hipokalcemia
Wprowadzenie
Wprowadzenie do hipokalcemii Całkowity wapń u dorosłych wynosi około 1000 ~ 1300 g, 99% ma postać soli kostnej w kościach i zębach, a reszta jest w różnych tkankach miękkich. Pozakomórkowy ciekły wapń stanowi tylko 0,1% całkowitego wapnia, około 1 g. Poziom wapnia we krwi dorosłych wynosi około 2,2 ~ 2,6 mmola / l (8,8 ~ 10,4 mg / dl), głównie w trzech postaciach: 1 wolny wapń (50%), znany również jako wapń zjonizowany; 2 wapń związany z białkami (40%); 3 może dyfuzyjnie wiązać wapń (10%). Gdy stężenie albuminy w surowicy mieści się w prawidłowym zakresie, wapń we krwi jest niższy niż 2,2 mmol / l (8,8 mg / l), a normalna wartość wynosi 2,2 ~ 2,70 mmol / l, co nazywa się hipokalcemią. Istnieją niewielkie różnice w wartościach referencyjnych testu wapnia we krwi w różnych szpitalach: wapń we krwi jest niższy niż 2,1 mmol / l (8,4 mg / l), a normalna wartość wynosi 2,1 ~ 2,55 mmol / l, co określa się jako hipokalcemię. W kwasicy lub hipoproteinemii zmniejsza się tylko wapń związany z białkami. W tej chwili wapń we krwi jest niższy niż normalnie, ale wapń zjonizowany nie jest niski i nie występują żadne objawy kliniczne. Odwrotnie, w przypadku zasadowicy lub hiperproteinemii wapń wolny jest zmniejszany, ale Wapń wiążący się z białkami jest zwiększony, więc wapń w surowicy może nadal być prawidłowy i mogą wystąpić objawy kliniczne hipokalcemii W przypadku hipoproteinemii należy obliczyć obliczone stężenie wapnia w celu zdiagnozowania hipokalcemii. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,1% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: tachykardia zatokowa blok przedsionkowo-komorowy zastoinowa niewydolność serca
Patogen
Przyczyna hipokalcemii
Współczynnik choroby (45%)
1, niedoczynność przytarczyc: w tym pierwotna, wtórna i pseudo-niedoczynność przytarczyc. 1 pierwotna niedoczynność przytarczyc to grupa chorób wieloczynnikowych, takich jak wrodzona niedoczynność przytarczyc lub nierozwojowa, zespół DiGeorge'a, zespół autoimmunologiczny poliglandu typu I, hipokalcemia noworodkowa Przyczyną wrodzonej niedoczynności przytarczyc lub hiperkalcemii spowodowanej nadczynnością przytarczyc lub rodzinną łagodną hiperkalciurią u matki, powodującą przejściową niedoczynność przytarczyc u noworodka; 2 wtórna niedoczynność przytarczyc jest bardziej powszechna, częściej w chirurgii tarczycy lub przytarczyc i chirurgii nowotworów złośliwych szyi, po radioterapii, chorobach inwazyjnych, takich jak hemochromatoza, zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe, guzy z przerzutami itp .; Zespół głodu kości jest kolejną przyczyną hipokalcemii po operacji, którą obserwuje się u pacjentów z ciężką nadczynnością przytarczyc po paratyroidektomii, powodującą względną niedoczynność przytarczyc, w wyniku której duża ilość Ca2 + dostaje się do komórek kostnych. . Poważny niedobór magnezu jest częstą przyczyną czynnościowej niedoczynności przytarczyc, która może prowadzić do zaburzeń wydzielania hormonu przytarczyc (PTH) i odporności tkanek efektorowych, takich jak kość i nerka, na PTH. 3 pseudohipoparathyroidism jest podobny do niedoczynności przytarczyc, ale sama przytarczyca nie ma zmian, niski poziom wapnia stymuluje przerost przytarczyc, a wydzielanie PTH wzrasta, więc PTH w surowicy jest często podwyższone.
