Przetrwały przewód tętniczy u dzieci
Wprowadzenie
Wprowadzenie do przetrwałego przewodu tętniczego u dzieci Przetrwały przewód tętniczy (PDA) jest stanem patologicznym, w którym cewnik tętniczy nie jest zamknięty i pozostaje otwarty po urodzeniu. Cewnik tętniczy ewoluuje z dystalnego końca szóstej pary tętnic oskrzelowych. Podczas krążenia płodowego większość przepływu krwi z prawej komory do tętnicy płucnej jest kierowana do zstępującej aorty i wysyłana do łożyska w celu natlenienia. Po urodzeniu przetrwały przewód tętniczy może występować jako niezależna zmiana (może istnieć samodzielnie) lub w połączeniu z innymi wadami układu sercowo-naczyniowego, takimi jak zwężenie lub przerwanie łuku aorty, ciężkie zwężenie aorty, zespół dysplazji lewej komory i tętnica płucna Atrezja, ciężkie zwężenie płuc lub jako część pierścienia naczyniowego. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,34% Osoby wrażliwe: niemowlęta i małe dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zapalenie płuc z wadą przegrody międzyprzedsionkowej
Patogen
Przyczyny przetrwałego przewodu tętniczego u dzieci
(1) Przyczyny choroby
Kluczowy okres rozwoju zarodka serca przypada na drugi do ósmego tygodnia ciąży. Wrodzone wady układu sercowo-naczyniowego występują również głównie na tym etapie. Istnieje wiele przyczyn występowania wrodzonych chorób serca, które są z grubsza podzielone na typy wewnętrzne i zewnętrzne. Wśród nich te ostatnie są bardziej powszechne, a czynniki wewnętrzne są głównie związane z dziedzicznością, zwłaszcza translokacje i aberracje chromosomalne, takie jak zespół 21 trisomii, zespół 13 trisomii, zespół 14 trisomii, zespół 15 trisomii. Zespół 18 trisomii itp., Często związany z wrodzonymi wadami układu sercowo-naczyniowego; ponadto częstość występowania wad rozwojowych układu sercowo-naczyniowego u dzieci z wrodzonymi wadami serca jest znacznie wyższa niż spodziewana częstość występowania, najważniejszymi czynnikami zewnętrznymi są zakażenia wewnątrzmaciczne Zwłaszcza infekcje wirusowe, takie jak różyczka, świnka, grypa i wirus Coxsackie; inne, takie jak ekspozycja na duże dawki promieniowania podczas ciąży, stosowanie niektórych leków, choroby metaboliczne lub choroby przewlekłe, niedotlenienie, wiek matki (blisko Menopauza) itp. Stanowią ryzyko wrodzonej choroby serca.
Cewnik tętniczy jest niezbędnym elementem krążenia płodu Po urodzeniu dziecka, wraz z ustanowieniem pierwszego oddechu, stężenie tlenu we krwi gwałtownie wzrasta, a mięsień ściany tętnicy można skurczyć i zamknąć. Ogólnie cewnik tętniczy jest przeważnie pierwszego dnia po urodzeniu. Został on funkcjonalnie zamknięty, ale można go ponownie otworzyć z powodu braku tlenu w ciągu 7 do 10 dni. Anatomiczną okluzję często trzeba uzupełnić w wieku około 1 roku. Zmiany histologiczne to naczynia krwionośne utworzone przez komórki śródbłonka. Wkładka intima wystaje do światła cewnika tętniczego, a następnie krwotok podskórny i martwica, przerost tkanki łącznej, tworzenie się blizn i ostatecznie prowadzi do trwałej niedrożności światła tętniczego, tworząc resztkę przypominającą sznur, jeśli cewnik tętniczy nadal się otwiera, stanowi Nie powinno być dostępu między aortą a tętnicą płucną, znaną jako przetrwały przewód tętniczy (PDA).
