Uszkodzenie przewodu piersiowego
Wprowadzenie
Wprowadzenie do urazu przewodu piersiowego Uszkodzenie przewodu piersiowego spowodowane jest urazem penetrującym lub tępym klatki piersiowej. Przewód piersiowy znajduje się poza opłucną tylnej ściany klatki piersiowej. w jamie opłucnej, aby utworzyć chylothorax, jeśli opłucna jest nienaruszona, chyle, który wypływa Płyn najpierw gromadzi się poza opłucną, stopniowo wzrasta, ciśnienie wzrasta, pęka opłucna, przelewa się do jamy klatki piersiowej, a następnie tworzy chylothorax. Rzeczywista częstość występowania urazowego chylothorax może być wyższa niż zgłoszona, ponieważ wiele przypadków z niewielką ilością płynu chylowego jest trudnych do wykrycia i są wchłaniane na długo przed ustaleniem diagnozy. Wiedza podstawowa Współczynnik chorobowości: 0,01% Populacja podatna: brak specjalnej populacji Tryb transmisji: niezakaźny Powikłania: chylothorax Uraz otwartej szyi
Patogen
(1) Przyczyna choroby
1. Otwarte urazy szyi i klatki piersiowej Uszkodzenia szyi, klatkę piersiową, rany kłute nożem, kule, odłamki mogą powodować urazy przewodu piersiowego, co jest rzadkie i często łączy się z innymi, poważniejszymi urazami.
2. Zamknięty uraz szyi i klatki piersiowej: tępy uraz klatki piersiowej, uraz podmuchowy, zmiażdżenie lub silny kaszel mogą uszkodzić przewód piersiowy.Ponieważ przewód piersiowy jest stosunkowo zamocowany z przodu kręgosłupa, może ulec uszkodzeniu, gdy kręgosłup jest nagły przeprost lub złamanie kręgosłupa Rozdarcie lub pęknięcie przewodu piersiowego, zapalenie, filarioza lub inwazja guza, skutkujące niedrożnością przewodu piersiowego lub przepełnieniem przewodu piersiowego po spożyciu tłustego posiłku, urazem zamknięcia klatki piersiowej lub dużym wysiłkiem fizycznym, może powodować silny kaszel gwałtownie kurczy się prawą stopę przeponową, co powoduje, że siła ścinająca uszkadza przewód piersiowy, ponadto złamane końce obojczyka, żebra lub złamania kręgosłupa mogą uszkodzić przewód piersiowy.
3. Uraz chirurgiczny: Operacje chirurgiczne w pobliżu przewodu piersiowego mogą uszkodzić główny przewód piersiowy i jego odgałęzienia, powodując pooperacyjny chylothorax. Pooperacyjny chylothorax występuje głównie po operacjach szyi i klatki piersiowej; Istnieje wiele doniesień o chylothorax; w ostatnich latach ze względu na chylothorax pogłębienie zrozumienia anatomii przewodu piersiowego i usprawnienie operacji, uraz przewodu piersiowego ma tendencję spadkową.
(2) Patogeneza
Po uszkodzeniu przewodu piersiowego potrzeba czasu, aby nagromadził się wyciek płynu chłonnego. We wczesnym stadium może on przebiegać bezobjawowo. Zwykle 3 do 4 dni po urazie stopniowo tworzy się wyraźny chylothorax. W tym czasie większość przypadków jest leczona jako prosty wysięk opłucnowy aż do wyzdrowienia Dieta, płyn limfatyczny nagromadzony w klatce piersiowej staje się biały, co należy uwzględnić w tej chorobie, pacjent cierpi na niedożywienie z powodu utraty tłuszczu i białka, szybko chudnie, chudnie i obrzęk podskórny; 500 do 1000 ml płynu chylowego dziennie, powodując objawy odwodnienia, pragnienie i skąpomocz, białko osocza gwałtownie spada, duża ilość płynu chylowego gromadzi się w płucach i narządach śródpiersia, powodując duszność, utrudniając powrót żylny, co skutkuje poszerzeniem żył szyjnych i zmniejszoną pojemność minutową serca, pacjenci mogą mieć niską gorączkę, a chylous płyn ma właściwości przeciwbakteryjne. Oprócz wielokrotnych nakłuć klatki piersiowej, wtórne zakażenie występuje rzadko, a późne, uporczywe chylothorax może powodować włóknienie opłucnowe.
