Cukrzycowa kwasica mleczanowa u osób starszych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do zatrucia kwasem mlekowym u osób starszych Kwasica spowodowana podwyższonym poziomem mleczanu we krwi z różnych powodów nazywa się kwasicą mleczanową. Poszukiwanie zdrowia Kwasica mleczanowa, która występuje na podstawie cukrzycy, nazywa się cukrzycową kwasicą mleczanową. Epidemiologia: u około 10–15% osób z kwasicą ketonową rozwija się cukrzyca z kwasicą mleczanową. Hiperosmolarni nie-ketotyczni pacjenci ze śpiączką cukrzycową mają około 50% zarówno kwasicy mleczanowej. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,005% Osoby podatne: osoby starsze Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: wstrząs niedociśnienia
Patogen
Przyczyna kwasicy mleczanowej cukrzycy u osób starszych
Słaba kontrola cukrzycy
Z powodu terapii dietetycznej, terapii wysiłkowej i leczenia farmakologicznego niewłaściwe jest kontrolowanie cukrzycy, pacjenci mogą mieć podwyższone stężenie cukru we krwi, odwodnienie i zaburzenia oksydacyjne pirogronianu oraz wady metabolizmu kwasu mlekowego, co prowadzi do podwyższenia mleczanu we krwi.
Weź dużą ilość fenforminy
W szczególności fenformina (hipoglikemia) może zwiększać glikolizę beztlenową, hamować pobieranie kwasu mlekowego przez wątrobę i mięśnie oraz hamować glukoneogenezę, dlatego powoduje kwasicę mleczanową, niewłaściwą selekcję w takich przypadkach, jak zaawansowany wiek, w połączeniu z wątrobą sercowo-płucną Pacjenci z cukrzycą i chorobą nerek mogą mieć kwasicę mleczanową, jeśli stosują fenforminę (hipoglikemię) w dużych dawkach.
Inne ostre powikłania cukrzycowe
Takie jak zakażenie, kwasica ketonowa i hiperosmolarna nie-ketotyczna śpiączka cukrzycowa i inne ostre choroby, można również nazwać przyczyną kwasicy cukrzycowej.
Inne ważne choroby narządów
Takie jak wypadek naczyniowo-mózgowy, zawał mięśnia sercowego, choroby układu oddechowego itp. Mogą powodować lub pogarszać słabe ukrwienie tkanek i narządów, prowadząc do hipoksemii i kwasicy mleczanowej. Takie jak nadużywanie alkoholu, zatrucie tlenkiem węgla, kwas salicylowy, katecholaminy, przedawkowanie laktozy może również wywoływać kwasicę mleczanową.
Patogeneza
Kwas mlekowy jest końcowym produktem beztlenowej glikolizy, która jest redukowana przez pirogronian i ma masę cząsteczkową 90. Miejscami produkcji kwasu mlekowego w organizmie są głównie mięśnie szkieletowe, mózg, krwinki czerwone i skóra. Głównymi częściami metabolizmu kwasu mlekowego są wątroba i nerki. W szczególnych okolicznościach mięśnie mogą być również miejscem metabolizmu kwasu mlekowego.
W normalnych okolicznościach kwas mlekowy wytwarzany podczas metabolizmu organizmu jest głównie utleniany w wątrobie lub przekształcany w glikogen do przechowywania. Niewielka ilość kwasu mlekowego jest wydalana z moczem przez nerki. Normalne stężenie mleczanu wynosi 0,5-1,6 mmol / L (5 ~ 15 mg / dl), nie więcej niż 1,8 mmola / l, normalny próg mleczanu nerki wynosi 7,7 mmola / l.
Beztlenowa glikoliza cukru jest najstarszą formą metabolizmu cukru, którą organizmy zachowały podczas długofalowej ewolucji. Nawet u wysoko rozwiniętych ludzi jest nadal jednym z ważnych szlaków metabolicznych. 1 mol glukozy może wytwarzać 2 mol kwasu mlekowego i 2 mol ATP w wyniku glikolizy. Głównym fizjologicznym znaczeniem jest zapewnienie, że organizm może skutecznie pozyskiwać energię w warunkach beztlenowych lub niedotlenionych, a także jest ważnym sposobem na wytwarzanie energii w celu zaspokojenia potrzeb fizjologicznych pod wpływem stresu. Niektóre komórki tkanek, takie jak czerwone krwinki, rogówka, kryształ, siatkówka , jądra, rdzeń nerkowy itp., nawet polegają na glikolizie w celu uzyskania energii, nawet gdy tlenowy, ale gdy podaż tlenu nie może w pełni zaspokoić potrzeb metabolicznych, każda tkanka w ciele może wytwarzać kwas mlekowy.
