idiopatyczny częstoskurcz komorowy
Wprowadzenie
Wprowadzenie do idiopatycznego częstoskurczu komorowego Idiopatyczny częstoskurcz komorowy (IVT) po raz pierwszy zgłosił Gallavard w 1922 r. Występuje u pacjentów, którzy nie są związani z organiczną chorobą serca i jest badany jako grupa jednomorficznego częstoskurczu komorowego bez widocznych nieprawidłowości strukturalnych i czynnościowych serca. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,0001% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: zawroty głowy, omdlenia
Patogen
Idiopatyczny częstoskurcz komorowy
(1) Przyczyny choroby
Dokładna przyczyna jest niejasna. Ostatnio pojawiły się doniesienia o podejrzewanych mutacjach genetycznych prowadzących do zaburzeń kanału sodowego. Doniesiono, że 8% do 30% pacjentów z idiopatycznym częstoskurczem komorowym ma ogniskowe zmiany mięśnia sercowego i subkliniczne zapalenie mięśnia sercowego. Jednak zmiany były małe i bardzo lekkie, a podczas obserwacji nie zaobserwowano postępu. Pojawiły się również doniesienia o biopsji mięśnia sercowego. Autopsja mięśnia sercowego była normalna. Uznano, że nawet jeśli pacjent miał łagodną czynność serca i nieprawidłowości strukturalne, trudno jest potwierdzić różnicę między nimi. Wyraźny związek przyczynowy, indywidualni pacjenci mają nagłą śmierć, a niektóre osoby rozwinęły się w kardiomiopatię podczas obserwacji.
(dwa) patogeneza
Blok lewej gałęzi typu idiopatycznego częstoskurczu komorowego
Zdecydowana większość pochodzi z przewodu odpływowego z prawej komory, a kilka z przewodu dopływowego z prawej komory, części wierzchołkowej, przegrody prawej komory itp. Potwierdzono, że jest on wyzwalany przez aktywność i może być zakończony adenozyną, znaną również jako katecholamina. Wrażliwy częstoskurcz komorowy, częstoskurcz komorowy wrażliwy na adenozynę, częstoskurcz komorowy wywołany wysiłkiem, właściwości elektrofizjologiczne są mniej indukowane przez elektrostymulację komór, tylko 20–30% pacjentów może Indukowane, z których większość była indukowana przez dożylny wlew izoproterenolu, częstoskurcz komorowy wywołany przez zaprogramowaną stymulację komorową nie przekształcił się w migotanie komór, a częsty częstoskurcz komorowy wynosił 15% do 25 podczas stymulacji elektrycznej. % pacjentów może wywoływać uporczywy częstoskurcz komorowy, a późny potencjał komorowy jest przeważnie ujemny.
Idiopatyczny częstoskurcz komorowy typu bloku prawego pakietu
Jego mechanizm jest głównie spowodowany agonizmem mikrowentylacji. Pierścień reentrylu składa się z włókna Purkinjego i lokalnego mięśnia sercowego, które jest łatwo blokowane przez werapamil. Kilku pacjentów jest wywoływanych przez opóźnioną depolaryzację. Ze względu na aktywność charakteryzuje się niekończącymi się napadami i może być zakończona przez adenozynę, beta-blokery, a niektórzy pacjenci wrażliwi na werapamil mogą również zostać zakończeni przez adenozynę, co sugeruje, że może to być adenozyna Kontrolowana aktywność wyzwalacza, mniej klinicznie pacjentów z przedwczesnym skurczem komorowym lub nietrwałym częstoskurczem komorowym, indukowana elektrofizjologicznie charakterystyka stymulacji elektrycznej programu komorowego około 75% pacjentów; stymulacja przed zabiegiem + różne Szybkość indukcji infuzji propofolu wynosi do 90%, a wywołany uporczywy częstoskurcz komorowy nie przekształca się w migotanie komór. Ćwiczenia mogą wywoływać uporczywy częstoskurcz komorowy z szybkością indukcji od 20% do 50%. W porównaniu z idiopatycznym częstoskurczem komorowym typu bloku lewej wiązki nie jest łatwo odróżnić dwa typy idiopatycznego częstoskurczu komorowego od testu wysiłkowego i nie jest pewne, jakiego rodzaju mechanizm to dotyczy, bolus dożylny Leczenie werapamilem działa najlepiej, ale werapamil doustny Ryż nie może zapobiec nawrotowi tego rodzaju częstoskurczu komorowego.
