czysto czerwonokrwinkowa niedokrwistość aplastyczna u dzieci
Wprowadzenie
Wprowadzenie do anemii aplastycznej z czerwonych krwinek u dzieci Czysta niedokrwistość aplastyczna czerwonych krwinek (PRCA) ma tylko zaburzenia rozwojowe układu czerwonych krwinek, brak zmian w białych krwinkach i płytkach krwi, młode czerwone krwinki w szpiku kostnym zatrzymują się na etapie ukierunkowanych komórek macierzystych i wczesnych czerwonych krwinek, inne młode czerwone krwinki są bardzo zmniejszone, ale układ granulocytów i Megakariocyty rozwijają się normalnie, a życie czerwonych krwinek jest nieco krótsze niż normalnie. Niedokrwistość jest pozytywnie napigmentowana, a retikulocyty są zmniejszone lub nieobecne. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,001–0,002% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: wrodzona choroba serca niedokrwistość hemolityczna grasiczak hemochromatoza
Patogen
Przyczyna niedokrwistości aplastycznej z czerwonych krwinek u dzieci
(1) Przyczyny choroby
Klasyfikacja
Nabytą czystą czerwoną niedokrwistość aplastyczną można podzielić na dwie kategorie: wrodzoną i nabytą, w zależności od tego, czy przyczyna jest wyraźna, czy nie, i można ją podzielić na pierwotną czystą czerwoną niedokrwistość aplastyczną o niejasnej etiologii i wtórną czerwoną niedokrwistość aplastyczną o wyraźnej etiologii.
2. Przyczyny
Nie jest do końca jasne, że niewielka liczba pacjentów ma wywiad rodzinny, dlatego należy rozważyć wrodzone wady genetyczne, które mogą być autosomalne dominujące lub recesywne, a pacjenci mogą być powiązani z mutacjami protoonkogenu C-Kit i / lub mutacjami genu SI, osoczem i Zwiększona jest erytropoetyna w moczu, nie ma jakościowych nieprawidłowości w erytropoetynach w osoczu, ale erytropoetyna jest inkubowana z komórkami szpiku kostnego, przy czym ta pierwsza nie promuje różnicowania młodych czerwonych krwinek. Dodanie interleukiny-3 może różnicować czerwone krwinki, a zatem uważa się, że występuje jakościowa nieprawidłowość komórek macierzystych linii czerwonych krwinek. W ostatnich latach stwierdzono, że limfocyty T we krwi pacjenta hamują jednostkę tworzącą erytrocyt (CFU-E) szpiku kostnego i otaczającego obszaru. Jednostka tworząca kolonie czerwonych krwinek (BFU-E) we krwi, ale zjawiska tego nie stwierdzono u pacjentów, którzy nie są wrażliwi na hormon kory nadnerczy. Stwierdzono również, że komórki supresorowe T we krwi obwodowej i szpiku kostnym zwiększają się, a prednizon (Prednizon) spadł do normy po leczeniu.
W teście immunologicznym znaleziono grupę autoprzeciwciał (IgG) u pacjentów z tą chorobą, która hamowała erytropoetynę (przeciwciało przeciw erytropoetynom), hamowała różnicowanie i proliferację erytrocytów (przeciwciała przeciw erytrocytom) i hamowała syntezę hemoglobiny (synteza hemoglobiny). Aktywność hamująca, taka jak czynnik hamujący, osocze pacjenta może hamować tworzenie kolonii in vitro przez normalne ludzkie krwiotwórcze komórki macierzyste, a także może potwierdzać obecność takiej aktywności hamującej w osoczu pacjentów, co jest spowodowane hamowaniem różnicowania komórek krwiotwórczych erytroidalnych i powoduje nieprawidłowy metabolizm żelaza wtórny z powodu Przyczyna inhibitorów immunoglobulin nie jest znana, dlatego nazywa się ją pierwotną czystą czerwoną niedokrwistością aplastyczną.
Choroba jest wtórna do wielu różnych chorób, objawiających się jako grupa kompleksowych objawów ciężkiego zahamowania erytropoezy, z których ponad połowa jest wtórna do grasiczaka, wykazując typ przewlekły, inne są wtórne do niedokrwistości hemolitycznej, infekcji wirusowej ( Takich jak wirus Epsteina-Barra, wirus grypy itp.), Nowotwory złośliwe, toczeń rumieniowaty układowy, ciężkie niedożywienie i inne choroby lub spowodowane przez leki (takie jak chloramfenikol, fenytoina itp.) I zatrucie chemiczne.
