Pediatryczny chłoniak nieziarniczy
Wprowadzenie
Wprowadzenie do pediatrycznego chłoniaka nieziarniczego Chłoniak nieziarniczy (NHL), znany również jako chłoniak złośliwy, pochodzi z limfocytów podczas namnażania i różnicowania, a jego rozprzestrzenianie się jest podobne jak w przypadku normalnych limfocytów. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,05% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: paraliż twarzy wysięk opłucnowy wgłobienie wodobrzusza
Patogen
Przyczyna chłoniaka nieziarniczego u dzieci
Przyczyna choroby:
Patogeneza większości dzieci z NHL jest nieznana: immunologiczne limfoidalne komórki progenitorowe pacjenta namnażają się w sposób niekontrolowany, tracą zdolność do dalszego różnicowania i stopniowego gromadzenia się u gospodarza, powodując NHL. Istnieją dowody, że NHL jest spowodowany przerostem klonalnym u pacjentów z NHL. Klonalne nieprawidłowości kariotypu można zaobserwować w złośliwych komórkach nowotworowych. U pacjentów zakażonych HIV częstość dysplazji limfocytowej jest wysoka, szczególnie u Burkitta i dużego chłoniaka z komórek B. U pacjentów z AIDS pierwszym objawem klinicznym może być NHL. Odgrywa ważną rolę w proliferacji limfocytów, a proliferacja limfocytów B indukowana przez wirusa Epsteina-Barra stanowi bank komórek do tworzenia kolejnych nowotworów złośliwych.
Patogeneza:
Większość złośliwych komórek nowotworowych pacjentów z chłoniakiem Burkitta ma nieprawidłowości kariotypowe, a długie ramię chromosomu 8 i translokacja chromosomu 14 to t (8; 14) (q24; q32) dla T-NHL i Badania T-ALL wykazały, że mają podobne translokacje, w tym translokacje łańcucha TCR α, β i γ, które obejmują loci związane z proliferacją komórek, a zatem we wszystkich podtypach NHL u dzieci, Translokacja chromosomalna odgrywa kluczową rolę w rozwoju chłoniaka, ale dokładny mechanizm, w jaki te translokacje chromosomowe prowadzą do chłoniaka, jest nieznany.
Histopatologia jest najbardziej podstawowym i najważniejszym narzędziem diagnostycznym dla NHL. Istnieje wiele systemów klasyfikacji Według programu klasyfikacji pracy (WF) National Cancer Institute, główne typy tkanek NHL u dzieci są typu limfoblastycznego, małego i nie pękającego. Duże typy komórek, prawie wszystkie typy są rozproszone, bardzo złośliwe, kilka dużych typów komórek to średnie i niskie złośliwe, a struktura tkanki limfatycznej jest niszczona w NHL. W tkankach innych niż limfoidalne komórki nowotworowe infiltrują normalne komórki, kolagen, Między włóknami mięśniowymi.
Typu limfocytów nie można zidentyfikować w cytologii tkanek z ostrym naciekiem białaczki limfoblastycznej (ALL). Onkolodzy dziecięcy często dzielą komórki guza szpiku kostnego o więcej niż 25%, aby podzielić ALL lub NHL, ale ten standard jest sztucznie podzielony i kliniczny. Nastąpi rozpoznanie NHL, ale szpik kostny zostanie przywrócony w momencie nawrotu lub diagnoza jest WSZYSTKO, a w chwili nawrotu jest tylko ograniczona masa. Można uznać, że limfoblastyczne NHL i ALL, szczególnie T-ALL, są różnymi typami klinicznymi tej samej choroby. Chore komórki są nieco bardziej dojrzałe niż te ostatnie, a leczenie ALL można zastosować w tym samym leczeniu.
Mały, niepękający typ można podzielić na Burkitta i nie-Burkitta lub Burkitta, w zależności od wydajności pleomorficznej: u dzieci nie ma cech klinicznych, immunofenotypu, kariotypu i różnicy zmian molekularnych, wielkości komórki Burkitta. I morfologicznie jednorodny, a nie pleomorficzny Burkitt, chłoniak Burkitt jest często rozproszony między komórkami nowotworowymi w komórkach fagocytarnych, które pochłaniają szczątki jądrowe, powodując cechy podobne do gwiazdy, trudne do odróżnienia od ALL z dojrzałych komórek B, gdy naciekanie szpiku kostnego Niektórzy uczeni uważają, że Burkitt NHL i ALL z dojrzałych komórek B są tą samą chorobą z różnymi objawami klinicznymi, i można zastosować ten sam schemat chemioterapii dla Burkitt NHL zawierający duże dawki środka alkilującego.
