nefropatia cukrzycowa w podeszłym wieku
Wprowadzenie
Wprowadzenie do nefropatii cukrzycowej u osób starszych Nefropatia cukrzycowa (DN) jest wywoływana przez mikroangiopatię cukrzycową, wczesne objawy wydalania mikroalbuminy z moczem, następnie białkomocz kliniczny i wreszcie rozwój przewlekłej niewydolności nerek. Schyłkowa choroba nerek jest główną przyczyną śmierci z powodu cukrzycy u osób starszych. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,087% Osoby podatne: osoby starsze Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: mocznica niewydolność serca arytmia śpiączka
Patogen
Przyczyna nefropatii cukrzycowej u osób starszych
(1) Przyczyny choroby
Jest teraz jasne, że występowanie i rozwój nefropatii cukrzycowej jest spowodowane kondensacją różnych czynników, zaburzeniami metabolizmu glukozy, nieprawidłową hemodynamiką nerek, różnymi aktywnymi cytokinami i czynnikami genetycznymi odgrywają ważną rolę w występowaniu tej choroby.
(dwa) patogeneza
Patogeneza
(1) Genetyka: Przez długi czas ludzie zauważyli następujące chroniczne fakty, takie jak długoterminowa niekontrolowana glikemia i choroba nerek, i odkryli następujące fakty, sugerujące, że mogą istnieć czynniki genetyczne.
Chociaż od 40% do 50% pacjentów z IDDM może ostatecznie rozwinąć znaczącą nefropatię kliniczną, ponad połowa pacjentów nie cierpi na chorobę nerek do końca życia bez względu na kontrolę glikemii. Tej heterogeniczności nie można wytłumaczyć różnicami w regulacji metabolicznej. Nowe przypadki IDDM Roczny wskaźnik zapadalności osiągnął swój szczyt w ciągu 20 lat, a przebieg choroby wykazał gwałtowny spadek po 30 latach.
Występowanie i rozwój DN jest niezgodny z przebiegiem choroby i stopniem kontroli metabolicznej Niektórzy pacjenci z cukrzycą nigdy nie chorują na nerki pomimo długotrwałej utraty glukozy we krwi, a około 5% pacjentów z cukrzycą ma ciężką postać DN w krótkim okresie pomimo dobrej kontroli glikemii.
1 polimorfizm genetyczny genu ACE i DN: potwierdzono, że polimorfizm insercji / delecji (I / D) o wielkości 287 pz w 16. intronie genu enzymu konwertującego angiotensynę I (ACE) jest związany z wystąpieniem choroby niedokrwiennej serca, a genotyp DD jest chorobą wieńcową. Niezależne czynniki ryzyka zawału mięśnia sercowego W ostatnich latach w kilku badaniach zaczęto zwracać uwagę na związek między polimorfizmem genu I / D genu ACE a mikroangiopatią, np. DN. Potwierdzono, że polimorfizm genu I / D genu ACE może wpływać na angiotensynę II i rozszerzenie naczyń. Peptydy wpływają na ogólnoustrojowe i wewnątrznaczyniowe zmiany naczynioruchowe i hemodynamiczne nerek, które mogą zwiększać ciśnienie perfuzji nerkowej i GFR, promując w ten sposób występowanie chorób nerek.
2 Aktywność Na + / Li + membrany erytrocytów Na odwrót / transport SLC: zwiększona aktywność SLC na błonie erytrocytowej jest markerem genetycznej podatności na samoistne nadciśnienie tętnicze.W wielu badaniach stwierdzono, że aktywność SLC w błonie erytrocytowej pacjentów z DN jest znacznie wyższa niż w przypadku choroby nerek. U pacjentów z cukrzycą Carr i wsp. Stwierdzili, że pacjenci z IDDM stwierdzili zwiększoną aktywność SLC błony komórkowej przed nefropatią i stwierdzili, że wskaźnik filtracji kłębuszkowej u pacjentów ze zwiększoną aktywnością SLC był znacznie zwiększony, podczas gdy wczesny etap choroby nerek wykazał wzrost wskaźnika filtracji kłębuszkowej. SLC erytrocytów jest użytecznym wskaźnikiem do wczesnego wykrywania choroby nerek u pacjentów z NIDDM.
Gen 3N-acetylotransferazy (NAT2): Siarczan heparyny proteoglikan (HS-PG) jest głównym składnikiem kłębuszkowej błony podstawnej naczyń włosowatych, glikozaminoglikanów mezangialnych i ścian naczyń krwionośnych, która odgrywa ważną rolę w utrzymaniu jej integralności strukturalnej. Rola, NAT2 jest kluczowym enzymem dla siarczanowania HS-PG, NAT2 ma polimorfizm genetyczny, niektóre są wrażliwe na hiperglikemię, a aktywność jest łatwo hamowana, tym samym hamując syntezę HS-PG i wpływając na integralność kłębuszkowej błony podstawnej. Seksualność, skłonna do białkomoczu, ekspresja innego genu NAT2 przez NAT2 nie jest podatna na hiperglikemię i inne czynniki, więc pojawienie się białkomoczu nie jest łatwe, donoszono, że mutacja punktowa genu NAT2 może spowolnić proces acetylacji, a mikro-białe u pacjentów z IDDM Białkomocz jest związany.
4 gen reduktazy aldozowej: hiperglikemia prowadzi do pierwszego kluczowego enzymu w szlaku aktywnym poliolu - reduktazy aldozowej (AR), w tych samych warunkach hiperglikemii, z wysoką aktywnością AR u pacjentów z cukrzycą, w tym DN Przewlekłe powikłania są podatne, Hamado i wsp. Stwierdzili, że aktywność AR erytrocytów u pacjentów z cukrzycą jest bardzo różna Aktywność AR erytrocytów u pacjentów z cukrzycą z powikłaniami mikronaczyniowymi w krótkim okresie czasu jest znacznie wyższa niż u pacjentów z przebiegiem choroby> 25 lat bez istotnych powikłań cukrzycy. Poziom ekspresji genu AR może częściowo wpływać na szybkość produkcji produktów poliolowych, dlatego spekuluje się, że różnica w aktywności AR spowodowana nieprawidłowością genu AR może być związana z występowaniem choroby mikronaczyniowej, takiej jak DN.
5 Inne czynniki genetyczne: Oprócz niektórych z powyższych czynników genetycznych lub genów, badacze badali inne czynniki genetyczne, Ronningen badał 114 genów HLA-DR, -DQ i genów insuliny u pacjentów z IDDM w ciągu ponad 15 lat. Nie stwierdzono śladu albuminurii związanego z regionem genu antygenu HLA klasy II, ani też nie wiązano go z polimorfizmem insuliny W poszczególnych badaniach stwierdzono polimorfizm trawienia genu kolagenu IVla HindIII i NIDDM z nefropatią i siatkówką Komplikacje są powiązane: Mimura bada związek między aktywnością erytrocytów Na + / K + -ATPazy a DN w NIDDM.
Stwierdzono, że erytrocyt Na + / K + -ATPaza z grupą mikroalbuminurii był istotnie niższy niż w grupie niezwiązanej mikroalbuminurii W ostatnich latach 5778 bp delecji genu mitochondrialnego stwierdzono u 5 pacjentów z cukrzycą z zanikiem mięśni, nefropatią lub przewlekłą niewydolnością nerek. I wierzcie, że może to być spowodowane barierą oksydacyjną fosforylacji tkanek w organizmie.
Mechanizm genetyczny DN nie został wyjaśniony. Uczeni badali pod różnymi kątami iz różnych możliwych aspektów patofizjologicznego procesu patologii nerek i znaleźli pewne czynniki genetyczne, ponieważ cukrzyca jest w większości wielogenowa, wieloczynnikowa. Dlatego problem genetyczny choroby nerek może być również wynikiem wszechstronnego wpływu wielogenowego, wieloczynnikowego, znalezienia głównych dotkniętych genów, znalezienia podatności genetycznej i wczesnej interwencji w celu dalszej poprawy rokowania w cukrzycy.
