choroba mieloproliferacyjna
Wprowadzenie
Wprowadzenie do chorób mieloproliferacyjnych Zaburzenia myloproliferacyjne są zbiorowym określeniem grupy chorób spowodowanych ciągłą nieprawidłową proliferacją niektórych lub wielo-liniowych komórek szpiku kostnego. Klinicznie występuje jedna lub więcej nieprawidłowości w cytoplazmie i ilości krwi, powiększenie śledziony, tendencja do krwawień i zakrzepica. Charakterystyka choroby 1 zmiany występują w pluripotencjalnych komórkach macierzystych, ale źródło fibroblastów nie zostało wyjaśnione, może to być wtórna odpowiedź na nieprawidłową proliferację komórek macierzystych szpiku kostnego. 2 każdej chorobie często towarzyszy jedna i dwie inne proliferacje komórek, takie jak policythemia vera mogą być związane z przerostem granulocytów i płytek krwi. 3 można przekształcić między różnymi chorobami, a czasami przejściowe, takie jak policythemia vera można przekształcić w zwłóknienie szpiku. Proliferacja 4 komórek może również zachodzić w tkankach pozaszpikowych, takich jak śledziona, wątroba i węzły chłonne. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,003% -0,005% Osoby wrażliwe: dobre dla mężczyzn w średnim wieku Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zwłóknienie szpiku układowe zapalenie naczyń nawracająca niedokrwistość polichondrowa
Patogen
Przyczyny chorób mieloproliferacyjnych
Polycythemia vera (34%):
Choroba ta jest chorobą mieloproliferacyjną z klonalną erytrocytozą. Mutację genu JAK2V617F można znaleźć u 90% do 95% pacjentów. Przebieg choroby dzieli się na: 1 okres wzrostu krwinek czerwonych i hemoglobiny: trwały przez kilka lat. 2 zwłóknienie szpiku: zwykle występuje od 5 do 13 lat po diagnozie. 3 okres niedokrwistości: występuje olbrzymia śledziona, metaplazja pozaszpikowa i całkowita redukcja krwinek.
Pierwotna zwłóknienie szpiku (20%):
Przyczyna tej choroby jest nieznana, śledziona, niedokrwistość czerwonych krwinek, czerwone krwinki w kształcie łzy. Szpik kostny jest często suchy, a biopsja potwierdza proliferację tkanki włóknistej szpiku kostnego i ma metaplazję szpikową w śledzionie, wątrobie i węzłach chłonnych.
Niezbędna trombocytoza (15%):
W przypadku choroby klonalnej krwiotwórczych komórek macierzystych u około 50% do 70% pacjentów występuje mutacja genu JAK2V617F. Znana również jako trombocytoza krwotoczna.
Zapobieganie
Zapobieganie chorobom mieloproliferacyjnym
Polycythemia vera: może przetrwać od 10 do 15 lat. Krwawienie, zakrzepica i zator są głównymi przyczynami śmierci. Osoby mogą przekształcić się w ostrą białaczkę, najczęściej umierając w ciągu 2 do 3 lat.
Niezbędna trombocytoza: Postęp jest powolny i pozostaje łagodny przez wiele lat. Około 10% pacjentów prawdopodobnie zostanie przeniesionych na inne rodzaje chorób mieloproliferacyjnych.
Pierwotna zwłóknienie szpiku: mediana przeżycia 5 lat po pozytywnej diagnozie. Prawie 20% pacjentów ostatecznie przekształciło się w ostrą białaczkę. Większość przyczyn śmierci to ciężka niedokrwistość, niewydolność serca, krwawienie lub powtarzające się infekcje.