Chłoniak z przerzutami o dużych komórkach charakteryzuje się infiltracją zatoki limfatycznej. Komórki nowotworowe są często duże i zdeformowane. Są bogate w osocze i nieregularne jądra. Guzy te można podzielić na warianty komórkowe, podobne do chłoniaka Hodgkina i Typ polimorficznych komórek T (tj. Typ obwodowych komórek T), które nie wyrażają CD30, tym typom czasami towarzyszą hemofagocytarne odpowiedzi proliferacyjne, a niektóre chłoniaki dużych komórek mogą rzeczywiście należeć do źródeł komórek tkankowych.
Klasyfikacja morfologiczna tkanek NHL może kierować leczeniem klinicznym, ale nadal istnieje wiele systemów klasyfikacji i często występują między nimi sprzeczności. Stosując ten sam system klasyfikacji, różni patologowie mogą zgłaszać różne typy patologii, a powtarzalność jest niska. Należy go uzupełnić immunofenotypami, kariotypami i zmianami molekularnymi.
Zapobieganie
Zapobieganie chłoniakowi nieziarniczemu u dzieci
1. Unikaj kontaktu ze szkodliwymi czynnikami: unikaj kontaktu ze szkodliwymi chemikaliami, promieniowaniem jonizującym i innymi czynnikami powodującymi białaczkę. W kontakcie z truciznami lub materiałami radioaktywnymi wzmocnij różne środki ochronne; unikaj zanieczyszczenia środowiska, szczególnie zanieczyszczenia środowiska wewnątrz; zwróć uwagę na racjonalne stosowanie leków, ostrożność Używaj leków cytotoksycznych itp.
2. Energicznie przeprowadzaj profilaktykę i leczenie różnych chorób zakaźnych, zwłaszcza wirusowych chorób zakaźnych i wykonuj dobrą robotę szczepień.
3. Wykonuj dobrą pracę w zakresie eugeniki, zapobiegaj niektórym wrodzonym chorobom, takim jak niedokrwistość 21-ciałkowa, niedokrwistość Fanconiego itp., Wzmacniaj ćwiczenia fizyczne, zwracaj uwagę na higienę żywności, utrzymuj komfortowy nastrój, pracę i odpoczynek oraz zwiększaj odporność organizmu.
Powikłanie
Powikłania chłoniaka nieziarniczego Powikłania wysięk opłucnowy wargowy wodobrzusze wgłobienie
Tendencja krwotoczna, taka jak krwawienie z przewodu pokarmowego; naciek centralnego układu nerwowego, objawy porażenia czaszkowo-mózgowego lub twarzy, zaburzenia czucia, paraplegia; wątroba, powiększenie śledziony, zespół kompresji górnej żyły głównej mogą być związane z nierówną objętością wysięku opłucnowego, wodobrzusze; Nerka, nacieki szpiku kostnego; może wystąpić duszność wziewna; wgłobienie, nawet niewielka liczba pacjentów z perforacją jelit; ostry brzuch.
Objaw
Objawy chłoniaka nieziarniczego u dzieci Często objawy Pęknięcie limfatyczne ostry brzuch przekrwienie błony śluzowej nosa nudności nocne poty krwawienie skłonność do perforacji jelit utrata masy ciała powiększenie węzłów chłonnych wgłobienie
Objawy kliniczne NHL są bardzo różne. Niektórzy pacjenci mają jedynie limfadenopatię obwodową, prawie żadnych objawów ogólnoustrojowych, a patologia jest na pierwszy rzut oka jasna. Dlatego diagnoza jest jasna po biopsji, ale inni pacjenci mają skomplikowane i krytyczne objawy kliniczne, a próbki patologiczne są pobierane i diagnozowane patologicznie. Oba są bardzo trudne, a różne podtypy patologiczne mają stosunkowo specjalne objawy kliniczne.
Nieswoiste objawy
Gorączka, rodzaj ciepła, powierzchowne węzły chłonne, nocne poty, guzy mogą powstawać w dowolnej części ciała i występują objawy ucisku związane z miejscem guza.Jeśli nie ma skutecznego leczenia, miejsce biopsji guza lub masa mogą być wyleczone przez długi czas. Występuje utrata masy ciała, bladość, ból kończyn, skłonność do krwawień, powiększenie wątroby i śledziony, a nerki mogą również być obrzęknięte z powodu infiltracji i mogą być dotykane.