Najpierw 2 mole pirogronianu i 2 mole ATP są wytwarzane przez wspólny szlak glikolizy i tlenowego utleniania w cytoplazmie. Gdy dostarczanie tlenu jest wystarczające, główny szlak pirogronianu jest transportowany przez specyficzny nośnik pirogronianu na mitochondrialnej błonie wewnętrznej. Mitochondria, które są katalizowane przez kompleks dehydrogenazy pirogronianowej na błonie mitochondrialnej, dalej utlenia się z wytworzeniem acetylo-koenzymu, który jest całkowicie utleniony do CO2 w cyklu trikwasowym i wytwarza 36 moli ATP, które można rozdzielić, zanim pirogronian wejdzie do mitochondriów. Jest to kwas mlekowy, a kwas mlekowy jest produktem końcowym szlaku metabolicznego glikolizy. Można go dalej metabolizować dopiero po przekształceniu w kwas pirogronowy w reakcji odwrotnej. W warunkach fizjologicznych kwas pirogronowy i kwas mlekowy znajdują się w stanie dynamicznej równowagi swobodnej, a zatem przez NAD / NADH Stosunek określa, że względny wzrost NADH przy braku O2 jest korzystny dla tworzenia kwasu mlekowego. Pirogronianem jest kwas mlekowy, który zapobiega metabolizmowi oksydacyjnemu w mitochondriach, tak że 1 mol glukozy może wytworzyć jedynie 2 mol ATP, zamiast metabolizmu tlenowego. 36 moli ATP wytwarza również 2 molowe protony podczas procesu glikolizy.
Wzrost produkcji kwasu mlekowego nie ogranicza się do stanu patologicznego. Ćwiczenia fizyczne mogą zwiększać tworzenie się kwasu mlekowego w mięśniach, który jest przyczyną bólu mięśni spowodowanego nadmiernym wysiłkiem. Po zakończeniu ćwiczeń dodatkowy kwas mlekowy jest metabolizowany przez konwersję do pirogronianu, który jest zużywany w procesie. Dodatkowe protony i wytwarzanie wodorowęglanu, aby spontanicznie skorygować ewentualną kwasicę, nadużywanie alkoholu może zwiększyć produkcję kwasu mlekowego, ale sam alkoholizm nie wystarczy, aby spowodować ciężką kwasicę mleczanową, chyba że towarzyszy temu źle kontrolowana cukrzyca, W przypadku znacznej hipowolemii lub zaawansowanej choroby wątroby kwasica mleczanowa może być dość ciężka.
U zdrowych osób dorosłych tempo produkcji kwasu mlekowego wynosi średnio 0,8 mmola (kg) lub 1150 mmola / d u 60 kg normalnych ludzi. Kwas mlekowy wytwarzany przez organizm musi być metabolizowany z taką samą szybkością, aby nie gromadził się w organizmie. Wiele tkanek może uczestniczyć w metabolizmie kwasu mlekowego. Wśród nich wątroba i nerki mają najsilniejszą zdolność metaboliczną, a metabolizm kwasu mlekowego spada, gdy wątroba i nerki są niewydolne, co może powodować gromadzenie się kwasu mlekowego w organizmie, co prowadzi do kwasicy mleczanowej. Wiele czynników powodujących nadmierną produkcję kwasu mlekowego jest niewystarczających do wytworzenia kwasu mlekowego, gdy czynność wątroby i nerek jest normalna. Zatrucie, aw przypadku zaburzeń czynności wątroby i nerek, kwasica mleczanowa jest bardzo łatwa do wystąpienia, dlatego nawet u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności wątroby i nerek leki biguanidowe są przeciwwskazane.
W ciężkiej kwasicy mlecznej kurczliwość mięśnia sercowego i napięcie tętnicze są osłabione, często towarzyszy im niedociśnienie lub nawet wstrząs, co z kolei powoduje niedobór perfuzji tkanek, pogłębia kwasicę mleczną i tworzy błędne koło, wieloośrodkowe badanie kliniczne (ogółem 255 Na przykład, wskaźnik przeżycia kwasicy mleczanowej jest nie tylko związany ze stężeniem kwasu mlekowego i wartością pH, ale także istotnie związany z tętniczym skurczowym ciśnieniem krwi Przed leczeniem skurczowe ciśnienie krwi <12,0 kPa (90 mmHg), przeżywalność po 72 h wynosi tylko 12,5%; U pacjentów z ciśnieniem> 12,0 kPa (90 mmHg) wskaźnik przeżycia po 72 h wyniósł 55%. Niewydolność wielonarządowa była kolejną poważną konsekwencją i przyczyną śmierci w kwasicy mleczanowej. W tej grupie pacjentów około połowa pacjentów wystąpiła na początku przyjęcia (lub więcej niż 4). System niewydolności wielonarządowej, niewydolności wielonarządowej przed śmiercią, prawie nieunikniony wynik.
