amyloidoza dziecięca
Wprowadzenie
Wprowadzenie do amyloidozy dziecięcej Amyloidoza dziecięca (amyloidoidoza dziecięca) jest chorobą ogólnoustrojową, w której złogi amyloidu w różnych tkankach i narządach powodują dysfunkcję wielu narządów. Zwłaszcza w wątrobie, śledzionie, nerce, sercu, nadnerczach, trzustce, tkance żołądkowo-jelitowej, ścianie tchawicy i ścianie naczyń krwionośnych białko amyloidu reaguje z jodem, gdy reaguje brązowo, podobnie jak skrobia, stąd nazwa. Bardzo rzadko u dzieci. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,005% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: moczówka prosta zastoinowa niewydolność serca arytmia niedodma wysięk opłucnowy
Patogen
Przyczyny amyloidozy u dzieci
(1) Przyczyny choroby
Etiologia amyloidozy nie została jak dotąd wyjaśniona, ale może być związana z następującymi czynnikami:
Czynniki fizyczne i chemiczne
W doświadczeniach na zwierzętach do wytwarzania skrobi można stosować toksyny bakteryjne, takie jak endotoksyna Escherichia coli, a także antytoksyna, surowica, kwas nukleinowy, globulina osocza, metformina, siarka koloidalna, tiouracyl, mukopolisacharyd i promieniowanie gamma. Modelem zwyrodnienia, ale najczęściej stosowaną jest kazeina. 5 ml kazeiny 5 ml podaje się królikom podskórnie, dwa razy w tygodniu, a amyloidoza występuje 3 miesiące później.
2. Czynniki odporności
Złogi amyloidu są często związane z przewlekłymi lub nawracającymi infekcjami lub chorobami zapalnymi, takimi jak gruźlica, trąd, kiła i inne choroby, ale częstość występowania jest bardzo różna w poszczególnych krajach. Podaje się, że Indie wynoszą około 3/4 (150 /). 200) wtórna amyloidoza jest spowodowana gruźlicą, podczas gdy w Ameryce Północnej trąd podobny do guza z amyloidozą występuje częściej w Afryce, Indiach, Azji Południowo-Wschodniej, Ameryce Południowej itp., Zapadalność wynosi od 3% do 33%, inne, takie jak Przewlekłe zapalenie kości i szpiku, oparzenia, paraplegia z hemoroidami, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, schistosomatoza, mukowiscydoza i inne choroby są również bardziej powszechne w tej chorobie, podskórne wstrzyknięcie heroiny (morfina diacetyny) spowodowane przewlekłą ropną infekcją skóry i zgłoszone wtórne Amyloidoza jest związana z infekcją ludzkim wirusem niedoboru odporności, która wspiera amyloid będący wynikiem reakcji antygen-przeciwciało, bezpośredniego odkładania się kompleksu antygen-przeciwciało lub nadmiar reakcji antygen-przeciwciało, gdy amyloid jest Niektóre produkty uboczne syntezy przeciwciał wskazują również, że dopełniacz odgrywa ważną rolę w tym procesie, a ponadto niektórzy pacjenci z chorobami autoimmunologicznymi mogą również zobaczyć amyloidozę. W przypadku mokrego zapalenia stawów odnotowano, że 1000 pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów zmarło po 3,1 roku obserwacji po 3 latach amyloidozy; następnie zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, toczeń rumieniowaty układowy, stwardnienie postępujące, choroba martwa, srebro Parch zapalenie stawów, zespół Reitera, guzkowe zapalenie tętnic, zespół Sjogrena (zespół Sjogrena), choroba Behceta, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna i choroba Wipple.
Niektórzy uczeni uważają, że amyloid jest substancją fizjologiczną, w normalnym ciele ludzkim występuje śladowa ilość, która rośnie wraz z wiekiem. Gdy funkcja limfocytów T spada, a funkcja limfocytów B staje się nadmierna, produkcja amyloidu jest nadmierna, co prowadzi do patologii. Zmiana; lub funkcja komórek B jest wadliwa, co powoduje nieprawidłowy łańcuch lekki, z powodu jego niskiej rozpuszczalności i łatwości osadzania się w tkance, co powoduje amyloidozę, eksperymenty pokazują, że gdy wrodzona hipoplazja grasicy skraca się czas indukcji amyloidozy, co wskazuje na Znaczenie funkcji komórek T w patogenezie.
