcia krwi, wzrost częstości akcji serca zwiększa czas wyrzucania na minutę, więc zużycie tlenu przez mięsień sercowy jest związane z częstością akcji serca i czasem wytrysku.
(3) Kurczliwość mięśnia sercowego: Im silniejsza kurczliwość mięśnia sercowego, tym większe zużycie tlenu przez mięsień sercowy Częstość akcji serca, ciśnienie krwi i obciążenie objętościowe komory są powszechnie stosowane do oszacowania zużycia tlenu przez mięsień sercowy Tętno × skurczowe ciśnienie krwi może być również użyte jako przybliżony wskaźnik do określenia zużycia energii przez mięsień sercowy. Zawartość tlenu
Zapotrzebowanie na tlen w mięśniu sercowym wzrasta wraz ze wzrostem pracy serca, a następujące czynniki mogą zwiększać zużycie tlenu w mięśniu sercowym:
1 podwyższone ciśnienie krwi, przerost lewej komory serca, zwężenie odpływu lewej komory, narażenie na zimno i zastoinową niewydolność serca itp., Głównie zwiększają napięcie skurczowe mięśnia sercowego i zwiększają zużycie tlenu w mięśniu sercowym.
2 Podczas pracy i stresu emocjonalnego znacznie wzrasta tętno, które jest głównym czynnikiem zwiększającym zużycie tlenu przez mięsień sercowy.
3 aktywność fizyczna lub stosowanie dodatnich leków inotropowych, głównie poprzez zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego w celu zwiększenia zużycia tlenu.
Zapobieganie
Stabilna profilaktyka dławicy piersiowej u osób starszych
1. Odpowiednie ćwiczenia fizyczne w celu poprawy funkcji mięśnia sercowego i wspierania tworzenia krążenia obocznego.
2. Staraj się unikać czynników wywołujących ataki dusznicy bolesnej, takich jak palenie, picie i pobudzenie emocjonalne.
3. Praca i odpoczynek.
4. Rozsądne odżywianie, mniejsze zużycie żywności o wysokiej zawartości tłuszczu.
5. Zapobieganie i aktywne leczenie chorób wywołujących dusznicę bolesną, takich jak nadciśnienie, otyłość, cukrzyca itp.
Powikłanie
Stabilne powikłania dusznicy bolesnej u osób starszych Powikłania ostry zawał mięśnia sercowego arytmia niewydolność serca
Starsi pacjenci ze stabilną dusznicą bolesną mają nagłe zamknięcie tętnicy wieńcowej, co może prowadzić do ostrego zawału mięśnia sercowego, arytmii lub niewydolności serca.
Objaw
Stabilne objawy dusznicy bolesnej u osób starszych Częste objawy Blade osłabienie, lęk, duszność, ból ramienia, wymuszony erekcyjny szmer skurczowy, ból w górnej części brzucha, ból w klatce piersiowej, nadciśnienie
Objaw
Główne objawy kliniczne napadowego bólu w klatce piersiowej występują głównie w mostku tylnym, ale także w okolicy lewej lub przedsercowej. Ból jest głęboko w ciele, a nie na powierzchni ciała. Zasięg bólu to jeden element, któremu może towarzyszyć ból popromienny. Miejsce bólu jest względnie ustalone. Charakter bólu jest przeważnie ponury lub uciskowy. Nawet w obawie przed nagłą śmiercią pacjent często nieświadomie zatrzymuje aktywność aż do ustąpienia objawów. Ilość aktywności fizycznej, która powoduje początek dusznicy bolesnej jest zasadniczo ustalona i można ją przewidzieć. Tętno × skurczowe ciśnienie krwi jako przybliżony wskaźnik zużycia tlenu w mięśniu sercowym, wartość produktu dławicy piersiowej jest za każdym razem bliska, dławica piersiowa jest zwykle nagłym początkiem, trwającym kilka minut ~ 10 minut, szybka ulga po odpoczynku, większość pacjentów Dobra reakcja na nitroglicerynę może być całkowicie odciążona od 1 do 3 minut po zażyciu. Osoby starsze cierpią na bolesną otępienie, poród lub pobudzenie emocjonalne. Lokalizacja dusznicy bolesnej i charakter bólu nie są typowe. Niektórzy pacjenci mogą nie odczuwać bólu w klatce piersiowej, ale lewe ramię lub prawą. Ból