2. Typ limfocytów
(70% komórek T) 70% pochodzi z klatki piersiowej, szczególnie w śródpiersiu. Typowymi objawami w śródpiersiu są ból w klatce piersiowej, drażniący kaszel, trudności z przełykaniem, duszność, trudności z leżeniem, ciężka sinica, szyja Obrzęk głowy i twarzy i kończyn górnych, widoczny film RTG klatki piersiowej, duża masa śródpiersia przedniego, może być związany z nierówną objętością wysięku opłucnej, jama brzuszna występuje rzadziej w pierwotnym miejscu, niewielka liczba pacjentów ma naciek centralnego układu nerwowego w momencie rozpoznania, Pojawiają się odpowiednie objawy i oznaki, i jest to bardziej powszechne w limfoblastycznym naciekaniu szpiku kostnego NHL W tym czasie trudno jest ustalić, czy jest to ALL lub naciek szpiku kostnego NHL na podstawie morfologii komórki, immunologii lub cytogenetyki.
3. Mały typ bez pęknięć
(ponad 95% to komórki B.) Występuje częściej w jamie brzusznej. Może mieć ból brzucha, zwiększony obwód brzucha, nudności, wymioty, zmiany w nawykach jelit, wątrobę, śledzionę, wodobrzusze, a czasem wgłobienie. Krwawienie z przewodu pokarmowego, objawy przypominające zapalenie wyrostka robaczkowego, nawet kilku pacjentów z ostrym brzuchem, takich jak perforacja jelit, prawa dolna masa brzucha jest bardziej powszechna, należy je zidentyfikować za pomocą zapalnej masy wyrostka robaczkowego, zapalenia wyrostka robaczkowego, a następnie najczęstszego miejsca nosogardzieli , przekrwienie błony śluzowej nosa, chrapanie, krwawe wydzieliny i trudności w oddychaniu.
4. Duży typ komórki
(70% limfocytów T, 30% limfocytów B) Przebieg choroby jest stosunkowo długi i może wystąpić naciek określonych miejsc, takich jak naciek śródpiersia typu dużych komórek B typu NHL śródpiersia, a naciekanie śródpiersia przez małe niepękające komórki typu B jest rzadkie. Duże warianty międzykomórkowe można znaleźć w tkance podskórnej skóry, ośrodkowym układzie nerwowym, płucach, jądrach, kościach, a nawet mięśniach i przewodzie pokarmowym, i pojawiają się odpowiednie objawy.
5. Centralna infiltracja
Wszystkie powyższe typy mogą wystąpić w nacieku centralnego układu nerwowego komórek nowotworowych, któremu często towarzyszy nacieki szpiku kostnego, w tym opon mózgowych, nerwów czaszkowych, miąższu mózgu, rdzenia kręgowego i mieszanych infiltracji, bólu głowy, wymiotów i innych objawów wysokiego ciśnienia krwi lub porażenia twarzy, zaburzeń czucia, Zmiany siły mięśni, paraplegia itp., Jeśli nie zostaną zastosowane środki zapobiegawcze na ośrodkowy układ nerwowy, infiltracja ośrodkowego układu nerwowego jest wysoce prawdopodobna w przebiegu choroby, a prawdopodobieństwo uszkodzenia nerwu wzrokowego i nerwu twarzowego jest większe.
6. Inscenizacja kliniczna
Celem oceny stopnia zaawansowania jest ocena stopnia zaawansowania choroby w celu wyjaśnienia diagnozy i ukierunkowania prawidłowego leczenia. System oceny stopnia zaawansowania Ann Arbor jest szeroko stosowany w HD u dzieci, ale nie w przypadku NHL u dzieci, ponieważ NHL u dzieci nie przedstawia sekwencji i jest przewidywalny jak HD. System oceny zaawansowania klinicznego szpitala dziecięcego St.Jude został powszechnie zaakceptowany (Tabela 2).
Nakłucie szpiku kostnego uważa się, że dzieci z więcej niż 25% komórek nowotworowych w komórkach szpiku kostnego mają ALL, a jeden guz w zlokalizowanym miejscu jest uważany za NHL w stadium IV, jeśli w komórkach szpiku kostnego występuje 5% do 25% komórek nowotworowych.