Powikłanie
Powikłania mieloproliferacyjne Powikłania, zwłóknienie szpiku, ogólnoustrojowe zapalenie naczyń, nawracająca niedokrwistość polichondrowa
1. Zwłóknienie szpiku
Prawie 50% pacjentów z MDS ma łagodne do umiarkowanych włókna siatkowe w szpiku kostnym, z czego 10% do 15% ma znaczące zwłóknienie. W odróżnieniu od pierwotnego zwłóknienia szpiku, MDS z zwłóknieniem szpiku u pacjentów z krwią obwodową często dochodzi do całkowitej cytopenii, rzadkie są nieprawidłowe i złamane krwinki czerwone; szpik kostny często wykazuje wyraźną dysplazję trójliniową, tworzenie włókien kolagenu jest bardzo rzadkie. I często brak powiększenia wątroby. MDS z zwłóknieniem szpiku można zaobserwować w różnych podtypach, co autor uważa za jeden z czynników sugerujących złe rokowanie. Innym rzadkim stanem jest ostra mielodysplazja z ostrym zwłóknieniem szpiku (ostra szpiku z włóknieniem szpiku, AMMF). Pacjent ma ostry początek, objawy i oznaki, takie jak niedokrwistość, krwotok, infekcja i brak powiększenia wątroby i śledziony. Całe krwinki we krwi obwodowej są zmniejszone, a morfologia dojrzałych czerwonych krwinek jest nieznacznie zmieniona, można zobaczyć tylko kilka złamanych czerwonych krwinek i zobaczyć komórki pierwotne, niedojrzałe granulocyty lub jądrzaste czerwone krwinki. Obszar tkanki krwiotwórczej w skrawkach tkanki szpiku kostnego zwiększył się, a trzy linie komórek krwiotwórczych rozwijały się nieprawidłowo i stały się zwłóknione. Liczba megakariocytów wzrasta, a nieprawidłowa morfologia jest bardzo widoczna. Pierwotne komórki są umiarkowanie zwiększone, ale duże fragmenty i skupiska nie powstają. W kilku przypadkach następuje wzrost ogniskowej odkładania się surowego włókna kolagenowego i osteogenezy ogniskowej. Pacjent jest w ciężkim stanie i często umiera w wyniku niewydolności szpiku kostnego lub przekształcenia się w białaczkę w ciągu kilku miesięcy.
2. W połączeniu z niskim przerostem szpiku kostnego
Około 10% do 15% pacjentów z MDS znacznie zmniejszyło komórki jądrzaste w rozmazie szpiku kostnego w momencie rozpoznania, a obszar tkanki krwiotwórczej w odcinku tkanki szpiku kostnego jest zmniejszony (obszar tkanki krwiotwórczej jest mniejszy niż 30% u pacjentów w wieku poniżej 60 lat, <20% u pacjentów w wieku powyżej 60 lat) . Niektórzy autorzy określają ten stan jako hipoplastyczny MDS (hipoplastyczny lub hipokomórkowy MDS) i uważają go za szczególny podtyp MDS. W rzeczywistości tę sytuację trudno odróżnić od niedokrwistości aplastycznej. Następujące odkrycia pomogły ustalić diagnozę MDS z niską proliferacją szpiku: 1 neutrofile dysplastyczne lub blastyczne typy I i II mogą być widoczne we krwi; 2 dysplastyczne granulki można zobaczyć w rozmazie szpiku kostnego , komórki erytroidalne, widzą blastty typu I, typu II, szczególnie małe megakariocyty; 3 małe megakariocyty można zobaczyć w skrawkach szpiku kostnego, wczesne granulocyty są stosunkowo powszechne lub ALIP (), wzrost włókien siatkowych; 4 Komórki szpiku kostnego mają częste klonalne nieprawidłowości chromosomalne w MDS; 5 może świadczyć o monoklonalnej hematopoezy. Niektórzy autorzy uważają, że MDS zarówno z niedokrwistością mieloproliferacyjną, jak i ciężką niedokrwistością aplastyczną są wynikiem immunosupresji szpiku kostnego, ale w różnym stopniu. Można zastosować terapię immunosupresyjną.
3. Współistniejąca choroba immunologiczna
W ostatnich latach rośnie liczba doniesień o MDS powikłanych chorobami immunologicznymi. Choroby immunologiczne mogą wystąpić przed, po lub w tym samym czasie, co diagnoza MDS. Enright i wsp. Przeanalizowali 221 pacjentów z MDS i 30 pacjentów z chorobami immunologicznymi, co stanowi 13,6%. Istnieje również 10 przypadków klinicznych chorób nieimmunologicznych, ale występują serologiczne nieprawidłowości chorób immunologicznych. Choroby immunologiczne, które zgłaszano występujące w MDS, obejmują skórne lub układowe zapalenie naczyń, reumatoidalne zapalenie kości i stawów, nieswoiste zapalenie jelit, nawracające zapalenie wielohondrowe, ostre gorączkowe neutrofilowe zapalenie skóry (AFND lub Sweet's Zespół), martwicze zapalenie tkanki podskórnej, zapalenie tarczycy Hashimoto, zespół Sjogrena (zespół Sjogrena), polimialgia reumatyczna i tak dalej. Choroby immunologiczne mogą być komplikowane przez różne podtypy MDS, ale częściej u pacjentów z klonalnymi i złożonymi nieprawidłowościami chromosomalnymi. Kiedy MDS komplikują niektóre choroby immunologiczne (takie jak zespół Sweeta), stan często pogarsza się szybko lub zmienia kolor na biały w krótkim czasie. Terapia immunosupresyjna może kontrolować stan i poprawić nieprawidłowości hematologiczne u niektórych pacjentów.
