guz okołoodbytniczy
Wprowadzenie
Wprowadzenie do guza okołoodbytniczego Guzy okołoodbytnicze mogą łatwo zaatakować zwieracz odbytu i powodować objawy, ale wczesne objawy zwykle są niespecyficzne i mogą być łatwo ignorowane przez pacjentów i lekarzy, co prowadzi do opóźnień w diagnozie. W populacji homoseksualnej i biseksualnej częstość występowania gruczolakoraka odbytu znacznie wzrosła, szczególnie u osób zakażonych wirusem niedoboru odporności (HIV). Stwierdzono, że występowanie guzów odbytu jest wyraźnie związane ze sposobem stosunku płciowego. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,034% Osoby podatne: osoby homoseksualne i biseksualne Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: przetoka odbytu
Patogen
Przyczyna guza okołoodbytniczego
(1) Przyczyny choroby
Współczynnik infekcji
Zakażenie HPV jest związane z występowaniem brodawek narządów płciowych. HPV może mieć okres inkubacji w organizmie wynoszący 40 lat, co może zwiększyć częstość występowania raka płaskonabłonkowego. Rak płaskonabłonkowy jest istotnie związany z historią brodawek narządów płciowych. 26,9, kobieta ma 32,5), a rak komórek przejściowych nie ma z tym nic wspólnego. Wykrywanie HPV-DNA (szczególnie HPV-16) metodą PCR wykazało, że ponad 80% płaskonabłonkowych tkanek przewodu odbytu było dodatnich, a rak nabłonka odbytu był Dodatni odsetek mężczyzn homoseksualnych wynosi również do 80%. U kobiet i mężczyzn homoseksualnych zakażenie HPV występuje częściej w typach wysoce rakotwórczych (szczególnie HPV-13 i HPV-16) i jest głównie dodatnie w tkankach raka kanału odbytu. Reakcja, podczas gdy rak skóry wokół odbytu jest rzadko dodatni. Można zauważyć, że rak kanału odbytu jest podobny do raka szyjki macicy. HPV jest zaangażowany w nowotwór, a HPV można wykryć w surowicy 55% pacjentów z rakiem kanału odbytu. Przeciwciało -16, a zatem przeciwciało przeciwko HPV-16 może być markerem nowotworowym raka kanału odbytu u kobiet bez brodawek narządów płciowych, raka odbytu i opryszczki zwykłej typu I (względny czynnik ryzyka 4.1) i Chlamydia trachomatis (chlam Ydia trachomatis) (względny czynnik ryzyka 2,3); u mężczyzn bez brodawek narządów płciowych wiąże się z rzeżączką (względny czynnik ryzyka 17,2).
U pacjentów zakażonych HIV częstość występowania zmian śródnabłonkowych nabłonka odbytu (ASIL) i raka płaskonabłonkowego jest również wysoka, a względny czynnik ryzyka raka odbytu po zakażeniu HIV wynosi 84,1 u mężczyzn homoseksualnych. Pacjenci nie będący homoseksualistami mieli 37,8; względny czynnik ryzyka raka odbytu wynosił 13,9 do 27,4 5 lat przed wystąpieniem AIDS, a ponadto od 20% do 45% mężczyzn zakażonych wirusem HIV miało ASIL, podczas gdy nabłonek płaskonabłonkowy odbytu miał wysokie uszkodzenie wewnętrzne Ostatnie badania, uważane za zmiany przedrakowe, wykazały, że zakażenie wirusem HIV może przyczyniać się do zakażenia HPV i promować patogenezę HPV, zarówno u pacjentów homoseksualnych, jak i biseksualnych. Statystyki pokazują, że 93% mężczyzn zakażonych wirusem HIV DNA HPV można wykryć w tkankach w okolicy odbytu, w porównaniu z jedynie 61% przypadków HIV-ujemnych Powyższe dane wskazują, że zakażenie HIV jest korzystne dla replikacji HPV o właściwościach rakotwórczych, a HIV może promować choroby związane z HPV (takie jak ASIL i rak płaskonabłonkowy). ).