3. Czynniki genetyczne
Klinicznie amyloidoza jest powszechna w niektórych chorobach dziedzicznych, takich jak rodzinna gorączka śródziemnomorska, rodzinna polineuropatia amyloidowa, rodzinna kardiomiopatia amyloidowa, zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, takie jak choroba Alzheimera, zespół Downa i dziedziczna Krwotoczna amyloidoza itp. I uważa się, że amyloidoza ma pewien związek z dziedzicznością.
4. Choroba komórek plazmatycznych
Amyloidoza występuje w wielu chorobach komórek plazmatycznych, takich jak szpiczak mnogi, makroglobulinemia i choroba ciężkiego łańcucha Osserman i wsp. Podkreślają związek między białkiem Bence-Jonesa a amyloidozą i rozważają Bene u pacjentów z amyloidozą. - Białko Jonesa ma większą tendencję do wiązania się z pewnymi normalnymi tkankami, zwanymi białkiem amyloidu Bence-Jonesa, a Glenner i wsp. Potwierdzili pewne fibryle amyloidu i białka Bence-Jonesa na podstawie badań sekwencji aminokwasowej. Region zmienny jest taki sam, więc sekwencja aminokwasowa regionu zmiennego łańcucha lekkiego jest ściśle związana z amyloidozą. Glenner i wsp. Trawili również białko Bene-Jonesa pepsyną (pH 3,5, 37 ° C), aby wytworzyć włókna amyloidu. Typowa mikroskopia elektronowa amyloidu i charakterystyczna reakcja barwienia w białku AL związek między łańcuchem lekkim lambda a amyloidozą jest ściślej związany z łańcuchem lekkim kappa, a łańcuch lekki lambda ma również strukturę arkusza β.
5. Choroby nowotworowe
Wielu pacjentów z nowotworami złośliwymi często rozwija amyloidozę, taką jak choroba Hodgkina, złośliwy chłoniak, immunoblastyczna limfadenopatia, choroba ciężkiego łańcucha oraz rak odbytnicy, płuc, wątroby, nerek i przełyku. Denaturacja
6. Inne
Nadmierny wzrost białka AH spowodowany długotrwałą hemodializą może być również związany z wtórną amyloidozą.
(dwa) patogeneza
Dokładna patogeneza amyloidozy jest niejasna. Ogólnie uważa się, że normalni ludzie nadal wytwarzają niewielką ilość amyloidu, która jest ciągle eliminowana przez mechanizm rozpuszczania organizmu. Obaj osiągają równowagę dynamiczną bez odkładania się amyloidu w ciele. Amyloid osadza się tylko wtedy, gdy amyloid jest wytwarzany za dużo lub jest zbyt mało usuwany, lub jedno i drugie.
We wszystkich przypadkach amyloidozy fibryna ma białko w surowicy, które jest powodowane nadmiernym wytwarzaniem bodźców zewnętrznych przez proleki, które mogą być osadzane lub rozkładane na fibryle amyloidowe, co powoduje zwiększenie stężenia w surowicy lub W niektórych przypadkach mutacje w białku prekursorowym amyloidu powodują zasadniczą zmianę strukturalną, która jest czynnikiem powodującym amyloidozę, na przykład w wtórnej amyloidozie bodziec zewnętrzny powoduje, że makrofag wytwarza IL. -1, IL-1 stymuluje hepatocyty do wytwarzania dużych ilości SAA, które z jednej strony są katabolizowane, az drugiej degradowane do białka AA, au myszy wrażliwych na amyloid można to zaobserwować po podaniu egzogennego SAA. Jest szybko mieszany z włóknami amyloidowymi, a zastosowanie in vitro naturalnego β2-M oczyszczonego z normalnej ludzkiej surowicy lub moczu prowadzi do tworzenia włókienek amyloidowych, prawdopodobnie w amyloidozie związanej z dializą. W nerce pacjenci z niewydolnością nerek mają nieprawidłowo podwyższone stężenie β2-MG w surowicy, a dzisiejsza błona dializacyjna nie zmniejsza jej stężenia, co powoduje nieprawidłowo podwyższone stężenie β2-MG w surowicy, tworząc warunki do wystąpienia i rozwoju amyloidozy. W rodzinnej polineuropatii, ponieważ jeden wariant substytucji aminokwasowych utworzone prealbuminę normalny proces degradacji nie może ważny, lub może się zmienioną morfologią wariant wynikający prealbuminę zdeponowany jako włókienka amyloidu.