ramienia, drętwienie palców lub ból ramion lub ramion, lub ból w nadbrzuszu, czasami tylko jako oddech , osłabienie lub zmęczenie bez bólu w klatce piersiowej, a ponieważ osoby starsze często cierpią na rozedmę płuc i inne choroby narządów, dusznica bolesna może być wywoływana przez inne choroby lub łatwa do zatuszowania lub pomieszania z innymi chorobami, co prowadzi do trudnej diagnozy, musi być czujna, Ponadto próg stabilnej dusznicy bolesnej nie zawsze jest ustalony. Jeśli nastąpi niewielka zmiana napięcia wieńcowego na podstawie stabilnego zwężenia tętnicy wieńcowej, przepływ tętnicy wieńcowej może zostać znacznie zmniejszony, a wytrzymałość wysiłkowa znacznie zmniejszona. Objawy kliniczne:
(1) Pierwsza dławica dławicy piersiowej: w przypadku porannych ubrań, prania, toalety i innych lekkich ćwiczeń fizycznych może powodować dusznicę bolesną, ale po tym czasie normalne codzienne czynności mogą nie powodować dyskomfortu, jest to spowodowane napięciem wieńcowym wcześnie rano Z powodu wzrostu angiografia wieńcowa potwierdziła, że światło wieńcowe poranka było mniejsze niż w innych czasach.
(2) Koryta dławicy piersiowej: dławica piersiowa podczas chodzenia, pacjent musi jedynie zwolnić, kontynuować marsz dławicę piersiową może zniknąć, a następnie powrócić do pierwotnej prędkości chodzenia, dławica piersiowa nie atakuje, to zjawisko i napięcie w tętnicy wieńcowej przy rozpoczynaniu chodzenia Zwiększone powiązane.
(3) Stabilna dławica piersiowa: pacjenci są bardziej podatni na atak w zimnym powietrzu. Wpływ zimnego powietrza na patogenezę dusznicy bolesnej ma dwa aspekty: jeden to zimne zwężenie naczyń krwionośnych, wzrost oporu otaczającego, obciążenie nacisku lewej komory wzrasta, a zużycie tlenu w mięśniu sercowym wzrasta. Zwiększona dusznica bolesna, po drugie, przeziębienie może również powodować skurcz tętnicy wieńcowej, zmniejszać dopływ krwi do tętnicy wieńcowej i wywoływać dusznicę bolesną.
2. Znaki
Na początku dusznicy bolesnej mogą pojawić się następujące objawy:
(1) Niepokój, blady, pocenie się, podwyższone ciśnienie krwi i przyspieszenie akcji serca.
(2) Pierwszy dźwięk serca (S1) wierzchołka jest osłabiony i może pojawić się wzmocniony dźwięk czwartego serca (S4). Jeśli częstość akcji serca przekracza 100 uderzeń / min, czwarty dźwięk serca galopuje, odzwierciedlając spadek podatności komór; Trzeci dźwięk serca (S3) to nadczynność tarczycy. Jeśli częstość akcji serca przekracza 100 uderzeń / min, oznacza to wczesne rozkurczowe galopowanie, odzwierciedlające dysfunkcję lewej skurczowej skurczu.
(3) z towarzyszącą dysfunkcją mięśni brodawkowych, co sugeruje ostre niedokrwienie mięśni brodawkowych, może wystąpić tymczasowa niedomykalność zastawki mitralnej w wierzchołku wierzchołka skurczowego i skurczowego i / lub skurczu, późny szmer, Wyżej wspomniane kliknięcia i skurczowe szmery mogą mieć zmienną głośność podczas wystąpienia dusznicy bolesnej i mogą być złagodzone lub zniknięte po ustąpieniu dusznicy bolesnej.
3. Stopień dusznicy bolesnej
Gdy pacjenci przechodzą PTCA lub pomostowanie naczyń wieńcowych (CABG), dławica piersiowa jest klinicznie ważnym zagadnieniem. Dławica piersiowa stopnia III i IV, taka jak leczenie farmakologiczne, powinna być angiografią wieńcową w celu ustalenia PTCA lub pomostowania tętnic wieńcowych (CABG). ), dławica piersiowa III, stopień IV z nadciśnieniem, wywiad zawału mięśnia sercowego, spoczynkowy odcinek ST EKG w dół do grupy wysokiego ryzyka, 6-letnia śmiertelność na poziomie 40%, brak takiego ryzyka wynosi 8%, co wskazuje, że dławica piersiowa ma pewną wartość odniesienia do prognozowania .