(dwa) patogeneza
Ilość i kierunek przepływu krwi przez cewnik tętniczy zależy od średnicy cewnika tętniczego, długości i względnego oporu płuca i układowego łożyska naczyniowego Przy dostawie, podwiązaniu pępowiny, zwiększonym oporze naczyniowym u wcześniaków, ze względu na liczbę mięśni gładkich naczyń płucnych Mniej spadek oporności tętnicy płucnej jest bardziej oczywisty: po zamknięciu przetrwałego przewodu tętniczego może wystąpić duże przeciążenie lewej i prawej komory oraz przeciążenie objętości lewej komory, podczas gdy wcześniaki mają małe komórki mięśnia sercowego, niską gęstość i zawartość wody w komórach mięśnia sercowego. Co więcej, współczulne nerwy w sercu nie są w pełni rozwinięte, co powoduje skurcz i rezerwę funkcji serca wcześniaków. Kiedy objętość komory jest przeciążona, zdolność do zwiększenia wydajności bicia serca jest często ograniczona, więc wcześniaki szczególnie cierpią na U pacjentów z zespołem niewydolności oddechowej często występuje zastoinowa niewydolność serca i obrzęk płuc z powodu otwarcia cewnika tętniczego.
Po zamknięciu przetrwałego przewodu tętniczego część krwi w aorcie jest przetaczana do tętnicy płucnej, co powoduje obniżenie ciśnienia rozkurczowego tętnic obwodowych i zwiększenie ciśnienia tętna oraz rozszerzenie objawów naczyń obwodowych, ciężką chorobę płuc lub trwałe nadciśnienie płucne między tętnicami głównymi i płucnymi Różnica ciśnień lub ciśnienie w tętnicy płucnej przekraczające ciśnienie aorty nie może być przeciekiem lub przecięcie od prawej do lewej przez cewnik tętniczy, to znaczy krew niedotleniona w tętnicy płucnej wpływa do aorty zstępującej do kończyny dolnej, powodując siniaki palców zwane sinicą różnicową. .
Zapobieganie
Zapobieganie przetrwałemu przetrwałemu tętnicowi u dzieci
Występowanie wrodzonych chorób serca jest wszechstronnym wynikiem różnych czynników: Aby zapobiec występowaniu wrodzonych chorób serca, należy przeprowadzić reklamę i edukację wiedzy popularnonaukowej, a kluczowe populacje należy monitorować, aby w pełni wykorzystać rolę personelu medycznego oraz kobiet w ciąży i ich rodzin.
1. Pozbądź się złych nawyków, w tym kobiet w ciąży i ich małżonków, takich jak palenie, alkohol i tak dalej.
2. Aktywnie leczyć choroby wpływające na rozwój płodu przed ciążą, takie jak cukrzyca, toczeń rumieniowaty, niedokrwistość itp.
3. Aktywnie wykonuj prenatalne kontrole, aby zapobiec przeziębieniom. Staraj się unikać używania leków, które okazały się mieć działanie teratogenne i unikaj kontaktu z toksycznymi i szkodliwymi substancjami.
4. W przypadku starszych kobiet w rodzinie występowała wrodzona wada serca i jedna z par z poważnymi chorobami lub wadami powinna być monitorowana.
Powikłanie
Powikłania przetrwałego przewodu tętniczego u dzieci Powikłania, wada przegrody, zapalenie płuc
1. W połączeniu z wadami układu sercowo-naczyniowego: przetrwały przewód tętniczy można łączyć z różnymi wadami układu sercowo-naczyniowego, takimi jak wada przegrody międzyprzedsionkowej, wada przegrody międzykomorowej i liczne wady układu sercowo-naczyniowego (atrezja płucna, nieciągłość łuku aorty, w zależności od cewnika tętniczego zasilającego krążenie płucne lub krążenie krwi układowej Całkowita transpozycja aorty itp., Większość przerwanego łuku aortalnego połączonego przewodu tętniczego jest duża, łatwo pomylić ją z łukiem aorty, należy zwrócić uwagę na identyfikację, przesmyk aorty jest w większości wąski, ale nie można zauważyć żadnych oznak dystalnej ekspansji Różnice w zwężeniu aorty, przewód tętniczy tętniczy można łączyć z zwężeniem aorty, otwór cewnika tętniczego może znajdować się na zwężonym dystalnym końcu, zwężeniu proksymalnym lub przeciwnym, zmiany ciśnienia aorty, gdy zwężenie aorty wpłynie na tętnicę Prędkość przepływu krwi przez cewnik nie jest zamknięta.
2. Powikłanie PDA tej choroby: często powikłane zapaleniem płuc, niewydolnością serca, bakteryjnym zapaleniem wsierdzia i zespołem Eisenmengera.
