dysfunkcyjne zaburzenie krwawienia z macicy
Wprowadzenie
Wprowadzenie do dysfunkcyjnego krwawienia z macicy Dysfunkcjonalne krwawienie z macicy jest określane jako funkcjonalne krwawienie z macicy lub dysfunkcyjne krwawienie z macicy, jest to nieprawidłowy krwotok endometrium spowodowany zaburzeniami neuroendokrynnymi. Jest to choroba nieorganiczna i ogólnie dzieli się na dwie kategorie: bezowulacyjną i owulacyjną. Typ bezowulacyjny jest częstszy, stanowiąc od 80% do 90% dysfunkcyjnego krwawienia z macicy, często występującego w okresie dojrzewania i menopauzy. Zaburzenia czynności jajników w macicy często występują w wieku rozrodczym, krwawienie jest okresowe, owulacja, ale funkcja lutealna jest niewystarczająca lub proces atrofii jest przedłużony, cykl miesiączkowy jest skrócony, okres miesiączkowy jest przedłużony, objętość krwi jest większa lub krwawienie przed i po, krwawienie często występuje po porodzie, aborcja Następnie wiąże się to z niepełnym przywróceniem funkcji hormonalnej. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,006% Ludzie podatni: kobiety urodzone w okresie wegetacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zespół niedokrwistości policystycznych jajników
Patogen
Przyczyna dysfunkcyjnego krwawienia z macicy
Brak funkcji lutealnej (25%):
Występuje rozwój pęcherzyków i owulacja w cyklu menstruacyjnym, ale wydzielanie progesteronu w fazie lutealnej lub ciałku żółtym przedwcześnie zmniejsza się, co powoduje słabe wydzielanie endometrium.
Zrzucanie śluzówki macicy (25%):
Oznacza to, że ponieważ atrofii ciałka żółtego, estrogenu i progesteronu nie można szybko zmniejszyć, nierównowaga endometrium z powodu poziomów hormonów nie może być nieregularnie zrzucana, tak że okres krwawienia jest przedłużony, objętość krwi jest zwiększona, znana również jako atrofia ciałka żółtego.
Przedłużona naprawa endometrium (25%):
Z powodu złuszczania błony śluzowej macicy w okresie menstruacyjnym nowe pęcherzyki są opóźnione lub słabe w następnym cyklu, a wydzielany estrogen jest niewystarczający, tak że endometrium nie może zostać zregenerowane i naprawione zgodnie z harmonogramem, a miesiączka jest przedłużona.
Krwawienie z owulacji (25%):
Z powodu krótkotrwałego spadku hormonów podczas owulacji endometrium traci wsparcie hormonów, a niektóre wydzielanie endometrium powoduje krwawienie z odstawienia. Gdy estrogen jest wystarczająco wydzielany, endometrium jest naprawiane i hemostaza.
Patogeneza
Normalny miesiąc jest kontrolowany przez oś podwzgórze-przysadka-jajnik. Gdy pęcherzyk rozwija się i syntetyzuje estrogen, endometrium namnaża się; po owulacji jajnik tworzy ciałko żółte, które syntetyzuje estrogen i progesteron; progesteron powoduje proliferację endometrium. Faza sekrecyjna się zmienia. Jeśli wyładowane jajo nie zostanie zapłodnione, ciałko żółte jajnika ulega degeneracji około 14 dni po owulacji i nie wydziela już estrogenu i progesteronu; w tym czasie endometrium traci wsparcie estrogenu i progesteronu i kurczy się, kurczą się tętnice spiralne i żyła Powolna refluks i martwica endometrium niedokrwienna, powodująca odpadnięcie warstwy funkcjonalnej endometrium i przejście przez nią. W tym samym czasie na końcu spiralnej tętnicy endometrium powstaje zakrzep i zmniejsza się ilość krwawień, rozpoczyna się nowy cykl pęcherzykowy i wydziela estrogen, który naprawia endometrium i zatrzymuje krwawienie. Dlatego ilość krwawień podczas normalnej miesiączki jest względnie stała i naturalnie zatrzymuje krwawienie.