Zapobieganie
Zapobieganie urazom przewodu piersiowego
Uszkodzenia przewodu piersiowego spowodowane operacją lub innymi operacjami medycznymi, pooperacyjne przypadki chylothorax, przetoki chyle stanowią ponad 90% wszystkich urazów przewodu piersiowego, dlatego należy zwracać uwagę na zapobieganie jatrogennym uszkodzeniom przewodu piersiowego, a chirurdzy muszą być zaznajomienie się z przewodem piersiowym Anatomię chirurgiczną przewodu piersiowego należy wykonać ostrożnie, a oddzieloną tkankę podwiązać w obszarze niebezpiecznym, który może spowodować uszkodzenie przewodu piersiowego Przeciekającą część należy zszyć i podwiązać, a następnie wykonać następujące operacje: czujność, aby uniknąć uszkodzenia przewodu piersiowego.
1. Operacja raka przełyku: Najczęstszym zabiegiem chirurgicznym w przypadku chylothorax jest resekcja raka przełyku, która została szczegółowo opisana w części poświęconej etiologii.Gdy chirurgiczna separacja jest wykonywana w górę iw dół łożyska guza i łuku aorty, wszystkie odcięte tkanki powinny być mocno podwiązane; Przed dokładnym sprawdzeniem powierzchni złuszczającej się należy zszyć miejsce podejrzenia przecieku; w razie potrzeby wykonać profilaktyczne podwiązanie przewodu piersiowego w niskim położeniu.
2. Chirurgia aorty piersiowej, przetrwałe przecięcie i zszycie przewodu tętniczego, operacja guza śródpiersia tylnego, klatki piersiowej multisensoryczna ganglionektomia, pleurektomia, operacja przepukliny przeponowej, operacja koarktacji aorty itp.
3. W chirurgii ogólnej klatki piersiowej, jak np. lewostronna pneumonektomia, należy również uważać na możliwe uszkodzenie przewodu piersiowego, niekiedy operacja daleko od anatomicznej części przewodu piersiowego może również spowodować uszkodzenie przewodu piersiowego w jego odgałęzieniach lub odmiennych częściach .
4. Środki zapobiegające pooperacyjnemu chylothorax podczas operacji na otwartym sercu z nacięciem mostka pośrodkowego:
① Podczas oddzielania grasicy, przeciętą tkankę należy odpowiednio podwiązać;
② Podczas oddzielania aorty wstępującej oraz żyły głównej górnej i dolnej należy uważać, aby nie przeciąć tylnego płata osierdzia zbyt głęboko, aby uniknąć uszkodzenia przewodu piersiowego lub jego odgałęzień, które przebiegają zmienno;
③ Wzmocnij leczenie moczopędne i kardiotoniczne po operacji, aby zapobiec zbyt wysokiemu ciśnieniu żyły głównej.
5. Resekcja węzłów chłonnych szyjnych i nadobojczykowych, amputacja przedniego mięśnia skośnego, zespół uwolnienia lewego żebra, resekcja tętnicy szyjnej, operacja żyły szyjnej itp. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia przewodu szyjnego piersiowego.
6. Inne: Na przykład niedrożność żyły głównej górnej spowodowana cewnikowaniem żyły centralnej oraz wstrzyknięcie środka obliterującego żylaki przełyku może również spowodować chylothorax, należy również zwrócić odpowiednią uwagę.