2. Palenie tytoniu
Według doniesień palenie ma synergistyczny wpływ na patogenezę HPV, ale istnieją też doniesienia wręcz przeciwnie: ostatnie badanie wykazało, że rak okołoodbytniczy występuje u kobiet w wieku przedmenopauzalnym i kobiet z późną miesiączką. Istnieje znacząca korelacja; nie ma korelacji między pacjentami płci męskiej i żeńskiej po menopauzie i spekuluje się, że rola palenia w patogenezie raka okołoporodowego może być związana z działaniem antyestrogenowym.
3. Wpływ powiązanych chorób
Badania wykazały, że niektóre łagodne choroby odbytu są związane z rozwojem raka odbytu, takie jak przetoka odbytu, szczelina odbytu, ropień odbytu i przepuklina. W pierwszym roku po wystąpieniu tych łagodnych chorób względny czynnik ryzyka raka odbytu jest wysoki ( Było to 12,0), po czym nastąpił znaczny spadek, inni uważają, że choroby te mogą być powikłaniami raka okrężnicy, ale badania kontrolne wykazały, że ta możliwość jest niewielka.
Ponadto w literaturze istnieją doniesienia, że poszukiwanie zdrowia, choroba zapalna jelit i rak okrężnicy mają pewną korelację z poszukiwaniem zdrowia; immunosupresja po przeszczepie nerki może zwiększyć ryzyko zakażenia HPV 100 razy, a zatem może również zwiększyć częstość występowania raka odbytu.
(dwa) patogeneza
1. Charakterystyka biologiczna
Rak płaskonabłonkowy pochodzi z nabłonka kanału odbytu Ponieważ nabłonek kanału odbytu pochodzi z zarodkowego ektodermy, rak płaskonabłonkowy wykazuje więcej cech gruczolakoraka skóry, podczas gdy gruczolakorak odbytnicy wykazuje mniejszą wydajność i ma silny typ rakotwórczy. HPV (głównie HPV-13 i HPV-16) może integrować się z DNA komórek płaskonabłonkowych kanału odbytu, a zatem odgrywa ważną rolę w rozwoju raka kanału odbytu. Integrację można znaleźć w ponad 80% przypadków raka kanału odbytu. HPV-16.
Obecnie nie stwierdzono predyspozycji genetycznych, ale nieprawidłowości genów w ekspresji p53 i c-myc można wykryć w rozwoju raka kanału odbytu.
2. Rodzaj histologii
(1) Rodzaj tkanki: rak płaskonabłonkowy (znany również jako rak naskórkowy) jest najczęstszym rodzajem tkanki, odpowiadającym za około 80% guzów okołoodbytniczych. Większość guzów wokół odbytu to nabłonek zrogowaciały i dobrze zróżnicowany; Nowotwory w kanale odbytu są w większości nie zrogowaciałym nabłonkiem i słabo zróżnicowane. Nowotwory pochodzące z linii zębatej górnej części kanału odbytu są w większości mieszane i mogą mieć zarówno gruczolakoraka, jak i raka płaskonabłonkowego, zwanego także rakiem przejściowym. , pochodzący z kloaki lub rak podstawnokomórkowy, te trzy terminy są w rzeczywistości tą samą koncepcją, ale rak podstawnokomórkowy jest obecnie najczęściej stosowany.
Rak podstawnokomórkowy stanowi 40% raka naskórka odbytu, ale stosunek ten może się różnić w zależności od różnych kryteriów oceny Z perspektywy klinicznej i rokowania nie ma korelacji między tymi dwoma typami, więc leczenie jest zasadniczo takie samo. .
W przypadku raka podstawnokomórkowego rak drobnokomórkowy jest wysoce złośliwy, a ten typ jest podobny do drobnokomórkowego raka płuc i łatwo daje przerzuty.
Gruczolakorak odbytu występuje rzadko (ogólnie w literaturze odnotowano od 5% do 10%, do 18%), a przypadki opisywane w literaturze to galaretowate raki pochodzące z przetoki odbytu i niskich guzów odbytnicy.