2, zaburzenia metaboliczne witaminy D: 1 niedobór witaminy D: bardziej powszechny w niedożywieniu, szczególnie gdy jest wystawiony na zbyt mało światła słonecznego; oprócz przewlekłej biegunki, steatorrhea, przewlekłego zapalenia trzustki, mukowiscydozy i gastrektomii 2 witaminy D Zaburzenia hydroksylacji: stwierdzone w niewydolności nerek, chorobach wątroby, dziedzicznym niedoborze hydroksylazy 1α, osteomalacji typu I zależnej od witaminy D i innych chorobach. Z powodu hydroksylacji witaminy D organizm nie może skutecznie wytwarzać aktywnej witaminy D3. Istnieje również osteomalacja typu II zależna od witaminy D, która jest spowodowana mutacjami w receptorze witaminy D. 3 Przyspieszenie katabolizmu witaminy D: długotrwałe stosowanie leku przeciwpadaczkowego fenobarbital może skutecznie zwiększyć aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby, dzięki czemu witamina D i 25 (OH) D3 przyspieszają katabolizm w wątrobie. Chociaż fenytoina nie ma bezpośredniego wpływu na katabolizm witaminy D, może zmniejszać uwalnianie wapnia z kości i zmniejszać wchłanianie wapnia przez jelito, co może również prowadzić do hipokalcemii. Jednocześnie stosowanie leków przeciwpadaczkowych może zwiększyć zapotrzebowanie na witaminę D.
3, niewydolność nerek: niewydolność nerek spowodowana różnymi przyczynami, zmniejszone tworzenie 1,25 (OH) 2 D3, zmniejszające wchłanianie wapnia w jelitach; zmniejszone wydalanie fosforu podczas niewydolności nerek zmniejszające zatrzymywanie fosforu spowodowane jelitowym wchłanianiem wapnia Hiperfosfatemia i oporność kości na PTH powodują mobilizację, która utrudnia wapń śródszpikowy; kwasica przyspiesza wydalanie wapnia z nerek i powoduje dalsze zmniejszenie wapnia we krwi.
4, ostre krwotoczne martwicze zapalenie trzustki, martwica tłuszczu może powodować wytrącanie wapnia w dużej ilości, tworząc mydło wapniowe; rabdomioliza może również powodować podobne objawy.
Czynnik narkotykowy (35%)
1 do leczenia hiperkalcemii i leków nadmiernego wchłaniania kości, takich jak bisfosfoniany, pucamycyna (lekka fosfomycyna), kalcytonina, fosforan i tak dalej. 2 leki przeciwdrgawkowe: takie jak fenobarbital może powodować hipokalcemię poprzez zmianę metabolizmu witaminy D. 3 czynniki chelatujące wapń: powszechnie stosowane są EDTA, kwas cytrynowy i tym podobne. 4 foskarnet: zdolny do sekwestracji wapnia w płynie zewnątrzkomórkowym i powodowania hipomagnezemii.
Hipokalcemia związana z nowotworami złośliwymi (10%)
Osteoblastyczne przerzuty raka prostaty lub raka piersi mogą przyspieszyć tworzenie kości, prowadząc do hipokalcemii. Ponadto chłoniak, chemioterapia białaczek, duża liczba zniszczeń tkanek, uwalnianie fosforanów do krwi, wapń we krwi można znacznie zmniejszyć, znany jako zespół rozpadu guza.