7. Jeśli chodzi o profilaktyczne podwiązanie przewodu piersiowego podczas operacji klatki piersiowej, w przypadku stwierdzenia uszkodzenia przewodu piersiowego, wycieku płynu chylowego lub wysokiego podejrzenia uszkodzenia przewodu piersiowego, przewód piersiowy można podwiązać w niskiej pozycji, aby zapobiec pooperacyjnemu chłonkotoku. uszkodzenia przewodu piersiowego nie zaleca się podwiązania przewodu piersiowego. Wang Yunjie podsumował 72 przypadki profilaktycznego podwiązania przewodu piersiowego podczas resekcji raka środkowego przełyku. Częstość występowania chylothorax wynosiła 9,7% (7 przypadków), a chylothorax u pacjentów z wysokim podwiązaniem Wyższe niż niskie podwiązanie, wysokie podwiązanie przewodu piersiowego spowoduje niedrożność, a ciśnienie w przewodzie piersiowym wzrośnie w niedalekiej przyszłości po operacji; spożywanie w tym czasie diety wysokotłuszczowej zwiększy przepływ chyle, który prowadzi do pęknięcia przewodu piersiowego i powoduje chylothorax.W przypadku podejrzanych objawów uszkodzenia przewodu piersiowego nie zaleca się profilaktycznego podwiązywania przewodu piersiowego i należy unikać podwiązywania wysokiego.
Powikłanie
Powikłania urazu przewodu piersiowego Powikłania Otwarty uraz chylothorax
Przewód piersiowy ulega uszkodzeniu i pęknięciu, a płyn chyle wycieka; jeśli gromadzi się w jamie opłucnej, spowoduje chylothorax; jeśli nagromadzi się w śródpiersiu, będzie nazywany chylothoroma śródpiersia; jeśli nagromadzi się w szyi lub klatce piersiowej ściany, może tworzyć chylomatozę ściany klatki piersiowej lub szyi, Komunikacja ze światem zewnętrznym może prowadzić do powstania przetoki chylous, która może powodować poważne przeszkody patologiczne, jeśli nie zostanie natychmiast leczona.
1. Chylothorax: Duża ilość płynu chylowego wycieka z przewodu piersiowego i gromadzi się w jamie opłucnej, co najpierw powoduje dużą utratę płynu chylowego. Każdego dnia można stracić 2000-3000ml płynu chylowego.W ciągu 6 miesięcy przez powtórną punkcję torakochirurgiczną pobrano 158L płynu chylowego dla pacjenta, a po 18 miesiącach osiągnęło poziom 500L.Jeżeli tak duża ilość płynu ustrojowego zostanie utracona, jeśli to nie jest uzupełniany w odpowiednim czasie, nieuchronnie prowadzi do poważnych zaburzeń metabolicznych w organizmie, w tym ciężkiego odwodnienia, niskiego stężenia sodu i potasu, kwasicy, poważnych zaburzeń odżywiania, niskiego poziomu białka, niskiego stężenia lipidów we krwi i różnych niedoborów witamin, zmniejszenia czynników krzepnięcia itp., dochodzi do utraty dużej liczby limfocytów, a głównie limfocytów T, które nie mogą być ponownie wprowadzone do krwiobiegu, utrata białka, duża utrata dopełniacza, może prowadzić do obniżenia odporności organizmu.
W jamie opłucnej gromadzi się duża ilość płynu, uciskając tkankę płucną, powodując zapadnięcie się płuca, zmniejszając pojemność płuc i zmniejszając wymianę gazową; przemieszczenie śródpiersia, ucisk wielkich naczyń serca i niedrożność powrotu żylnego, co skutkuje serią zaburzenia układu oddechowego i krążenia Fibryna wytrąca się w środku, tworząc dużą liczbę włóknistych skrzepów, które mogą również poważnie wpływać na czynność układu oddechowego.