Występowanie i rozwój amyloidozy zależy od swoistych właściwości białek. Eksperymenty in vitro potwierdziły, że tylko niektóre podtypy łańcucha lekkiego można przekształcić w fibryle amyloidu, klinicznie tylko 15% -20 % pacjentów ze szpiczakiem mnogim i chorobą łańcucha lekkiego towarzyszy amyloidoza. Na przykład białko Bence-Jonesa z podgrupy λVI jest podatne na włókno amyloidowe. Ten łańcuch lekki ma nieprawidłowe cechy strukturalne, a monoklonalny łańcuch lekki jest Mechanizm, za pomocą którego złogi amyloidu są niejasne, ale w hodowli komórek szpiku kostnego in vitro u pacjenta z amyloidozą związaną ze szpiczakiem amyloid występuje w makrofagach, ale nie w komórkach plazmatycznych. Spekuluje się, że komórki plazmatyczne syntetyzują białka łańcucha lekkiego, które są następnie przetwarzane przez makrofagi w celu wytworzenia amyloidu.
Obserwacje eksperymentalne wykazały, że w normalnych ludzkich monocytach i mysich makrofagach otrzewnowych występuje jedna lub więcej proteaz związanych z powierzchnią, które mają zdolność do rozkładania białek SAA i AA na mniejsze fragmenty, podczas gdy wtórny amyloid Monocyty zwyrodnieniowych pacjentów nie mogą degradować SAA in vitro, co sugeruje, że dysfunkcja monocytów jest kolejnym czynnikiem prowadzącym do amyloidozy.
Ponadto w tworzenie i rozwój włókien amyloidowych zaangażowane są dwa czynniki, mianowicie czynnik wzmacniający i regresyjny amyloidu, a czynnik wzmacniający ekstrahowany ze śledziony myszy przed amyloidozą może skrócić skrobię indukowaną przez kazeinę. W czasie zwyrodnienia stwierdzono również, że w surowicy istnieje czynnik, który sprzyja rozpuszczaniu włókienek amyloidu AA zawieszonych w agarze, ale jego dokładna rola w patogenezie amyloidozy nie jest znana.
Niewiele wiadomo na temat roli czynników genetycznych w podatności i tolerancji ludzkich złogów amyloidowych, nawet w rodzinnej postaci amyloidozy, dokładnego mechanizmu, za pomocą którego wadliwe genetycznie zmanipulowane złogi amyloidowe w określonych miejscach Pozostaje jeszcze do wyjaśnienia.
Ogólnie uważa się, że patofizjologiczny mechanizm uszkodzenia tkanek wywołanego białkiem amyloidowym może wynikać z faktu, że gdy białka te przechodzą przez ścianę naczyń włosowatych, część z nich odkłada się na ścianie naczynia, a reszta dyfunduje na zewnątrz komórki, powodując miejscowy przerost tkanki i przerost. Zanik, prowadzący do uszkodzenia tkanek, dysfunkcji narządów, w tym procesie zaangażowane są różne mediatory zapalne, różne cytokiny i czynniki wzrostu w ciele i grają w różnym stopniu, ale dokładny mechanizm nadal wymaga dalszych Dogłębne studium
Zapobieganie
Zapobieganie amyloidozie u dzieci
Etiologia i patogeneza tej choroby nie są jeszcze jasne, główne punkty zapobiegania to: po pierwsze, aktywnie zapobiegaj i leczyć przewlekłe choroby zakaźne, a po drugie, wykonuj dobrą robotę w zakresie poradnictwa genetycznego.
Powikłanie
Powikłania amyloidozy u dzieci Powikłania cukrzyca moczówka zastoinowa niewydolność serca arytmia niedodma wysięk opłucnowy
1. W połączeniu z moczówką moczową, hiperkaliemią, niewydolnością nerek.
2. Klinicznie, z zastoinową niewydolnością serca i postępującymi, trudnymi do opanowania napadami, niewydolność serca spowodowana amyloidozą jest trudna do wyleczenia, poszczególni pacjenci są wyjątkowo wrażliwi na naparstnicę, dlatego występują poważne, a nawet śmiertelne zaburzenia rytmu serca, jeśli Zaangażowanie układu przewodzenia może prowadzić do blokady przewodzenia, migotania przedsionków, trzepotania przedsionków i arytmii komorowych, co często jest późnym objawem pierwotnej skrobiawicy z bardzo złym rokowaniem.