(dwa) patogeneza
Dokładna patogeneza jest nadal niejasna, ale ponieważ grasica jest narządem immunologicznym, wiąże się z odpornością komórkową. Większość pacjentów ma znaczący wpływ na leczenie kortykosteroidami lub innymi lekami immunosupresyjnymi, więc spekuluje się, że choroba ta wiąże się również z nieprawidłową funkcją odpornościową.
Wrodzona niedokrwistość aplastyczna z czerwonych krwinek
Hodowla in vitro u pacjentów z DBA z komórkami progenitorowymi erytrocytów szpiku kostnego (BFU-E) i (CFU-E) znacznie się zmniejszyły, powodując proliferację komórek progenitorowych erytroidów i wady różnicowania są wewnętrzne lub zewnętrzne, badacze z całego świata na ten temat Przeprowadzono różnorodne badania eksperymentalne: obecnie istnieje zgoda co do tego, że pacjenci z DBA mają komórki progenitorowe erytroidalne z wewnętrznymi nieprawidłowościami, które prowadzą do ich odpowiedzi na różne hematopoetyczne czynniki wzrostu (HGF), które regulują różnicowanie i proliferację komórek erytroidalnych. Zmniejszona, zgłoszona leukopenia i / lub małopłytkowość i białaczka u pacjentów z DBA, 28 pacjentów z DBA przeciw kortyzolowi było obserwowanych przez 13 lat, wykonywano morfologię krwi obwodowej i badania szpiku kostnego oraz biopsję Analiza komórek inicjujących hodowlę długoterminową (LTC-IC) wykazała, że 75% pacjentów miało ciężką hematopoezę szpiku kostnego, a zaburzenia krwiotwórcze w połączeniu z neutropenią stanowiły 43% i (lub Trombocytopenia stanowiła 29%. Wyniki testu LTC-IC wykazały, że liczba sklonowanych komórek u pacjentów z DBA była znacznie zmniejszona. Wyniki sugerują, że wady ciężkich i upartych pacjentów z DBA nie są Ograniczona erytropoezę mogą istnieć trzy wadliwy hematopoezy.
W badaniach in vivo i in vitro nie stwierdzono wad ani nieprawidłowości erytropoetyny (EPO) i jej receptorów, czynnika komórek macierzystych (SCF), interleukiny 3 (IL-3) oraz poziomów EPO u pacjentów z DBA. Zwiększone leczenie wysokimi dawkami EPO nie jest skuteczne, więc komórki progenitorowe erytroidalne u pacjentów z DBA są względnie niewrażliwe na EPO, ale nie stwierdzono nieprawidłowości w genach receptora EPO. In vitro, SCF może zwiększać tworzenie kolonii progenitorowych erytroidalnych u pacjentów z DBA. Jednak nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości molekularnych w badaniu SCF i jego genu receptora c-kit. Wyniki tych badań sugerują, że mogą istnieć wewnątrzkomórkowe szlaki sygnałowe lub wady dostarczania molekularne, które odgrywają rolę we wczesnym różnicowaniu erytroidów. Wyniki zwiększonej apoptozy komórek progenitorowych erytroidalnych bez EPO in vitro są spójne. Niedawno badania nad regulacją różnicowania hematopoetycznego erytroidalnego wykazały, że mRNA i poziomy białka SCL są prawidłowe u pacjentów z DBA, ale pozostałe dwa białka są prawidłowe. (E47 i HEB) są zmniejszone, a do SCF dodaje się kolejny czynnik wzrostu erytroidalnej IL-9, a IL-3 i EPO mogą znacznie zwiększyć BFU-E in vitro u pacjentów z DBA, którzy reagują na SCF. Długa, ale sama IL-9 nie reagowała, wydaje się, że IL-9 odgrywa rolę w synergii z SCF. Badania genu IL-9 wykazały, że IL-9 i inne geny znajdują się w głównym regionie krwiotwórczym 5q31-32.2 dla tego regionu. Analiza powiązań sugeruje, że defekty DBA nie są kontrolowane przez znane lub nieznane geny w regionie hematopoetycznym 5q.