Wspomniane różne przeszkody wymagają terminowego leczenia i aktywnego leczenia podtrzymującego, jeśli leczenie nie nastąpi w odpowiednim czasie lub leczenie podtrzymujące zawiedzie, przeszkody te będą katastrofalne i nieuchronnie doprowadzą do śmierci, chłonkotoku po operacji klatki piersiowej, a także dla tych, którzy właśnie przeszedł poważną operację. Jest to bardzo poważne i trudne powikłanie dla pacjentów pooperacyjnych, których funkcja narządów została znacznie zaburzona.
Przewód piersiowy ma obfite krążenie oboczne, a podwiązanie przewodu piersiowego na dowolnym poziomie zazwyczaj nie powoduje wycieku proksymalnego i dystalnego płynu chylowego. 3 godziny po podwiązaniu przewodu piersiowego zawartość tłuszczu we krwi spada i powraca do normy po 16 dni. Ciśnienie końcowe tymczasowo wzrosło do 6,67 kPa (50 mm Hg) i stopniowo powróciło do normy wraz z otwarciem i ustanowieniem krążenia obocznego. Proces ten trwa zwykle dłużej niż 15 dni. Jeśli spożywasz dużo tłuszczu dieta w tym okresie, chylous fluid Powstanie dużego wzrostu może również spowodować obrzęk i pęknięcie podwiązania brzusznego końca przewodu piersiowego.
2. Chyloma śródpiersia i pozaopłucnowego: Płyn chylowy gromadzi się w luźnej tkance śródpiersia lub pozaopłucnowej, który może uciskać serce, duże naczynia krwionośne i płuca, powodując szereg zaburzeń oddechowych i krążenia, takich jak ucisk w klatce piersiowej, duszność, klatka piersiowa ból i duszność.Nie ma wyraźnej wolnej jamy ciała poza opłucną i na ogół nie spowoduje to dużej utraty płynu chylowego.Jednak jeśli chyle nagromadzi się zbyt dużo, przebije się przez opłucną i dostanie się do klatki piersiowej jamy, powodując chylothorax.
3. Obrzęk tkanek miękkich szyjki i klatki piersiowej: Jest jednym z poważnych patologicznych zjawisk po urazie przewodu piersiowego.Większość pacjentów ma rozległe i ciężkie zrosty w opłucnej lub brak wolnej jamy opłucnej po usunięciu opłucnej. nie może powrócić z krążenia obocznego, w tym czasie płyn chylowy wycieka szeroko w przestrzeni śródmiąższowej ściany klatki piersiowej i w luźnej tkance podskórnej, a w ścianie klatki piersiowej i szyi powstaje ciężki nieusuwalny obrzęk limfatyczny, co zmniejsza podatność klatki piersiowej i utrudnia oddychanie i może powodować różne objawy ucisku, powodując zaburzenia powrotu żylnego w głowie, szyi i kończynach górnych, tworząc poważny stan patologiczny.
4. Przetoka Chylousa: Chyle wycieka przez ranę do świata zewnętrznego. Jest to bardziej powszechne w przypadku otwartego urazu szyi lub po zabiegu chirurgicznym, któremu towarzyszy uraz przewodu szyjnego piersiowego. W tym czasie rana nie goi się przez długi czas i występuje ciągłe wynaczynienie lub wyciek płynu chylowego.W zależności od ilości wycieku dochodzi do różnych zaburzeń patofizjologicznych.