4. Najczęstszym powikłaniem jest infekcja, gorączka
Głównie z powodu infekcji płucnej, niedokrwistości, ciężkie przypadki mogą być powikłane niedokrwistością. Krwawienie występuje głównie w skórze, błonach śluzowych i narządach wewnętrznych, krwawieniu stawów i tak dalej. W ostrej białaczce MRS częstość występowania RA, typu RAS przekształciła się w ostrą białaczkę szpikową wynoszącą około 13%, a czas przeżycia tej grupy wynosił 50 miesięcy, aw MDS 35% -40% grupy RAEB i CMML przekształciło się w ostry szpik kostny. W przypadku białaczki komórkowej mediana czasu przeżycia wynosi tylko 14–16 miesięcy, a RAEB-T przekształca się w ostrą białaczkę z medianą przeżycia wynoszącą trzy miesiące. Około 20% pacjentów z MDS ma objawy krwawienia, które są powszechne na skórze, drogach oddechowych, przewodzie pokarmowym itp., A także mają krwotok śródczaszkowy.
Objaw
Objawy chorób mieloproliferacyjnych Częste objawy Szumy uszne, zawroty głowy, utrata apetytu, zapominanie, zaburzenia widzenia, erytrocytoza
Polycythemia vera
Częstość występowania osób w średnim wieku i osób starszych występuje częściej u mężczyzn. Początek jest ukryty i zostaje wykryty przez przypadkowe badanie krwi. Zwiększona lepkość krwi może powodować powolny przepływ krwi i niedotlenienie tkanek, objawiające się bólem głowy, zawrotami głowy, nadmiernym poceniem się, zmęczeniem, zapominaniem, szumami usznymi, zawrotami głowy, zaburzeniami widzenia, drętwieniem i mrowieniem kończyn. W przypadku trombocytozy może wystąpić zakrzepica i zawał. Często w kończynach, krezce, mózgu i naczyniach wieńcowych, silne drgawki. Bazofilowy granulocyt, jego bazofilowe granulki są bogate w histaminę, duża ilość uwalniania stymuluje komórki ściany gruczołu żołądka, może powodować wrzód trawienny; drażniąca skóra ma oczywisty świąd. Uszkodzenie wsierdzia, zmniejszenie czynnika płytkowego 3, słabe cofanie się skrzepów krwi itp. Może powodować krwawienie. Hiperurykemia może powodować wtórną dnę, kamienie nerkowe i uszkodzenie nerek.
Skóra i błony śluzowe pacjenta są wyraźnie czerwonawo-fioletowe, szczególnie na policzkach, wargach, języku, uszach, nosie, szyi i kończynach (palec i rozmiar). Błona oczna jest wyraźnie przekrwieniem. Pacjenci mogą być powikłani marskością wątroby w późniejszym etapie, zwanym zespołem Mossego. U pacjentów ze splenomegalią może rozwinąć się zawał śledziony i powodować stan zapalny wokół śledziony. Około połowa przypadków ma wysokie ciśnienie krwi. Zespół Gaisbocka odnosi się do choroby z nadciśnieniem i śledzioną.
Niezbędna małopłytkowość
Powolny początek, zmęczenie, zmęczenie. Główne objawy kliniczne to trombocytoza, powiększenie śledziony, krwotok lub zakrzepica.