3. Połączone nadciśnienie wrotne i krwotok z żylaków przełyku i spontaniczne pęknięcie wątroby, ponadto pęcherzyk żółciowy i trzustka mogą również mieć złogi amyloidowe.
4. W połączeniu z niedrożnością dróg oddechowych, dusznością, niedodmą, wysiękiem opłucnej, wtórnym zakażeniem.
Objaw
Objawy amyloidozy u dzieci częste objawy utrata masy ciała ból w klatce piersiowej ból stawów wzrost oftalmoplegia powolna deformacja źrenicy obrzęk ból brzucha powiększenie wątroby niewydolność nerek
Wtórne
Wiele wtórnych do przewlekłych chorób zakaźnych z zanikiem tkanek i martwicą komórek, takich jak przewlekłe zapalenie kości i szpiku, rozstrzenie oskrzeli, może być również skomplikowane przez długotrwały proces gruźlicy, reumatoidalne zapalenie stawów, wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub chorobę Leśniowskiego-Crohna W wątrobie złogi amyloidu w wątrobie, często z powiększeniem wątroby, ale bez żółtaczki, do późnej śledziony, nerki również zwiększają się, czasami wodobrzusze i obrzęki, utrata masy ciała jest nienormalna, kolor twarzy, taki jak marmur, czasami odnosi się do palca Objawy, normalne ciśnienie krwi.
Amyloidoza nerek, objawiająca się głównie białkomoczem, zwłaszcza wzrostem albuminy w moczu, podczas gdy globulina jest często okołobiałkiem, obrzękiem zespołu nerczycowego, ciężkim zaburzeniem czynności nerek lub niewydolnością nerek.
W niedociśnieniu ortostatycznym może wystąpić odkładanie amyloidu w nadnerczach i nadnerczach; odkładanie się w kanalikach nerkowych objawów kwasicy cewkowej nerek, powolny wzrost, polidypsja, np. Zmiany w kanalikach proksymalnych, mogą powodować zespół Fanconiego.
Zlokalizowana amyloidoza, złogi amyloidu w nosogardzieli, dolnych drogach oddechowych i skórze itp. Mogą mieć odpowiednie objawy.
2. Podstawowy
Pierwotni pacjenci są rzadcy, często z nawracającą nieregularną falistą gorączką, częściej występującą na wybrzeżu Morza Śródziemnego, znaną również jako rodzinna gorączka śródziemnomorska, nadal odczuwają ból brzucha, ból w klatce piersiowej i bóle stawów i inne objawy lub mają wątrobę Splenomegalia, pokrzywka, głuchota i liczne objawy neuropatyczne, niektóre rodzinne przypadki mogą również mieć przewlekłe objawy żołądkowo-jelitowe, chrypkę i zaburzenia autonomiczne, ale mogą również mieć wytrzeszcz, porażenie oka, zmętnienie ciała szklistego, deformację źrenicy, a nawet Ślepota, jeśli zmiana dotyczy tchawicy, drogi oddechowe mogą zostać zwężone z powodu ciągłego odkładania się amyloidu, kaszlu, duszności i świszczącego oddechu, a nawet infekcji i krwioplucie.
Zbadać
Badanie amyloidozy dziecięcej
Testy laboratoryjne amyloidozy są prawie niespecyficzne.
1. Krew obwodowa: hemoglobina, liczba białych krwinek i klasyfikacja, płytki krwi są ogólnie prawidłowe, tylko 11% pacjentów z hemoglobiną <100 g / l, co jest związane ze szpiczakiem obejmującym szpik kostny, niewydolnością nerek lub utratą krwi z przewodu pokarmowego, około 9% pacjentów Liczba płytek krwi wynosiła> 500 x 109 / l, co było spowodowane zmniejszeniem funkcji śledziony w wyniku wytrącania się amyloidu.
2. Badanie biochemiczne: u około 25% pacjentów występuje wzrost fosfatazy alkalicznej, a oprócz uwzględnienia zajęcia wątroby, uważa się, że przyczyną jest zastoinowa niewydolność serca. Bilirubina transaminazowa znajduje się w prawidłowym zakresie, a jedynie u około 3% pacjentów wzrasta. Jeśli występuje znaczny wzrost, często oznacza to, że choroba osiągnęła późny etap: połowa pacjentów z zespołem nerczycowym ma podwyższony poziom cholesterolu, 29% ma podwyższony poziom trójglicerydów, a 5% ma niedobór czynnika X, ale rzadko powoduje krwawienie. % pacjentów miało stężenie kreatyniny w surowicy ≥180 μmol / l, podczas gdy połowa pacjentów była całkowicie normalna.