Patofizjologia
Wapń jest redukowany z różnych przyczyn, hipokalcemia stymuluje syntezę przytarczyc i uwalnia PTH, a hipokalcemia i PTH mogą zwiększać aktywność 1α hydroksylazy w proksymalnych komórkach nabłonkowych kanalików nerkowych, promując w ten sposób 1,25 (OH). ) 2 Synteza D3. PTH może promować wchłanianie kości, podczas gdy PTH i 1,25 (OH) 2 D3 mogą zwiększać wchłanianie wapnia z dystalnych kanalików nerkowych. 1,25 (OH) 2 D3 może również zwiększać wchłanianie wapnia w jelitach, a zatem Wapń we krwi jest podwyższony. Gdy zaburzenie przytarczyc, zaburzenie metabolizmu witaminy D, niewydolność nerek, PTH, zaburzenia syntezy 1,25 (OH) 2 D3, tak że normalne zaburzenie regulacji równowagi wapniowej w organizmie, powodujące hipokalcemię i powodujące Szereg objawów klinicznych.
Zapobieganie
Zapobieganie hipokalcemii
1. Aktywnie kontroluj pierwotną chorobę i regularne badania fizykalne. Hipokalcemia ma skłonność do występowania po operacji tarczycy lub przytarczyc.
2. Zwiększ ekspozycję na słońce, prawidłowe odżywianie, zapobiegaj utracie wagi, przewlekłej biegunce i innym przyczynom dystroficznej hipokalcemii.
Powikłanie
Powikłania hipokalcemii Powikłania częstoskurcz zatokowy blok przedsionkowo-komorowy zastoinowa niewydolność serca
Hipokalcemia może powodować częstoskurcz zatokowy, arytmię, a także blok przedsionkowo-komorowy, aw rzadkich przypadkach może powodować zastoinową niewydolność serca. Hipokalcemia może zwiększać pobudliwość nerwu błędnego i powodować zatrzymanie akcji serca.
Objaw
Objawy hipokalcemii Częste objawy Śpiące ścięgno łydki zmiękczenie dłoni kwaśne drgawki znak snajpera twarzy osteoporoza dysplazja chrząstki z ... bólem kości zjawisko podobne do bezdechu
Hipokalcemia często nie ma oczywistych objawów klinicznych. Nasilenie objawów klinicznych nie jest całkowicie zgodne ze stopniem redukcji wapnia we krwi, ale jest związane z szybkością i czasem trwania redukcji wapnia we krwi. Gwałtowny spadek stężenia wapnia we krwi, nawet jeśli poziom wapnia we krwi wynosi 2 mmol / l, może powodować objawy kliniczne. Objawy kliniczne hipokalcemii związane są głównie ze zwiększoną pobudliwością nerwowo-mięśniową.
1. Układ nerwowo-mięśniowy: Ponieważ jony wapnia mogą zmniejszać pobudliwość nerwowo-mięśniową, pobudliwość mięśni nerwowo-mięśniowych wzrasta podczas hipokalcemii. Mogą pojawić się ścięgna, a obwodowy układ nerwowy jest początkowo znieczulony palcami. Łagodni pacjenci mogą wywoływać typowe drgawki za pomocą testu trzaskania nerwu twarzowego (znak Chvostka) lub testu prasy ramienia wiązki (znak Trousseau). Ciężka hipokalcemia może powodować paraliż krtani, ramienionogów, oskrzeli itp., Drgawki, a nawet bezdech. Mogą również wystąpić objawy psychiczne, takie jak drażliwość, depresja i pogorszenie funkcji poznawczych.
2. Układ sercowo-naczyniowy: głównie zaburzenia rytmu serca, takie jak blok przewodzenia, migotanie komór w ciężkich przypadkach i słaba reakcja na naparstnica w niewydolności serca. EKG zwykle pokazuje znaczące wydłużenie odstępu QT i odcinka ST.
3. Kość i skóra, tkanka miękka: Przewlekła hipokalcemia może objawiać się bólem kości, złamaniami patologicznymi, deformacjami szkieletu itp. Zmiany szkieletowe mogą być osteomalacją, osteoporozą, krzywicą, włóknistym zapaleniem kości itp., Zależnie od przyczyny. Pacjenci z przewlekłą hipokalcemią często mają suchą skórę, nieelastyczność, matowy kolor i swędzenie; są również podatni na rzadkie włosy, delikatne paznokcie i chrupiące zęby; częściej zaćma wywołana hipokalcemią.