Pierwotna zwłóknienie szpiku
Mediana wieku początku wynosiła 60 lat, początek został ukryty, a śledzionę znaleziono przypadkowo. Objawy obejmują zmęczenie, utratę masy ciała, utratę apetytu, ból w lewym górnym kwadrancie, niedokrwistość, objawy ucisku spowodowane przez śledzionę i niską gorączkę, pocenie się i tachykardię spowodowaną zwiększonym metabolizmem. Niektórzy mają ból kości i krwawienie. Ciężka niedokrwistość i krwotok są późnymi objawami tej choroby. Niewielka liczba przypadków może być skomplikowana przez dnę i kamienie nerkowe z powodu hiperurykemii. Istnieje również kombinacja marskości wątroby z powodu zakrzepicy wątroby i żyły wrotnej, co powoduje nadciśnienie wrotne.
Zbadać
Badanie chorób mieloproliferacyjnych
Polycythemia vera
(a) krew
Pojemność czerwonych krwinek jest zwiększona, a objętość osocza jest normalna. Liczba krwinek czerwonych (6 ~ 10) × 10 12 / L, hemoglobina 170 ~ 240 g / L. Z powodu niedoboru żelaza jest to mała komórka z erytrocytozą o niskiej pigmentacji. Liczba retikulocytów jest normalna i może występować niewielka liczba młodych czerwonych krwinek. Leukocytoza, (10 ~ 30) × 109 / L, widoczna u młodych i późnych granulocytów. Aktywność fosfatazy zasadowej neutrofili była znacznie zwiększona. Może występować trombocytoza (300 ~ 1000) × 10 9 / L. Lepkość krwi jest około 5 do 8 razy większa niż normalna. Radionuklid mierzy wzrost objętości krwi.
(dwa) szpik kostny
Komórki krwiotwórcze wszystkich linii są znacznie namnażane, a tkanka tłuszczowa jest zmniejszona. Proporcja czerwonego ziarna często maleje. Barwienie żelazem wykazało zmniejszenie zapasów żelaza. Proliferacja megakariocytów jest często bardziej wyraźna.
(3) Biochemia krwi
Większość pacjentów ma podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi. Może mieć hiperhisaminę i nadmierne pocenie się. Zwiększone wiązanie witaminy B12 i witaminy B12 w surowicy. Żelazo w surowicy jest zmniejszone. Zmniejszona erytropoetyna (EPO) we krwi i moczu.
Niezbędna małopłytkowość
(a) krew
Płytki krwi (1000 ~ 3000) × 10 9 / L, płytki krwi w rozmazie zebrane w stos, rozmiar jest inny, czasami fragmenty megakariocytów. W teście agregacji reakcja agregacji indukowana przez kolagen, ADP i kwas arachidonowy zmniejszyła się, a zanik adrenaliny był jedną z cech tej choroby. Pomiędzy leukocytozą (10 ~ 30) x 109 / L wzrosła aktywność fosfatazy zasadowej neutrofili. Jeśli hodowla komórek półstałych ma spontaniczne tworzenie CFU-Meg, korzystne jest rozpoznanie tej choroby.
(2) Szpik kostny
Linie są oczywiście przerostem, głównie megakariocytami i przerostem płytek krwi.
Pierwotna zwłóknienie szpiku
(a) krew
Normalna niedokrwistość komórkowa, niewielka ilość młodych czerwonych krwinek we krwi obwodowej. Kształt dojrzałych czerwonych krwinek jest inny i często występują czerwone krwinki w kształcie łzy, co ma wartość diagnostyki pomocniczej. Liczba białych krwinek jest zwiększona lub normalna, można zobaczyć młode i późne mielocyty, a nawet pojawia się kilka pierwotnych i promielocytów. Aktywność fosfatazy zasadowej neutrofili jest zwiększona. Zwiększony poziom kwasu moczowego we krwi, bez chromosomu Ph. Późne białe krwinki i małopłytkowość.
(dwa) szpik kostny
Przebicie jest często pompowaniem na sucho. We wczesnym stadium choroby namnażały się komórki jądrzaste szpiku kostnego, zwłaszcza granulocyty i megakariocyty, ale później wykazywały niską regenerację. Biopsja szpiku kostnego wykazała nierównomierne zwłóknienie kolagenu.
(trzy) nakłucie śledziony
Wydajność jest podobna do rozmazu szpiku kostnego, szczególnie wzrost megakariocytów jest najbardziej oczywisty.
(4) Nakłucie wątroby
W zatokach wątrobowych występują pozaszpikowe hematopoezy, megakariocyty i niedojrzałe komórki.