Zapobieganie
Idiopatyczne zapobieganie częstoskurczowi komorowemu
Obecnie nie ma skutecznej metody zapobiegania idiopatycznemu częstoskurczowi komorowemu i należy zwrócić uwagę na życie codzienne:
1. Postaw umysł i unikaj stresu psychicznego, zachowaj spokój w pomieszczeniu i unikaj hałasu i złych bodźców.
2. Pociesz pacjenta językiem, aby ustalić determinację i pewność siebie w przezwyciężeniu choroby.
3. Odpowiednia dieta, utrzymuj stolec gładki, żyj na festiwalach, strzeż się egzogennego zła i zakazuj spożywania alkoholu i tytoniu.
Powikłanie
Idiopatyczne powikłania częstoskurczu komorowego Komplikacje, zawroty głowy, omdlenia
Gdy częstoskurcz komorowy trwa zbyt długo, mogą wystąpić powikłania, takie jak zawroty głowy, omdlenia i spadek ciśnienia krwi. Jednoczesne powiększenie serca, niewydolność serca, wstrząs kardiogenny itp. Wstrząs kardiogenny (medycyna sercowo-naczyniowa) odnosi się do zespołu, w którym pojemność minutowa serca jest znacznie zmniejszona, a ciężka ostra niewydolność krążenia obwodowego jest spowodowana ekstremalną utratą funkcji serca. Przyczyna jest najczęstsza w ostrym zawale mięśnia sercowego, ciężkim zapaleniu mięśnia sercowego, kardiomiopatii, tamponadzie osierdzia, ciężkiej arytmii lub przewlekłej niewydolności serca.
Objaw
Idiopatyczne objawy częstoskurczu komorowego częste objawy zaburzenia hemodynamiczne kołatanie serca spadek ciśnienia krwi ucisk w klatce piersiowej tachykardia nudności zawroty głowy zawroty głowy
U większości pacjentów z nietrwałym częstoskurczem komorowym występuje bezobjawowo, z krótkim czasem trwania ataku, najdłuższym jest 30s, czasami ma kołatanie serca w momencie wystąpienia, nawracające epizody, częściej u młodych lub w średnim wieku, brak klinicznej organicznej choroby serca Większość z nich ma częstoskurcz komorowy podczas stresu lub ćwiczeń.
Pacjenci z utrzymującym się częstoskurczem komorowym występują również częściej u młodych ludzi, z których większość ma od 20 do 40 lat (11 do 56 lat), ze średnią wieku 36,9 lat, od 4,1 do 5,5 lat. Istnieje wyraźna podstawa organicznej choroby serca. Jest bezobjawowa, gdy nie atakuje. Kiedy pojawia się tachykardia, utrzymuje się przez długi czas. Często ma kołatanie serca, ucisk w klatce piersiowej, zawroty głowy, nudności itp. Gdy częstość komorowa jest zbyt szybka lub trwa przez długi czas. U osób starszych może wystąpić omdlenie lub obniżone ciśnienie krwi, a wpływ na hemodynamikę i czynność serca jest zwykle łagodny, ale u poszczególnych pacjentów mogą wystąpić zaburzenia hemodynamiczne. Częstotliwość częstoskurczu komorowego jest roczna. 4 do 48 odcinków, czas trwania ataku wynosi od 0,5 do 30 godzin, ale jest też dłuższy czas, częstotliwość utrzymującego się częstoskurczu komorowego wynosi od 115 do 250 uderzeń / min, a liczba kobiet z blokiem gałęzi lewej wiązki jest większa niż u mężczyzn. Zobacz, a właściwy typ bloku gałęzi pakietu jest prawie zawsze widoczny u mężczyzn.
Zbadać
Idiopatyczny częstoskurcz komorowy
Głównie na podstawie badania EKG.
1. Typowe cechy EKG idiopatycznego częstoskurczu komorowego
(1) Idiopatyczny częstoskurcz komorowy typu LBBB: Ten typ odpowiada za 70% idiopatycznego częstoskurczu komorowego i dzieli się na dwa następujące typy.
Charakterystyka EKG niestabilnego idiopatycznego częstoskurczu komorowego 1LBBB:
A. Powtarzające się epizody krótkiego monomorficznego częstoskurczu komorowego: 3 lub więcej kolejnych przedwczesnych skurczów komorowych w każdym epizodzie, z których większość utrzymuje się w ciągu 30 sekund i kończy się spontanicznie, zwykle 3 do 20 kolejnych Przedwczesny skurcz komorowy, jest to przewlekły częstoskurcz komorowy.