(2) Biochemiczne zaburzenia metaboliczne:
1 Szlak poliolu: W ciągu ostatnich 20 lat wiele badań wykazało, że aktywacja szlaku poliolu metabolizmu glukozy jest jedną z ważnych patogenez przewlekłych powikłań cukrzycy. Szlak metaboliczny aldozy reduktazy (AR) i dehydrogenazy sorbitolu W tym szlaku AR wykorzystuje NADPH jako koenzym do redukcji glukozy do cukru, alkoholu i sorbitolu, który jest następnie utleniany przez dehydrogenazę sorbitolu.
AR jest głównym enzymem ograniczającym szybkość szlaku poliolowego. AR jest szeroko dystrybuowany w różnych tkankach i komórkach (takich jak wątroba, siatkówka, kryształ i nadnercza itp.) Różne komórki tkanki nerkowej, takie jak błona podstawna kłębuszków nerkowych, komórki mezangialne i nabłonek Komórki i podocyty są również bogate w AR. Ciało jest regulowane przez stosunek NADPH / NADP + i otaczające stężenie glukozy, które kontrolują aktywność AR i wpływają na szybkość produkcji sorbitolu i fruktozy. W reakcji katalitycznej AR, NADPH jest wymagany do zapewnienia wodoru, a NADP + hamuje aktywność AR. Rola, hiperglikemia, zwiększenie NADPH> NADP +, zwiększenie aktywności AR, w normalnych warunkach, gdy poziom glukozy we krwi jest prawidłowy, AR konkuruje z heksokinazą o metabolizm glukozy, ze względu na powinowactwo heksokinazy do glukozy (Km = 0,1 mmol / L) Wyższe niż AR (Km = 70 mmol / L), hamowanie aktywności AR, wytwarzanie sorbitolu jest rzadkie, glukoza jest metabolizowana głównie przez szlak glikolizy, heksokinaza ma tendencję do nasycania, gdy cukrzyca jest hiperglikemiczna, a aktywność AR wzrasta do produkcji sorbitolu. Częstą cechą cukrzycy, którą łatwo uszkadzają tkanki (takie jak kryształy, nerwy, siatkówka i nerki), jest to, że jej poziomy glukozy wewnątrzkomórkowej nie są regulowane przez insulinę. W hiperglikemii te tkanki Wewnątrzkomórkowe stężenie glukozy jest równoległe do poziomu glukozy we krwi, hiperglikemia powoduje wzrost aktywności AR i aktywowany jest szlak metaboliczny poliolu.
Aktywacja szlaku poliolowego przyspiesza rozwój przewlekłych powikłań cukrzycy poprzez różne mechanizmy: 1 wzrasta stężenie sorbitolu w komórkach tkankowych, sorbitol jest związkiem bardzo polarnym, niezdolnym do swobodnego wchodzenia i wychodzenia z komórki, powodując w ten sposób jej gromadzenie się w komórce, Z drugiej strony powoduje obrzęk osmotyczny komórki, z drugiej strony niszczy integralność struktury i funkcji komórki, zmniejsza spożycie inozytolu, zwiększa utratę, a tym samym wpływa na metabolizm fosfatydyloinozytolu, a difosforan inozytolu przekształca się w trifosforan inozytolu, w wyniku czego Na + Zmniejszona aktywność / K + -ATPazy dodatkowo pogarsza uszkodzenie metabolizmu i funkcji komórki, powoduje zmiany, aktywuje szlak 2 sorbitolu, zwiększa zużycie NADPH i zmniejsza wytwarzanie zredukowanego glutationu w NADPH w celu zapewnienia wodoru, AR i glutationu Konkurencja reduktazy wykorzystuje NADPH: gdy NADPH nie spełnia potrzeb, zmniejsza się produkcja glutationu, zachodzi wewnątrzkomórkowa nierównowaga redoks, zmniejszona pojemność antyoksydacyjna, zmniejszone wychwytywanie wolnych rodników, upośledzona funkcja tkanek i komórek; Sorbitol jest dalej redukowany do fruktozy przez dehydrogenazę sorbitolu, a fruktoza białka tkankowego zwiększa jej szkodliwość Eksperymenty na zwierzętach wykazały, że ekspresja mRNA AR w tkance nerkowej zwierząt z cukrzycą wzrosła, zawartość sorbitolu była znacznie wyższa niż w grupie kontrolnej, spadek inozytolu i aktywność Na + / K + -ATPazy zmniejszyły się, a inhibitory AR mogłyby zapobiec i skorygować powyższe zmiany. —— Leczenie sorbinilem szczurów z cukrzycą STZ może znacznie zmniejszyć wydalanie białka z moczem, zapobiegać lub zmniejszać gęstnienie GBM. Obecnie większość uczonych uważa, że aktywacja szlaku poliolowego odgrywa ważną rolę w rozwoju DN. Wczesne zastosowanie inhibitorów AR w cukrzycy Przewlekłe powikłania mają pewien efekt zapobiegawczy: po wystąpieniu powikłań komórki tkanek często mają nieodwracalne uszkodzenie, efekt nie jest dobry, niektórzy uczeni w Chinach stwierdzili, że niektóre chińskie leki, takie jak kwercetyna i sylibina, mogą również hamować AR.
2 nieenzymatyczna glikacja białkowa: nieenzymatyczna glikacja cząsteczek glukozy i białek została powszechnie uznana, odgrywa bardzo ważną rolę w etiologii wielu przewlekłych powikłań cukrzycy, białkowych nieenzymatycznych cukrów glikacyjnych (głównie W przypadku glukozy, innej fruktozy, galaktozy i triozy itp.) Proces polimeryzacji addycyjnej nukleofilowej między grupą aldehydową i grupą ε-aminową N-końcowego wolnego aminokwasu lub reszty lizyny różnych białek, znaną również jako reakcja addycji lub W reakcji Maillarda cząsteczka glukozy najpierw tworzy niestabilny produkt glikacji (reakcja Schiffa) z aminokwasem białkowym, a jego szybkość tworzenia (K1) = szybkość dysocjacji (K-1), którą można osiągnąć w ciągu kilku godzin. Na wczesnym etapie białko nie jest glikowane enzymatycznie. Ilość wzrasta wraz ze wzrostem poziomu glukozy we krwi oraz czasem kontaktu białka i glukozy. Gdy poziom glukozy we krwi powróci do normy, można ją odwrócić. Jednak w przypadku utrzymującej się hiperglikemii produkty wczesnej glikacji poddawane są następnie powolnemu przestawieniu struktury chemicznej (zwykle kilka tygodni), aby utworzyć Stosunkowo stabilny produkt cukrowo-białkowy, produkt Amadori (związek ketoaminy), produkt Amadori jest również odwracalnie zrównoważony, na ogół po 4 tygodniach równowagi, Większość produktów Amadori jest odwodniona i uporządkowana, tworząc złożoną glikację i produkty (AGE) o złożonych i fizjologicznych szybkościach transdukcji i gromadzą się w białkach o długim okresie półtrwania (takich jak kolagen, białko krystaliczne). I elastyna itp.) I na ścianie naczynia krwionośnego i kumulują się z czasem. Nawet jeśli hiperglikemia zostanie skutecznie skorygowana, glikowane białko nie może wrócić do normy.
Nieenzymatyczna glikacja białek prowadzi do właściwości fizycznych i chemicznych, zmian funkcjonalnych i strukturalnych białek oraz sprzyja przewlekłym powikłaniom cukrzycy różnymi drogami.