W 1972 r. Kanadyjskie stowarzyszenie sercowo-naczyniowe sklasyfikowano według ilości aktywności, która wywołała dusznicę bolesną, która jest bardziej odpowiednia do zastosowania klinicznego i jest pomocna w ocenie stanu i jest przyjęta na arenie międzynarodowej.
Stopień I: Ogólne codzienne czynności nie powodują dusznicy bolesnej, pracochłonna, szybka i długa aktywność fizyczna powoduje drgawki.
Poziom II: Codzienna aktywność fizyczna jest ograniczona i jest bardziej oczywista po posiłku, gdy zimny wiatr się spieszy.
Poziom III: Codzienna aktywność fizyczna jest znacznie ograniczona W normalnych warunkach przejście jednego bloku lub następnego poziomu z normalną prędkością może powodować dusznicę bolesną.
Stopień IV: Niewielka aktywność może powodować dusznicę bolesną, a nawet atakować w spoczynku.
Zbadać
Starsza stabilna kontrola dławicy piersiowej
Cholesterol i triacyloglicerol są podwyższone lub prawidłowe lub mają nieprawidłowy metabolizm lipidów, normalne białe krwinki i szybkość sedymentacji erytrocytów, enzymy mięśnia sercowego i troponiny oraz miozyna są prawidłowe.
1. Elektrokardiogram (EKG) Elektrokardiogram jest najczęstszą metodą wykrywania niedokrwienia mięśnia sercowego i diagnozowania dusznicy bolesnej Często stosowanym elektrokardiogramem spoczynkowym, dynamicznym elektrokardiogramem (monitorowanie metodą Holtera) i elektrokardiogramem obciążeniowym.
(1) spoczynkowy elektrokardiogram: pacjenci z typową dusznicą bolesną mają normalny spoczynkowy elektrokardiogram od 50% do 83%. Zmiany EKG, które można zaobserwować, to: zmiany ST-T, nieprawidłowości fali QRS, nieprawidłowe fale Q, blok gałęzi wiązki i różne Arytmia i tak dalej.
Nieprawidłowości (szerokość załamka Q> 0,04 s, głębokie 1 / 4R) sugerują, że miały miejsce wcześniejsze zawały mięśnia sercowego, z których niektóre mogą nie mieć odpowiednich objawów, zawały Q zawału mogą, ale nie muszą być związane ze zmianami ST-T, a ponadto występują pojedyncze ataki dusznicy bolesnej Nienormalna nienormalna fala Q, zakończenie ataku, fala Q znika.
Najczęstszymi nieprawidłowościami elektrokardiograficznymi u pacjentów w podeszłym wieku są niespecyficzne zmiany ST-T, brak swoistości i słaba wiarygodność w diagnozowaniu niedokrwienia mięśnia sercowego.W przypadku wystąpienia dusznicy bolesnej u większości pacjentów mogą wystąpić zmiany odcinka ST z powodu przejściowego niedokrwienia mięśnia sercowego. W odprowadzeniu opartym na R typ odcinka ST poziomego lub nachylonego w dół wynosi ≥0,1 mV, a niektórzy pacjenci wykazują tylko odwrócenie załamka T lub pierwotne odwrócenie załamka T jest wyprostowane (pseudo-poprawa) z powodu pomieszczenia Zaburzenia ruchu ścian powodują dusznicę bolesną i szybko ustępują po remisji Ta dynamiczna zmiana w elektrokardiogramie ma wyższą cenę za rozpoznanie niedokrwienia mięśnia sercowego.
Całkowity blok lewej odnogi pęczka (CLBBB) sugeruje rozległe zmiany wieńcowe i dysfunkcję lewej komory.
Blok lewej gałęzi przedniej i lewej gałęzi tylnej można zaobserwować w chorobie wieńcowej, przeroście lewej komory i zmianie pozycji serca, co okazało się być diagnostyczne na początku dławicy piersiowej.
Fala QRS jest krótkotrwała, a niskie napięcie fali QRS jest bardzo czułym wskaźnikiem do diagnozowania niedokrwienia mięśnia sercowego i ma wysoką wartość diagnostyczną.