B. Kształt fali QRS częstoskurczu komorowego jest typu LBBB: pierwszy wzór QRS częstoskurczu komorowego jest taki sam jak wzór QRS po nim, limit czasowy fali QRS wynosi> 0,12 s, ale stopień poszerzenia jest niewielki, do 0,13 ~ 0,14 s jest najczęściej, najczęściej w ciągu 0,16 s.
C. Większość przednich osi EKG jest przesunięta w prawo, a niektóre są normalne.
D. Większość pacjentów ma częstość komorową na poziomie 110-160 uderzeń / min. Często nie występuje zjawisko przebudzenia. Większość częstości komorowych jest regularna i jednolita. Niektórzy mogą być nieregularni. Czasami obwód częstoskurczu komorowego jest przed zakończeniem. Stopniowo się skraca.
E. Napady związane są z częstością akcji serca: gdy rytm zatokowy jest szybki, łatwo jest go zaatakować, ćwiczenia można indukować, a wskaźnik indukcji stymulacji jest niski przed zabiegiem. Wlew dożylny izoproterenolu może indukować lub ułatwiać stymulację przed zabiegiem.
F. Przybliżona ocena pochodzenia prawej komory: II, III, odprowadzenie aVF, takie jak fala R, pochodzi z drogi odpływu prawej komory lub wolnej ściany, II, III, odprowadzenie aVF z falą S jako głównym źródłem prawej komory Napływ lub wierzchołek komory.
G. Napady przerywane są często rytmem zatokowym: często występują pojedyncze lub sparowane przedwczesne skurcze komorowe, a przedwczesny skurcz komorowy jest dokładnie taki sam jak morfologia częstoskurczu komorowego w fali QRS.
H. Średni sygnał EKG jest normalny.
Utrzymujący się idiopatyczny częstoskurcz komorowy typu 2LBBB:
A. Liczba epizodów częstoskurczu komorowego nie jest częsta: od 5 do 40 epizodów rocznie, ale każdy epizod trwa długo, od 30 do kilku godzin, przeważnie od 0,5 do 24 godzin.
B. Fala QRS to LBBB na początku częstoskurczu komorowego: stopień poszerzenia fali QRS jest niewielki, w zakresie od 0,12 do 0,16 s (ryc. 2) Tylko sonda aVL ma wzór QS z wyjątkiem wyprowadzenia aVR.
C. Większość przednich wałków EKG ma około 90 ° w prawo lub zwanych opadającymi osiami elektrycznymi i nie będzie pozostawiona.
D. Częstotliwość komorowa wynosi 130-250 razy / min, średnio 180 uderzeń / min, a rytm nie jest regularny.
E. Stymulacja przed zabiegiem Niektórzy pacjenci mogą przerwać lub wywołać utrzymujący się idiopatyczny częstoskurcz komorowy typu LBBB, czasami jeszcze w infuzji dożylnej izoproterenolu, co jest bardziej skuteczne.
F. Oceniając pochodzenie prawej komory: te same cechy niestabilności.
G. Przerywane EKG podczas początku napadu: widoczny homotypowy przedwczesny skurcz komorowy.
H. Średni sygnał EKG jest normalny.
Związek między dwoma typami idiopatycznego częstoskurczu komorowego LBBB: większość z nich wykazuje tylko jeden typ, niewielka liczba pacjentów może nawracać nietrwałe, a następnie ewoluować w uporczywość: inni wykazują najpierw W przypadku uporczywego częstoskurczu komorowego spontanicznie zatrzymaj epizod, a między dwoma epizodami jest on niezrównoważony, a po pewnym czasie częstoskurcz komorowy przestaje występować, a rytm serca staje się zatoką.
(2) uporczywy idiopatyczny częstoskurcz komorowy typu RBBB: ten typ odpowiada za 30% idiopatycznego częstoskurczu komorowego, który jest znacznie niższy niż częstość występowania typu LBBB, z których większość jest trwała, indywidualna Jest niezrównoważony, a jego funkcje EKG są następujące:
Czas trwania 1-komorowego epizodu częstoskurczu jest długi: zarówno w ciągu 30 sekund, jak i godzin.
2 Spontaniczna lub indukowana przedsionkowa stymulacja komorowa idiopatyczny częstoskurcz komorowy typu RBBB to uporczywy monomorficzny częstoskurcz komorowy, fale QRS są typu RBBB (ryc. 3), QRS> 0,12 s.