(5) Badanie rentgenowskie
Niektórzy pacjenci mają objawy osteopetrozy w miednicy, kręgosłupie i kościach długich, gęstość kości wzrasta, beleczki stają się grube i rozmyte, a nieregularne obszary osteoporozy.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza chorób mieloproliferacyjnych
Polycythemia vera
Główne wskaźniki diagnostyczne: 1 objętość czerwonych krwinek jest większa niż 25% normalnej średniej lub ilość hemoglobiny u mężczyzn> 185 g / l, u kobiet> 165 g / l; 2 nie ma wtórnej erytrocytozy, krwi tętniczej pO2 ≥ 92%; 3 śledziona Duże; 4 komórki szpiku kostnego mają klonalne nieprawidłowości genetyczne genów fuzyjnych bez chromosomu lub non-BCR-ABL; 5 endogennych CFU-E, to znaczy bez EPO, CFU-E może wystąpić spontanicznie. Wtórne wskaźniki diagnostyczne: 1 płytka większa niż 400 × 10 9 / L; 2 białe krwinki większe niż 12 × 10 9 / L; 3 biopsja szpiku kostnego wykazała proliferację całych komórek szpikowych, głównie przerost erytroidalny i megakariocytowy; 4 EPO w surowicy jest niskie. Polycythemia vera można zdiagnozować, gdy istnieją inne główne kryteria diagnostyczne dla podstawowych kryteriów diagnostycznych 1 + 2 + lub pierwotnych kryteriów diagnostycznych 1 + 2 + dla dowolnych dwóch wtórnych wskaźników diagnostycznych.
Należy wykluczyć: 1 wtórną policytemię, obserwowaną w a. Przewlekłym niedotlenieniu, takim jak życie na dużych wysokościach, rozedma płuc, sinica, wrodzona wada serca, płucna choroba serca, przewlekła reumatyczna choroba zastawkowa itp .; Kiedy duża ilość palenia zwiększa karboksyhemoglobinę i nieprawidłową chorobę hemoglobiny, krzywa powinowactwa jonów tlenu przesuwa się w lewo, a powinowactwo do tlenu wzrasta, powodując niedotlenienie tkanek, co może powodować erytrocytozę; c. Wzrost wydzielania EPO, np. Torbieli nerek, Wodonercze nerek, zwężenie tętnicy nerkowej itp. Lub cierpiący na raka wątroby, raka płuc, naczyniak krwionośny móżdżku, mięśniak gładki macicy i inne nowotwory. 2 względna policytemia, obserwowana w przypadku odwodnienia, oparzeń i przewlekłej niewydolności kory nadnerczy spowodowanej stężeniem we krwi.
Niezbędna małopłytkowość
Płytki krwi trwały ponad 600 x 109 / l, a szpik kostny był zdominowany przez hiperplazję megakariocytową. Pacjentów z wtórną trombocytozą, zespołem mielodysplastycznym i innymi zaburzeniami mieloproliferacyjnymi można zdiagnozować. Wtórna małopłytkowość jest obserwowana w przewlekłych chorobach zapalnych, ostrym powrocie infekcji, guzach, masywnym krwawieniu, splenektomii lub po zastosowaniu adrenaliny. Choroby mieloproliferacyjne obejmują policytemię vera, przewlekłą białaczkę szpikową i przewlekłą pierwotną zwłóknienie szpiku.
Pierwotna zwłóknienie szpiku
U osób w średnim wieku i osób starszych śledziona i krew obwodowa mają czerwone krwinki w kształcie łzy i niedokrwistą niedokrwistość czerwonych krwinek, a chromosom Ph jest ujemny. „Suche pompowanie” szpiku kostnego. Biopsja szpiku kostnego wykazała, że zwłóknienie kolagenu można zdiagnozować. Przebicie wątroby, śledziony i węzłów chłonnych można znaleźć w ogniskach krwiotwórczych, co sugeruje metaplazję szpikową. Chorobę należy odróżnić od śledziony spowodowanej różnymi przyczynami. Ponadto złośliwe przerzuty nowotworu do szpiku kostnego, a także guzy układu krwionośnego, takie jak przewlekłe leukocyty granulocytów, chłoniak, szpiczak itp., Mogą powodować miejscową proliferację wtórnej tkanki włóknistej szpiku kostnego, należy również identyfikować z chorobą.