Jeśli nie ma owulacji, jajnik nie syntetyzuje progesteronu, endometrium proliferuje pod wpływem pojedynczego estrogenu, gdy poziom estrogenu nie może dłużej utrzymywać zagęszczonego endometrium, części zrzucania i krwawienia z endometrium (krwawienie przełomowe), Po naprawie druga część ponownie odpadła, powodując kontynuację krwawienia. Z powodu braku progesteronu koniec spiralnego końca spiralnej tętnicy nie kurczy się, powodując więcej krwawień, takich jak wiele otwartych naczyń krwionośnych w obszarze zrzucania endometrium, a następnie Ilość krwawień dramatycznie wzrosła.
Większość pierwotnych miesiączek dziewcząt nie jest owulacją, więc dysfunkcyjne krwawienie z macicy może wystąpić w czasie miesiączki lub w ciągu 2–3 lat po miesiączce lub po regularnej miesiączce. Nadczynność tarczycy lub niedociśnienie w okresie dojrzewania może być związane z funkcjonalnym krwawieniem z macicy. Eksperyment wykazał, że gdy funkcja tarczycy jest niska, tempo metabolizmu komórek jajnika jest zmniejszone, pęcherzyki są słabo rozwinięte, a wydzielanie estrogenu jest niewystarczające. W ludzkim ciele, gdy funkcja tarczycy jest niska, poziom TSH we krwi jest podwyższony, co wpływa na wytwarzanie gonadotropiny, powodując brak jajeczkowania lub funkcję lutealną. Kiedy pojawia się nadczynność tarczycy, zwiększa się wydzielanie hormonu jajnikowego, cykl menstruacyjny staje się krótszy lub owulacja ustaje, przerost endometrium jest zbyt długi i dochodzi do funkcjonalnego krwawienia z macicy.
Zespół policystycznych jajników może wystąpić w okresie dojrzewania, charakteryzujący się brakiem jajeczkowania, objawiającym się brakiem miesiączki lub funkcjonalnym krwawieniem z macicy. Niektóre przypadki mają połączenie owłosionego, otyłego i / lub obustronnego powiększenia jajników. W przerostu nadnerczy u nastolatków dochodzi również do funkcjonalnego krwawienia z macicy z powodu zwiększonego poziomu androgenów w organizmie.
Większość dysfunkcyjnych krwawień z macicy w okresie dojrzewania jest spowodowana słabym rozwojem osi podwzgórze-przysadka-jajniki. Stymulacja psychiczna lub choroba powoduje funkcjonalne krwawienie z macicy z powodu dysfunkcji nowo opracowanej osi podwzgórze-przysadka-jajnik.
Zapobieganie
Dysfunkcjonalne zapobieganie krwawieniom z macicy
Utrzymanie dobrego zdrowia jest główną częścią unikania dysfunkcyjnego krwawienia z macicy.
1. Wiedza o zdrowiu młodzieży powinna być popularyzowana
Niech nastolatki zrozumieją normalny wzrost i rozwój okresu dojrzewania, jaka jest przyczyna miesiączki i jakie czynniki mogą powodować nieprawidłowości miesiączkowania, co należy zrobić. Dziewczyny zwykle dochodzą do miesiączki w wieku od 13 do 16 lat. Większość z nich ustanowiła normalny cykl menstruacyjny wkrótce po pierwszej miesiączce, a cykl menstruacyjny był wykonywany co miesiąc; podczas gdy kilka z nich nie było w pełni dojrzałych z powodu ich funkcji hormonalnej, mogą wystąpić zaburzenia miesiączkowania. Nadmierny stres psychiczny, zmęczenie, niedożywienie itp. Mogą wywołać to zjawisko. Dlatego nastolatki muszą zorganizować naukę i życie, zwracać uwagę na pracę i odpoczynek, ćwiczyć, zwiększać sprawność fizyczną, aby zapewnić odpowiednie spożycie składników odżywczych (białka, witamin, żelaza), aby uniknąć zimnej diety. Jedz więcej ryb, mięsa, jajek i mleka, warzyw, jedz pikantne pikantne potrawy; używaj żelaznego garnka do gotowania, weź leki zawierające żelazo, takie jak roztwór doustny siarczanu żelazawego, zwiększ żelazo, popraw niedokrwistość.