Objaw
Objawy uszkodzenia przewodu piersiowego Częste objawy Ból w klatce piersiowej Szybkie bicie serca Trudności w oddychaniu Kołatanie serca Skrócenie oddechu Sinica Tachykardia Niskie ciśnienie krwi Wysięk opłucnowy Niewydolność układowa
1. Urazowe uszkodzenie przewodu piersiowego: Uszkodzeniu przewodu piersiowego spowodowanemu otwartym urazem klatki piersiowej często towarzyszy poważne uszkodzenie ważnych narządów. Czasami jest za późno na ratunek lub śmierć. Czasami jest zakrywany po torakotomii, aby poradzić sobie z uszkodzeniem narządów wewnętrznych chylothorax i chylothorax znajduje się po operacji.Tylko w przypadku wyraźnego rozpoznania urazu przewodu piersiowego, rana przewodu piersiowego spowodowana urazem zamkniętym znajduje się głównie powyżej przepony, a chylous płyn najpierw gromadzi się w tylnym śródpiersiu, a następnie wdziera się do śródpiersia tylnego. jamy opłucnej, zwykle chylothorax prawy, ale także lewy lub obustronny, więc często okres inkubacji trwa od kilku dni do kilku tygodni po urazie, czasem nawet do kilku miesięcy. poważne uszkodzenie przewodu piersiowego, przeciwnie, stopień uszkodzenia jest mniejszy, w pojedynczych przypadkach zapalenie chylotów śródpiersia może zagoić się samoistnie, po okresie inkubacji u pacjenta nagle pojawia się duszność, trudności w oddychaniu, a nawet sinica przyspieszonym rytmem serca, słabym tętnem i niskim ciśnieniem krwi., płyn nakłuwany początkowo był płynem krwistym, a następnie stopniowo zmieniał się w typowy mleczny płyn chylowy; po nakłuciu i pobraniu płynu szybko ustąpiły duszności i duszności, ale objawy powróciły wkrótce potem i konieczne było powtórne nakłucie klatki piersiowej, a pacjent szybko spożył, postępuje odwodnienie, zaburzenia równowagi elektrolitowej i niedożywienie, w końcu może wystąpić niewydolność ogólnoustrojowa i śmierć, a także może wystąpić ciężka infekcja i posocznica z powodu skrajnego niska odporność ogólnoustrojowa.
2. Chylothorax po operacji klatki piersiowej: Głównym objawem klinicznym jest nieprawidłowy wzrost pooperacyjnego drenażu opłucnej.Ponieważ płyn opłucnowy jest natychmiast odciągany, nie ma wyraźnych objawów ucisku.Wysięk, różne stopnie duszności, kołatanie serca, ucisk w klatce piersiowej , ból w klatce piersiowej, tachykardia, niskie ciśnienie krwi i inne uciski spowodowane zaburzeniami układu oddechowego i krążenia, ciężcy pacjenci mogą mieć objawy wstrząsu, ze wzrostem utraty płynu opłucnowego i leczeniem podtrzymującym W zależności od sytuacji odwodnienie, niski poziom sodu, niski poziom potasu, może stopniowo pojawiać się kwasica i inne objawy zubożenia. W ciężkich przypadkach dochodzi do niepowodzenia i śmierci. Zwykle u pacjentów po operacji klatki piersiowej objętość drenażu klatki piersiowej nadal wynosi nie mniej niż 500ml w 3. dobie po operacji.Jeśli wykluczy się inne przyczyny, zdecydowana większość są połączone z chylothorax.
Zbadać
Badanie pod kątem urazu przewodu piersiowego
Chylący płyn jest koloru białego, zasadowy i sterylny. Liczba limfocytów jest zwiększona, co jest znacznie wyższa niż w przypadku komórek wielojądrowych. Zawartość białka może osiągnąć 40-50 g/L. Badanie mikroskopowe wykazuje wiele ogniotrwałych kulek tłuszczu, które są po umieszczeniu podzielona na 3. Górna warstwa to żółta kremowa warstwa tłuszczu, którą można sklarować przez dodanie eteru lub barwienie Sudan III w celu znalezienia kropelek tłuszczu, a liczba komórek to głównie limfocyty, można postawić diagnozę chylothorax. Po zmieszaniu z eterem mlecznobiały płyn zamieni się w bezbarwny płyn, a na płynie będzie pływać warstwa tłuszczu.Test czerwony herbaciany może dodatkowo potwierdzić diagnozę.Możesz wykonać badanie płynu opłucnowego i lipidów we krwi Jeśli poziom cholesterolu w płynie opłucnowym jest lipidy w i triacyloglicerole znacznie przekraczają te we krwi i mogą również pomóc w ustaleniu diagnozy chyle.