(2) Stan przedrakowy: w 80% raka płaskonabłonkowego kanału odbytu obserwuje się ciężką dysplazję i raka in situ, zwłaszcza rak płaskonabłonkowy pochodzący ze strefy przejściowej odbytu jest bardziej powszechny, płaskonabłonkowy odbytu Zmiany śródnabłonkowe są kolejną zmianą przedrakową; Papuloza Bowena i choroba Bowena są częstymi stanami przedrakowymi.
(3) Klasyfikacja ICD-O: Międzynarodowa klasyfikacja chorób onkologicznych (ICD-O) jest pokazana w tabeli 1 (odpowiednie kody w nawiasach).
3. Specjalne typy
Niektóre rzadkie podtypy okolicy odbytu obejmują raka drobnokomórkowego, chłoniaka, czerniaka złośliwego i mięsaka gładkokomórkowego. Czerniak złośliwy stanowi od 1% do 4% raka okołoodbytniczego, stanowiąc od 1% do 2% wszystkich czerniaków złośliwych. Większość z nich obserwuje jedynie pigmentację pod mikroskopem, a kilka z nich jest widocznych gołym okiem. Czerniak złośliwy odbytu łatwo jest pomylić z jądrem zakrzepowym, co łatwo opóźnia diagnozę.
4. Klasyfikacja histologiczna
Stopień histopatologiczny raka odbytu jest następujący:
G1: dobrze zróżnicowany;
G2: umiarkowane różnicowanie;
G3: słabo zróżnicowany;
G4: Niezróżnicowany.
Zapobieganie
Zapobieganie nowotworowi odbytu
Pacjenci z objawami odbytu, takimi jak krew w kale, swędzenie odbytu i dyskomfort, powinni niezwłocznie zasięgnąć porady lekarza, zidentyfikować przyczynę, aktywnie leczyć pierwotną chorobę odbytu i unikać odwlekania. W przypadku ropnia odbytu, który już się pojawił, konieczne jest aktywne leczenie przeciwinfekcyjne. Po ograniczeniu ropnia należy wykonać nacięcie ropnia i operację drenażową w celu uwolnienia wysięku.
Powikłanie
Powikłania guzów odbytu Powikłania
Ropień odbytu i odbytnicy wywołany przez Escherichia coli lub bakterie beztlenowe łatwo rozwija się w przetokach odbytu, a gdy w okolicy odbytu znajduje się dziura z ropnym wydzielaniem, należy uważać na chorobę. U pacjentów z niską konstytucją i długotrwałym stosowaniem leków immunosupresyjnych, ze względu na słaby efekt przeciwinfekcyjny, infekcja jest łatwa do rozprzestrzenienia, a nawet dostania się do krążenia krwi i bakteriemii, może wystąpić wysoka gorączka, dlatego należy zwrócić uwagę kliniczną.
Objaw
Objawy raka okrężnicy Częste objawy Swędzenie odbytu, przerzuty do krwi i wątroby, pachwinowe węzły chłonne, ropa i krwawe stolce
Po pierwsze objawy
1, objawy raka odbytu są w większości niespecyficzne, wspólna krew w kale, swędzenie i dyskomfort w okolicy odbytu, objawy często pojawiają się sporadycznie, nie jest łatwo wywoływać u pacjentów czujność, 70–80% przypadków raka odbytu rozpoznano początkowo jako łagodną chorobę, Chorobie Bowena często towarzyszy uporczywy świąd odbytu, u pacjentów Pageta może przebiegać bezobjawowo, ale może być również wyrażony jako swędzenie odbytu i rumień krwotoczny. Rak odbytu jest często związany z chorobą Pageta, leukoplakią, szczeliną odbytu, przetoką odbytu, plwociną i innymi chorobami. Dlatego diagnoza raka okołoporodowego jest często trudna i źle zdiagnozowana, dlatego też wczesna diagnoza nie jest możliwa, co powoduje, że choroba rozwija się szybciej (60% do 70% pacjentów ma średnicę guza większą niż 4 cm), a następnie stopniowo rozwija się ból jelit. Podobnie jak zmiany nawyków jelitowych, sugeruje to, że uszkodzenie zmiany jest często bardziej wyraźne, a nietrzymanie odbytu lub przetoka odbytniczo-pochwowa może wystąpić podczas postępu.