Objaw
Objawy przetrwałego przewodu tętniczego u dzieci Częste objawy Sinica skurczowe szmery trzy wklęsłe objawy palce sakralne palce palca (palec u nogi) woda pędzi kapilara naczynia włosowate niewydolność serca skurczowe drżenie oddech skrócenie rozkurczowy gazopodobny szmer
Wcześniak
Podwyższone ciśnienie parcjalne tlenu we krwi może powodować skurcz cewnika tętniczego, a prostaglandyna E. może go rozszerzać. Wrażliwość tej reakcji jest związana z wiekiem ciążowym. Częstość występowania przetrwałego przewodu tętniczego u wcześniaków jest niezwykle wysoka, a wcześniaki poniżej 1750 g są w pobliżu. Połowa z nich ma przetrwały przewód tętniczy, a częstość występowania jest mniejsza niż 80%, gdy waga jest mniejsza niż 1200 g. Zastosowanie surfaktantu pęcherzykowego poprawia objawy zespołu niewydolności oddechowej, zmniejsza opór naczyniowy płuc i często powoduje objawy kliniczne. Zaczęło pojawiać się około 3 do 4 dni później. Można go usłyszeć w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka. Miękki szmer skurczowy, wraz ze wzrostem bocznika od lewej do prawej, zwiększa pulsację obwodową, a obszar przedni jest aktywny. Hałas jest wzmocniony i rozszerzony do rozkurczu. Typowe ciągłe szmery podobne do maszyn, powszechne u starszych dzieci, są rzadkie. Drugi dźwięk serca w obszarze zastawki płucnej jest wzmocniony. Jest powiększenie wątroby.
2. Niemowlęta i starsze dzieci
(1) Łagodny: niemowlęta lub starsze dzieci, mniejszy przetrwały przewód tętniczy nie może powodować żadnych objawów, ale szmer serca zostaje przypadkowo wykryty podczas rutynowego badania fizykalnego, nie ma to wpływu na wzrost i rozwój, a pojemność minutowa serca jest normalna lub lekka. Zwiększony stopień, brak przerostu serca lub nieprawidłowe bicie serca, pierwsze i drugie dźwięki serca są normalne, charakterystyczne ciągłe szmery można usłyszeć pod lewą górną krawędzią mostka lub pod lewą obojczykiem. Na początku hałas jest miękki, intensywność stopniowo wzrasta, a drugi dźwięk serca jest najgłośniejszy. , dopóki faza rozkurczowa nie zostanie stopniowo osłabiona, zamknięcie kliniczne małego cewnika może pojawić się jedynie jako miękki szmer rozrzutowy ograniczony do fazy skurczowej.
(2) średni lub duży cewnik tętniczy: niemowlęta z umiarkowanym lub dużym PDA, ze względu na stopniowy spadek oporu naczyniowego płuc, zwiększony przeciek od lewej do prawej, objawy niewydolności serca mogą wystąpić 1 do 2 miesięcy po urodzeniu, takie dzieci są trudne do karmienia, Nadmierne pocenie się, duszność podczas ssania mleka, wolniejszy przyrost masy ciała, mniejsza długość ciała niż u normalnych dzieci, objawy oddechowe, takie jak duszność i depresja przestrzeni żebrowej, a także duża liczba boczników od lewej do prawej z powodu zwiększonego ciśnienia tętna Niemowlęta mogą wykazywać zwiększoną pulsację obwodową, podczas gdy starsze dzieci wykazują upośledzoną pulsację, zwiększone bicie szczytowe w przednim obszarze, oznaki pulsacji przypominającej uniesienie i przerost serca, a także skurczowe drżenie w lewym górnym lub lewym obojczyku mostka. W obecności nadciśnienia płucnego, przerostu prawej komory, lewy mostek może dotknąć bicia serca, osłuchanie nadczynności tarczycy drugiego serca, pierwsze, drugie dźwięki serca można zakryć głośnym szmerem cewnika tętniczego, można usłyszeć górną lewą kość mostkową i wiele Dźwięk skurczowego kliknięcia jest spowodowany turbulencjami spowodowanymi względnym zderzeniem przepływu krwi między cewnikiem tętniczym a prawą komorą. Typowy szmer to ciągły szorstki szmer przypominający maszynę, który jest najgłośniejszy w późnym etapie skurczu.