Niektóre specjalne metody oględzin mogą być stosowane jako pomocnicze metody diagnostyczne urazu i pooperacyjnego chłonkotoku, ale operacja jest bardziej skomplikowana, a zastosowanie kliniczne nie jest wygodne i jest stosowane tylko w szczególnych przypadkach.
1. Limfangiografia: Poprzez limfangiografię kończyn dolnych lub powrózka nasiennego można przedstawić przebieg i kształt naczyń limfatycznych odcinka lędźwiowego, chyl cysterny i przewód piersiowy, co może pomóc w określeniu lokalizacji pęknięcia przewodu piersiowego i nasilenia wyciek chyle u pacjentów z chylothorax Bezpośrednia angiografia punkcji przez naczynia limfatyczne, najpierw wstrzyknij mieszankę barwnika na wstęgę palców, powszechnie stosowane barwniki to 0,5% indigekarmina i 0,5% błękit Evansa itp., a następnie znajdź barwnik zabarwiony na niebiesko na grzbiecie stopy Naczynia limfatyczne naciąć skórę, oddzielić naczynia limfatyczne, bezpośrednio nakłuć naczynia limfatyczne cienką igłą (rozmiar 25-27) i wstrzyknąć 6-9 ml środka kontrastowego (30% mięśnia lub 37% etiodol) z szybkością 0,2 ml na minutę. Bezpośrednio po wstrzyknięciu obserwowano obrazy naczyń limfatycznych, a obrazy węzłów chłonnych po 16-24 godzinach.
2. Metoda wstrzykiwania barwnika: po podskórnym wstrzyknięciu niebieskiego barwnika lipopolisacharydowego w udo, płyn opłucnowy jest stale pobierany, aby sprawdzić, czy nie jest zabarwiony na niebiesko.Jeśli występuje niebieskie zabarwienie, może to pomóc w ustaleniu diagnozy chylothorax.
3. Badanie radionuklidów: Doustne podanie tłuszczu znakowanego 131I, a następnie radioaktywność klatki piersiowej, radioaktywność znacznie wzrasta, można również potwierdzić rozpoznanie chylothorax.
Diagnoza
Diagnostyka urazu przewodu piersiowego
Gdy pacjent zgłosił się do izby przyjęć z ciężką dusznością kilka dni po urazie klatki piersiowej, w badaniu przedmiotowym i RTG klatki piersiowej w pozycji pionowej stwierdzono dużą ilość wysięku opłucnowego po stronie urazowej, wykonano torakocentezę diagnostyczną, mlecznobiały płyn został usunięty i wykonano badanie mikroskopowe w celu wykluczenia ropniaka.Chylothorax należy podejrzewać, a barwienie Sudan III wysięku opłucnowego może być również pomocne w potwierdzeniu diagnozy.
W niektórych zakażeniach opłucnej i chorobach nowotworowych duża ilość mętnego płynu opłucnowego podobnego do chyle, czyli pseudochylowego płynu opłucnowego, zawiera kompleksy białkowo-lecytynowe, a także ma mleczny wygląd, składający się głównie z degeneracji komórek. ale zawartość tłuszczu w materiale zwyrodnienia komórek jest bardzo mała, barwienie Sudan III jest ujemne, a ciężar właściwy wynosi < 1,012. W osadzie płynu opłucnowego znajduje się duża liczba komórek, ale jest niewiele limfocytów, a białko i poziom cholesterolu jest również niższy niż w rzeczywistym płynie chylowym.W przypadku niektórych gruźliczego zapalenia opłucnej i zapalenia opłucnej cholesterolowej, pojawienie się płynu opłucnowego jest również łatwe do pomylenia z chylem, ale zawartość tłuszczu jest niska, a do jego identyfikacji można użyć barwienia Sudan III i rzadko występuje po urazie i zabiegu chirurgicznym.