2, rak kanału odbytu jest przeważnie owrzodzeniem kanału odbytu, krawędź wrzodu jest nieco trudniejsza; w górnym kanale odbytu guz może czasami być polipowaty, ale zmiany inwazyjne nadal można zauważyć na peryferiach.
3, guz występujący w dolnym kanale odbytu często postępuje szybko, objawy są oczywiste, widoczna masa jest widoczna w odbycie lub masa znajduje się z tyłu pochwy, często obejmując odbyt, dystalną odbytnicę i inne sąsiednie tkanki (takie jak pochwa, prostata itp. ), u 15–20% pacjentów guz może obejmować przestrzeń odbytnicy miednicy, co może objawiać się ropniem odbytu lub skurczem.
4, rak okołoodbytniczy można również zaobserwować w limfadenopatii pachwinowej, czasami po pierwszym wykonaniu, pacjent może nie mieć żadnych objawów w tym czasie, ale limfadenopatia pachwinowa jest często błędnie rozpoznawana jako zapalna limfadenopatia lub przepuklina i opóźnia terminowe leczenie raka okrężnicy .
5. Poszczególne przypadki rozwinęły przerzuty do wątroby, gdy zdiagnozowano je jako raka odbytu.
Po drugie, inscenizacja kliniczna
Standard postoju
(1) Określ lokalizację
Guzy okołoodbytnicze obejmują głównie dwa rodzaje nowotworów kanału odbytu i guzy wokół brzegu odbytu, jednak granice tych dwóch miejsc i guzów są czasami trudne do rozróżnienia, więc bieżące dane mogą nie zostać przedstawione. Zrób to samo.
Zgodnie ze standardem International Union Against Cancer / American Joint Committee on Cencer (IUAC / AJCC), brzeżny obszar odbytu odnosi się do skóry i błony śluzowej odbytu (według International Union Against Cancer / American Joint Committee on Cencer, IUAC / AJCC). Błona śluzowa kanału odbytu) lub połączenie strefy nieco dalszej.
Kanał odbytu odnosi się do obszaru pierścienia odbytu do krawędzi odbytu. Krawędź odbytu jest deformowana przez zwieracz wewnętrzny, aby błona śluzowa była zębata. Obejmuje nabłonek przejściowy i linię zębatą, ale odbytu Dwie strony strefy brzeżnej nie są wyraźnie określone, a długość przejścia odbytu nie jest dokładnie taka sama, ani na linii zębatej, ani pod linią zębatą.
(2) metoda inscenizacji
Istnieje wiele metod określania stopnia zaawansowania raka kanału odbytu, ale nie ma jednolitej metody określania stopnia zaawansowania. Stopień zaawansowania klinicznego opiera się głównie na głębokości naciekania guza pooperacyjnego; stopień zaawansowania ultrasonografii (zaproponowany w 1991 r.) Opiera się głównie na obrazach rekonstrukcji ultrasonograficznej i zgodnie z wielkością guza Objętość i warunki w okolicach węzłów chłonnych okrężnych określają głębokość inwazji; standard IUAC / AJCC uznaje guzy w brzeżnym obszarze odbytu za raka skóry.
(3) Stopniowanie TNM raka skóry odbytu.
(4) Stopniowanie guza w strefie brzegowej odbytu.
(5) Stopień zaawansowania raka kanału odbytu w TNM.