Jednak jest też kilku pacjentów, u których nie występują zmiany w zapisie EKG w momencie wystąpienia choroby, więc nie można wykluczyć rozpoznania dusznicy bolesnej na podstawie normalnego elektrokardiogramu, gdy pojawia się ból w klatce piersiowej.
(2) Dynamiczny elektrokardiogram (monitorowanie metodą Holtera):
Dodatni standard: odcinek ST jest poziomy lub nachylony w dół (0,08 s po punkcie J), ciśnienie wynosi ≥0,1 mV, czas trwania wynosi ≥ 1 min, a następne obniżenie odcinka ST powinno pojawić się po tym, jak poprzednie obniżenie odcinka ST powróci do wartości początkowej przez co najmniej 1 minutę. Odcinek ST pod górę, przesunięcie punktu J i zmiana załamka T. nie mogą być stosowane jako wskaźniki niedokrwienia mięśnia sercowego. Ciągłe monitorowanie przez Holtera przez 24 do 48 godzin może nie tylko rejestrować codzienną aktywność pacjentów, ale także serce niedokrwienia mięśnia sercowego podczas odpoczynku lub snu. Zmiany elektryczne i mogą rejestrować zmiany EKG bezobjawowego niedokrwienia mięśnia sercowego, około 75% depresji niedokrwiennej odcinka ST w monitorowaniu Holtera u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca jest bezobjawowe, bezobjawowe niedokrwienie mięśnia sercowego i Stosunek niedokrwiennych ataków mięśnia sercowego z dławicą piersiową wynosił 3 do 4: 1. Korelacja z angiografią wieńcową wykazała, że dodatni wskaźnik choroby wieńcowej wykrytej za pomocą dynamicznej elektrokardiografii wyniósł 80%, a odsetek wyników fałszywie dodatnich 13%. Pacjenci nie mogą być badani pod kątem wysiłku fizycznego z różnych powodów, monitorowanie Holtera ma pewną wartość diagnostyczną.
(3) Obciążenie testu wysiłkowego EKG: Ci, którzy nie zmieniają spoczynkowego EKG, mogą wykonać ten test. Obecnie stosuje się test wysiłkowy na bieżni wielopoziomowej lub bieżni. Wynik jest oceniany: pozytywny standard:
1 Po ćwiczeniu i / lub ćwiczeniu odcinek ST znajduje się w poziomie lub w dół (0,08 s po punkcie J), a ciśnienie wynosi ≥0,1 mV lub odcinek ST jest podniesiony w poziomie ≥0,1 mV;
Depresja 2-go segmentu z arytmią komorową, taką jak częste przedwczesne skurcze komorowe (wczesna komora), wczesny pokój w parach, wczesny pokój z wieloma źródłami lub częstoskurcz komorowy;
Odwrócenie fali 3U;
4 ćwiczenia powodują niedociśnienie porodowe, obniżone skurczowe ciśnienie krwi ≥ 10 mmHg;
5 typowych dusznic bolesnych występowało podczas ćwiczeń, obecnie uważa się, że tylko w przypadku miażdżycy naczyń wieńcowych, powodującej średnicę zwężenia tętnicy wieńcowej ≥ 50%, test wysiłkowy powoduje zmiany niedokrwienne w EKG, zgodnie z dużą liczbą testów wysiłkowych EKG i angiografii wieńcowej (CAG) wyniki badań porównawczych, czułość testu wysiłkowego EKG u pacjentów z chorobą niedokrwienną naczyń wieńcowych wynosi 37% do 60%, uszkodzenie 2 gałęzi wynosi 69%, a lewa główna lub 3 zmiany chorobowe wynoszą 86% -100%. Dodatni wskaźnik testu EKG jest wysoki, a choroba żyroskopowa ma skłonność do fałszywie ujemnych; ten sam wskaźnik zwężenia bliższego tej samej zmiany w tętnicy wieńcowej jest wyższy niż zwężenia dystalnego; chociaż tętnica wieńcowa jest bardzo wąska, jeśli jest wystarczająca strona Cykl krążenia zostaje ustalony, a test wysiłkowy może być ujemny, a ponadto powyższe zmiany ST, takie jak niska objętość wysiłku u pacjentów z dławicą piersiową wysiłkową (ilość ćwiczeń w programie