Niektórzy pacjenci reagują na leczenie kortyzolem, co sugeruje, że choroba może mieć nieprawidłowości immunologiczne, ale niemożliwe jest określenie zakresu nieprawidłowości immunologicznych, które powodują nieprawidłowości w erytropoezie. Ligand Fas (FasL) jest obecny w aktywnych komórkach T i komórkach naturalnych zabójców. Białko błonowe na powierzchni, FasL wiąże się z Fas na powierzchni komórek docelowych, aby indukować apoptozę, a rozpuszczalny ligand Fas (sFasL) jest obecny w surowicy. Wiąże się również z Fas, aby indukować apoptozę. U większości pacjentów z DBA stężenie sFasL w surowicy jest zwiększone. Sugeruje się, że przyczyna cytotoksyczności w DBA i wzrost sFasL w surowicy są nieznane. U niektórych pacjentów tworzenie kolonii erytroidalnych za pośrednictwem limfocytów może być zahamowane, więc może być konieczne, aby limfocyty wytwarzały nadmierną sFasL u pacjentów z DBA. Kolejny dowód w przyszłych badaniach.
2. Dzieci z przejściową erytrocytozą
Dzieci z TEC mają historię infekcji na 2 miesiące przed diagnozą, zwykle infekcję wirusową, która powoduje niedokrwistość hematopoezy erytroidalnej. Jest to spowodowane głównie przez mikro-wirusy, ponieważ mikro-wirus może hamować pacjentów z prawidłową hematopoezą erytroidalną. Wzrost CFU-Es, ale tylko 20% pacjentów może znaleźć specyficzne przeciwciała, związek przyczynowy między nimi nie został potwierdzony, dalsze wykrywanie antygenu parwowirusa i DNA.
Hodowane u pacjentów z TEC komórki krwi obwodowej i szpiku kostnego wykazały, że połowa pacjentów miała zmniejszone komórki progenitorowe erytroidów, a pacjenci z niedokrwistością mieli podwyższony poziom EPO w surowicy. Niektórzy pacjenci z TEC mogli wykryć IgG lub czynniki hamujące w stosunku do normalnych komórek grupy w surowicy. Komórkowe hamowane przez układ immunologiczny hamowanie komórek progenitorowych, TEC jest wywoływane przez wirusa zakażonego CFU-E, a pacjent wytwarza przeciwciało IgG bezpośrednio przeciwko komórkom progenitorowym erytroidalnym, które można odzyskać po wytworzeniu przeciwciał antyidiotypowych.
Zapobieganie
Zapobieganie anemii aplastycznej z czerwonych krwinek u dzieci
Wrodzona niedokrwistość aplastyczna czysta czerwona nie jest znana, istnieje wyraźna tendencja genetyczna rodziny, dlatego powinniśmy zwracać uwagę na poradnictwo genetyczne, zapobiegać wtórnej nabytej czystej niedokrwistości aplastycznej czerwonej i aktywnie zapobiegać ciężkiemu niedożywieniu, infekcji wirusowej, nowotworom złośliwym itp. Choroba, unikając zatrucia chemicznego i ostrożność w przypadku chloramfenikolu, fenytoiny i tak dalej.
Powikłanie
Powikłania niedokrwistości aplastycznej z czerwonych krwinek u dzieci Powikłania wrodzone choroby serca niedokrwistość hemolityczna grasiczak hemochromatoza
Wrodzone wady rozwojowe, wrodzona wada serca, wada cewki moczowej, zespół Turnera; ciężka niedokrwistość może być związana z niewydolnością serca; wtórne do niedokrwistości hemolitycznej często występują w kryzysie niedokrwistości aplastycznej; niektóre dzieci mogą być związane z hipogammaglobulinemią Długotrwała niedokrwistość może powodować wzrost i rozwój, a ciężko chore dzieci mogą powodować hemochromatozę z powodu powtarzających się transfuzji krwi; ciężki grasiczak może powodować ucisk lub podrażnienie dróg oddechowych.