Zmiany funkcji 1 regulacji białek: takie jak scukrzanie hemoglobiny, powodujące zmniejszone wiązanie z 2,3-difosfogliceryną, przesunięcie w lewo krzywej przesunięcia tlenu, niedotlenienie tkanek, rozszerzenie mikronaczyniowe; glikozylacja antytrombiny III, jej działanie przeciwzakrzepowe Zmniejszony, powodujący stan nadkrzepliwości krwi, scukrzanie AR, jego aktywność zwiększona, zaangażowany w aktywację szlaku poliolowego; scukrzanie lipoprotein o niskiej gęstości (LDL), zmniejszone powinowactwo do receptora, zmniejszenie klirensu LDL, co powoduje stężenie LDL w osoczu Unosi się, przenika do ściany naczynia krwionośnego i jest usuwany przez szlak zmiatający makrofagi, tworząc komórki piankowate i sprzyjając powikłaniom naczyniowym.
2 Nierozpuszczalne białka macierzy o długim okresie półtrwania w fazie zewnątrznaczyniowej (takie jak macierz naczyniowa, kłębuszkowa błona podstawna, neuromyelina, białko krystaliczne i kolagen skóry) mogą być sieciowane przez AGE, sieciowane białka z enzymami proteolitycznymi Odporność na degradację, zmniejszenie prześwitu, które może być związane z pogrubieniem ścianki naczynia krwionośnego, zmniejszenie elastyczności i pogrubienie GBM; po sieciowaniu trójwymiarowa struktura samej membrany piwnicy ulega deformacji, stopień sieciowania między cząsteczkami zmniejsza się o około 40%, a pory w membranie są powiększane. Zwiększona przepuszczalność i zwiększona filtracja białek Ponadto, powinowactwo glikowanego białka do siarczanu heparanu, ważnego anionowego składnika proteoglikanowego w błonie piwnicy, jest zmniejszone, a klirens jest zwiększony Z jednej strony bariera ładunku błony piwnicy jest uszkodzona, a grupa hamująca zostaje utracona. Rozrost błony i mezangium powoduje przerost błony podstawnej i mezangialny, ostatecznie zamykając światło naczynia i rozszerzając obszar mezangialny.
3 Glikozylowane białka macierzy naczyniowej mogą wychwytywać zewnątrzkomórkowe rozpuszczalne białka osocza poprzez AGE, takie jak zwiększone gromadzenie LDL bogatego w cholesterol, powodujące miejscowe gromadzenie LDL, promujące miażdżycę naczyń; wychwytywanie immunoglobulin, takich jak IgG i albumina Zwiększone może prowadzić do postępującego pogrubienia błony podstawnej naczyń włosowatych i niedrożności naczyń.
4AGE wiążą się ze specyficznymi receptorami AGE, powodując zwiększone uwalnianie cytokin, takich jak interleukina-1 (IL-1) i czynnik martwicy nowotworów (TNF), które dodatkowo stymulują syntezę i uwalnianie kolagenazy i innych komórek w pobliskich komórkach międzybłonka. Egzoproteaza rozszczepia degradację białka AGE, ale w długotrwałej hiperglikemii AGE gromadzą się na białkach macierzy, a receptory specyficzne dla AGE na jednojądrzastych makrofagach, komórkach mezangialnych i błonach komórek śródbłonka W połączeniu z AGE uwalniana jest duża liczba cytokin, takich jak IL-1 i TNF, powodując szereg zmian metabolicznych, takich jak IL-1, które mogą namnażać fibroblasty, komórki mięśni gładkich, komórki mezangialne i komórki śródbłonka oraz zwiększać kłębuszki nerkowe. Synteza kolagenu; TNF i insulina synergistycznie promują wzrost, zwiększają reaktywność komórek docelowych na inne czynniki wzrostu i stymulują pochodzące z płytek czynniki wzrostu pochodzące z płytek itp. Te cytokiny mogą uszkadzać komórki śródbłonka i sprzyjać degradacji polianionowych proteoglikanów. , przepuszczalność ściany naczynia krwionośnego jest zwiększona.
5 Wreszcie nieenzymatyczne scukrzanie białka może sprzyjać wzrostowi produkcji wolnych rodników i uczestniczyć w cukrzycowym stresie oksydacyjnym, co również przyspiesza występowanie przewlekłych powikłań.
Nieenzymatyczna glikacja białka sprzyja rozwojowi przewlekłych powikłań cukrzycy różnymi drogami. Dlatego dobra kontrola glikemii lub zastosowanie niektórych związków do blokowania nieenzymatycznej glikacji może odwrócić powyższy proces patologiczny. Ostatnio stwierdzono, że aminoguanidyna jest nietoksycznym rodzicem. Związki jądrowe mogą kompetycyjnie hamować tworzenie AGE, a ponadto potwierdzają, że nieenzymatyczna glikacja białek odgrywa ważną rolę w rozwoju DN.
3 zaburzenie metabolizmu lipidów: oprócz głównych objawów zaburzeń metabolizmu glukozy, pacjenci z cukrzycą często mają nieprawidłowy metabolizm lipidów, podwyższony poziom cholesterolu we krwi, TG, LDL i APOB, obniżone lub prawidłowe poziomy HDL i APOA1, przy DN, powyższe zmiany Bardziej oczywiste, nieprawidłowy metabolizm lipidów może uszkodzić nerkę i sprzyjać rozwojowi stwardnienia kłębuszkowego.
Możliwe mechanizmy, za pomocą których dyslipidemia uszkadza nerkę i promuje stwardnienie kłębuszkowe, są ogólnie uważane za następujące:
1 odkładanie się kłębuszków lipidowych, naciekanie kłębuszkowych komórek jednojądrzastych i makrofagów, wzrost fagocytarnych lipidów, stając się komórkami piankowymi.
2 Stężenie cholesterolu w tkankach nerkowych i estru cholesterolu absolutnie wzrosło.
3 zmiany w strukturze kwasów tłuszczowych w nerkach (względny brak niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych), zwiększone uwalnianie nerkowych substancji wazoaktywnych, zwiększone ciśnienie włośniczkowe kłębuszkowe.
4 Hiperlipidemia zwiększa lepkość osocza i sztywność erytrocytów, zmieniając hemoroologię kłębuszków nerkowych.
5 Niedawno bardzo doceniono rolę LDL bogatego w cholesterol, zwłaszcza modyfikacji oksydacyjnej (Ox-LDL) i glikowanego LDL w stwardnieniu kłębuszkowym, szlak metaboliczny LDL modyfikowany przez zmiany utleniania i scukrzania. Energia wiązania do receptora APOB / APOE jest zmniejszona, a degradacja klirensu LDL w osoczu jest zmniejszona, co powoduje wzrost stężenia LDL we krwi, w wyniku czego wzrasta klirens szlaków wymiatających, takich jak monocyty i makrofagi, i odnotowano komórki kłębuszkowe mezangialne. LDL, Ox-LDL i glikowane receptory LDL są wyrażane, a wychwyt Ox-LDL i glikowanego LDL przez komórki mezangialne jest silniejszy niż LDL. LDL nie tylko stymuluje proliferację komórek mezangialnych, ale także stymuluje komórki mezangialne do produkcji macierzy zewnątrzkomórkowej i komórek jednojądrzastych. Chemokiny komórkowe bezpośrednio infiltrują jednojądrzaste makrofagi, fagocytozę LDL przez szlak zmiatacza, Ox-LDL i glikowany LDL itp., I stają się komórkami piankowatymi oraz uwalniają różne cytokiny i czynniki wzrostu, takie jak czynniki wzrostu pochodzące z płytek krwi. CPDGF, IL-1 i transformujący czynnik wzrostu (TGF-β) promują komórki mezangialne w celu dalszej proliferacji i syntezy macierzy oraz uczestniczenia w stwardnieniu kłębuszkowym. Oprócz LDL pacjentom z cukrzycą często towarzyszy podwyższony poziom Ox-LDL i glikowanego LDL.