Bruce poziom 1 w teście wysiłkowym na bieżni, METS 5.0), jeśli występuje ciężka depresja odcinka ST z wieloma odprowadzeniami (Poziom odcinka ST lub depresja opadająca> 0,2 mV) i / lub spadek ciśnienia krwi, co sugeruje, że istnieje lewa tętnica wieńcowa lub trzy zmiany w tętnicy wieńcowej, co jest ważne dla oceny leczenia i rokowania pacjentów, choroba wieńcowa Ludzie mogą wyrażać niedokrwienie mięśnia sercowego w spoczynku, a zużycie tlenu w mięśniu sercowym wzrasta podczas wysiłku. Gdy rezerwa wieńcowa zostanie przekroczona, może to prowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego. Dlatego EKG wysiłkowe jest pomocne w diagnozowaniu choroby niedokrwiennej serca. Wskazania: Według Stanów Zjednoczonych w 1990 r. Kryteria testów wysiłkowych zalecane przez Heart Association i American College of Cardiology (AHA / ACC) to:
1 w celu ustalenia rozpoznania choroby niedokrwiennej serca;
2 diagnostyka różnicowa bólu w klatce piersiowej;
3 wczesne wykrycie utajonej choroby niedokrwiennej serca;
4 określić arytmię związaną z ćwiczeniami;
5 ocena czynności serca;
6 ocena efektów leczenia choroby niedokrwiennej serca (leki, PTCA, CABG itp.);
7 oceniać rokowanie pacjentów z zawałem mięśnia sercowego;
8 poprowadzi pacjenta do powrotu do zdrowia.
Przeciwwskazania: Wraz ze wzrostem dziedzin badań klinicznych, odnawianiem metod leczenia i gromadzeniem doświadczeń, zakres zastosowania elektrokardiogramu wysiłkowego (EET) został poszerzony, a wskazania tabu zostały złagodzone. Niedawno bezwzględne przeciwwskazania w amerykańskim przewodniku EET to:
Ostry zawał mięśnia sercowego w ciągu 12 dni;
2 niestabilna dławica piersiowa niekontrolowana przez lek;
3 niekontrolowane zaburzenia rytmu, które powodują objawy lub zaburzenia hemodynamiczne;
4 ciężkie zwężenie aorty;
5 niekontrolowanych objawów oczywistej niewydolności serca;
6 ostra zakrzepica płuc lub zawał;
7 ostre zapalenie mięśnia sercowego lub zapalenie osierdzia;
8 ostre rozwarstwienie aorty.
Koniec ćwiczenia: ograniczenie objawów i ograniczenie częstości akcji serca w aktywnym zakończeniu płytki (obecnie stosowane do osiągnięcia 85% do 90% oczekiwanego maksymalnego tętna), bezwzględne wskazania dotyczące zakończenia zdefiniowane w Wytycznych EET
1 skurczowy spadek ciśnienia krwi ≥ 1,33 kPa;
2 dławica piersiowa umiarkowana do ciężkiej;
3 objawy złośliwego układu nerwowego, takie jak omdlenia;
4 niska perfuzja, taka jak bułka, blada;
5 uporczywy częstoskurcz komorowy;
Wysokość segmentu 6ST wynosi ≥1,0 mV.
2. USG EKG
(1) Test wysiłkowy echokardiografii dwuwymiarowej (2DE): Metoda badawcza: dla osób z normalnym ruchem skurczu ściany w spoczynku, zgodnie z aktywnym testem płytkowym programu Balke, bezpośrednio po ćwiczeniu (1 ~ 2 min) dla 2DE, Kryteria wykrywania choroby niedokrwiennej serca (CHD) były dodatnie w przypadku przejściowych nieprawidłowości ruchu ściany:
1 Na początku dusznicy bolesnej lub testu wysiłkowego amplituda ruchu skurczu ściany komory w obszarze niedokrwiennym jest zmniejszona, zaniknięta lub nawet odwrócona (ruch przeciwny), z czego redukcja jest najczęstsza.
2 Widmo przepływu krwi zastawki mitralnej w USG Dopplera, pokazujące końcową rozkurczową amplitudę widmową (pik A)> wczesną amplitudę spektrum rozkurczowego (pik E), stosunek E / A <1,0 (normalny stosunek E / A> 1,0), Szybka podatność lewej komory zmniejszona.