Objaw
Pediatryczne objawy niedokrwistości aplastycznej z czerwonych krwinek objawy wspólne zespół czerwonych krwinek
Początek jest powolny, a oczywista niedokrwistość trwa dłużej niż 2–3 miesiące po urodzeniu, około 15% chorych dzieci rozwija objawy w ciągu kilku dni po urodzeniu, ale są objawy, które zaczynają się pojawiać w wieku 1 roku, a nawet w wieku 6 lat. Częstość występowania jest wyższa, około 1/3 chorych dzieci ma wrodzone wady rozwojowe, takie jak wada kciuka z trzema kłykciami, wrodzona choroba serca, wada rozwojowa cewki moczowej, zez lub pojawienie się zespołu Turnera, ale kariotyp jest prawidłowy lub XX / Chimera XO, z wyjątkiem nieprawidłowości klinicznych, niedokrwistość jest jedynym objawem, bez krwawienia, z wyjątkiem niewydolności serca, wątroby i śledziony nie są obrzęknięte.
Pierwotna nabyta czysta czerwona niedokrwistość aplastyczna
(1) Początek jest ukryty, choroba postępuje powoli, a głównym objawem jest niedokrwistość. Stopień niedokrwistości jest inny. Zastosowanie żelaza, kwasu foliowego i witaminy B12 nie jest skuteczne.
(2) Brak specyficznych objawów, takich jak wątroba, śledziona i limfadenopatia.
(3) Niektóre chore dzieci mogą być związane z innymi zaburzeniami odporności, takimi jak hipogammaglobulinemia.
(4) Z powodu długotrwałej niedokrwistości wzrost i rozwój mogą być opóźnione, a ciężko chore dzieci mogą powodować hemochromatozę z powodu powtarzających się transfuzji krwi.
2. Wtórna nabyta czysta czerwona niedokrwistość aplastyczna
(1) Choroba występuje częściej u dorosłych, dzieci rzadziej, a objawami klinicznymi są czysta niedokrwistość aplastyczna czerwonych krwinek.
(2) Kliniczne można podzielić na dwa typy, wtórne do grasiczaka jest często przewlekłe, a wtórne do innych chorób, takich jak niedokrwistość hemolityczna, infekcja wirusowa, zatrucie lekami itp., Często ostra przemijająca.
(3) Klinicznie, z wyjątkiem niedokrwistości, występują pierwotne objawy, takie jak grasiczak może mieć masę śródpiersia, ciężkie przypadki mogą powodować ucisk lub podrażnienie dróg oddechowych, zatrucie lekiem ma odpowiednią historię ekspozycji na lek, wtórną do hemolizy Niedokrwistość często objawia się jako niedokrwistość aplastyczna, wtórna do innych chorób, takich jak infekcje wirusowe, choroby autoimmunologiczne, nowotwory złośliwe itp., Mają oczywiste pierwotne objawy i objawy.
Zbadać
Badanie anemii aplastycznej z czerwonych krwinek u dzieci
Obraz krwi
Zmniejszenie liczby krwinek czerwonych i wartości hemoglobiny we krwi obwodowej, ogólnie ciężkie dodatnie komórki, niedokrwistość ortochromatyczna, poszczególni pacjenci mogą mieć hemoglobinę tak niską jak 100 g / l przy urodzeniu, retikulocyty zmniejszyły się lub zniknęły i ogólnie niedokrwistość hemolityczna retikulocytów Mogą występować nieprawidłowe morfologie czerwonych krwinek, charakterystyczne dla pierwotnej choroby, i nie ma nieprawidłowości w białych krwinkach i płytkach krwi.
2. Szpik kostny
Przebicie szpiku kostnego ma decydujące znaczenie diagnostyczne. Chociaż erytropoetyna w surowicy zwiększa się, układ czerwonych krwinek w szpiku kostnym jest bardzo niski, a granulocyty: czerwone krwinki mogą być tak niskie jak 50: 1 lub nawet 200: 1. Czerwone krwinki często mają dojrzałą stagnację, taką jak wtórna. Nabyta płciowo czysta niedokrwistość aplastyczna czerwona, komórki jądrzaste szpiku kostnego aktywnie namnażają się, ale niedojrzałe komórki erytroidalne są zmniejszone lub nieobecne na każdym etapie, a układ granulocytów i megakariocytów jest normalny.
3. Biochemia
Zwiększone stężenie żelaza w surowicy, zmniejszenie całkowitej zdolności wiązania żelaza i aktywność enzymu erytrocytów była normalna.
4. Kultura BFU-e
Komórki progenitorowe erytroidów nie są hodowane i są zatrzymywane w pierwotnej fazie czerwonych krwinek.
5. Badanie chromosomów
Zerwanie chromosomu niespecyficzne i ektopowe.