W większości systemów oceny stopnia zaawansowania NHL u dzieci dzieli się na dwie kategorie: jedna jest zlokalizowaną chorobą zlokalizowaną (etapy I i II), która stanowi od 35% do 40% NHL dzieci i ma dobre rokowanie dzięki nowoczesnemu leczeniu; Ta klasa to źle zlokalizowany guz i rozsiany guz (stadia III i IV), większość leczenia kończy się niepowodzeniem, a rokowanie jest złe.
Zbadać
Badanie chłoniaka nieziarniczego u dzieci
Podejrzewa się, że NHL można wykonać szybko, łatwo i można go jednoznacznie zdiagnozować, np. Rozmaz szpiku kostnego, badanie humoralne komórek nowotworowych, biopsję patologiczną należy wykonać w czasie, gdy diagnoza nie jest jasna, diagnostyka laboratoryjna powinna obejmować następujące aspekty:
1. Badanie hematologiczne: krew obwodowa we wczesnym stadium choroby często pozostaje niezmieniona, czasami wzrost eozynofili, hemoglobina i małopłytkowość występują w późnym stadium choroby lub nacieku szpiku kostnego, podwyższenie poziomu białych krwinek jest częstsze, a szybkość sedymentacji erytrocytów może być zwiększona. Ale nieokreślone.
2. Patologiczne badanie histomorfologiczne: patologiczna diagnoza histomorfologiczna jest nadal najbardziej tradycyjną, najważniejszą metodą, morfologię należy odróżnić od innych małych guzów okrągłych komórek, takich jak mięsak Ewinga, mięsak prążkowany mięsaka macicy i nerwiak niedojrzały, nienowotworowy Hiperplazja limfoidalna, szczególnie u dzieci z chorobami autoimmunologicznymi, jest trudna do odróżnienia od NHL wyłącznie na podstawie histomorfologii, gdy ma ona długotrwałą limfadenopatię, i musi być połączona z immunohistochemią, genetyką komórkową i molekularną w celu ostatecznego rozpoznania, zgodnie z klasyfikacją WF. Najczęstszym rodzajem NHL u dzieci (ponad 90%) jest typ limfoblastyczny, mały niepękający i duży typ komórek.
3. Analiza immunofenotypowa: Po dodaniu i uzupełnieniu histomorfologii większość immunolabeli jest wspólna z normalnymi limfocytami w odpowiednim etapie różnicowania, ale ma klonalną wydajność lub markery dojrzałych komórek pojawiających się w naiwnych komórkach, co wspiera diagnozę nowotworów. Zgodnie z immunofenotypem NHL dzieli się na typ komórek T i typ komórek B. Ponad 70% limfoblastycznych immunofenotypów NHL jest typu limfocytów T, a ponad 95% małych niepęknięć ma typ komórek B. Rodzaje dużych komórek są bardziej powszechne w komórkach T., a niewielka część to komórki B. Antygen Ki-1 (CD30) ma znaczenie diagnostyczne w przypadku anaplastycznego chłoniaka dużych komórek.
4. Badanie cytogenetyczne i biologii molekularnej, gdy warunki są dostępne Komórki nowotworowe mają wsparcie dla t (8; 14), t (8; 22), t (8; 2) do diagnozy NHL komórek B, z poziomu biologii molekularnej. Jeśli wykryte zostanie przegrupowanie genu receptora antygenu immunoglobuliny lub receptora antygenu T, można ustalić, że guz jest źródłem układu limfatycznego. Rodzaj prawdziwego pochodzenia komórek tkankowych jest bardzo rzadki. W tym czasie niespecyficzna esteraza jest dodatnia, a czasami antygen T6 jest dodatni (antygen komórek Langerhansa). Lub pojawiają się inne antygeny jednojądrzaste / komórkowe i widać komórki fagocytujące.
5. Badanie etapowe Rozpoznanie NHL powinno obejmować morfologię patologiczną, immunofenotypowanie i określanie stopnia zaawansowania. Etapy mogą kierować intensywnością leczenia klinicznego. Badanie etapowe powinno obejmować rozmaz szpiku kostnego lub biopsję, obrazowanie czaszki oraz klatki piersiowej i brzucha (selektywne CT, MRI) , USG w trybie B lub film rentgenowski), odwirowaną plwociną płynu mózgowo-rdzeniowego w celu znalezienia komórek nowotworowych, skanowania kości całego ciała, poprzez te badania w celu ustalenia stopnia inwazji guza i zgodnie z etapem klinicznym.