3 Frakcja wyrzutowa lewej komory (EF) nie zwiększyła się podczas wysiłku, co sugeruje, że funkcja pompy lewej komory była zmniejszona Czułość testu wysiłkowego 2DE na diagnozę choroby wieńcowej wyniosła średnio 76%, a średnia swoistość wyniosła 86% w porównaniu z testem wysiłkowym EKG. Wysoka czułość
(2) Obciążenie lekami: Pacjenci w podeszłym wieku lub osoby, które nie mają zdolności do wysiłku fizycznego, nie mogą ukończyć oszacowanej ilości wysiłku lub przyspieszenie oddechowe wywołane wysiłkiem wpływa na jakość obrazu. Najczęściej stosowanymi lekami są dipirydamol, dobutamina i adenozyna. Czułość dobutaminy jest wyższa niż w przypadku dipirydamolu, ale specyficzność trzech ładunków leku jest podobna, a zastosowanie kliniczne dobutaminy jest większe niż w przypadku dipirydamolu.
(3) ultrasonografia kontrastowa mięśnia sercowego (MCE): znana również jako ultradźwiękowa angiografia mięśnia sercowego, Departament Kardiologii Szpitala Zhujiang z powodzeniem opracował akustyczny kontrastowy środek kontrastowy, mikropęcherzykę gazowej fluoropochodnej węglowodoru (glikoproteina C3F8) Bazując na sukcesie eksperymentów na zwierzętach, został on początkowo zastosowany w praktyce klinicznej, a po 12 pacjentach, którym wstrzyknięto dożylnie nowy kontrast (0,01 ml / kg), uzyskano zadowalające wyniki: normalny wizualnie wyraźny kontrast ultrasonograficzny mięśnia sercowego Wzmocnienie; mięsień sercowy w obszarze niedokrwiennym wykazywał rzadką powierzchnię mikropęcherzyka; kontrastowa martwica mięśnia sercowego wykazała segmentowy defekt wypełnienia, 1 przypadek samicy z EKG był kompletnym blokiem gałęzi lewej wiązki, normalna angiografia wieńcowa, angiografia ultrasonograficzna mięśnia sercowego Przedni segment przegrody został wypełniony defektami, a następnie obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego (ECT) potwierdziło, że w tym samym segmencie przegrody przedniej wystąpiła wada wypełniająca. Wszyscy pacjenci z nowym środkiem kontrastowym nie mieli widocznych skutków ubocznych, nie wystąpiły zmiany w EKG i monitorowaniu ciśnienia krwi.
3. Obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego radionuklidu (ECT) Obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego radionuklidu obejmuje dwa rodzaje spoczynkowego obrazowania perfuzji mięśnia sercowego i testu obciążenia, ten ostatni jest podzielony na test obciążenia wysiłkowego i test obciążenia lekiem, zagraniczni uczeni uważają, że radionuklid Test obciążenia obrazem perfuzji mięśnia sercowego jest dokładną, czułą i nieinwazyjną pierwotną metodą testową.
1 diagnoza przyczyny bólu w klatce piersiowej;
2 miejsce niedokrwienia mięśnia sercowego, ocena zakresu i zakresu;
3, aby zrozumieć dopływ krwi do mięśnia sercowego przed i po CABG lub PTCA;
4 w celu określenia rokowania w chorobie wieńcowej, klinicznie stosowany radionuklid to 201IL lub 99mTc-MIBI do wysiłkowego testu wysiłkowego, normalne obrazowanie mięśnia sercowego jest jednolite, przepływ krwi w mięśniu sercowym w obszarze niedokrwiennym lub zawałowym jest zmniejszony, a obszar uwalniania radioaktywnego występuje Obszar wadliwy, obciążenie radionuklidowe obciążenie serca
Obrazowanie perfuzji mięśni ma ogromne znaczenie w diagnostyce choroby wieńcowej, w porównaniu z testem wysiłkowym EKG, ma wyższą czułość i swoistość, szczególnie dla kobiet. Wieloośrodkowe badanie obejmujące 1042 SPECT obrazowe testy wysiłkowe. Dane wykazały, że całkowita czułość rozpoznania choroby niedokrwiennej serca wyniosła 90%, a wskaźnik wykrycia jednej, dwóch i trzech zmian wieńcowych wynosił 83%, 93% i 95%.