Częstotliwość częstoskurczu 3-komorowego jest szybsza: 120-250 razy / min, średnio 180 uderzeń / min.
4 drgawki w fazie przerywanej tego samego typu przedwczesnego skurczu komorowego.
Fala 8QRS przednia oś EKG 85% odchylenie w lewo: około 15% to skrajnie prawe odchylenie, pochodzenie znajduje się głównie w lewej tylnej gałęzi przegrody lewej komory, kilka znajduje się w lewej gałęzi przedniej, a pochodzenie pochodzi z wolnej ściany lewej komory, Prawa oś osi elektrycznej jest stosunkowo rzadka, a niektóre pochodzą z kanału odpływowego lewej komory.
Przewód 6aVL ma wzór R lub RS.
2. Specjalne typy idiopatycznego częstoskurczu komorowego
(1) Tachykardia komorowa rozgałęziona: częstsza u nastolatków, badanie ogólne nie znalazło podstawy organicznej choroby serca, powtarzające się epizody częstoskurczu komorowego, ale wpływ na hemodynamikę jest niewielki, nie zmienia się w komorowy Drżenie nie ma szczególnego poważnego objawu i często jest błędnie rozpoznawane jako częstoskurcz nadkomorowy. Ze względu na oczywisty efekt leczenia werapamilem uważa się, że jego mechanizm jest głównie wyzwalany aktywnością, związaną z badaniami elektrofizjologicznymi po depolaryzacji w ostatnich latach. Obsługa mechanizmu zwrotu, funkcje EKG:
Gdy występuje częstoskurcz komorowy: limit czasowy fali QRS wynosi często ≤ 0,12 s, rzadko osiągając lub przekraczając 0,14 s.
Fala 2QRS to blok gałęzi prawego pęczka z lewą gałęzią przednią lub lewą gałęzią tylną: początek znajduje się głównie w lewej przegrodzie lewej dolnej komory, a kilku pacjentów z falami QRS ma blok gałęzi lewego pęczka z osią elektryczną w lewo lub W układzie z tendencją do prawej strony źródło znajduje się głównie w przewodzie odpływowym prawej komory lub w prawym odgałęzieniu wiązki.
3 częstość komorowa rzadko przekracza 180 razy / min: po zakończeniu częstoskurczu komorowego elektrokardiogram powraca do normy, u niektórych pacjentów z EKG może wystąpić spadek odcinka ST i odwrócenie załamka T, co jest spowodowane mechanizmem elektrycznej regulacji napięcia.
(2) VT wrażliwe na katecholaminę: początek tego rodzaju częstoskurczu komorowego wiąże się z pobudzeniem współczulnym, zwiększonym wydzielaniem adrenaliny, a ćwiczenia i stres mogą wywoływać częstoskurcz komorowy. Początek, od 50% do 70% pacjentów może wywołać częstoskurcz komorowy poprzez test wysiłkowy. Wlew dożylny częstoskurczu komorowego indukowanego izoproterenolem jest najbardziej wiarygodną metodą diagnostyczną. Stymulacji przed zabiegiem nie można indukować ani przerywać. Atak
(3) idiopatyczny częstoskurcz komorowy z elektryczną regulacją napięcia Zmiany fali T: Charakterystyka EKG: gdy idiopatyczny częstoskurcz komorowy, tachykardia komorowa rozgałęziona po wyzdrowieniu z rytmu zatokowego, EKG i Przed wystąpieniem tachykardii fala T tego samego odprowadzenia jest odwracana (tj. Fala T jest odwracana w II, III, avF, V3 do V6, a amplituda może wynosić nawet 0,1 do 1,0 mV), co nazywa się elektryczną regulacją napięcia T. Zmiany falowe (może im towarzyszyć również obniżenie odcinka ST), ten system przeszedł przemijającą zmianę, więcej niż kilka dni lub więcej niż 10 dni, aby odzyskać, mechanizm jest nadal niejasny, niektórzy ludzie myślą, że częstoskurcz komorowy podczas zajęcia mięśnia sercowego, ciągnięcie włókien mięśnia sercowego Długie, nawet jeśli częstoskurcz komorowy zostanie zatrzymany, repolaryzacja mięśnia sercowego nie jest normalna, co może powodować zmianę fali T.