6 Ponadto doniesiono, że pacjenci z IDDM, którzy mają słabą kontrolę glikemii lub albuminurię, często mają podwyższone LP we krwi (α). LP (α) jest dużą cząsteczkową glikoproteiną o podobnej homologii do plazmin. Konkurowanie z enzymami fibrynolitycznymi w celu wiązania fibryny i fibrynogenu, tym samym hamując aktywność plazmin, prowadząc do krzepnięcia i zakrzepicy, a pacjenci z cukrzycą mogą znacznie poprawić lub przywrócić prawidłowy metabolizm lipidów poprzez dobrą kontrolę glikemii.
(3) kłębuszkowe zmiany hemodynamiczne:
1 Wpływ zmian hemodynamicznych kłębuszków nerkowych na rozwój nefropatii: wskaźnik wczesnej filtracji kłębuszkowej (GFR) u pacjentów z cukrzycą jest znacznie zwiększony, szczególnie u nowo zdiagnozowanych pacjentów z IDDM, GFR można zwiększyć o 25% do 40% w porównaniu z normalnymi osobami. podobne zjawiska można zaobserwować u nowo zdiagnozowanych pacjentów z NIDDM. W ostatnich latach duża liczba eksperymentów na zwierzętach potwierdziła zastosowanie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), zmniejszając nadciśnienie kłębuszkowe i poprawiając hemodynamikę kłębuszków nerkowych. Zapobieganie cukrzycowemu stwardnieniu kłębuszkowemu silnie sugeruje, że zmiany hemodynamiczne kłębuszków odgrywają ważną rolę w rozwoju DN, a nawet mogą być czynnikiem wywołującym DN. Ogólnie uważa się, że utrzymująca się hiperfiltracja kłębuszków, szczególnie uporczywość Nadciśnienie wewnątrz kłębuszkowe, głównie poprzez następujące dwa aspekty uszkodzenia kłębuszków nerkowych: 1 długotrwała hiperfiltracja kłębuszkowa i wysokie ciśnienie kłębuszkowe mogą uszkodzić kłębuszkowe komórki śródbłonka włośniczkowego, powodując przepuszczalność błony Zwiększone wydzielanie substancji makrocząsteczkowej z osocza w obszarze mezangialnym, a zdolność komórek mezangialnych do usuwania substancji makromolekularnych zmniejszona podczas cukrzycy, powodując niedrożność obszaru mezangialnego, ponadto substancje makromolekularne gromadzące się w obszarze mezangialnym mogą zostać dźgnięte Proliferacja komórek mezangialnych, promuje wzrost macierzy mezangialnej, dzięki czemu obszar mezangialny rozszerza się, przyspiesza stwardnienie kłębuszkowe, 2 trwałe nadciśnienie kłębuszkowe kłębuszkowe może stymulować wzrost syntezy kolagenu w komórkach nabłonkowych błony filtracyjnej kłębuszkowej, prowadząc do GBM Pogrubienie, ale także stymulowanie produkcji macierzy komórek mezangialnych wzrosło, a ostatecznie sprzyjają stwardnieniu kłębuszkowemu, utracie funkcji kłębuszkowej, wysokiej kompensacji kłębuszkowej wysokiej filtracji, tworzeniu błędnego koła i ostatecznie niewydolności nerek.
Zapobieganie
Zapobieganie nefropatii cukrzycowej w podeszłym wieku
Podstawowa profilaktyka: po zdiagnozowaniu u pacjenta cukrzycy lub stwierdzeniu upośledzenia tolerancji glukozy (IGT), należy go aktywnie leczyć w celu skorygowania statusu IGT w organizmie, zapobiegania występowaniu cukrzycy i pojawieniu się mikroalbuminurii.
Zapobieganie wtórne: Pacjenci z cukrzycą regularnie wykonują albuminę moczu, czynność nerek (klirens kreatyniny), poziom cukru we krwi i hemoglobiny glikozylowanej, ciśnienie krwi, badanie dna oka, zwłaszcza badanie albuminy moczu, co jest pomocne w wczesnym rozpoznaniu nefropatii cukrzycowej. Niektórzy pacjenci z wczesną mikroalbuminurią DN mogą zostać odwróceni po aktywnym leczeniu. Interwencja leczenia na tym etapie może zmniejszyć i opóźnić występowanie dużej ilości proteinurii. Wczesna aktywna kontrola poziomu cukru we krwi może przywrócić przerost nerek i zwiększyć GFR. Do normy; w przypadku nefropatii cukrzycowej III fazy (mikroalbuminurii) intensywna terapia insulinowa, ścisła kontrola nadciśnienia i inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę, może opóźnić postęp choroby nerek, zmniejszyć albuminy w moczu.
Zapobieganie trzeciorzędowe: wejście w kliniczną nefropatię cukrzycową jest oznaką nieodwracalnej nerki, ale kontrolowanie metabolizmu glukozy sprzyja zmniejszeniu powikłań cukrzycy (takich jak układ sercowo-naczyniowy, neurologiczny, retinopatia i infekcja), może w pewnym stopniu spowolnić rozwój choroby nerek Postęp i poprawa jakości życia są korzystne.
Powikłanie
Powikłania nefropatii cukrzycowej w podeszłym wieku Powikłania mocznica niewydolność serca arytmia śpiączka
Powikłane mocznicą, niewydolnością serca, arytmią, infekcją, krwawieniem, śpiączką i tak dalej.
Objaw
Objawy nefropatii cukrzycowej u osób w podeszłym wieku Objawy Słabość, wielomocz, glukozuria, utrata wody, zaburzenia odporności, krwiomocz, śpiączka, skąpomocz, utrata apetytu
Objawy kliniczne DN są bardzo zróżnicowane, a na wczesnym etapie nie ma objawów klinicznych. W stadium zaawansowanym mogą wystąpić ciężkie zaburzenia metaboliczne schyłkowej niewydolności nerek i ogólnoustrojowe zaangażowanie wielu układów. Objawy kliniczne zależą głównie od stadium choroby DN i stopnia dysfunkcji nerek.
Obecnie DN dzieli się na 5 faz:
Etap I: charakteryzuje się wysoką filtracją kłębuszkową i łagodnym powiększeniem nerek, objawiającą się podwyższonym GFR, zwiększonymi zmianami hemodynamicznymi skurczu naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych i zwiększonym ciśnieniem wewnątrz naczyń włosowatych oraz podwyższonym GFR 25% ~ 40%, do 150 ml / min, objętość nerek wzrosła o około 25%, ale bez widocznych zmian histopatologicznych, bez objawów klinicznych, nie można znaleźć obecnej ogólnej diagnozy klinicznej, jest to początkowy etap cukrzycy.
Etap II: Zwiększenie wydalania białka w moczu w spoczynku Po wysiłku może nastąpić zwiększenie wydalania białka w moczu Kłębuszek zaczyna wykazywać uszkodzenie strukturalne, ale jest odwracalne. W tym okresie GFR może być wyższy, ponad 150 ml. / min ciśnienie krwi u niektórych pacjentów zaczęło rosnąć w stosunku do pierwotnej wartości. W tym okresie, jeśli dostępna jest wczesna interwencja, struktura i funkcja kłębuszków nerkowych może powrócić do normy.