6. Badanie biochemiczne, badanie serologiczne nie może stanowić podstawy do rozpoznania, VMA, HVA, α-FP w NHL, poziom antygenu rakowo-płodowego jest prawidłowy, LDH jest nieswoiście podwyższony i jest proporcjonalny do obciążenia nowotworem, litr rozpuszczalnego w surowicy receptora IL-2 Wysokie (ulotki i inne łagodne choroby mogą być również podwyższone), β2-mikroglobulina jest podwyższona, monoklonalne prążki immunoglobulin mogą występować w małych nie pękających formach, a nieprawidłowości funkcji wątroby mogą wystąpić w nacieku wątroby. Nie może być stosowany jako główna podstawa do identyfikacji innych chorób, może wystąpić duże obciążenie nowotworu przed leczeniem spontanicznego zespołu rozpadu komórek nowotworowych, zaburzeń równowagi elektrolitowej, takich jak hiperkaliemia, hipokalcemia, hiperfosfatemia, hiperurykemia , wysoki azot mocznikowy i tak dalej.
Opcjonalne filmowanie rentgenowskie klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, tomografia komputerowa klatki piersiowej, tomografia komputerowa jamy brzusznej w celu ustalenia zasięgu zmiany, ze względu na wysokie powinowactwo 67Ga do tkanki limfatycznej, skan 67Ga można zastosować jako badanie dodatkowe w celu ustalenia stopnia inwazji guza.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza chłoniaka nieziarniczego u dzieci
Diagnoza zależy od biopsji histologicznej (w tym immunohistochemii i molekularnego badania cytogenetycznego), która może nie tylko potwierdzić diagnozę, ale także postawić diagnozę klasyfikacyjną, która ma na celu zrozumienie złośliwego stopnia choroby, oszacowanie rokowania i sporządzenie właściwego planu leczenia. To wszystko jest kluczowe.
Prawidłowe postępowanie z substancjami biopsyjnymi i ich utrwalanie jest ważne dla prawidłowej diagnozy Prawidłowe leczenie substancji biopsyjnych można przeprowadzić w szeregu uzupełniających się testów, zwłaszcza w analizie immunofenotypowej, komórkowej analizie genetycznej, badaniu molekularnym białek fuzyjnych oraz form immunoglobulin i masy genów TCR. Pierwszą zasadą jest zastosowanie procedury inwazyjnej w jak największym stopniu do prawidłowego rozpoznania. Wysięk opłucnowy wykonuje się za pomocą cytologii opłucnej i badania immunologicznego, a diagnozę można uzyskać w ciągu kilku godzin. Jeśli wysięk jest prawidłowy i nie ma wcześniejszego wysięku, węzeł chłonny śródpiersia można wybrać do biopsji. Jeśli wyniki biopsji obwodowego węzła chłonnego są ujemne, nacięcie śródpiersia śródpiersia można wykonać w znieczuleniu miejscowym. Biopsja akupunktury lub odsysanie akupunktury opadającej masy śródpiersia.
W przypadku pacjentów z powierzchowną limfadenopatią biopsja może potwierdzić diagnozę. Kluczem jest zachowanie czujności u niektórych pacjentów z bezbolesną limfadenopatią. Osoby z pierwotnymi węzłami chłonnymi można łatwo przeoczyć. Dlatego, jeśli przyczyna długotrwałej gorączki jest nieznana, podejrzewa się ją. NHL należy zbadać chirurgicznie.
Pacjenci z dużym chłoniakiem brzucha z powodu zaburzeń metabolicznych i nieprawidłowej czynności nerek, szczególnie szybkiego wzrostu chłoniaka Burkitta, również powodują trudności w diagnozowaniu, wodobrzusze często zawierają dużą liczbę złośliwych komórek, prawidłowa cytologia w połączeniu z immunofenotypem Badanie zapewnia szybką diagnozę i eliminuje dodatkowe ryzyko eksploracyjnej laparotomii i znieczulenia ogólnego.
Rozpoznanie HL powinno obejmować etapową diagnostykę różnicową, a pacjent może otrzymać rozsądne leczenie po określeniu stopnia zaawansowania. Istnieje kilka systemów stopniowania na świecie. W tym artykule przedstawiono sposób określania stopnia zaawansowania choroby według św. Judy, który pochodzi z chłoniaka Ann Arbor Hodgkin. System pomostowy.