(3) Obturacyjne nadciśnienie płucne: niewielka liczba nieleczonych i przeżywających cewników tętniczych, z powodu zwiększonego oporu naczyniowego płuc, wystąpi nieodwracalna choroba naczyń płucnych, objawy kliniczne i oznaki zmienią się, z powodu naczyń płucnych Wraz ze wzrostem oporności bocznik od lewej do prawej stopniowo zmniejsza się, a objawy niewydolności lewej serca są łagodzone. Zmiany objawów występują często 8 do 16 miesięcy po urodzeniu. Objawy są osłabione, pulsacja przedniego obszaru jest osłabiona, a drugi dźwięk serca jest wzmocniony i pojedynczy, rozkurczowy. Szmer zniknął, a faza skurczowego skurczu uległa skróceniu i stopniowo zanikła. Z bocznika od prawej do lewej linia włosów na końcu kończyny wydawała się oczywista, a znak przedniego odcinka piersiowego wykazywał ciężkie nadciśnienie płucne. Płuca miały 15 do 18 miesięcy po urodzeniu. W naczyniach krwionośnych mogą wystąpić nieodwracalne zmiany.
Zbadać
Pediatryczne badanie przetrwałego przewodu tętniczego
W normalnych okolicznościach rutynowe badanie jest normalne, takie jak zakażenie płuc, zapalenie wsierdzia, krwawa infekcja, zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów, niedokrwistość, dodatni wynik posiewu krwi.
RTG
Rurka klatki piersiowej jest normalna, lewa komora jest powiększona, gdy występuje duża ilość bocznika od lewej do prawej, lewe przedsionek jest oczywiście powiększone, aorta, odcinek tętnicy płucnej jest wydatny, zwiększa się obwodowy cień naczyń płucnych, pole płucne jest zatkane, a płuca wcześniaka jest zgrubione. Cień naczyniowy jest trudniejszy do odróżnienia od zmian miąższu płucnego i przewlekłych chorób płuc spowodowanych zespołem zaburzeń oddechowych.
2. EKG
Elektrokardiogram cewnika jest całkowicie normalny, średnica cewnika jest większa, bocznik od lewej do prawej jest zwiększony, elektrokardiogram pokazuje przerost lewej komory, fala R ołowiu II, III, aVF, V5 ~ 6 jest wysoka, a fala T lewej klatki piersiowej jest odwrócona; lewa Powiększenie pokoju jest szeroką falą P; jeśli występuje nadciśnienie płucne, fala T jest wysoka, a fala prawej ołowiu w klatce piersiowej wzrasta. Gdy wcześniak cierpi na chorobę płuc, dominuje prawy przewód piersiowy.
3. Echokardiografia
Dwuwymiarowe ultradźwięki i Doppler mogą pokazać rozmiar cewnika tętniczego. W wysokiej części przyśrodkowej sonda jest umieszczana na pierwszej krawędzi mostka, drugiej przestrzeni międzyżebrowej i obracana przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, aby uzyskać wyraźny rozmiar i kształt cewnika. Obrazy, inne wrodzone choroby serca, takie jak atrezja płuc, transpozycja wielkich tętnic i inne przetrwały przewód tętniczy mogą być idealnie prezentowane przez odcinek strzałkowy mostka, lewy przedsionek, rozmiar lewej komory może odzwierciedlać obciążenie objętości lewej komory, typ M Stosunek lewego przedsionka do średnicy korzenia aorty w ultradźwiękach przekracza 1,3, co wskazuje na duży bocznik od lewej do prawej.Kolorowy Doppler może szybko wyświetlić mały bocznik od lewej do prawej, szczególnie do wykrywania interwencji pooperacyjnej lub przezcewnikowej. Resztkowe bocznikowanie, ciągłe ultradźwięki Dopplera nadaje się do oszacowania prędkości strumienia przez cewnik i może oszacować różnicę ciśnienia między krążeniem ogólnoustrojowym a krążeniem płucnym. Metodę tę można zastosować do oszacowania ciśnienia w tętnicy płucnej po znaniu ciśnienia tętniczego układowego.