Współczynnik umieralności z powodu kwasicy mleczanowej spowodowanej różnymi przyczynami nie jest taki sam, prognozy dotyczące wstrząsu są najgorsze, a przyczyna biguanidu jest względnie dobra, śmiertelność z powodu kwasicy mleczanowej spowodowanej przez metforminę wynosi 50%.
Zapobieganie
Osoby starsze z cukrzycą zapobiegające zatruciom kwasem mlekowym
Wraz z rozwojem rozwoju gospodarczego i urbanizacji cukrzyca i powikłania stały się poważnym problemem, który poważnie zagroził zdrowiu ludzi. Odsetek pacjentów z cukrzycą zwiększył się ponad trzykrotnie w Chinach w ciągu ostatnich 20 lat. Przewiduje się, że do 2020 r. Całkowita populacja Chin wzrośnie do 2020 r. 1,5 miliarda 60-latków osiągnie ponad 200 milionów, a wpływ cukrzycy na zdrowie Chińczyków będzie coraz poważniejszy, choć cukrzyca nie jest główną przyczyną śmierci w Chinach, poważnie zagraża zdrowiu ludzkiemu i powikłaniom życiowym. Ma to znaczący wpływ na życie Chińczyków i nasiliło się, szczególnie w miastach, w grupie osób starszych, jednak ze względu na złożoność etiologii i patogenezy cukrzycy nie możemy mieć nadziei, że leczenie cukrzycy nastąpi w krótkim czasie. Dlatego fundamentalne zmiany musimy zrozumieć wpływ cukrzycy i jej powikłań na chińskie zdrowie oraz podjąć odpowiednie środki zapobiegawcze w celu zmniejszenia zachorowalności na cukrzycę i jej powikłań, aby zapewnić większości ludzi zdrowe życie i pracę, Dlatego zgodnie z obecnym stanem profilaktyki i kontroli cukrzycy w Chinach należy energicznie wzmocnić następujące podstawowe zadania.
1. Prowadzenie reklamy i edukacji na temat cukrzycy
Po pierwsze, należy zwiększyć świadomość dotyczącą zapobiegania i leczenia cukrzycy wśród całego personelu medycznego kliniki, w tym specjalistów w zakresie cukrzycy, poprawić leczenie cukrzycy, zapobiec występowaniu i rozwojowi powikłań, a po drugie, wzmocnić edukację na temat cukrzycy oraz ich krewnych i przyjaciół w zakresie wiedzy o cukrzycy i poprawić cukrzycę. Zdolność pacjenta do samokontroli i leczenia, po raz kolejny, podnosi świadomość i uwagę na cukrzycę w całym społeczeństwie, wzmacnia edukację na temat cukrzycy, pomaga i wzmacnia uwagę społeczeństwa i wsparcie dla cukrzycy.
2. Prowadzić szeroko zakrojone trzypoziomowe zapobieganie i leczenie cukrzycy za pomocą profilaktyki i leczenia w społeczności
Profilaktyka pierwotna: jest to nieselektywna profilaktyka dla całej populacji, której celem jest zmniejszenie zachorowalności na cukrzycę. Główne środki to zmiana czynników środowiskowych i stylu życia, takich jak odpowiednie spożycie energii, unikanie otyłości i zachęcanie do większej Aktywność fizyczna itp., Wdrożenie tego środka wymaga ogólnie od rządu i departamentu zdrowia przywiązania do niego dużej wagi, jako polityki krajowej, wykorzystującej media do ekstensywnego i gruntownego prowadzenia edukacji społecznej, profilaktyki pierwszego stopnia cukrzycy typu 1, niektórzy uczeni zalecają towarzysza Przeciwciała komórek wysp trzustkowych i / lub krewni pierwszego stopnia dodatni względem dekarboksylazy glutaminianowej są traktowani interwencją immunologiczną w celu zapobiegania lub opóźniania cukrzycy typu 1.