Powszechnie stosowanymi lekami do obrazowania perfuzji mięśnia sercowego w teście obciążenia lekiem radionuklidowym są dipirydamol, dobutamina i adenozyna. Osoby starsze mają obciążenie wysiłkowe z powodu infekcji płuc, ciężkiego niedokrwienia mięśnia sercowego, braku wysiłku i ogólnego stanu. Zastosowanie testu jest ograniczone. Test radionuklidu z ładunkiem leku jest pomocny w badaniu perfuzji mięśnia sercowego wyżej wymienionych pacjentów. Zuoxiang i wsp. Zaobserwowali wartość diagnostyczną 21 przypadków trójwymiarowego obrazowania dobutaminy 201TL w chorobie wieńcowej w 1996 r. %, czułość 96%.
4. Angiografia wieńcowa i angiografia komorowa Powyższa historia medyczna, objawy kliniczne i metody nieinwazyjne mają duże znaczenie w diagnozowaniu i ocenie choroby niedokrwiennej serca, jednak diagnoza choroby wieńcowej i zwężenia naczyń wieńcowych Dokładna ocena lokalizacji, morfologii, nasilenia i rokowania wciąż wymaga angiografii wieńcowej Czy angiografia wieńcowa wymaga rewaskularyzacji wieńcowej (w tym PTCA, implantacji rotacyjnej i stentowej oraz CABG)? Podstawowym podstawowym środkiem jest to, że angiografia wieńcowa nie jest wymagana u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ale należy to zrobić w następujących sytuacjach:
(1) Objawy kliniczne, nieinwazyjne metody badania nie mogą być pewne, czy występuje choroba wieńcowa, angiografia wieńcowa może potwierdzić diagnozę.
(2) Objawy kliniczne lub nieinwazyjne metody badań sugerują, że nie ma pewnej choroby wieńcowej serca, angiografia wieńcowa może potwierdzić diagnozę.
(3) Objawy dusznicy bolesnej są cięższe, ale leczenie nie jest zadowalające, dotykając ludzi żyjących w codziennym życiu.
Celem angiografii wieńcowej jest wybór pacjentów do przezskórnej śródnaczyniowej angioplastyki wieńcowej (PTCA) lub pomostowania tętnic wieńcowych (CABG). Badanie porównawcze klinicznej i wieńcowej angiografii pogłębiło zrozumienie choroby wieńcowej:
1 Zależność między liczbą zmian w tętnicy wieńcowej a dusznicą bolesną wysiłkową: ciężka dusznica bolesna wysiłkowa (stopień III dławicy piersiowej, stopień IV), z częstszymi zmianami lewej lewej kończyny głównej lub zmianami wielonaczyniowymi.
2 Częstość występowania dusznicy bolesnej wynosiła 1 i 2, a częstość występowania 3 zmian chorobowych była mniej więcej taka sama, ale raporty były różne.Raporty krajowe zgłosiły, że było więcej pojedynczych zmian (36% do 48,4%) i dwóch z trzech zmian.
3 pozostawione główne zmiany zgłosiły raporty krajowe od 7% do 14%, raporty zagraniczne od 5% do 10%.
4 Około 10% pacjentów z dusznicą bolesną ma prawidłową lub nie znaczącą angiografię wieńcową. Niektóre testy ergometriny są dodatnie w przypadku skurczu tętnicy wieńcowej. Test ergometriny może być spowodowany zaburzeniem funkcji rozkurczowej małej tętnicy wieńcowej, takim jak zespół X. Angiografia lewej komory: jest główną metodą oceny funkcji lewej komory, może obliczyć wartość EF, znaleźć miejscowe nieprawidłowości ruchu ściany (niski ruch, brak ruchu, ruch przeciwny), ma wielką wartość przy wyborze pacjentów do rewaskularyzacji.
Bezpieczeństwo angiografii wieńcowej: duża liczba danych dowodzi, że ta metoda jest bezpieczna, ze śmiertelnością od 0,1% do 0,45%, połączonym zawałem mięśnia sercowego 0,61% i powikłaniem embolizacji z badania krwi 0,23%.
Diagnoza
Diagnoza i identyfikacja stabilnej dusznicy bolesnej u osób starszych
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie stabilnej dusznicy bolesnej opiera się głównie na konsultacji, której nie można zastąpić żadnymi innymi metodami diagnostycznymi. W przypadku typowych objawów można ustalić rozpoznanie dusznicy bolesnej, ponieważ dusznicę bolesną można również zaobserwować w innych chorobach, takich jak kardiomiopatia przerostowa, zastawka aortalna Zwężenie itp. Powinno zwrócić uwagę na rozpoznanie pierwotnej choroby, po wykluczeniu innych chorób można uznać, że dusznica bolesna spowodowana jest chorobą niedokrwienną serca.