2. Zapobiegaj infekcji
Kiedy pojawia się krwawienie, jama macicy komunikuje się wewnętrznie i zewnętrznie Ze względu na dobre środowisko wzrostu bakterie szybko się namnażają i powodują choroby. Dlatego konieczne jest nie tylko zapobieganie występowaniu chorób ogólnoustrojowych, ale także zwracanie uwagi na higienę menstruacyjną. Podczas krwawienia należy zwrócić uwagę na czyszczenie sromu, myć krocze 1 lub 2 razy dziennie, aby usunąć krew, i zmienić wkładkę menstruacyjną i bieliznę. Można stosować niektóre środki do czyszczenia sromu, ale można je również myć ciepłą wodą, ale należy unikać kąpieli; kobiety zamężne powinny unikać seksu w okresie krwawienia.
3. Inne
Jeśli krwawienie jest duże, może powodować anemię, a odporność organizmu jest zmniejszona. Konieczne jest wzmocnienie środków hemostazy i przeciwzakażeń, aby zapobiec stanom zapalnym i ostrym chorobom zakaźnym. Zazwyczaj należy uważać, aby nie padać i brodzić, ubrania należy wymienić na czas, aby uniknąć wtargnięcia zimna, zapobiec zastojowi, niedrożności i nadmiernemu krwawieniu lub kapaniu.
Prawidłowo zrozum proces rozwoju dorastania, rozsądnie zorganizuj naukę i życie, we właściwym czasie leczyć i zapobiegać powikłaniom, a nastolatki pomyślnie przejdą ten fizjologiczny okres rozwoju.
Powikłanie
Dysfunkcyjne powikłania krwawienia z macicy Powikłania niedokrwistość zespół policystycznych jajników
Więcej krwawień, dłuższy czas, często w połączeniu z niedokrwistością. Niektóre mają zaburzenia czynności tarczycy, przerost nadnerczy i zespół policystycznych jajników.
Objaw
Objawy dysfunkcyjnych objawów krwawienia z macicy Częste objawy Obrzęk dolnej części brzucha, zmęczenie, utrata masy ciała, brak miesiączki, nieregularne krwawienie z pochwy, utrata apetytu, skóra, fioletowy wzór, kołatanie serca, ból piersi, okresowe przekrwienie błony śluzowej nosa kobiety i wydzielina z nosa
Pacjenci z dysfunkcyjnym krwawieniem z macicy mogą mieć różne objawy kliniczne. Najczęstszym objawem klinicznym jest nieregularne krwawienie z macicy, charakteryzujące się zaburzeniem cyklu miesiączkowego. Okres menstruacyjny jest różny, ilość krwawień jest często mniejsza, a nawet duża ilość krwawień. Czasami są tygodnie lub miesiące przed menopauzą, a następnie nieregularne krwawienie z pochwy, objętość krwi jest często większa, trwająca 2 do 4 tygodni lub dłużej, niełatwo ją zatrzymać; czasami jest to nieregularne krwawienie z pochwy na początku, może również zachowywać się Jest to okresowe krwawienie podobne do normalnej miesiączki. W okresie krwawienia nie występuje ból w podbrzuszu ani inny dyskomfort, a osobom z większym krwawieniem lub dłuższym czasem często towarzyszy niedokrwistość. Badanie ginekologiczne macicy jest w normalnym zakresie, a macica jest miękka podczas krwawienia.
Nieprawidłowa klasyfikacja krwawień z macicy
Według dysfunkcyjnego krwawienia z macicy nieprawidłowe krwawienie z macicy dzieli się na:
1. Krwotok miesiączkowy: reguły miesiączkowania, przedłużenie miesiączki jest większe niż 7 dni lub nadmierna miesiączka jest większa niż 80 ml.
2. Nadmierne krwawienie z macicy: nieregularny okres miesiączki, nadmierny przepływ miesiączki.
3. Nieregularne krwawienie z macicy: nieregularny cykl, przedłużona miesiączka i normalny przepływ miesiączki.
4. Częstotliwość miesiąca: częsta miesiączka, skrócony cykl, mniej niż 21 dni.
Pisanie kliniczne
Po pierwsze, dysfunkcyjne krwawienie z macicy bezowulacyjne dzieli się na dwie grupy według wieku.