Etap III: objawia się jako wzrost trwałej albuminy moczowej (ZEA) (20-200 μg / min), wysoce selektywna proteinuria zwana wczesną chorobą nerek, znaną również jako wczesna DN, w której GFR stopniowo Po powrocie do normalnego poziomu ciśnienie krwi można nieznacznie zwiększyć, ale poziom nadciśnienia nie zostaje osiągnięty. Zwiększenie GFR i przepływu w osoczu we wczesnej DN ma pewien związek ze stanem kontrolnym poziomu cukru we krwi. Po kontroli poziomu cukru we krwi można je zmniejszyć. Niektóre osoby uważają, że stosuje się dietę wysokobiałkową. GFR można zwiększyć, ale GFR można zmniejszyć po ograniczeniu diety białkowej.
Etap IV: to znaczy na etapie nefropatii klinicznej, przed zastosowaniem wczesnych wskaźników diagnostycznych, takich jak mikroalbumina moczu, klinicznie zdiagnozowana DN znajduje się głównie na tym etapie, okres ten charakteryzuje się postępującym wzrostem nieselektywnej białkomoczu klinicznego, a GFR stopniowo maleje. Zmiany histopatologiczne stopniowo przechodzą w stwardnienie kłębuszkowe.
Pacjenci z uporczywym lub częstym białkomoczem, od ZEA powyżej 200 μg / min (lub 300 μg / 24h) do dużej liczby wyników zespołu nerczycowego proteinurii, objawy kliniczne są bardzo zróżnicowane, oprócz wczesnej proteinurii mogą być nieco selektywne Głównie w przypadku nieselektywnego białkomoczu, u pacjentów z cukrzycą od początku cukrzycy do białkomoczu, białko w moczu wzrosło od 5 do 20 razy.
Białkomocz DN często współistnieje z innymi przewlekłymi powikłaniami cukrzycy, takimi jak retinopatia i choroby makronaczyniowe. Zwłaszcza białkomocz (nawet uporczywa mikroalbuminuria) jest czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej i retinopatii. Ma znaczenie prognostyczne i postępuje. W nefropatii cukrzycowej retinopatia jest często ciężka, równoległa do stopnia białkomoczu, ale pacjenci z retinopatią lub nawet ślepotą z powodu retinopatii mogą nie mieć proteinurii. Niektórzy uważają, że nie ma nefropatii cukrzycowej bez retinopatii, jeśli nerka Pacjenci z dysfunkcją po dokładnym badaniu rozszerzonej plwociny nie stwierdzili retinopatii cukrzycowej, należy wziąć pod uwagę inne powody, pojawienie się i zakres białkomoczu może wskazywać na znaczenie prognostyczne, białkomocz powyżej 3 g / d, jest oznaką złego rokowania, takiego jak pojawienie się dużej liczby nieselekcji Białkomocz płciowy przewiduje okres niewydolności nerek w ciągu kilku lat.
U pacjentów z kliniczną nefropatią często występuje obrzęk, który występuje częściej w łagodnym obrzęku obu kończyn dolnych. Kilka przypadków obrzęku górnego ciała często sugeruje zespół nerczycowy. Przyczyny obrzęku nie są takie same. Większość pacjentów z łagodnym obrzękiem jest niewyjaśniona i może być związana z cukrzycą. Zaburzenia naczynioruchowe neuropatii są związane z obrzękiem. Oczywisty obrzęk jest często związany ze zmniejszeniem albuminy w osoczu spowodowanym długotrwałym, masywnym białkomoczem. W późniejszym etapie klinicznej nefropatii niewydolność nerek może być związana z zatrzymywaniem azotu, powodując zaburzenia drenażu w celu zaostrzenia obrzęku. Okres (okres niewydolności nerek) faza przejściowa.
Zespół nerczycowy jest szczególnym typem klinicznym nefropatii DN. Różni się od małych zmian u dzieci i dorosłych z przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek w klinicznych objawach zespołu nerczycowego. Obecność zespołu nerczycowego u pacjentów z cukrzycą jest często kliniczną nefropatią. Później wskazuje, że zbliża się niewydolność nerek.
Przy ciągłym wydzielaniu białka w moczu ciśnienie krwi u większości pacjentów stopniowo wzrasta, ale ciężkie nadciśnienie jest rzadkie, a pierwotni pacjenci z nadciśnieniem mogą zostać zaostrzeni. Przeciwnie, jeśli nadciśnienie nie jest aktywnie kontrolowane, może dodatkowo zaostrzyć uszkodzenie nerek, więc jest aktywne i skuteczne. Ważne jest kontrolowanie wysokiego ciśnienia krwi.
Etap V: stadium mocznicy, białko cukrzycowe kliniczny okres moczowy dalszy rozwój, czynność nerek stopniowo spada, aż do stadium końcowego jest stadium mocznicy, w tym czasie próg cukru nerkowego jest często znacznie zwiększony, a wzrost cukru w moczu nie jest oczywisty, kliniczne uszkodzenie nerki Wydajność jest bardzo zróżnicowana i obejmuje wiele systemów. Nasilenie zmian w każdym systemie może być różne. Końcowe objawy kliniczne DN są podobne do objawów innych chorób nerek, które są opisane następująco:
Zaburzenia metabolizmu wody
Wraz z postępem DN czynność nerek ulega dalszemu uszkodzeniu, funkcja koncentracji i rozcieńczenia jest bardziej zmniejszona, ciężar właściwy moczu ustala się na 1,010 ~ 1,012, a ciśnienie osmotyczne jest podobne do osocza przy 280mOsm / kg. Nazywa się to izotonicznym moczem, a zdolność regulacji wody u pacjenta jest oczywista. Zmniejszony, jeśli apetyt jest słaby, zmniejsza się spożycie wody, kwasica zwiększa częstość oddechów, zwiększa się utrata wody w drogach oddechowych, a towarzyszy mu biegunka, wymioty itp., Jest podatny na odwodnienie, szybkość filtracji kłębuszkowej jest bardzo zmniejszona, mocz Ilość maleje z dnia na dzień, azot mocznikowy we krwi, kreatynina szybko rośnie.
2. Zaburzenie metabolizmu elektrolitów
Zaburzenia elektrolitów wywołane przez DN w mocznicy są częste i mogą występować wraz z odwodnieniem i obrzękiem, a jednocześnie mogą wystąpić pojedyncze lub kilka zaburzeń metabolizmu elektrolitów.
(1) Zaburzenie metabolizmu sodu: stężenie sodu we krwi w mocznicy jest w większości normalne i większość z nich nadal może utrzymać równowagę przyjmowania i wyładowywania, jednak jeśli szybkość filtracji kłębuszkowej wynosi <25 ml / min, czułość regulacji zmniejsza się. Dłuższy czas może sprawić, że poziom sodu we krwi będzie normalny. W tym czasie może wystąpić oczywiste zaburzenie równowagi sodu i może wystąpić zatrzymanie sodu lub sodu. Ponieważ zdolność pacjenta do wydalania wody zmniejsza się wcześniej niż zaburzenie wydalania sodu, łatwiej jest go rozcieńczyć. W ciężkich przypadkach śpiączki może wystąpić hiponatremia, pacjenci z wieloma objawami neurologicznymi, takimi jak apatia, powolna reakcja, zmęczenie, skurcz mięśni, drgawki itp.