4. Kryzys hipokalcemii: gdy stężenie wapnia we krwi jest niższe niż 0,88 mmola / l (3,5 mg / dl), mogą wystąpić ciężkie, dobrowolne mięśnie i skurcz mięśni gładkich, prowadzący do drgawek, drgawek, ciężkiej astmy i ciężkiego gardła. Ścięgno spowodowane ścięgnem, niewydolnością serca, zatrzymaniem akcji serca.
Zbadać
Badanie hipokalcemii
Badanie fizykalne
Zwiększona pobudliwość nerwowo-mięśniowa podczas hipokalcemii może wystąpić w drgawkach dłoni i stóp, ścięgnach, gardle, drgawkach, a także drażliwości, niestabilności emocjonalnej, omamach i innych objawach psychicznych. Pacjenci z hipokalcemią mogą wykazywać pozytywne objawy Chvostka i Trousseau, ale około jedna trzecia pacjentów może być negatywna.
Kontrola pomocnicza
Testy laboratoryjne: wapń we krwi, fosfor we krwi, PTH, czynność wątroby, czynność nerek, albumina, wapń z moczu, 1,25 (OH) 2 D3, magnez we krwi i tak dalej.
Elektrokardiogram: Elektrokardiogram pacjentów z hipokalcemią często ma wydłużony odstęp QT, a czasem może wystąpić tachykardia.
Badanie obrazowe: 20% pacjentów z idiopatyczną niedoczynnością przytarczyc ma zwapnienie śródczaszkowe (głównie jądro podstawy), a pacjenci z niedoczynnością przytarczyc lub rzekomą niedoczynnością przytarczyc po operacji zwykle nie pojawiają się. Zwapnienie wewnątrzczaszkowe. Radiogramy kości mogą zrozumieć charakter i zakres chorób kości, a także ustalić, czy występują guzy z przerzutami.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza hipokalcemii
Kryteria diagnostyczne
Historia medyczna
Należy zwrócić uwagę na obecność lub brak przewlekłej niewydolności nerek, nadczynności tarczycy po operacji lub radioterapii, innej operacji tarczycy i szyi, chorób wątroby, złego wchłaniania jelitowego, nieodpowiedniego przyjmowania, braku światła, ciąży mnogiej, długotrwałego karmienia piersią. Długotrwałe stosowanie leków przeciwpadaczkowych (takich jak padaczka, fenytoina, fenobarbital, karbamazepina) lub protamina, heparyna, powtarzany wlew sodu zawierający sód może powodować hipokalcemię. Ponadto należy zapytać o historię epizodów dłoni i stóp oraz parestezje, a także o zaburzenia zwapnienia kości.
Całkowite stężenie wapnia w momencie rozpoznania hipokalcemii musi być skorygowanym stężeniem wapnia po korekcie albuminy w surowicy, a stężenie wolnego wapnia można określić w razie potrzeby. Skorygowane stężenie wapnia (mg / dl) = całkowity wapń (mg / dl) - 0,8 x [4,0 - stężenie albuminy w surowicy (g / dl)].
Według historii medycznej, badania fizykalnego i testów laboratoryjnych (takich jak fosfor we krwi, PTH, czynność wątroby i nerek, albumina itp.) Często można wyjaśnić przyczynę choroby. Na przykład większość pacjentów z niskim poziomem wapnia, wysokim poziomem fosforu i prawidłową czynnością nerek często ma pierwotną lub wtórną niedoczynność przytarczyc; w historii operacji szyi należy podejrzewać przytarczycę; zawartość magnezu, stan odżywienia i niewystarczające nasłonecznienie Duża liczba transfuzji krwi, chemioterapia, ostre zapalenie trzustki, zmiany żołądkowo-jelitowe, historia leków, niedobór witaminy D i inne zaburzenia endokrynologiczne są pomocne w diagnozie.