2. Ocena stadium klinicznego
(1) Podstawa oceny stopnia zaawansowania klinicznego
Prawidłowy etap kliniczny zależy od racjonalnych i prawidłowych badań. Anorektalne badanie cyfrowe i badanie doodbytnicze mają wielką wartość w zrozumieniu lokalizacji i wielkości guzów okołoodbytniczych. Badanie dotykowe otaczających tkanek przez pochwę jest bardzo naciekające, aby zrozumieć, czy zmiany są infiltrowane. Jest to pomocne, szczególnie w celu oceny, czy dochodzi do inwazji odbytniczej strony pochwy i czy występuje limfadenopatia. Jeśli pacjent odczuwa ból podczas badania, można go rozważyć w znieczuleniu; biopsja aspiracyjna cienkoigłowa jest również możliwa w przypadku obrzękniętych pachwinowych węzłów chłonnych. W przypadku wysoce podejrzanych zmian, jeśli wyniki nakłucia są negatywne, należy wykonać biopsję chirurgiczną.
(2) Stadium kliniczne raka kanału odbytu
Endoskopowa ultrasonografia (EUS) może zrozumieć głębokość inwazji zmian i otaczających węzłów chłonnych. Zgodnie z diagnozą chirurgiczną na głębokość inwazji guza często wpływa stopień obrzęku tkanek i stanu zapalnego i mogą wystąpić pewne błędy. EUS jest bardziej dokładny i mierzalny w ocenie stopnia zaawansowania. Rozmiar węzłów chłonnych, jeśli węzły chłonne są większe niż 1 cm, można uznać za przejaw przerzutów, a na powiększonych węzłach chłonnych można wykonać biopsję cienkoigłową.
Chociaż EUS jest najczęściej używany do badań stopniowania, aby zwiększyć dokładność stopniowania, czasem konieczne jest poleganie na innych testach, takich jak ultrasonografia przezpochwowa, w celu ustalenia, czy naruszona jest odbytnicza ściana pochwy.
TK jamy brzusznej i miednicy może pomóc w zrozumieniu, czy wątroba, narządy miednicy, wewnątrzustne węzły chłonne itp. Mają przerzuty, MRI jest dokładniejszy niż CT, ponadto czasami konieczne jest badanie rentgenowskie klatki piersiowej.
(3) ponowna segmentacja
Po zakończeniu leczenia zaleca się przeprowadzenie klinicznej i transanalnej oceny endoskopowej. Ma to wielką wartość dla zrozumienia, czy występuje nawrót itp. W transanalnej ultrasonografii endoskopowej tolerancja pacjenta jest niska z powodu zwłóknienia odbytu. W tej chwili często trudno jest odróżnić nawrót guza od różnicowania blizn.
Po radioterapii biopsja nie jest zalecana, ponieważ guzy okołoodbytnicze mają tendencję do powolnego zanikania (czasami 2 miesiące), a radioterapia jest również podatna na uszkodzenie popromienne. Jeśli zostanie wykonana biopsja, może to spowodować przewlekłą przetokę odbytu; w przypadku resztkowej tkanki po operacji Należy przeprowadzić dokładne badanie kliniczne. W przypadku podejrzenia nawrotu można rozważyć biopsję w wielu miejscach. Jeśli pacjent odczuwa znaczny ból, testy te należy wykonać w znieczuleniu.
Zbadać
Badanie raka okrężnicy
1. Znaczenie kliniczne testu CEA jest bardzo ograniczone, wskaźnik dodatni nie jest wysoki, a poziom wzrostu nie jest bezpośrednio związany z rozwojem i określaniem stopnia zaawansowania nowotworu. Może być pomocny w diagnozowaniu przerzutów do wątroby i monitorowaniu nawrotu nowotworu. Ekspresja antygenu raka płaskonabłonkowego występuje w raku kanału odbytu. Wyższa czułość i swoistość, ale niezwiązana ze stadium nowotworu, ograniczone zastosowanie kliniczne, wykrycie antygenu HPV itp., Jego wartość kliniczna wymaga dalszych badań.
2, wszelkie podejrzane zmiany wokół kanału odbytu i odbytu powinny być biopsją, biopsja znajduje się również w pachwinowych podejrzanych węzłach chłonnych, badanie histologiczne może również odróżnić raka płaskonabłonkowego kanału odbytu od gruczolakoraka, w przypadku niektórych pacjentów z oczywistym bólem należy znieczulić Biopsja dolnej igły jest również możliwa w przypadku obrzęków pachwinowych węzłów chłonnych; w przypadku wysoce podejrzanych zmian, jeśli wyniki nakłucia są ujemne, należy wykonać biopsję chirurgiczną.