4. Cewnik serca
Dzisiejsze cewnikowanie serca stosuje się głównie do zamykania przetrwałego przewodu tętniczego, a nie do diagnozy. Wykrywanie podwyższonego nasycenia tlenowego płucnego cewnika wskazuje, że poziom cewnika w tętnicy jest przesunięty z lewej na prawą, ale wskaźnik ten nie jest konkretny. Główne okno tętnicy płucnej i dolna komora tętnic podwójnych mają podobne wyniki: Ciśnienie w tętnicy płucnej zwiększa się w cewniku środkowym do dużego, a skurczowe ciśnienie krwi wzrasta ze względu na obniżenie ogólnoustrojowego rozkurczowego ciśnienia krwi, co powoduje poszerzenie ogólnoustrojowego ciśnienia tętna.
Angiografia aorty może pokazywać anatomię cewnika tętniczego. Angiografia boczna może pokazywać kierunek i kształt cewnika tętniczego. Lewa przednia skośna pozycja może zmniejszyć nakładanie się cewnika tętniczego i aorty opadającej. W większości przypadków koniec aorty jest szerszy. Im bliższa jest średnica tętnicy płucnej, tym mniej cewnika tętniczego w kształcie rurki bez zwężenia segmentowego jest rzadki. Cewnika nie można przepuścić przez cewnik tętniczy przed i podczas angiografii, a wynikająca z tego plwocina cewnika wpłynie na to. Rozmiar osądu, który wpływa na wybór rozmiaru dławika.
5.CT i MRI
CT i MRI mogą lepiej wyświetlać i diagnozować przetrwały przewód tętniczy Badanie MRI przetrwałego przewodu tętniczego pokazuje niski sygnał między górnym końcem opadającej aorty a początkiem lewej tętnicy płucnej na obrazie T1W echa spinu wirowania poprzecznego. Płynne cienie naczyniowe, nienormalne cienie przepływu krwi można zobaczyć tutaj w sekwencji filmu echa gradientowego. Kontrastowa sekwencja angiografii z rezonansem magnetycznym jest najlepsza do diagnozy przetrwałego przewodu tętniczego. Wielokątowa rekonstrukcja projekcji maksymalnej gęstości może odbywać się z pozycji strzałkowej. Wiele kątów, takich jak lewa przednia pozycja ukośna i pozycja poprzeczna, pokazuje bezpośrednie oznaki przetrwałego przewodu tętniczego, co jest pomocne w ocenie rodzaju i wielkości przetrwałego przewodu tętniczego. Diagnoza CT przetrwałego przewodu tętniczego zależy głównie od ulepszonego skanowania obrazu położenia poprzecznego. W cieniu naczyniowym o dużej gęstości, połączonym między górnym końcem aorty zstępującej a początkiem lewej tętnicy płucnej, CT i MRI mogą nie tylko lepiej wykazywać bezpośrednie oznaki przetrwałego przewodu tętniczego, ale także w przypadku innych towarzyszących wad rozwojowych, takich jak zwężenie aorty. Dobrze pokazane lub wykluczone, CT i MRI przetrwałego przewodu tętniczego mogą wyraźnie wykazywać powiększenie lewego przedsionka, powiększenie lewej komory, poszerzenie tętnicy płucnej, wstępujące rozszerzenie aorty itp. Ductus pomóc zdiagnozować objawy pośrednie.
6. Kardioangiografia
Angiografię serca przetrwałego przewodu tętniczego można wykonać cewnikiem prawego serca przez prawą drogę serca od cewnika aorty do aorty zstępującej, a angiografię wykonuje się 1,0 do 1,5 cm poniżej otworu cewnika tętniczego. Cewnik jest wybrany jako cewnik kontrastowy z prawym sercem, taki jak NIH. Środek kontrastowy wynosi 50 mm, 1 do 1,5 ml / kg. Obserwując środek kontrastowy do tętnicy płucnej, można wyświetlić rozmiar i kształt cewnika tętniczego. Ponadto środek kontrastowy można refluksować do łuku aorty powyżej otworu cewnika tętniczego. Można wykluczyć zwężenie aorty i uszkodzenie łuku aorty, a cewnik balonu można wprowadzić z prawego serca do aorty zstępującej. Po wykonaniu angiografii balon jest najpierw blokowany, aby tymczasowo zablokować przepływ krwi z aorty zstępującej, a środek kontrastowy można regulować w górę. Cewnik przeznaczyniowy do tętnicy płucnej i wstępujący łuk aorty są szczególnie odpowiednie w przypadku noworodków i małych niemowląt. Cewnik z prawym sercem można również zastosować do poprowadzenia cewnika do aorty w celu wykonania angiografii. Metoda ta jest skomplikowana.