(1) Dysfunkcyjne krwawienie z macicy u nastolatków: Widziane po menarche, z powodu niedojrzałej osi HPOU, niemożliwe jest ustalenie regularnej owulacji. Objawy kliniczne miesiączki po miesiączce, krótkotrwała miesiączka po nieregularnej nieregularnej miesiączce, przedłużenie miesiączki, więcej niż kapanie, co powoduje ciężką niedokrwistość.
(2) Menopauza (okres okołomenopauzalny) dysfunkcyjne krwawienie z macicy: to znaczy, że kobiety w wieku ≥40 lat po menopauzie przed menopauzą i po menopauzie, częstość występowania nieowulacyjnych dysfunkcyjnych krwawień z macicy rosła z roku na rok. Objawami klinicznymi są: częsta miesiączka, nieregularny cykl, nadmierny przepływ menstruacyjny i przedłużająca się miesiączka. 10–15% pacjentów ma ciężkie nieregularne krwotoki krwotoczne, krwawienia z macicy i ciężką niedokrwistość. Biopsja błony śluzowej macicy często wykazuje różne stopnie przerostu błony wewnętrznej macicy, więc diagnoza skrobania jest konieczna, szczególnie w celu wykluczenia guzów ginekologicznych (mięśniaków macicy, raka śluzówki macicy, raka jajnika, raka szyjki macicy) spowodowanych niefunkcjonalnym krwawieniem z macicy .
Po drugie, dysfunkcyjne krwawienie z macicy typu owulacyjnego występuje najczęściej u kobiet w wieku rozrodczym, a niektóre z nich obserwuje się u nastolatków i kobiet w okresie menopauzy. Klasyfikacja kliniczna dzieli się na następujące typy:
(a) zaburzenia miesiączkowania typu owulacji
1. Przerzedzenie miesiączki typu owulacyjnego: obserwowane u dorastających dziewcząt. Po miesiączce faza pęcherzykowa jest przedłużana, faza lutealna jest normalna, okres wynosi ≥40 dni, przerzedzenie miesiączki i mniej miesiączki, często prekursor policystycznych jajników, rzadko spotykany u kobiet po menopauzie, często przechodzą w naturalną menopauzę.
2. Częstotliwość miesiączkowa typu owulacyjnego: Wrażliwość jajników u gonadotropiny u nastoletnich dziewcząt poprawia rozwój pęcherzyków, skrócenie fazy pęcherzykowej, częste miesiączki, ale owulacja i faza lutealna są nadal prawidłowe. Jeśli pacjent jest kobietą klimakterium, zarówno faza pęcherzykowa, jak i lutealna są skrócone i wczesna menopauza.
(dwa) zaburzenie ciałka żółtego
1. Ciałko żółte nie jest zdrowe: ciałko żółte jest przedwcześnie degradowane, a faza lutealna ulega skróceniu o ≤ 10 dni Objawy kliniczne obejmują częste miesiączki, skrócone cykle, krwawienie przedmiesiączkowe i krwotok miesiączkowy w połączeniu z niepłodnością i wczesną aborcją. Patologia endometrium to nieregularne dojrzewanie lub zaburzone wydzielanie.
2. Zanik ciałka żółtego: znany również jako przedłużona funkcja lutealna, to znaczy ciałko żółte nie może całkowicie degenerować się w ciągu 3 do 5 dni lub przedłużonej zwyrodnienia, lub nadal wydzielać pewną ilość progesteronu w okresie menstruacyjnym i powodować nieregularne odrywanie endometrium ( Nieregularne zrzucanie). Okres miesiączkowy jest przedłużony, a kapanie nie jest ograniczone, a gdy ciałko żółte ulega przedwczesnej degradacji, często miesiączkuje i krwotok miesiączkowy. Bardziej powszechny w aborcji indukowanej, porodzie indukowanym, w połączeniu z mięśniakami macicy, polipami endometrium i adenomiozą.
Po trzecie, krwawienie miesiączkowe: znane również jako krwawienie owulacyjne. Często towarzyszy temu ból owulacji (ból międzymiesiączkowy lub mittelschmerz) stymulacja owulacji i fluktuacje estrogenów powodowały niewielką ilość krwawienia (od 1 do 3 dni) i bólu brzucha. Indywidualne krwawienie jest częstsze i trwa do okresu menstruacyjnego i tworzy częste pseudo-menstruacyjne (pseadopolymenorrhea).