(2) Zaburzenie metabolizmu potasu: w normalnych warunkach sól potasowa organizmu jest wydalana przez nerki, z wyjątkiem niewielkiej ilości kału i gruczołów potowych. Sól potasowa w kłębuszkowym płynie filtracyjnym w prawie normalnych warunkach prawie całkowicie pochodzi z bliższych zwiniętych kanalików. Plwocina rdzeniowa jest ponownie wchłaniana, a potas wydalany z moczem jest głównie wydzielany przez dystalny zwinięty kanalik. Jeśli sól potasu w organizmie jest uwalniana z tkanki (np. Infekcja, uraz, krwawienie z przewodu pokarmowego), występuje niewydolność nerek. Nerkowy przepływ krwi jest znacznie zmniejszony. Z powodu zmniejszenia zdolności wydalania potas we krwi może znacznie wzrosnąć, wykazując hiperkaliemię. Może wystąpić zmęczenie w klinice, osłabienie mięśni, osłabienie lub zanik odruchu plwociny, zatrzymanie zatok, przewodnictwo domowe. Blokowanie arytmii, a nawet nagłe zatrzymanie akcji serca, DN charakteryzuje się stwardnieniem kłębuszkowym, dominuje uszkodzenie kłębuszków nerkowych, hiperkaliemia występuje częściej w fazie terminalnej, a niektóre przypadki są niedożywione, długotrwałe stosowanie leków moczopędnych lub towarzyszy im W biegunce może wystąpić hipokaliemia, pacjenci mogą odczuwać wypalenie i osłabienie, odruchy plwociny osłabiają się lub zanikają, wraz z wzdęciem brzucha, zmniejszeniem dźwięków jelit, wzrostem częstości akcji serca, ale tępym sercem, przedwczesnym skurczem lub napadowym Bicie serca , Lub trzepotanie przedsionków lub komorowej produkujące - zespół Adamsa.
(3) Zaburzenia metabolizmu wapnia, fosforu i magnezu: wapń we krwi w większości DN mocznicy zmniejszył się, z czego wapń wiążący białko znacznie się zmniejszył, często wzrasta poziom fosforu we krwi, ale z powodu regulacji hormonu przytarczyc, krwi Stężenie fosforu może być nadal utrzymane. Dieta wysokofosforowa często powoduje gwałtowny wzrost fosforu we krwi. Niewielu pacjentów z mocznicą ma plwocinę stopy i stopy o niskiej zawartości wapnia. Stężenie jonów magnezowych w osoczu jest związane z plwociną, a stężenie magnezu we krwi występuje w przewlekłej niewydolności nerek. Zmiana nie jest duża, niewielka liczba pacjentów jest wysoka, a nerki mają silną zdolność do wydalania magnezu, jednak gdy czynność nerek jest poważnie uszkodzona, wydalanie magnezu jest w końcu ograniczone, co powoduje zahamowanie funkcji ośrodkowego układu nerwowego oraz przekazywanie nerwów i stawów, co powoduje zmniejszenie odruchów. Może mieć osłabienie mięśni, trudności w połykaniu, letarg, blok przedsionkowo-komorowy lub wewnątrzkomorowy, a nawet paraliż ośrodka oddechowego, śpiączkę lub zatrzymanie akcji serca.
3. Kwasica
Kwaśnymi metabolitami nagromadzonymi w ciele podczas niewydolności nerek są głównie siarczany, fosforany, siarczany głównie z kłębuszków nerkowych, kanaliki nerkowe rzadko są wchłaniane ponownie, a fosforany to także filtracja kłębuszkowa, ciężar cewek nerkowych Efekt wchłaniania, gdy wskaźnik filtracji kłębuszkowej spada do około 20%, prawie każdy przypadek ma różne stopnie kwasicy, objawy kliniczne głębszego oddychania, zmniejszony apetyt, zmęczenie, osłabienie, skurcz mięśnia sercowego, ciśnienie krwi itp. Z powodu niedrożności wydalania jonów wodoru przez kanaliki nerkowe, liczba pomp wodoru (endostatyczne jony wodoru do światła z komórek kanalików nerkowych) jest zmniejszona, jony wodoru są zatrzymywane w organizmie, który pochłania dużą ilość magazynowania alkaliów, podczas gdy komórki kanalików nerkowych wytwarzają amoniak (NH3). Zdolność do zmniejszenia kwasicy, takiej jak metabolizm cukru, wciąż jest poważnie poza kontrolą, zaburzenia metabolizmu tłuszczów, wzrost poziomu ciał ketonowych we krwi, kwasica jest poważniejsza niż inne przyczyny kwasicy mocznicowej, bardziej skomplikowane.
4. Zaburzenia metabolizmu białka, cukru, tłuszczu
Całkowita wartość białka mocznicowego DN mocznicy jest często niższa niż normalnie: chroniczne niedożywienie, krwotok, utrata białka w moczu i zaburzenia metaboliczne w organizmie człowieka prowadzą do syntezy białek, transformacji i innych dysfunkcji, a mocznica ma oczywisty nieprawidłowy metabolizm glukozy. Jednak ogólnie rzecz biorąc, pacjenci nie mają objawów cukrzycy. W niewydolności nerek zdolność nerek do używania i inaktywacji insuliny zmniejsza się. Zapotrzebowanie pacjenta na insulinę jest względnie zmniejszone. Jeśli hipoglikemia występuje u pacjentów z chorobą nerek, należy zwracać uwagę na to, czy weszła ona w mocznicę spowodowaną mocznicą. Przyczyna hiperglikerolemii nie jest w pełni poznana, wydaje się, że szybkość usuwania trójglicerydów z krwi jest powolna, co jest związane z częstością powikłań sercowo-naczyniowych. Wysoka HDL jest często zmniejszana wraz ze wzrostem lipoprotein o niskiej gęstości.
5. Zaburzenia endokrynologiczne Przewlekła niewydolność nerek DN może powodować szereg nieprawidłowości w metabolizmie hormonów hormonalnych, zaburzenia te można podsumować jako:
1 Zaburzenia syntetyczne lub wydzielane: głównie renina, angiotensyna, wydzielanie prolaktyny, tyrotropina, testosteron itp., Znaczne zmniejszenie wydzielania, aktywna synteza witaminy D jest również znacznie zmniejszona.
2 biologiczne przeszkody hormonów: tkanka na insulinę, odpowiedź jąder na redukcję progesteronu jest bardziej oczywista.
Nieprawidłowe wiązanie z białkami osocza: zmniejszenie zawartości T4 spowodowane spadkiem zawartości globuliny wiążącej tyroksynę oraz zmniejszenie poziomu testosteronu we krwi może być również związane ze zmniejszeniem wiązania z białkami.
4 zaburzenia metaboliczne: degradacja nerek wpływa na wiele hormonów, dlatego okres półtrwania jest wydłużony, co powoduje kumulację we krwi.
6. Wydajność systemu każdej przeszkody
(1) Układ pokarmowy: Utrata apetytu często występuje najpierw, ale stopień różni się w zależności od osoby, z nudnościami, pełnością w jamie brzusznej, lekkim smaku i bezwonności, szczególnym metalicznym smaku w jamie ustnej, wymiotami z ciężkością choroby, czasami z powodu kapania Utrata wody, obrzęk błony śluzowej jamy ustnej, obrzęk dziąseł, głównie suchy język i zapach moczu, częstość występowania wrzodów żołądka i jelit może wynosić od 18% do 24%, może powodować niewielką ilość krwiaka lub czarnego kału, niewielka liczba pacjentów może mieć zaparcia Lub biegunka, częstość występowania zapalenia trzustki jest bardzo wysoka, osiągając od 8% do 19%.
(2) Układ neuropsychiatryczny: Objawy neuropsychiatryczne są częste w mocznicy, zatrzymywaniu toksyn mocznicowych, zaburzeniu równowagi wodno-elektrolitowej, zaburzeniu równowagi kwasowo-zasadowej, stosowaniu leków i encefalopatii nadciśnieniowej itp. Znak zwiększa złożoność objawów układu nerwowego. Centralny układ nerwowy może być słaby, utrata pamięci, nieuwaga, depresja lub niecierpliwość. Kilka przypadków jest podekscytowanych i wielojęzycznych, a także można je zobaczyć i słuchać. Rodzaj halucynacji, późne przypadki mają senność, apatię, stopniowo w śpiączkę, nerwy obwodowe są bardziej powszechne w przewlekłej niewydolności nerek, obejmującej nerwy czuciowe i nerwy ruchowe, głównie symetryczne zapalenie wielonerwowe, pacjenci często mają drętwienie, pieczenie , wyczucie mrówek itp., miopatia mocznicowa objawia się osłabieniem mięśni, migotaniem mięśni lub zanikiem mięśni.