(4) idiopatyczny częstoskurcz komorowy z blokiem odprowadzającym: w kilku przypadkach, gdy występuje częstoskurcz komorowy, wokół komorowego stymulatora ektopowego występuje blokada, głównie drugiego stopnia, wykazująca 2 : 1, 3: 2 poza blokiem, co powoduje różne interwały RR.
(5) idiopatyczny częstoskurcz komorowy z blokiem przewodzenia komorowego.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza idiopatycznego częstoskurczu komorowego
Diagnoza
1. Istnieje historia nawracającego częstoskurczu.
2. Klinicznie bezobjawowe, kołatanie serca, ucisk w klatce piersiowej, zawroty głowy itp., Ale bez omdlenia.
3. Po kompleksowym badaniu nie ma podstaw do organicznej choroby serca.
4. Elektrokardiogram pokazuje, że kształt fali QRS monomorficznego częstoskurczu komorowego jest nietrwałym częstoskurczem komorowym typu LBBB, prawa oś osi elektrycznej (+ 90 °) jest normalna lub odchylona w lewo; typ LBBB jest trwały. W przypadku częstoskurczu komorowego prawa oś tachykardii, indywidualne odchylenie lewe, uporczywy idiopatyczny częstoskurcz komorowy typu RBBB, lewa oś osi elektrycznej z odchyleniem prawym jest rzadka.
5. Werapamil lub propafenon dożylnie najczęściej kończą częstoskurcz komorowy.
Diagnostyka różnicowa
1. Identyfikacja idiopatycznego częstoskurczu komorowego i patologicznego napadowego częstoskurczu komorowego: chociaż wyniki elektrokardiograficzne obu są takie same jak monomorficzny częstoskurcz komorowy, cechy EKG są podobne, ale przyczyna Znaczenie kliniczne jest zupełnie inne. Identyfikacja tych dwóch nie jest trudna. Diagnostyka różnicowa arytmii musi być połączona z kompleksową analizą kliniczną. Charakterystyka patologicznego napadowego częstoskurczu komorowego to: ponad 190% pacjentów ma strukturalną chorobę serca. 70% ～ 80% występuje u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca; 2 elektrokardiogram często ma niedokrwienne obniżenie odcinka ST, nieprawidłowości załamka T lub wzór zawału mięśnia sercowego; 3 stymulacja przed zabiegiem może indukować uporczywy częstoskurcz komorowy, indukowany Śmiertelność jest wysoka; 4 rokowanie jest ciężkie, a idiopatyczny częstoskurcz komorowy występuje głównie u zdrowych osób, a większość pacjentów ma dobre rokowanie.
2. Idiopatyczny częstoskurcz komorowy typu LBBB i patologiczny napadowy częstoskurcz komorowy po zawale mięśnia sercowego i arytmogenna dysplazja prawej komory częstoskurcz komorowy na elektrokardiogramie
(1) idiopatyczny częstoskurcz komorowy typu LBBB przednia oś EKG QRS to w większości odchylenie prawe, niektóre odchylenie normalne lub lewe; zawał mięśnia sercowego patologiczny napadowy częstoskurcz komorowy elektrokardiogram Lewostronny: arytmogenna dysplazja prawej komory częstoskurcz komorowy jest przeważnie lewostronny, niektóre są prawidłowe.
(2) Idiopatyczny komorowy częstoskurcz komorowy typu aBL typu LBBB jest typu QS, a patologiczny napadowy napadowy częstoskurcz komorowy linii aVL po zawale mięśnia sercowego jest typu R; Lub typ S.
(3) idiopatyczna komorowa częstoskurcz komorowy kończyny typu LBB suma amplitudy R ≥ 40 mV stanowiła 70,9%, brak typu QR (ale czasami wyjątek) oraz patologiczna napadowa napadowa częstoskurcz komorowy Amplituda fali ołowiu R ≥ 40 mV stanowiła tylko 5%, a 75% pacjentów ze wzorem QR, dysplazja prawej komory ≥ 40 mV stanowiła tylko 20%.
3. Identyfikacja napadowego częstoskurczu nadkomorowego z różnicowym przewodzeniem wewnętrznym
Ponieważ idiopatyczny uporczywy częstoskurcz komorowy jest napadowy i trwa przez długi czas, często jest źle rozpoznawany jako napadowy częstoskurcz nadkomorowy u młodych pacjentów. Oddzielenie, jeśli towarzyszy mu idiopatyczny częstoskurcz komorowy, może być wykorzystane do wykonania elektrokardiograficznego przełyku w celu pełnego ukazania przegrody przedsionkowo-komorowej.