Stabilną dusznicę bolesną należy odróżnić od pierwszej dławicy piersiowej. Główną różnicą między nimi jest to, że ich wystąpienie następuje w ciągu 1 miesiąca i występuje tendencja do zaostrzenia epizodu. Objawy dusznicy bolesnej mogą być mniej poważne, angina porodowa i spontaniczna dławica piersiowa. Współistnienie nie jest rzadkie, głównie w przypadku dusznicy bolesnej, ale czasami dusznica bolesna nie ma nic wspólnego z porodem, a typ ten należy rozpoznać jako dławica mieszana.
Punktem odróżniającym stabilną dusznicę bolesną od wariantu dusznicy bolesnej jest to, że ta ostatnia nie ma związku ze stopniem aktywności i emocji; objawy są cięższe i trwają dłużej, a reszta nie może złagodzić bólu; uniesienie odcinka ST występuje podczas wystąpienia dusznicy bolesnej, a odcinek ST wraca do zdrowia po epizodzie Normalne
Diagnostyka różnicowa
1. Choroby przełyku są powszechne w przypadku refluksowego zapalenia przełyku, przepukliny rozworu przełykowego i przetoki przełyku, mogą powodować ból w klatce piersiowej, łatwy do pomylenia z dławicą piersiową, zgodnie z historią tych chorób, charakterystyką bólu w klatce piersiowej, bólu w klatce piersiowej i diety, w połączeniu z posiłkiem barowym lub gastroskopem Sprawdzenie diagnozy nie jest trudne.
2. Zapalenie pęcherzyka żółciowego często zaczyna się nagle, ból jest głównie w górnej części brzucha, bardziej intensywny, któremu towarzyszy gorączka, leukocytoza itp., B-USG jamy brzusznej można wyraźnie zdiagnozować.
3. Lokalizacja ostrego bólu zawału mięśnia sercowego, ten sam charakter, ale silny ból w klatce piersiowej, długi czas trwania, zwykle> 30 min, w połączeniu z wywiadem medycznym, dynamiczna obserwacja EKG, enzymatyczność surowicy nie jest trudna do odróżnienia od dławicy piersiowej.
4. Głównymi objawami u pacjentów z ostrym zawałem płuc są duszność, której towarzyszy ból w klatce piersiowej, ale ból w klatce piersiowej pogarsza się podczas wdechu. Można usłyszeć osłuchanie i dźwięk tarcia opłucnej. Rentgen klatki piersiowej jest pomocny w diagnozie.
5. Choroba ściany klatki piersiowej obejmuje zapalenie chrząstki kostnej, stłuczenie ściany klatki piersiowej, silny ból mięśni piersiowych spowodowany wirusem grypy i półpasiec.
6. Choroba zwyrodnieniowa szyjki macicy lub klatki piersiowej może powodować silny ból w klatce piersiowej, gdy zaangażowany jest rdzeń grzbietowy kręgosłupa, a także żebra szyjne, a zapalenie lewego ramienia i barku może powodować objawy podobne do dusznicy bolesnej.
7. Ból w klatce piersiowej spowodowany dławicą niedokrwienną, taką jak zapalenie osierdzia, kardiomiopatia, wypadanie zastawki mitralnej, choroba zastawki mitralnej lub czynna zastawka.
W przypadku objawów niejednoznaczności bólu w klatce piersiowej, nie mogę być pewien, czy jest to dławica piersiowa, należy dodatkowo wykonać test obciążenia EKG, test obciążenia echokardiogramu, radionuklid i inne testy, jeśli to konieczne, koronarografię (CAG), aby potwierdzić diagnozę.
W zależności od stopnia zwężenia tętnicy wieńcowej, zakresu i cech morfologicznych zmiany należy wybrać odpowiedniego pacjenta jako PTCA lub CABG. Gdy wynik CAG u niektórych pacjentów z chorobą niedokrwienną serca jest prawidłowy, a MCE lub ECT ma wadę wypełniającą, należy rozważyć zmianę mikrotubuli. Ogromne znaczenie ma pomiar czynności komórek śródbłonka wieńcowego.