Wtórne zapobieganie i leczenie: grupy wysokiego ryzyka cukrzycy typu 2 (głównie w tym wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, otyłość lub nadwaga i cukrzyca ciążowa u kobiet w wieku powyżej 40 lat), a także wczesne wykrycie bezobjawowej Terapia interwencyjna i leczenie cukrzycy typu 2 i IGT w celu zapobiegania lub zmniejszania występowania powikłań cukrzycowych, zapobiegania lub opóźniania przejścia IGT na cukrzycę typu 2, IGT jest pośrednia między cukrzycą prawidłową a cukrzycą typu II, a odsetek pacjentów z IGT Poziom cukrzycy jest równoległy z występowaniem cukrzycy, ale nie jest całkowicie spójny. Ogólnie uważa się, że około jedna trzecia pacjentów z IGT przechodzi na cukrzycę co 5–10 lat, 1/3 wraca do normy, a 1/3 nadal cierpi na IGT. Czynniki wpływające na wynik IGT są bardziej skomplikowane, a analiza wielowymiarowa wykazała, że tylko glukoza we krwi OGTT 1h, glukoza we krwi 2h, BMI, ZEA i Hb A1c są niezależnymi czynnikami ryzyka do przewidywania konwersji pacjentów z IGT na cukrzycę. Dwa aspekty interwencji narkotykowej obejmują ograniczenie całkowitego spożycia kalorii, redukcję tłuszczu w diecie, zwłaszcza zawartość nasyconych kwasów tłuszczowych, zwiększenie udziału złożonych związków wody gazowanej oraz zawartość błonnika pokarmowego i Dodaj aktywność fizyczną itp .; w tym ostatnim zalecono stosowanie metforminy, akarbozy i środków uczulających na insulinę itp. Wtórne zapobieganie cukrzycy typu 1 polega głównie na identyfikacji wczesnego stadium objawów klinicznych cukrzycy typu 2 już od typu 2 Pacjenci z cukrzycą typu 1 z powolnym postępem cukrzycy mają wczesną ochronę przed insuliną i mają ochronny wpływ na resztkową czynność komórek B, co może zapobiec lub opóźnić ich progresję do zakończenia cukrzycy typu 1.
Trzy poziomy zapobiegania i leczenia: w przypadku pacjentów ze zdiagnozowaną cukrzycą kompleksowe leczenie w celu zapobiegania lub opóźniania ich powikłań, głównie powikłań przewlekłych, może zasadniczo przejąć aktywną kontrolę lub wyeliminować czynniki ryzyka związane z powikłaniami; Wczesne leczenie; należy zwrócić uwagę na monitorowanie osób podatnych na ostre powikłania cukrzycy w celu zmniejszenia liczby zgonów pacjentów z cukrzycą.
3. Dogłębne badanie patogenezy powikłań cukrzycowych
Zwłaszcza w przypadku ogólnego badania przesiewowego i profilaktyki cukrzycy w Chinach, klinicznie obserwowani pacjenci z cukrzycą często przychodzą do lekarza z powodu różnych powikłań, dlatego poprawiając leczenie cukrzycy przez klinicystów, należy zwiększyć częstość powikłań cukrzycy. Badania mechanizmu w celu znalezienia skuteczniejszych strategii zapobiegania i leczenia.
W diagnozowaniu i leczeniu pacjentów w podeszłym wieku, niezależnie od tego, czy pacjent ma cukrzycę w wywiadzie, należy zachować ostrożność, aby uniknąć czynników, które mogą prowadzić do choroby i zapobiec jej wystąpieniu.
(1) Wczesne wykrycie i ścisła kontrola cukrzycy, częstość występowania cukrzycy u osób starszych rośnie i rośnie wraz z wiekiem, ponad 50% osób w wieku powyżej 50 lat, osoby starsze powinny regularnie sprawdzać poziom cukru we krwi w celu wczesnego wykrycia i wczesnego leczenia bezobjawowego Cukrzyca seksualna jest szczególnie ważna.
(2) Zapobieganie i leczenie różnych infekcji, stresu, wysokiej gorączki, utraty wody z przewodu pokarmowego itp., Które mogą prowadzić do hiperglikemii i silnego odwodnienia, aby uniknąć stanu hiperosmolarnego lub kwasicy ketonowej.
(3) Zwróć uwagę na wszelkiego rodzaju leki wywołujące biegunkę u starszych pacjentów, takie jak leki moczopędne i leki na glukozę, biguanidy i glibenklamid, zwracaj uwagę na ciśnienie krwi podczas stosowania terapii odwadniającej, zwracaj uwagę na utratę wody podczas dializy i staraj się zapobiegać indukowaniu starczej śpiączki cukrzycowej. .