(3) Układ krwiotwórczy: Niedokrwistość jest jednym z najczęstszych objawów przewlekłej niewydolności nerek DN. Z powodu poważnego uszkodzenia nefronu produkcja erytropoetyny jest zmniejszona i dochodzi do ciężkiej niedokrwistości nerek. Szpik kostny jest hamowany przez niektóre toksyczne produkty i przeszkadza. Proliferacja i dojrzewanie młodych czerwonych krwinek; trucizny i zaburzenia metaboliczne zakłócają mikrośrodowisko wzrostu komórek macierzystych, co osłabia działanie erytropoetyny i prowadzi do anemii. Ponieważ Na + / K + -ATPaza jest hamowana przez toksyny mocznicowe, zwiększa się sól sodowa w czerwonych krwinkach, wpływając na Kruchość erytrocytów i łatwość hemolizy, tendencja do krwawień jest powszechna u pacjentów z mocznicą, głównie błony śluzowej skóry, objawiających się jako podskórne wybroczyny, dziąseł, w połączeniu z krwotokiem podśluzówkowym, krwawieniem z przewodu pokarmowego, krwiopluciem, krwią w kale, krwawieniem z nosa, krwawieniem Powód jest bardziej skomplikowany, na ścianę naczyń krwionośnych wpływają zaburzenia metaboliczne i niedożywienie, co powoduje kruchość strukturalną, nieprawidłowe funkcjonowanie płytek krwi i zmniejszoną funkcję adhezji płytek krwi.
(4) Układ sercowo-naczyniowy; choroba sercowo-naczyniowa jest jedną z ważnych przyczyn śmierci u pacjentów z mocznicą DN. Nadciśnienie tętnicze jest bardzo częste i ma pewien związek ze stopniem zaburzenia czynności nerek Uszkodzenie mięśnia sercowego nazywane jest kardiomiopatią mocznicową. U pacjentów z mocznicą występuje częstsze uszkodzenie serca: przerost serca, arytmia, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego itp. W końcowym stadium mocznicy może powodować celulozowe zapalenie osierdzia.
(5) Układ oddechowy: Pacjenci z mocznicą DN z powodu zmniejszonej funkcji odpornościowej, podatni na infekcje, zapalenie oskrzeli, zapalenie oskrzeli występują częściej, może również wystąpić śródmiąższowe zapalenie płuc, zapalenie opłucnej.
(6) wydajność skóry i błony śluzowej: kolor skóry jest często głęboko rozproszony, któremu towarzyszy odkładanie melaniny, sucha skóra, szorstka i swędząca, skóra jest łatwa do ropnej infekcji.
(7) Nieprawidłowa funkcja immunologiczna: pacjenci z mocznicą DN mają różne stopnie dysfunkcji immunologicznej, podatne na różne infekcje i jest wielu pacjentów z zapaleniem wątroby typu B, liczba limfocytów w otaczającej krwi jest zmniejszona, a stężenie immunoglobulin we krwi jest często niskie. Fagocytoza neutrofili jest słaba, mierzy się także ruch, zdolność do sterylizacji, a grasica często się kurczy.
(8) Zaburzenia metabolizmu wody: czas potrzebny pacjentom z niewydolnością nerek na wydalenie nadmiaru wody jest dłuższy niż u zdrowych osób. Wraz ze spadkiem wskaźnika filtracji kłębuszkowej maleje zdolność do wydalania moczu, zmiany wielomoczów i rytmu oddawania moczu, a oddawanie moczu jest większe. Kiedy pojawia się skąpomocz i woda utrzymuje się, obrzęk nasila się, następuje zatrucie wodne i niewydolność serca.
(9) Zaburzenie metabolizmu elektrolitów: przewlekła niewydolność nerek ma skłonność do rozcieńczania hiponatremii, może wystąpić zaburzenie regulacji równowagi sodu, hipokaliemia lub hiperkaliemia z powodu zmniejszonego metabolizmu potasu; wapń, fosfor, Zaburzenia metabolizmu magnezu często pojawiają się z niską zawartością wapnia lub magnezu.
(10) Kwasica: nerka jest głównym miejscem wydalania utrwalonego kwasu. W niewydolności nerek DN ciało gromadzi głównie siarczany i fosforany. Są one głównie filtrowane z kłębuszków nerkowych, a kanaliki nerkowe rzadko są wchłaniane ponownie. Kiedy wskaźnik filtracji spada do około 20%, prawie każdy przypadek ma inny stopień kwasicy.
(11) Zaburzenia metabolizmu białek, cukru, tłuszczu: przewlekła niewydolność nerek DN, całkowita wartość białka w osoczu jest niższa niż normalnie, poziomy niezbędnych i nieistotnych aminokwasów we krwi są również niższe niż normalnie, pacjenci z mocznicą z substancjami zmniejszającymi krew, takimi jak Kumulacja kwasu moczowego, kreatyniny i kwasu glukuronowego powoduje nieprawidłową tolerancję glukozy U pacjentów z mocznicą często występuje wysoki poziom TG we krwi, a szybkość usuwania TG jest wolna.
Zbadać
Badanie nefropatii cukrzycowej u osób starszych
1. Mikroalbuminuria (UAER)
Zróżnicowanie UAER u osób starszych jest większe, u starszych mężczyzn (11,4 ± 2,6) μg / min, kobiet (8,2 ± 2,2) μg / min, inne stany, takie jak niekontrolowana cukrzyca, kwasica ketonowa, zakażenie dróg moczowych, zapalenie nerek, nadciśnienie itp. Powoduje przejściową lub uporczywą mikroalbuminurię, dlatego należy wykluczyć te warunki. Około 80% pacjentów z IDAL mikroalbuminurii i 20% pacjentów z NIDDM przechodzi w stadium kliniczne choroby nerek w ciągu 10 lat. Ponadto czułość tego wskaźnika wynosi około 78%. Swoistość wynosi około 98%, więc uporczywa mikroalbuminuria jest dobrym predyktorem nefropatii klinicznej, szczególnie nefropatii klinicznej IDDM. Mikroalbuminuria DN jest nadal odwracalna. Na tym etapie, jeśli może ona interweniować w leczeniu, należy usunąć niekorzystne czynniki. Zmiany nerkowe mogą być odwrócone i wyleczone, dlatego w ostatnich latach wiele badań koncentrowało się na wykrywaniu i określaniu tego okresu i przed tym okresem. WHO zaleca, aby IDDM i wszyscy pacjenci z NIDDM o czasie trwania choroby dłuższym niż 5 lat byli badani raz w roku na obecność UAER, takich jak UAER. Wysoką wartość UAER należy mierzyć 3 razy w ciągu 6 miesięcy, aby ustalić, czy jest to wczesna wartość DN. Produkcja mikroalbuminurii jest spowodowana zmianą ładunku ujemnego na kłębuszkowej błonie podstawnej oraz kłębuszków, wysokich już istniejących w naczyniach włosowatych. Filtracja Wysoce selektywna małocząsteczkowa albuminuria, najlepiej jest pobrać 24-godzinną próbkę moczu w celu oznaczenia albuminurii, ponieważ wydalanie albuminy nie jest ciągłe i jednolite w ciągu jednego dnia, i najlepiej powtórzyć po pewnym czasie, aby wykluczyć pewne czynniki. Takie jak infekcje dróg moczowych itp., Ale pacjenci ambulatoryjni są niewygodni w przyjmowaniu moczu przez 24 h. Po porównaniu okazuje się, że chociaż czułość wczesnego DN jest nieco niższa niż 12 godzin w moczu, może zasadniczo zastąpić 24 godziny moczu do pomiaru UAER w celu rozpoznania zajścia cukrzycy. Określanie stopnia zaawansowania, poranne oznaczanie stężenia albuminy w moczu może być użyte najpierw do rutynowego badania przesiewowego DN, dla> 30 μg / l może być dodatkowo oznaczane przez noc w ciągu 12 godzin lub 24 godzin UAER.