Zbadać
Badanie dysfunkcyjnego krwawienia z macicy
Badanie fizykalne
W tym badanie systemowe, badanie ginekologiczne itp. W celu wykluczenia chorób ogólnoustrojowych i chorób organicznych narządów płciowych.
Diagnostyka pomocnicza
1. łyżeczkowanie diagnostyczne: w celu wykluczenia zmian endometrium i uzyskania hemostazy należy wykonać pełne łyżeczkowanie i zdrapać całą jamę. W momencie diagnozy należy zwrócić uwagę na rozmiar i kształt jamy macicy, to, czy ściana macicy jest gładka, a także rodzaj i ilość zeskrobanego materiału. Aby określić funkcję owulacji lub ciałka żółtego, pałac należy wyleczyć w ciągu 6 godzin od skurczów przedmiesiączkowych lub menstruacyjnych; nieregularne krwawe można wyleczyć w dowolnym momencie. Badanie patologiczne endometrium wykazało, że zmiany fazy proliferacyjnej lub hiperplazja są zbyt długie i nie ma fazy wydzielniczej.
2. Histeroskopia: pod histeroskopią można zobaczyć pogrubienie błony śluzowej macicy, ale można ją również pogrubić, powierzchnia jest gładka i nie ma wypukłości tkanki, ale występuje przekrwienie. W bezpośredniej obserwacji histeroskopii zmiany są wybierane do biopsji, a wartość diagnostyczna ślepego endometrium jest wyższa, szczególnie odsetek wczesnych zmian w macicy, takich jak polipy endometrium, mięśniaki podśluzówkowe macicy i rak endometrium.
3. Podstawowy pomiar temperatury ciała: Jest to prosta i wykonalna metoda pomiaru owulacji. Podstawowa temperatura ciała jest jednofazowa, co sugeruje, że nie ma owulacji.
4. Badanie krystalizacji śluzu szyjnego: Liściasty kryształ paproci pojawił się przed owulacją.
5. Badanie rozmazu komórek złuszczającego pochwy: rozmaz ogólnie wykazuje średni i wysoki efekt estrogenowy.
6. Oznaczanie hormonów: Aby określić obecność lub brak owulacji, można określić progesteron w surowicy lub diol ciążowy w moczu. W historii medycznej cykl menstruacyjny jest często skracany, a aborcja występuje podczas bezpłodności lub wczesnej ciąży. Badanie ginekologiczne narządów rozrodczych mieści się w normalnym zakresie. Podstawowa temperatura ciała jest dwufazowa, ale temperatura ciała powoli wzrasta po owulacji, a tempo wzrostu jest niskie, a czas wzrostu maleje dopiero po 9 do 10 dniach. Endometrium wykazało słabą odpowiedź wydzielniczą.
Diagnoza
Diagnoza i różnicowanie dysfunkcyjnego krwawienia z macicy
Diagnoza
Głównie na podstawie wywiadu lekarskiego, badania fizykalnego, pomiaru owulacji i innych badań pomocniczych.
Historia medyczna
1. Zapytaj szczegółowo o wiek dziecka, historię miesiączki, historię małżeństwa i porodu oraz środki antykoncepcyjne .. Czy istnieje historia przewlekła, taka jak choroba wątroby, choroba krwi, tarczyca, nadnercza lub przysadka mózgowa itp., Czy występuje stres psychiczny, atak emocjonalny itp. Czynniki normalnej miesiączki. Poznaj przebieg choroby, taki jak czas wystąpienia, aktualne krwawienie, historia miesiączki przed krwawieniem i wcześniejsze leczenie.
Rodzaj
Dowiedz się o kilku rodzajach nieprawidłowego krwawienia z macicy:
1. Miesiączka krwotoczna: zasady cyklu, ale nadmierna objętość (> 80m1) lub przedłużenie miesiączki (> 7 dni);
2. Częsta miesiączka: zasady okresowe, ale krótsze niż 21 dni;
3. Nieregularne krwawienie z macicy: nieregularny cykl, długi okres miesiączki nie jest zbyt duży;
(4) nadmierne nieregularne krwawienie z macicy: nieregularny cykl, nadmierna objętość krwi.
Badanie fizykalne
W tym badanie systemowe, badanie ginekologiczne itp. W celu wykluczenia chorób ogólnoustrojowych i chorób organicznych narządów płciowych.