3, przy użyciu nowoczesnych metod obrazowania, takich jak ultradźwięki B wątroby, tomografia komputerowa i badanie rentgenowskie płuc, łatwo jest ustalić, czy występują przerzuty do wątroby, płuc, ale także dokładniejsze.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza guza okołoodbytniczego
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie tej choroby zależy od kanału odbytu, badania odbytniczego i biopsji. Z powodu powierzchownej lokalizacji raka kanału odbytu występuje wiele wczesnych objawów krwawienia, bólu i objawów masowych, dlatego łatwiej jest znaleźć zmianę na wczesnym etapie badania doodbytniczego. Dowiedz się, czy występują zmiany okołoporodowe i dokonaj podstawowej oceny miejsca i wielkości zmiany. W przypadku podejrzanych zmian w okolicy odbytu należy wykonać biopsję. Badanie dotykowe otaczającej tkanki pochwy jest bardzo pomocne, aby zrozumieć, czy zmiana jest infiltrowana. W szczególności ma to wielką wartość przy ocenie obecności lub braku inwazji odbytnicy i pochwy.
W badaniu anorektalnym można znaleźć zwężenie okrągłe, a pacjent może odczuwać wyraźny ból, dlatego w razie potrzeby można go wykonać w znieczuleniu ogólnym. Odcisk palca może również określić, czy istnieją przerzuty do węzłów chłonnych wokół odbytnicy, a węzły chłonne okolicy pachwinowej są łatwo dostępne. Jednak jego znaczenie kliniczne jest trudne do oszacowania na wczesnym etapie: w raku odbytu około jedna trzecia pacjentów może mieć limfadenopatię pachwinową, a 50% węzłów chłonnych może być pomocnych w diagnozowaniu patologii nowotworu.
Większość pacjentów cierpiała na hemoroidy zewnętrzne, przetokę odbytu i ropień odbytu. Kiedy pojawiają się te objawy, często mylą się z wydajnością wyżej wymienionych łagodnych chorób, ale nie są leczeni szybko, opóźnia się diagnoza, a częstość błędnej diagnozy jatrogennej jest również wysoka. 20%, głównym powodem jest to, że gdy widzi się raka kanału odbytu, badanie odbytnicy nie jest przeprowadzane lub ponieważ lekarzowi brakuje wiedzy na temat raka kanału odbytu, nowotwór złośliwy jest błędnie rozpoznawany jako łagodna choroba i nie przeprowadza się badania histopatologicznego, więc nawet Klinicznie łagodne zmiany chorobowe powinny być rutynowo poddawane biopsji w celu potwierdzenia diagnozy. Około połowa pacjentów opóźniła się od pierwotnych objawów do diagnozy o 1 miesiąc, a około 1/4 pacjentów opóźniła się o 6 miesięcy, dlatego prawie 50% Pacjent stał się progresywnym nowotworem (od T3 do T4), gdy zdiagnozowano go jako raka kanału odbytu.
Diagnostyka różnicowa
Choroba powinna być identyfikowana z następującymi chorobami:
Przetoka odbytu
Choroba objawia się wieloma sierpowatymi stworzeniami wokół marginesu odbytu, które różnią się wielkością i mogą również rozciągać się do dolnego końca kanału odbytu, ale między zmianami jest normalna skóra i nie ma owrzodzenia.
2. Świąd odbytu
Skóra okołoodbytnicza pacjentów z przewlekłym świądem odbytu jest znacznie pogrubiona, czasem z niewielką erozją skóry odbytu, ale zmiany są rozległe, ale nie erozyjne.
3. Nieswoiste wrzody
Może wystąpić wokół odbytu i wpłynąć na kanał odbytu, przyczyna jest niejasna, skóra może mieć wrzody, ale zmiana jest powierzchowna, krawędź jest lekko uniesiona, biopsja może potwierdzić, że nie jest to guz.