6. Inne
Należy wykonać USG B, aby zrozumieć, czy występuje powiększenie wątroby, wykonać inne badanie obrazowe, aby zrozumieć, czy występuje wrodzona choroba serca, wada cewki moczowej itp., Głównie w celu specjalnego badania różnych pierwotnych chorób, takich jak grasica, może mieć wyraźne prześwietlenie Pokazuje cienie śródpiersia.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza niedokrwistości aplastycznej z czerwonych krwinek u dzieci
Diagnoza
W zależności od wieku pojawienia się retikulocytów i szpiku kostnego w diagnozie prostego przerostu erytroidalnego nie jest trudne, ale należy zauważyć, czy stosowanie hormonów kory nadnerczy, takich hormonów może powodować przerost erytroidalny, co powoduje rozpoznanie trudności.
1. Wtórnie nabyta czysta niedokrwistość aplastyczna czerwona: niedokrwistość pigmentowana z dodatnimi komórkami, może wykluczyć wszystkie rodzaje niedokrwistości odżywczej z dzieciństwa, brak białych krwinek i małopłytkowość, szpik kostny jest czystą czerwoną niedokrwistością aplastyczną, wtórną do różnych typów Rozpoznanie pierwotnej choroby nie jest trudne.
2. Wrodzona niedokrwistość aplastyczna z czerwonych krwinek: Diament zaproponował diagnozę tej choroby w następujący sposób.
(1) Umiarkowana lub ciężka niedokrwistość o nieznanej przyczynie od niemowlęctwa.
(2) Redukcja retikulocytów.
(3) Białe krwinki i płytki krwi są prawidłowe.
(4) Młode czerwone krwinki szpiku kostnego są zmniejszone lub nieobecne.
(5) Niektórym towarzyszą wrodzone wady rozwojowe.
Diagnostyka różnicowa
Ponadto należy go zidentyfikować z następującymi chorobami:
1. Przemijająca erytroblastopenia (przemijająca erytroblastopenia): Choroba ta występuje głównie w wieku od 1 do 4 lat, ma historię infekcji wirusowej, łagodną niedokrwistość, niektóre dzieci mają neutropenię, hemoglobina F nie wzrasta i bardziej naturalny powrót do zdrowia.
2. Różnorodność hemolizy kryzysu niedokrwistości aplastycznej: krótki czas trwania, więcej objawów hemolizy.
3. Ostra białaczka limfocytowa : u niektórych pacjentów limfocyty w szpiku kostnym można odróżnić od ostrej białaczki limfoblastycznej.
4. Niedokrwistość odżywcza: Wrodzona niedokrwistość aplastyczna z czerwonych krwinek różni się od różnych rodzajów niedokrwistości odżywczej często występujących w dzieciństwie, takich jak niedokrwistość z niedoboru żelaza (IDA) i niedokrwistość megaloblastyczna z powodu niedoboru kwasu foliowego lub witaminy B12 . Występujące w miesiącach po urodzeniu ciężkie przypadki mogą również prowadzić do niedokrwistości od umiarkowanej do ciężkiej, należy ją jednak zidentyfikować, ale niedokrwistość żywieniowa ma na ogół znaczącą historię zachęt lub niedożywienia, wszystkie wskaźniki testu morfologii czerwonych krwinek (MCV , MCH , MCHC) są nieprawidłowe Na przykład, IDA to niedokrwistość hipochromiczna małych komórek, niedobór kwasu foliowego i witaminy B12 powoduje duże zmiany w krwinkach, a działanie poprawia się po suplementacji kwasem foliowym, witaminą B12 lub żelazem.
5. Wrodzona niedokrwistość aplastyczna czysta czerwona i nabyta czysta niedokrwistość aplastyczna : charakterystyka zmian układu krwiotwórczego naturalnej niedokrwistości aplastycznej czerwonej i nabyta czysta niedokrwistość aplastyczna są podobne, metody leczenia są zasadniczo takie same, ale wrodzona czysta czerwona niedokrwistość aplastyczna Wczesny początek, często w ciągu 1 miesiąca po urodzeniu , niektóre chore dzieci z oczywistymi wrodzonymi wadami rozwojowymi i nabyte czystej niedokrwistości aplastycznej zwykle zaczynają się później, nabyte wtórne czyste czerwone niedokrwistości aplastycznej często mają oczywistą pierwotną Przyczynę można znaleźć.