3. Białko w surowicy: Około połowa pacjentów z pierwotną amyloidozą może zobaczyć białko monoklonalne w elektroforezie białek. W przypadku dalszej elektroforezy lub immunofiksacji wskaźnik dodatni może osiągnąć 72%, a mediana białka M wynosi 14 g / l. Białko M) kilka> 30 g / l, około jeden na czterech pacjentów z agreglobinemią, κ / λ wynosi 1: 2,3.
4. Białko moczu: W grupie 429 pacjentów z pierwotną amyloidozą 73% miało białko moczu w momencie prezentacji, około 9% pacjentów miało skoncentrowaną elektroforezę moczu wykazującą szczyt albuminy, a 70% pacjentów badano metodą immunoelektroforezy lub immunofiksacji. W moczu znajdują się białka M, 50% jest typu λ, 23% jest typu κ, 27% jest ujemnych, 24-godzinne wydzielanie lekkiego łańcucha z moczem wynosi 0,01-6,6 g, przy średniej 0,4 g, około 36% pacjentów> 3 g / 24h Podsumowując, około 89% pacjentów ze zdiagnozowaną pierwotną amyloidozą znalazło białko M w surowicy lub moczu.
5. ESR wzrasta.
6. Test czerwieni Kongo: Test czerwieni Konga można wykonać, gdy podejrzewa się chorobę: 1% roztwór czerwieni Konga 0,22 ml / kg, dożylnie, 10 ml krwi żylnej po 4 minutach i 1 godzinie, używając podwójnych próbek surowicy do kolorymetrii Sprawdź, procent barwnika pozostającego w surowicy, w normalnym ciele ludzkim, barwnik jest powoli wydalany przez wątrobę, maksymalne wydalanie wynosi 40% w ciągu 1 godziny, ponieważ amyloid pacjenta szybko wchłania czerwień Kongo, surowicę po 1 godzinie lub nawet 4 minutach Próbki utraciły większość barwników, co jest pomocne w diagnozie. Jednocześnie mocz należy zebrać po 1 godzinie i nie powinno być żadnych barwników. Jeśli nie stosuje się barwników, diagnozę można potwierdzić. Jeśli barwniki należy rozważyć pod kątem nefropatii wywołanej lipidami.
7. Rozmaz szpiku kostnego: 60% pacjentów z pierwotną amyloidozą ma komórki cytoplazmatyczne w szpiku kostnym ≤10%, 18% pacjentów ma ≥20% komórek plazmatycznych szpiku kostnego, średnio 7% (1% do 95%), ale Około 30% tych pacjentów ma zmiany szpiczakowe, a 60% ma określony szpiczak mnogi.
8. Echokardiografia w kolorze serca: wykazująca przerost serca i blask ziarnisty.
9. Biopsja tkankowa: pod mikroskopem optycznym między komórkami wytrąca się amorficzna substancja, a załamanie światła zielonego w spolaryzowanym świetle po barwieniu czerwieni Kongo jest charakterystyczne dla amyloidu.
10. Wykrywanie immunohistochemiczne: Badanie immunohistochemiczne przy użyciu znacznika enzymatycznego lub fluorescencyjnie znakowanego przeciwciała anty-λ lub anty-kappa może potwierdzić, że amyloid jest łańcuchem λ lub łańcuchem κ.
Diagnoza
Diagnoza i diagnostyka różnicowa amyloidozy u dzieci
Diagnoza
Odkładanie amyloidu nie jest oczywiste w dzieciństwie, takie jak białkomocz niewyjaśniony klinicznie, zaburzenia nerwów obwodowych, niewydolność serca, powiększenie wątroby i śledziony oraz upośledzenie wzroku. Należy wziąć pod uwagę wywiad rodzinny Możliwość diagnozy można potwierdzić odpowiednim badaniem laboratoryjnym.
Diagnostyka różnicowa
Różni się od chorób takich jak zapalenie wątroby, zespół nerczycowy i przewlekłe zapalenie oskrzeli.