2. Śledź mocz transferyny
W 1988 r. Bernard i wsp. Zasugerowali, że mikrotransferrinuria może być również stosowana jako wczesny wskaźnik diagnostyczny DN. Niektóre badania sugerują, że wskaźnik wydalania transferyny (TRF) może być bardziej wrażliwy niż UAER, ale nie był jeszcze stosowany jako formalny wskaźnik wczesnej diagnostyki. .
Względna masa cząsteczkowa TRF i albuminy wynosi 77000, ale jej ładunek jest mniejszy niż albuminy Na bardzo wczesnym etapie DN ładunek ujemny na kłębuszkowej błonie filtracyjnej został zmniejszony, a pory nie uległy zmianie. Nie jest łatwo go odfiltrować, a TRF został odfiltrowany, dlatego w kilku badaniach stwierdzono, że TRF jest dobrym wczesnym wskaźnikiem diagnostycznym DN, który może być bardziej wrażliwy niż UAER. Domowa Qi Ying i wsp. Porównali mikroalbuminę z moczu i mikro-transferynę z moczem. W przypadku wczesnej diagnozy DN stwierdzono, że 43,4% pacjentów zauważyło wzrost TER, podczas gdy pacjenci z podwyższonym AER wyniosli tylko 32,9%.
Diagnoza
Diagnostyka różnicowa nefropatii cukrzycowej u osób starszych
Kryteria diagnostyka cukrzycowa
Rozpoznanie nefropatii cukrzycowej powinno odpowiadać następujące stany: < /p>
①Długa historia cukrzycy (zwykle co najmniej 5 lat przed mikroalbuminurią w stanie stresu, > 10 lat przed uporczywą mikroalbuminurią).
②Obecność w moczu mikroalbumin lub białka w moczu może wykluczyć nadciśnienie lub inne choroby nerek. Ponieważ zarówno nefropatia cukrzycowa, jak i retinopatia cukrzycowa są mikroangiopatią cukrzycową, mogą współistnieć w tym samym czasie. Zmiany są mocnym dowodem w diagnostyce nefropatii cukrzycowej badania potwierdziły, że zdecydowana większość (>90%) pacjentów z nefropatią cukrzycową i zespołem nerczycowym ma retinopatię.
Całkowita ilość białka w moczu u zdrowych ludzi wynosi <150 mg/24h, podczas gdy całkowita ilość albuminy z moczu pochodzącego z kłębuszków wynosi <30 mg/24h (lub 20 µg/ml), a białko w moczu <300mg/24h (Albumina moczu <200µg/ml), wykrywanie metodami konwencjonalnymi jest ujemne, a czuły test radioimmunologiczny jest używany do oznaczania albuminy w moczu, co jest ważnym wskaźnikiem w diagnozie wczesnej nefropatii cukrzycowej, takiej jak albumina > 200µg/ml (Lub białko moczu > 300mg/24h), czyli jawna (kliniczna) nefropatia cukrzycowa.
Metody: w ciągu 1 do 6 miesięcy pobrano 3 razy 24 godzinne próbki moczu, 2 razy 20 do 200 µg/min (lub 30 do 300 µg/24 godz.) lub ponad 3 razy 24 godz. średnia UAER W powyższym zakresie można określić przetrwałą albuminurię oraz albuminurię >0,5g/24h, co wskazuje na wejście w fazę klinicznej nefropatii.Dokładne rozpoznanie DN zależy od zmian histopatologicznych DN stwierdzonych w biopsji nerki – nerki małe stwardnienie guzkowe i rozlane stwardnienie kłębuszków nerkowych.
Cukrzyca to powszechna choroba, której częstość występowania wynosi od 1% do 2%. Pacjenci z cukrzycą mogą czasami współistnieć z kłębuszkami nerkowymi lub innymi chorobami nerek niezwiązanymi z cukrzycą. Badania wykazały, że 20 pacjentów z nefropatią cukrzycową było leczonych za pomocą terapii zastępczej. % to choroba kłębuszków nerkowych niezwiązana z nefropatią cukrzycową. Osoby, które mają następujące wskazówki, muszą być dokładnie zidentyfikowane:
①Historia cukrzycy <10 lat, z masywnym białkomoczem lub zespołem nerczycowym.
②Brak retinopatii cukrzycowej.
③Mikroskopia moczu wykazała dużą liczbę czerwonych krwinek, zwłaszcza odlewów czerwonych krwinek.
④B-USG wykazało, że wielkość obu nerek była asymetryczna, a ich kształt nieregularny lub skurczony. Powyższe stany należy dokładnie zidentyfikować i w razie potrzeby wykonać biopsję nerki, aby pomóc w diagnozie.
Diagnostyka różnicowa
1. Oprócz nefropatii cukrzycę łatwo kojarzy się z nadciśnieniem tętniczym, miażdżycą i innymi chorobami a także kwasicą ketonową, ostrą infekcją itp. z cukrzycą mogą współistnieć niektóre choroby niezwiązane z cukrzycą, takie jak toczeń rumieniowaty, ostre i przewlekłe zapalenie nerek.
2. Białkomocz u nastolatków i dzieci z cukrzycą należy odróżnić głównie od ostrego i przewlekłego zapalenia nerek. Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek zwykle ma typowy wywiad medyczny. Oprócz białkomoczu może występować obrzęk twarzy lub układowy, taki jak Pacjenci z cukrzycą Ostre zapalenie nerek należy rozważyć u pacjentów z nagłym wystąpieniem obrzęku, masywnym białkomoczem, z pogorszeniem czynności nerek lub bez pogorszenia czynności nerek, w stanie stabilnym i z dobrą kontrolą glikemii.
3. Pacjenci w podeszłym wieku z cukrzycą z nadciśnieniem tętniczym, miażdżycą tętnic nerkowych i niewydolnością serca mogą również mieć białkomocz lub nawet wyglądać podobnie do zespołu nerczycowego, ale badanie dna oka w tym czasie to głównie nadciśnienie tętnicze i miażdżyca siatkówki Retinopatia cukrzycowa może być łączona w stadium od DN do klinicznego białkomoczu, co można rozróżnić.Niektórzy uważają, że jeśli retinopatia cukrzycowa nie występuje u pacjentów z niewydolnością nerek wskutek rozstrzeni, należy rozważyć inne przyczyny.
4. W cukrzycowej kwasicy ketonowej i cukrzycy z niewydolnością serca może wystąpić przemijająca białkomocz, a białko w moczu zanika po skorygowaniu zaburzenia metabolicznego lub niewydolności serca. Przeważają krwinki białe, czemu towarzyszą objawy ze strony układu moczowego podrażnienie, niewielka ilość białkomoczu może zostać zmniejszona lub zniknął po opanowaniu ostrego ataku infekcji, a uszkodzenie nerek może również wystąpić u pacjentek z cukrzycą z innymi chorobami, takimi jak toksyczność ciążowa, toczeń rumieniowaty układowy i inne choroby autoimmunologiczne. oprócz białkomoczu istnieje wiele klinicznych objawów choroby pierwotnej.
5. Biopsja nerki może być stosowana jako specyficzna podstawa do diagnozy DN, ale może być stosowana do diagnostyki różnicowej tylko w szczególnych przypadkach.