Pomocniczy
1. łyżeczkowanie diagnostyczne: w celu wykluczenia zmian endometrium i uzyskania hemostazy należy wykonać pełne łyżeczkowanie i zdrapać całą jamę. W momencie diagnozy należy zwrócić uwagę na rozmiar i kształt jamy macicy, to, czy ściana macicy jest gładka, a także rodzaj i ilość zeskrobanego materiału. Aby określić funkcję owulacji lub ciałka żółtego, pałac należy wyleczyć w ciągu 6 godzin od skurczów przedmiesiączkowych lub menstruacyjnych; nieregularne krwawe można wyleczyć w dowolnym momencie. Badanie patologiczne endometrium wykazało, że zmiany fazy proliferacyjnej lub hiperplazja są zbyt długie i nie ma fazy wydzielniczej.
2. Histeroskopia: pod histeroskopią można zobaczyć pogrubienie błony śluzowej macicy, ale można ją również pogrubić, powierzchnia jest gładka i nie ma wypukłości tkanki, ale występuje przekrwienie. W bezpośredniej obserwacji histeroskopii zmiany są wybierane do biopsji, a wartość diagnostyczna ślepego endometrium jest wyższa, szczególnie odsetek wczesnych zmian w macicy, takich jak polipy endometrium, mięśniaki podśluzówkowe macicy i rak endometrium.
3. Podstawowy pomiar temperatury ciała: Jest to prosta i wykonalna metoda pomiaru owulacji. Podstawowa temperatura ciała jest jednofazowa, co sugeruje, że nie ma owulacji.
4. Badanie krystalizacji śluzu szyjnego: Liściasty kryształ paproci pojawił się przed owulacją.
5. Badanie rozmazu komórek złuszczającego pochwy: rozmaz ogólnie wykazuje średni i wysoki efekt estrogenowy.
6. Oznaczanie hormonów: Aby określić obecność lub brak owulacji, można określić progesteron w surowicy lub diol ciążowy w moczu. W historii medycznej cykl menstruacyjny jest często skracany, a aborcja występuje podczas bezpłodności lub wczesnej ciąży. Badanie ginekologiczne narządów rozrodczych mieści się w normalnym zakresie. Podstawowa temperatura ciała jest dwufazowa, ale temperatura ciała powoli wzrasta po owulacji, a tempo wzrostu jest niskie, a czas wzrostu maleje dopiero po 9 do 10 dniach. Endometrium wykazało słabą odpowiedź wydzielniczą.
Diagnostyka różnicowa
Identyfikacja krwawień z macicy spowodowanych niepełną aborcją, polipami endometrium, guzami narządów płciowych i chorobami hormonalnymi.
1. Choroby ogólnoustrojowe: takie jak choroby krwi, choroby wątroby, nadciśnienie, zaburzenia czynności tarczycy itp., Mogą powodować nieprawidłowe krwawienie z macicy, testy kliniczne i laboratoryjne, takie jak szpik kostny, czynność wątroby, testy czynności tarczycy mogą pomóc w rozpoznaniu tej choroby .
2. Nieprawidłowa ciąża i powikłania ciąży: takie jak aborcja, ciąża pozamaciczna, guz trofoblastyczny, resztki łożyska, inwolucja macicy itp., Zgodnie z historią kliniczną ciąży, oznaczanie gonadotropin w moczu i ultradźwiękami B nie jest trudne do zidentyfikowania.
3. Nowotwory narządów płciowych: takie jak polipy endometrium, mięśniaki podśluzówkowe macicy, gruczolakorak endometrium, guzy funkcjonalne jajników itp. Powinny przeprowadzić szczegółowe badanie ginekologiczne, zwracając uwagę na to, czy w pobliżu macicy znajduje się guz, w razie potrzeby USG B, Diagnostyczne łyżeczkowanie i inne testy potwierdzające diagnozę.
4. Zakażenia narządów płciowych: takie jak ostre i przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy, wczesna gruźlica śluzówki macicy może być zablokowana przez regenerację warstwy funkcjonalnej śluzówki macicy, ale ilość krwawień jest na ogół niewielka, może mieć historię i występowanie zakażenia i może być Jest leczony przez leczenie przeciwinfekcyjne i jest odpowiednio identyfikowany.