Drożność cewnika serca można również wykonać za pomocą angiografii lewej komory, poprzez kaniulę tętnicy udowej do lewej komory, aorty wstępującej, przesmyku aorty lub bliższego otwarcia cewnika tętniczego do angiografii, najczęściej stosowanego do przetrwałego przewodu tętniczego lub komory Wada przegrody z przetrwałym przewodem tętniczym, cewnik z cewnikiem Pigtail, środek kontrastowy z Omegapak 350, 1 ~ 1,5 ml / kg, obserwując środek kontrastowy do zastawki tętnicy płucnej, może pokazywać wielkość i kształt cewnika tętniczego oraz może pokazywać lub wykluczać aortę Wąskie i aortalne uszkodzenia łuku, jeśli angiografia lewej komory może również wykazywać lub wykluczać wadę przegrody międzykomorowej.
Pozycję przetrwałego przewodu tętniczego można zastosować w pozycji skośnej lewej przedniej lub tylnej, najlepiej w pozycji lewej przedniej lub tylnej ukośnej. Najwygodniejszy sposób obserwacji i pomiaru braku miesiączki. Kształt i rozmiar cewnika, występ po lewej stronie jest również wygodny do pomiaru kąta między cewnikiem tętniczym a aortą opadającą, aby ustalić, czy jest to pionowy przewód tętniczy przetrwały. W przypadku niektórych specjalnych przewodów tętniczych patentowych wymagane są inne pozycje projekcji. Na przykład, gdy stosuje się prawy łuk aorty, cewnik tętniczy jest często łączony między początkową częścią lewej tętnicy podobojczykowej a początkiem lewej tętnicy płucnej. Należy zastosować ortotopowe lub aortalne uniesienie aorty, aby pokazać bezpośrednie oznaki przetrwałego przewodu tętniczego. .
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza przetrwałego przewodu tętniczego u dzieci
Diagnoza
Zgodnie z objawami klinicznymi, w szczególności z charakterystyką hałasu, otaczającymi oznakami naczyń włosowatych oraz cechami rentgenowskimi, elektrokardiogramem i echokardiografią, diagnoza dla typowych przypadków nie jest trudna.
Diagnostyka różnicowa
1. Zerwanie tętniaka zatoki aorty: objawy kliniczne można łatwo pomylić z przetrwałym przetrwałym przewodem tętniczym Dwuwymiarowe badanie ultrasonograficzne pokazuje powiększenie ściany zatoki w zatoce aorty, pęknięcie u góry, wystające do prawego kanału odpływowego komory oraz nieprawidłowe sygnały przepływu krwi, tętnice Zatoka aorty cewnika nie wykazywała żadnych nieprawidłowości.
2. Wada przegrody aortalno-płucnej: Choroba ta występuje rzadko, która jest wadą przegrody między wrodzonym korzeniem aorty a tętnicą płucną Dwuwymiarowe badanie ultrasonograficzne pokazuje miejsce wady, rozmiar i ultrasonografię Nieprawidłowość Dopplera na krótkiej osi korzenia aorty. Przepływ krwi pochodzi z wady i jest wstrzykiwany do głównej tętnicy płucnej.
3. Skurcz tętnicy wieńcowo-płucnej: nieprawidłowy przepływ krwi w tętnicy płucnej może być wyświetlany jako przetoka, doppler w kształcie litery M to dwustopniowe ciągłe turbulencje, które różnią się od drożnego przewodu tętniczego, brak pulsacji mózgowej wokół dziecka z sinicą Oczywiście w przypadku ciągłych szmerów, takich jak szmery nie w typowej części cewnika, należy wziąć pod uwagę inne wrodzone lub nabyte stany serca, takie jak główne okno tętnicy płucnej, przetoka tętniczo-żylna wieńcowa, pęknięcie zatoki aorty i pokój Niedomykalność zastawki aorty wady przegrody.