Powikłanie
Osoby w podeszłym wieku z powikłaniami dotyczącymi zatrucia kwasem mlekowym Komplikacje, niedociśnienie, wstrząs
Powikłane głównie przez niedociśnienie i wstrząs, niewydolność wielonarządową i tak dalej. Wstrząs jest syndromem klinicznym charakteryzującym się ostrą i skuteczną objętością krwi krążącej spowodowaną różnymi poważnymi czynnikami chorobotwórczymi, z nierównowagą czynników neuro-humoralnych i ostrym zaburzeniem krążenia. Te czynniki chorobotwórcze obejmują poważne krwawienie, uraz, zatrucie, oparzenia, uduszenie, infekcje, alergie i niewydolność pompy serca. Niewydolność wielonarządowa (MOF) jest zespołem klinicznym o szerokim zakresie przyczyn, skomplikowanej patogenezie i wysokiej śmiertelności.
Objaw
Objawy cukrzycy u osób starszych, kwasica mleczanowa, typowe objawy, cukrzyca, zmęczenie, letarg, senność, nudności, anoreksja, śpiączka, wstrząs, niewydolność nerek
Objawy i oznaki: Częstość występowania kwasicy mleczanowej jest bardziej nagląca, ale objawy i oznaki mogą nie być specyficzne. Objawy kliniczne kwasicy mleczanowej są często maskowane przez choroby pierwotne lub indukowane, które mogą powodować błędną diagnozę lub brak diagnozy. Objawy kliniczne łagodnych przypadków nie są oczywiste. Oddychaj tylko nieco głębiej; umiarkowane i ciężkie mogą być zmęczenie, osłabienie, nudności, anoreksja, a nawet wymioty, głębokie oddychanie bez zapachu ketonu, ciśnienie krwi i temperatura ciała mogą być zmniejszone, często senny, letarg, ślepota świadomości, letarg, Ciężkie przypadki mogą być głęboką śpiączką lub wstrząsem.
Nowy punkt widzenia: Kluczem do zdiagnozowania kwasicy mleczanowej jest wystarczająca czujność wobec tej choroby W stanie szoku z kwasicą można ją zdiagnozować jako kwasicę mleczanową bez oznaczania kwasu mlekowego we krwi; Diagnoza zatrutych pacjentów musi opierać się na oznaczeniu kwasu mlekowego we krwi.
Zbadać
Badanie kwasicy mleczanowej cukrzycy u osób starszych
Cukier w moczu i keton moczowy (-) ~ (+), normalne ciśnienie osmotyczne krwi, obniżone stężenie CO2 cp we krwi (do 10 mmoli / l lub mniej), znacznie obniżone wartości pH, powiększona przerwa anionowa (do 20 ~ 40 mmoli / l lub mniej), mleczan we krwi Znacząco podwyższone poziomy są kluczową podstawą diagnostyczną tej choroby: u pacjentów z kwasem mlekowym we krwi powyżej górnej granicy normy, powyżej 5 mmol / l, warto zauważyć, że kwasicy mleczanowej czasami towarzyszy kwasica ketonowa i hiperosmolarna nieketotyczna śpiączka cukrzycowa Istnienie, zwiększając w ten sposób złożoność diagnozy, oprócz kwasicy spowodowanej innymi przyczynami, takimi jak mocznica i kwasica salicylowa.
Badanie rentgenowskie klatki piersiowej, normalne serce i płuco.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza kwasicy mleczanowej u starszych pacjentów z cukrzycą
Kryteria diagnostyczne
Nowe punkty w diagnozie kwasicy mleczanowej w cukrzycy obejmują:
1. Mieć historię cukrzycy
Jednak większość pacjentów ma niski poziom cukru we krwi i nie ma znaczącej kwasicy ketonowej.
2. Dowód kwasicy
Takich jak pH <7,35, wodorowęglan krwi <20 mmoli / L, przerwa anionowa> 18 mmoli / L itp., Jeśli można wykluczyć rozpoznanie kwasicy ketonowej, niewydolności nerek, należy wziąć pod uwagę możliwość kwasicy mleczanowej.
3. Zwiększone poziomy mleczanu we krwi
Powyżej 1,8 mmola / l, poziomy mleczanu we krwi 2 ~ 5 mmoli / l, pacjenci są bardziej wyrównawczą kwasicą, ten tylko kwas mlekowy jest zbyt wysoki i żadnej kwasicy nie można nazwać hiperlaktozą, kwas mlekowy Poziom mleczanu we krwi u zatrutych pacjentów przekracza 5 mmoli / l, co stanowi główną podstawę diagnozy kwasicy mleczanowej.
Diagnostyka różnicowa
Klinicznie należy go odróżnić od cukrzycowej kwasicy ketonowej i cukrzycowej śpiączki hiperosmolarnej.
